GRILLE «MCF Santé plus» SOINS COURANTS NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels)

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1 AVERTISSEMENT Les taux de participation Sécurité Sociale et en conséquence les taux de cverture totale sont donnés à titre indicatif, la Mutuelle ne s engageant que sur ses propres taux d intervention. GRILLE «MCF Santé plus» 2016 SOINS COURANTS NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) Nature des soins SS MCF SANTE TOL SOINS EXTERNES EN MILIEU HOSPILIER PUBLIC (y compris centres médicaux et d'optique de la Fédération Interdépartementale de la Région Parisienne) Consultations des médecins généralistes ayant signé le contrat d accès aux soins Consultations des médecins généralistes n ayant pas signé le contrat d accès aux soins Consultations des médecins spécialistes ayant signé le contrat d accès aux soins Consultations des médecins spécialistes n ayant pas signé le contrat d accès aux soins Consultations des médecins psychiatres ayant signé le contrat d accès aux soins Consultations des médecins psychiatres n ayant pas signé le contrat d accès aux soins CONSULTIONS DES MEDECINS NON CONVENTIONNES 60% 65% 40% 35% 30% TC 30% TC (+ 12 pr les consultations effectuées dans le cadre du parcrs de soins coordonnés) 30% TC (+ 7 pr les consultations effectuées dans le cadre du parcrs de soins coordonnés) 30% TC (+ 13 pr les consultations effectuées dans le cadre du parcrs de soins coordonnés) 30% TC (+ 8 pr les consultations effectuées dans le cadre du parcrs de soins coordonnés) 30% TC (+ 13 pr les consultations effectuées dans le cadre du parcrs de soins coordonnés) 30% TC (+ 4 pr les consultations effectuées dans le cadre du parcrs de soins coordonnés) + 12, dans la limite du prix payé + 7, dans la limite du prix payé + 13, dans la limite du prix payé + 8 dans la limite du prix payé + 13, dans la limite du prix payé + 4, dans la limite du prix payé 70% 30%

2 Consultation d ostéopathie médicale (effectue chez un ostéopathe ayant reçu le titre définitif du droit d exercice par les autorités de tutelle) et chiropractie 20 par acte dans la limite de 4 par an 20 par acte dans la limite de 4 par an Consultation de médecin acupuncteur ANALYSES PEDICURES * MASSEURS * ORTHOPHONISTES * ORTHOPTISTES * 60% TC 60% TC 40% TC 40% TC Recherche du Cholestérol HDL 15 dans la limite du prix payé 15 dans la limite du prix payé INFIRMIERS 60% TC 40% TC SAGES FEMMES 30% TC TRANSPORTS 65% 35% TC = Tarif Conventionnel = Tarif d'autorité = Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale *prise en charge Sécurité Sociale et parfois smise à entente préalable SOINS COURANTS CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) Nature des soins Codes regrpement SS MCF SANTE Total Actes chirurgicaux (hors hospitalisation acte opératoire effectué en ambulatoire) ADC 30% TC Actes de radiologie, scanner, IRM, actes de radiologie vasculaire diagnostique, acte de médecine nucléaire diagnostique ADI 30% TC Actes d échographie / doppler ADE 30% TC Actes diagnostiques, chimiothérapie, radiothérapie, médecine nucléaire thérapeutique ATM 30% TC

3 HOPIUX PUBLICS HOSPILISATION hors T2A (Tarification A l Activité) Autres services que médecine, chirurgie et obstétrique Nature des soins SS MCF SANTE Total SS + MCF SANTE RFH Total SS + RFH Prix de jrnée (incluant les honoraires médicaux) 80% 200% 180% 20% Chirurgie Ambulatoire* 80% Forfait d hébergement en cas de séjr hospitalier en ambulatoire 100 % 200 % 180 % 20 % Forfait jrnalier (à hauteur du montant pris en charge dans le cadre du RFH) Chambre particulière et frais d accompagnement Dans la limite de 33 par jr Selon tarif négocié * Le taux de participation de la Mutuelle est ramené à 80% du si le professionnel de santé n a pas adhéré au contrat d accès aux soins prévu par la convention nationale mentionné à l article L.1625.

4 CLINIQUES PRIVEES Nature des soins SS MCF SANTE Total SS + MCF SANTE RFH Total SS + RFH Prix de jrnée 80% 200% 180% 20% Honoraires médicaux* (hors CCAM) 80% TC 200% TC 180% TC 30% TC 50% TC 130% TC Actes chirurgicaux* (code regrpement CCAM = ADC) 80% TC 200% TC 180% TC 30% TC 50% TC 130% TC Chirurgie Ambulatoire* Forfait d hébergement en cas de séjr hospitalier en ambulatoire 80% TC 200 % TC 180 % TC 50% TC % TC Actes d anesthésie réanimation* (code regrpement CCAM = ADA) 80% TC 200% TC 180% TC 30% TC 50% TC 130% TC Forfait jrnalier (à hauteur du montant pris en charge dans le cadre du RFH) Chambre particulière et frais d accompagnement Dans la limite de 33 par jr Selon tarif négocié * Le taux de participation de la Mutuelle est ramené à 80% du si le professionnel de santé n a pas adhéré au contrat d accès aux soins prévu par la convention nationale mentionné à l article L.1625.

5 MAISONS DE REPOS Nature des soins SS MCF SANTE Prix de jrnée (incluant les honoraires médicaux) Forfait jrnalier (à hauteur du montant pris en charge dans le cadre du RFH) 80% 20% Total SS + MCF SANTE Chambre particulière RFH Total SS + RFH 80%

6 HOSPILISATION T2A (Tarification A l Activité) Services médecine, chirurgie et obstétrique HOPIUX PUBLICS et CLINIQUES PRIVEES Nature des soins SS MCF SANTE Hébergement et accueil, forfaits environnement, forfaits chimiothérapie, forfaits médicaments, forfaits divers (actes inclus dans le Grpe Homogène de Séjr GHS donnant lieu à une tarification forfaitaire par pathologie) Hospitalisation à domicile (Grpe Homogène Traitement GHT donnant lieu à une tarification forfaitaire par pathologie) Forfaits divers non inclus dans le GHS le GHT (urgence, matériels, IVG, dialyse, réanimation et surveillance continue) Honoraires médicaux* (hors CCAM) Actes chirurgicaux* (code regrpement CCAM = ADC) Chirurgie ambulatoire*( code regrpement CCAM = ADC) Forfait d hébergement en cas de séjr hospitalier en ambulatoire Actes d anesthésie réanimation* (code regrpement CCAM = ADA) Accchements, césariennes (code regrpement CCAM = ACO) Forfait jrnalier (à hauteur du montant pris en charge dans le cadre du RFH) Chambre particulière et frais d accompagnement GHS 80% GHS GHT 80% GHT 80% 80% TC 80% TC 100 % TC 80 % TC GHS GHT Total SS + MCF SANTE 200% GHS 180% GHS 200% GHT 180% GHT 200% 180% 200% TC 180% TC 200% TC 180% TC 100 % TC 200 % TC 180 % TC RFH Total SS + RFH SANTE GHS 20% GHS 20% GHT 20% 30% TC 50% TC 30% TC 50% TC 50% TC 70 % TC % TC 200% TC 180% TC 30% TC 50% TC GHT 130% TC 130% TC 150 % TC 130% TC 30% TC 130% TC Dans la limite de 33 par jr Selon tarif négocié * Le taux de participation de la Mutuelle est ramené à 80% du si le professionnel de santé n a pas adhéré au contrat d accès aux soins prévu par la convention nationale mentionné à l article L.1625.

7 PHARMACIE SS MCF SANTE Total Médicaments appartenant à un même grpe générique et smis à Tarif Forfaitaire de Responsabilité TFR 65% TFR 30% TFR 35% TFR 70% TFR TFR TFR TFR Autres médicaments TP 65% TP 30% TP 15% TP 35% TP 70% TP TP TP TP 15% TP Produits et accessoires médicalement prescrits et délivrés en pharmacie (codes regrpement = AAD, AAR, ARO, GLU, MAC, MAD, PAN) 60% LPP LPP 40% LPP LPP LPP Vaccins et injections (y compris pr les voyages à l étranger) Produits et accessoires médicalement prescrits aux insulinodépendants et délivrés en pharmacie LPP Complément prix payé LPP Complément prix payé Rembt intégral Rembt intégral Contraceptifs oraux non pris en charge par la sécurité sociale 36 par an 36 par an TFR = Tarif Forfaitaire de Responsabilité TP = Tarif Public LPP = Liste des Produits et Prestations (ex TIPS = Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires)

8 DENIRE NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) Nature des soins SS MCF SANTE SOINS DENIRES 70% 30% TC TC DERTRAGE ANNUEL 70% 30% TC TC PROTHESES DENIRES 300% TC TC 300% ORTHODONTIE ORTHODONTIE non prise en charge par la Sécurité Sociale Implantologie Prothèses sur implant Surfaçage dentaire (dans la limite de deux séances par an) Traitement de la maladie parodontale non pris en charge par la sécurité sociale 70% TC TC 250% TC 200 par semestre 650 par année civile quelque soit le nombre d implants 500 par année civile quelque soit le nombre d implants 100 par séance TOL TC TC 400% TC 370% TC 320% 350% TC 200 par semestre 650 par année civile quelque soit le nombre d implants 500 par année civile quelque soit le nombre d implants 100 par séance 200 par an 200 par an TC = Tarif des praticiens conventionnés = Tarif d'autorité de la Sécurité Sociale en cas de recrs à un praticien non conventionné

9 DENIRE CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) Nature des soins Soins conservateurs dentaires, actes dentaires, inlayonlay, endodontie Radios dentaires Parodontologie (si prise en charge par la Sécurité Sociale) Prothèses dentaires : (si prise en charge par la Sécurité Sociale) Prothèse dentaire provisoire Réparation sur prothèse Inlaycore Prothèse fixe métallique Prothèse fixe céramique Prothèses amovibles (si prise en charge par la Sécurité Sociale) Implantologie (si prise en charge par la Sécurité Sociale) Codes regrpement SDE INO END ADI TDS PDT RPN ICO PFM PFC PAR PAM IMP SS MCF Santé Plus 30% TC 30% TC 300% TC Voir tableau 300% TC Total 3 Voir tableau 3 Implantologie (en l absence de prise en charge par la Sécurité Sociale) (ss réserve que le chirurgien dentiste le médecin stomatologiste soit conventionné par la sécurité Sociale) Prothèses sur implants (en l absence de prise en charge par la Sécurité Sociale) (ss réserve que le chirurgien dentiste le médecin stomatologiste soit conventionné par la sécurité Sociale) Traitement d orthodontie (si prise en charge par la Sécurité Sociale) IMP IMP TOR 70% 650 par année civile, quel que soit le nombre d implants 500 par année civile, quel que soit le nombre d implants 250% TC 650 par année civile, quel que soit le nombre d implants 500 par année civile, quel que soit le nombre d implants 320% 350% TC TC = Tarif des praticiens conventionnés = Tarif d'autorité de la Sécurité Sociale en cas de recrs à un praticien non conventionné

10 DENIRE (prothèses dentaires dans le cadre de la convention MFP/CNSD) Nature des soins SS MCF Santé TOL Pose d une cronne transitoire et d une 397,95 473,20 cronne définitive localisée sur ttes les dents sauf les molaires Pose d une cronne transitoire et d une 195,15 270,40 cronne définitive localisée sur les molaires (sauf cronne céramocéramique) Pose d une cronne transitoire, 50,70 50,70 uniquement en cas d urgence si la cronne définitive n est pas effectuée* Pose d une prothèse plurale dentoportée 954, définitive (bridge) comportant 2 piliers d ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique Pose d une prothèse plurale dentoportée ,65 définitive (bridge) de 3 dents comportant au moins 1 pilier d ancrage 1 élément intermédiaire céramométallique en équivalent minéraux Adjonction d un élément intermédiaire à une prothèse plurale dentoportée Néant ,53 définitive (bridge) Adjonction d un pilier à une prothèse ,25 plurale dentoportée définitive (bridge) * Prise en charge dans le cadre du protocole d une cronne transitoire provisoire isolée, en cas d urgence d attente thérapeutique d un minimum de 6 mois sans réalisation d une cronne. TC = Tarif des praticiens conventionnés

11 PROTHESES DENIRES AMOVIBLES PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE A 70% Codification NGAP Nombre de dents par appareil Coefficient Sécurité sociale Base de rembrsement Rembrsement à 70% Participation Mutuelle Total 1 à 3 dents 30 64,50 45, ,15 4 dents 35 75,25 52, ,67 5 dents , ,20 6 dents 45 96,75 67, ,73 7 dents ,50 75, ,25 8 dents ,25 82, ,78 9 dents , ,30 10 dents ,75 97, ,83 11 dents ,50 105, ,35 12 dents ,25 112, ,88 13 dents , ,40 14 dents ,75 127, ,93 Complet ,50 255, ,85 PROTHESES DENIRES AMOVIBLES PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE A 70% CODE CCAM : PAR PAM Nombre de dents par appareil MCF Santé Plus Nombre de dents par appareil MCF Santé Plus Nombre de dents par appareil MCF Santé Plus 1 à 3 dents dents 426,22 13 dents dents 366,33 9 dents dents 653,07 5 dents dents 550 Complet dents dents dents 433,75 12 dents 550

12 OPTIQUE (la participation de la Sécurité Sociale est de 60% du tarif de référence) Bénéficiaires de moins de 18 ans (que l opticien soit non conventionné OPTILYS) Code LPP Caractéristiques des verres SS MCF Santé Plus Total (à l unité) VERRES SIMPLES verre sphérique de 0 à 6 dioptries bénéficiaire de moins de 18 ans 7, ,22 16, , Verre sphérique de 6,25 à 10 dioptries, bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphérique supérieur à 10 dioptries bénéficiaires de 18 ans 26, ,98 Verre sphéro cylindrique : cylindre < 8, ,96 = à 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaire de moins de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < 21, ,77 = à 4 sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 16, ,74 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 27, ,90 4, sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de moins de 18 ans VERRES MULTIFOCAUX PROGRESSIFS Verre sphérique de 0 à 4 dioptries 23, ,51 bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphérique > à 4 dioptries 25, ,98 bénéficiaires de moins de 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que 26, ,16 soit le cylindre, sphère de 0 à 8 dioptries, bénéficiaires de 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que 39, ,97 soit le cylindre, sphère > à 8 dioptries, bénéficiaires de 18 ans

13 Bénéficiaires de 18 ans et plus (Hors réseau OPTILYS) Code LPP Caractéristiques des verres SS MCF Santé Plus Total (à l unité) VERRES SIMPLES (hors réseau OPTILYS) verre sphérique de 0 à 6 dioptries 1,37 73,50 74, bénéficiaire de plus de 18 ans Verre sphérique de 6,25 à 10 2,47 111,50 113, dioptries, bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphérique supérieur à 10 4, , dioptries bénéficiaires de + 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < = à 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < = à 4 sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 4, sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans 2,20 73,50 75,70 4, ,12 3, ,75 5, ,67 VERRES MULTIFOCAUX PROGRESSIFS (hors réseau OPTILYS) Verre sphérique de 0 à 4 dioptries 4,39 98,75 103, bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphérique > à 4 dioptries 6, , bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que soit le cylindre, sphère de 0 à 8 6,22 98,75 104, dioptries, bénéficiaires de + 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que soit le cylindre, sphère > à 8 dioptries, bénéficiaire de + 18 ans 14, ,72

14 Bénéficiaires de 18 ans et plus (Opticiens conventionnés du réseau OPTILYS) Code LPP Caractéristiques des verres SS MCF Santé Plus Total (à l unité) VERRES SIMPLES (réseau OPTILYS) verre sphérique de 0 à 6 dioptries 1,37 93,50 94, bénéficiaire de plus de 18 ans Verre sphérique de 6,25 à 10 2,47 131,50 133, dioptries, bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphérique supérieur à 10 4, , dioptries bénéficiaires de + 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < = à 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre < = à 4 sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 4 sphère de 0 à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : cylindre > à 4, sphère > à 6 dioptries bénéficiaires de plus de 18 ans 2,20 93,50 95,70 4, ,12 3,75 93,50 97,25 5, , VERRES MULTIFOCAUX PROGRESSIFS (réseau OPTILYS) Verre sphérique de 0 à 4 dioptries 4,39 118,75 123,14 bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphérique > à 4 dioptries 6, ,49 bénéficiaires de plus de 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que 6,22 118,75 124,97 soit le cylindre, sphère de 0 à 8 dioptries, bénéficiaires de + 18 ans Verre sphéro cylindrique : quel que 14, ,72 soit le cylindre, sphère > à 8 dioptries, bénéficiaire de + 18 ans

15 Compléments : quel que soit l âge du bénéficiaire et que l opticien soit non conventionné OPTILYS Code LPP Caractéristiques des verres SS MCF Santé Plus LENTILLES Total (à l unité) Lentilles de contact prises en charge par la Sécurité Sociale Lentilles de contact sphériques non prises en charge par la Sécurité Sociale (dans la limite d une fois par an) Lentilles de contact toriques non prises en charge par la Sécurité Sociale (dans la limite d une fois par an) 23, , MONTURE Bénéficiaires de moins de 18 ans 18, , Bénéficiaires de plus de 18 ans 1, ,70 CAS PARTICULIERS En cas d opération de la cataracte de dégénérescence maculaire 60% Dans la limite du plafond fixé par le décret n du 18 novembre 2014 Dans la limite du plafond fixé par le décret n du 18 novembre Bénéficiaires de moins de 18 ans 18, , Bénéficiaires de plus de 18 ans 1, ,70 SUPPLEMENTS DIVERS Filtre occlusion (bénéficiaire de moins 60% 40% de 6 ans) Prisme sple (bénéficiaire de moins 60% 40% de 6 ans) Lunettes à coque (bénéficiaire de 60% 40% moins de 6 ans) Prisme incorporé 60% 40% Chirurgie réfractive par œil et par an

16 PROTHESES ET APPAREILLAGES (autres que dentaires) soins et appareils (attention : certains appareillages sont smis à la formalité de l'entente préalable) Nature appareillage Codes regrpement SS MCF SANTE Total Appareil auditif PAU 60 % LPP % LPP+800 Prothèse oculaire POC 100 % LPP 200 % LPP 300 % LPP Prothèse capillaire 60 % LPP 200 % LPP 260 % LPP Semelles et chaussures orthopédiques COR 60 % LPP 100 % LPP 200 % LPP 200 % LPP 260 % LPP 300 % LPP Orthèses, Prothèses internes et externes, Orthoprothèses, Véhicule pr handicapés ORP, PA, PII, PEX, PME, VEH 60 % LPP 100 % LPP 200 % LPP 200 % LPP 260 % LPP 300 % LPP Autre appareillage ; Location achat 60 % LPP 100 % LPP 40 % LPP LPP CURES THERMALES Acte SS MCF SANTE Total HONORAIRES 30% TC FRAIS ÉBLISSEMENT THERMAL SI PRISE EN CHARGE A 65% TFR TFR 35% TFR TFR TFR PRESTIONS LÉGALES HÉBERGEMENT TRANSPORT PRESTIONS SUPPLÉMENIRES HÉBERGEMENT TRANSPORT 65% 35% 65% 35%

17 DIVERS Acte SS MCF SANTE Total IVG chirurgicale médicamenteuse 65%, 70% 80%TC 35%, 30% 20% TC Bilan acstique du nveauné non pris en charge par la Sécurité Sociale Traitement du sevrage tabagique Forfait annuel de 50 Forfait annuel de 50 Forfait annuel de 100

18 INTERVENTIONS HORS SECURITE SOCIALE AMNIOCENTÈSES NON PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE Maternité assistée (fécondation in vitro) Vaccin antigrippal Examen de densitométrie osseuse Forfait de 152,50 Forfait de 155 Prise en charge intégrale Forfait de ,50 dans la limite du prix payé et sur justificatif médical, pr les adhérentes de plus de 30 ans par séance, dans la limite de la dépense engagée et de quatre séances pr l'ensemble du traitement, aux fins de compensation de tt partie des frais de transport et d'hébergement liés au traitement. Ce forfait est versé sur présentation des justificatifs médicaux et des factures correspondant aux frais engagés Prise en charge du montant du vaccin, s il est inscrit sur la liste retenue par la CNAM et des frais liés à l injection du vaccin si elle est effectuée par un auxiliaire médical. dans la limite du prix payé et d un examen ts les deux ans, pr les adhérents âgés d au moins 45 ans. Bilan et traitement de psychothérapie et d ergothérapie Bilan : Forfait de 50 Traitement : Forfait de 30 par séance Coloscopie virtuelle Prix payé Prix payé Pose d un holter Forfait de 100 dans la limite du prix payé du reste à charge en cas de rembrsement Sécurité Sociale Test ADN pr la recherche de la trisomie 21 chez les femmes enceintes de 35 ans et plus AUTRES FRAIS: Le rembrsement de la M.C.F. est de 20% du tarif de référence servant au calcul des prestations de la Sécurité Sociale. Prix payé Participation dans la limite de la dépense engagée, pr les ayants droit jusqu à leur 18ème anniversaire, ss réserve de prescription médicale. Forfait de 100 dans la limite du prix payé du reste à charge en cas de rembrsement Sécurité Sociale Prix payé

19 PRESTIONS DE PREVENTION (arrêté du 8 juin 2006 pris pr application de l article L.8711 du code de la Sécurité Sociale et fixant la liste des prestations de prévention prévues à l article R.8712 du même code) Acte SS MCF SANTE Scellement prophylactique des puits, sillons et fissure (SC8) Détartrage annuel complet (SC12) Total 30% TC 30% TC Bilan du langage (AMO24) 60% TC 40% TC Dépistage de l hépatite B (codes NABM4713, 4714, 0323, 0351) Audiométrie (codes CDQP002, 010, 011, 012 et 015) 60% TC 40% TC 30% TC Ostéodensitométrie 30% TC Vaccinations : Diphtérie, tétanos et poliomyélite 65% 0% 35% Coqueluche avant 14 ans 65% 0% 35% Hépatite B avant 14 ans 65% 0% 35% BCG avant 6 ans 65% 0% 35% Rubéole 65% 0% 35% Haemophilus influenzae B 65% 0% 35% Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pr les enfants de moins de 18 mois 65% 0% 35%