Journée Régionale Qualité de Champagne-Ardenne 2 décembre Centre Hospitalier de Mâcon Bertrand Gelly, Ingénieur Qualité

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Noëlle Grondin
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1 Journée Régionale Qualité de Champagne-Ardenne 2 décembre 2014 Centre Hospitalier de Mâcon Bertrand Gelly, Ingénieur Qualité 1

2 Définition et objectifs Définition: Outil de suivi longitudinal de la démarche qualité et gestion des risques des établissements Pour l établissement: outil de pilotage de la démarche qualité et gestion des risques avec identification des axes prioritaires = Programme qualité et gestion des risques Pour la HAS : modalité d entrée dans la démarche de certification et outil de suivi des établissements (transmission tous les 2 ans) Traduit la synthèse des engagements de l établissement concernant son système de management de la qualité et des risques Répond à l obligation d autoévaluation (article R du CSP) 2

la HAS : modalité d entrée dans la démarche de certification et outil de suivi des établissements (transmission tous les 2 ans) Traduit la synthèse des

3 Le Compte Qualité pour définir ses priorités d amélioration Le Compte Qualité propose : Une méthode d évaluation Basée sur l identification et une analyse de ses risques par thématique par l établissement de santé En fonction de méthodes d identification des risques qui lui sont propres En fonction des principaux résultats d évaluation dont il dispose : indicateurs, EPP Une expression de résultats Une hiérarchisation des risques (grâce à une matrice de criticité) Une déclinaison en plans d action De façon à mettre en évidence ses propres dispositifs de maîtrise et ses opportunités d amélioration en termes de qualité et de sécurité des soins 3

d évaluation dont il dispose : indicateurs, EPP Une expression de résultats Une hiérarchisation des risques (grâce à une matrice de criticité) Une déclinaison en

4 Structure générale du Compte Qualité 4

5 Outil informatique dédié Espace indépendant des démarches de Certification L objectif de la HAS est de fournir aux établissements un outil actualisable, vivant et permettant en continu, le suivi et le pilotage des plans d action Les établissements transmettent à la HAS uniquement une copie des éléments souhaités via une fonctionnalité dédiée 5

permettant en continu, le suivi et le pilotage des plans d action Les établissements

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7 Les thématiques du compte qualité Management Fonctions support Management stratégique, gouvernance Qualité de vie au travail Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Gestion des ressources humaines Gestion des ressources financières Gestion du système d information Processus logistiques HAD : Gestion des équipements et produits au domicile du patient Prise en charge du patient Droits des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC et droits des patients en fin de vie Dossier du patient Identification du patient PEC médicamenteuse Biologie médicale / Imagerie PEC du patient aux urgences et soins non programmés PEC du patient au bloc opératoire PEC dans les secteurs à risque Dons d organe 7

domicile du patient Prise en charge du patient Droits des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC et droits des patients en fin de vie Dossier du patient Identification du

8 Tronc commun pour chaque thématique : données d évaluation mobilisées par thématique 5 catégorie de données : Certification HAS : décisions prononcées lors de la démarche de certification (par critère) Indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS) : indicateurs du Tableau de Bord des Infections Nosocomiales + IPAQSS transversaux et de spécialité Autres indicateurs nationaux ou régionaux: Indicateurs du Programme Hôpital Numérique, indicateurs suivis dans le cadre du CPOM Résultats d EPP Autres résultats d évaluations développées par l établissement: indicateurs développés en interne (nécessite une fiche descriptive) ou évaluation (audit, enquête de satisfaction, plaintes, évènements indésirables, formation ) 8

spécialité Autres indicateurs nationaux ou régionaux: Indicateurs du Programme Hôpital Numérique, indicateurs suivis dans le cadre du CPOM Résultats d EPP Autres résultats d

9 Tronc commun pour chaque thématique : analyse des résultats et plans d action Analyse des résultats: Partie texte libre Objectif : exposer l articulation entre les différentes données, les risques et les actions d amélioration Mettre en avant ce qui est fait en s appuyant sur les éléments d appréciation du manuel de certification HAS (la référence) Plans d action: Rattachées aux risques Pour chaque action : Objectif Intitulé de l action Pilote Début prévu Échéance prévue Modalités de suivi Etat d avancement 9

fait en s appuyant sur les éléments d appréciation du manuel de certification HAS (la référence) Plans d action: Rattachées aux

10 Thématique transversale : management de la qualité et des risques Engagement de la direction et des instances décisionnaires: Politique qualité institutionnelle : axes prioritaires Validation par les instances et objet d une concertation avec les représentants des usagers Engagement concret en terme de ressources et de moyens mobilisés Vision et stratégie du top management Pilotage de la démarche: Identification et composition de la structure de pilotage Missions de la structure de pilotage Modalités de pilotage Utilisation d un schéma de gouvernance Management opérationnel de la démarche: Compositionet missions des structures dédiées à la mise en œuvre de la démarche Méthodes et outils que l établissement mobilise pour mettre en œuvre, suivre et pérenniser sa démarche 10

démarche: Identification et composition de la structure de pilotage Missions de la structure de pilotage Modalités de pilotage Utilisation d un schéma de gouvernance Management opérationnel de la

11 Analyse des thématiques : diagnostiquer et prioriser Objectif : réaliser une évaluation du niveau de maîtrise de chaque thématique (sauf pour le Management qualité) Passe par : l identification des risques auxquels l établissement s expose, en fonction de ses enjeux et de ses activités propres, et de faire part des dispositifs mis en place afin de faire face à leur survenue ou d en atténuer les conséquences Reporter dans le compte qualité, les risques que l établissement souhaite travailler en priorité 11

fonction de ses enjeux et de ses activités propres, et de faire part des dispositifs mis en place afin de faire face à leur

12 Point d attention Le compte qualité est fondé sur le recueil de données et les résultats d évaluation pertinents mais aussi sur une analyse et une hiérarchisation des risques «L exhaustivité tue l action» Données utiles et pertinentes + Hiérarchisation des risques Gestion technicienne des risques Priorisation = Actions Exhaustivité Actions Le Compte qualité n est pas une cartographie de tous les risques Chaque établissement doit s approprier son Compte Qualité : pas une seule manière de faire 12

Hiérarchisation des risques Gestion technicienne des risques Priorisation = Actions Exhaustivité Actions Le Compte qualité n

13 Méthode d analyse des thématiques L analyse se réalise selon 5 étapes et est fondée sur les résultats des indicateurs et des évaluations L analyse et sa traduction en plan d action peut être adaptée à l organisation de l établissement : Par secteur d activité, par pôle, par service En découpant la thématique en différents axes 5 Suivi des plans d actions 4 Définition des plans d actions 1 Identification des principaux risques Analyse des données et résultats d évaluation 3 Hiérarchisation des risques identifiés 2 Evaluation des niveaux de criticité et de maîtrise des risques identifiés 13

la thématique en différents axes 5 Suivi des plans d actions 4 Définition des plans d actions 1 Identification des principaux risques Analyse des

14 Matrice de criticité et niveau de maîtrise (1) L application propose une matrice permettant une hiérarchisation des risques Fondée sur une échelle à 5 niveaux pour la fréquence, la gravité et le niveau de maîtrise Son utilisation permet de bénéficier de toutes les fonctionnalités de l application : Visualisation des résultats Suivi standardisé apportant un langage commun Utilisation simple d un outil appropriable par tous identification 14

maîtrise Son utilisation permet de bénéficier de toutes les fonctionnalités de l application : Visualisation

15 Matrice de criticité et niveau de maîtrise (2) 15

16 Planifier et suivre ses plans d actions Récapitulatif de l ensemble des plans d actions établis par l établissement au terme de l analyse des thématiques Alimentation automatique d un plan d actions via SARA Suivi biennal : Etat d avancement des actions Résultats obtenus vis-à-vis de l objectif fixé 16

thématiques Alimentation automatique d un plan d actions via SARA Suivi

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18 Pilotage de la démarche Réalisé par un COPIL Qualité et Gestion des Risques Composition remaniée : pilotes des 20 thématiques Objectif : organisation pérenne Missions : assurer la mise en œuvre opérationnelle de l analyse des processus prioriser les risques identifiés à inscrire dans le compte qualité suivre les indicateurs afférents à chaque thématique valider, via le compte qualité, le programme qualité et sécurité des soins, d assurer sa mise en œuvre et son suivi 18

processus prioriser les risques identifiés à inscrire dans le compte qualité suivre les indicateurs afférents à chaque

19 Partie Management Qualité et des Risques Formalisé par la Cellule Qualité A partir des éléments existants remaniés avec la logique des thématiques Manuel Assurance qualité institutionnel : Politique et Gouvernance Qualité 19

remaniés avec la logique des thématiques Manuel

20 1 pilote par thématique Partie Analyser et prioriser Méthode approche par processus pour identifier et hiérarchiser les risques (guide du REQUA de janvier 2014) : Approche chronologique : utilisation d un fichier excel pour analyser le processus Approche «PDCA» : utilisation des grilles d autoévaluation Hiérarchisation par échelle interne Synthèse réalisée entre le pilote de la thématique et la cellule qualité Validation en COPIL Qualité et Gestion des Risques 20

le processus Approche «PDCA» : utilisation des grilles d autoévaluation Hiérarchisation par échelle interne Synthèse

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