Suivi des Cancer Urologiques. Steven P Lapointe MD, FRCSC Urologue Cité de la Santé de Laval 23 février 2013

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1 Suivi des Cancer Urologiques Steven P Lapointe MD, FRCSC Urologue Cité de la Santé de Laval 23 février 2013

2 Conflits d intérêt Comité Consultatif AMGEN ASTELLAS GSK

3 Cancers Urologiques Le suivi des cancers urologiques est très complexe vu la multitude de types de tumeurs et de leurs différentes caractéristiques Ce suivi évolue rapidement à la lumières de nouvelles données scientifiques Il est du ressort de l urologue d assurer la prise en charge des patients après traitement de ces cancers

4 Cancer de la Prostate 1 homme sur 8 Cancer parfois indolent, parfois mortel 3 ème cause de mortalité par cancer au Canada Diminution du taux de mortalité de 30% après découverte APS 4.1% par an %

5 Cancer de la Prostate APS et toucher rectal permettent le dépistage Biopsie Trans Rectale si TR positif TR normal et ans APS < 2.5ng/ml ans APS < 3.5 ng/ml ans APS < 4.0 ng/ml Pas indiqué de dépister avec APS après 75 ans TR seulement Risque de mortalité dû au cancer de la prostate faible après cet âge si biopsie et diagnostic résultant d un APS élévé seulement

6 Dépistage: recommandations 2013 de l AUA Ne pas dépister avant 40 ans Pas de dépistage de routine entre 40 et 54 ans Entre 55 et 69: dépistage après consentement éclairé Co-morbidités Dépistage à tous les 2 ans conserve bénéfice du dépistage et diminue risque des biopsies, du sur-diagnostique et du sur-traitement Cesser le dépistage après 70 ans (exceptions) Espérance de vie de moins de 10 ans

7 Risque de récidive Groupes de risque stratifiés Dr.D Amico Bas APS < 10 ct1c, ct2a Gleason 6 and less Intermédiaire APS ct2b Gleason 7 Haut PSA >20 ct2c + Gleason 8 et plus D Amico et al., JCO 2003

8 Cancer de la Prostate Diagnostic Biopsie trans-rectale de la prostate Rôle émergeant de la RMN prostatique Score de Gleason 6/10 peu agressif 7/ 10 modérément agressif 8-10/10 très agressif

9 Grade du cancer

10 Cancer de la Prostate Philosophie concernant la controverse sur le dépistage du cancer de la prostate Compte tenu du fait qu il y a des cancers indolents et des cancers mortels, le débat ne devrait pas être centré sur le fait de dépister ou non, mais il faut plutôt détecter les cancers et être en mesure de moduler la prise en charge en tenant compte de leur agressivité.

11 Cancer de la Prostate Prise en Charge 1) Surveillance active 2) Prostatectomie radicale conventionnelle ou laparoscopique 3) Radiothérapie Externe Curiethérapie 4) Hormonothérapie - suppression androgénique 5) Chimiothérapie

12 Cancer de la Prostate Surveillance active Séries autopsiques démontrent la présence de cancer de la prostate indolent dans 40-80% des patients âgés de plus de 85 ans Initiative canadienne Critères de surveillance active Gleason 6/10 TR négatif ou T2a (petit nodule) Max 2 biopsies positives, moins de 50% du spécimen APS < 10 ng/ml BUT Retarder, voire éliminer les traitements à visée curative avec leurs effets secondaires 50% des patients auront éventuellement besoin d un traitement

13 Cancer de la Prostate Surveillance active Patient motivé Biospie de confirmation à l intérieur de 1 an Urolaval: à l intérieur de 6 mois APS et toucher rectal aux 3-6 mois Re-biopsie à 1 an puis aux 2-3 ans par la suite Pas de protocole de suivi type Critères d intervention À la demande du patient Progression du grade de la maladie aux biospies subséquentes Progression significative de l APS - controversé

14 Cancer de la Prostate Prostatectomie Radicale Ouverte vs Laparoscopique vs Laparoscopique assistée par robotique 2-5 jours d hospitalisation Morbidité court terme Saignement Infection TPP Fistule Lymphocèle

15 Cancer de la Prostate Prostatectomie Radicale Morbidité à moyen et long terme Incontinence urinaire de stress 30% 3 mois post op % 6 mois post op 5-7 % 1an post op Dysfonction érectile 100% si pas de préservation neuro-érectile 50-70% de préservation des érection si préservation neuro-érectile bilatérale Verge plus courte Sténose anastomotique Moins de 5%

16 Cancer de la Prostate

17 Cancer de la Prostate Radiothérapie (externe ou curithérapie) Profil de morbidité à long terme égale à la prostatectomie, sauf qu ils apparaissent tardivement Incontinence urinaire (par impériosité) 5-7 % 1 an pos-op (Cystite radique) Dysfonction érectile 50% 1 an post-op Rectite radique

18 Cancer de la Prostate Hormonothérapie Suppression androgénique Agoniste de la LHRH +/- antiandrogènes Calcium-Vit D prévention osseuse Chimiothérapie Taxotère- prednisone Abiratérone Enzalutamide Nouvelles molécules prometteuses

19 Cancer de la Prostate Suivi après prostatectomie radicale 0-2 ans post op APS avec/sans TR aux 3-6 mois Selon aggressivité du cancer 2-5 ans post-op APS avec/sans TR aux 6 mois Radiologie aux 2-3 ans si cancer agressif Scintigraphie osseuse et CT-Scan abdomino-pelvien Suivi relativement similaire après radiothérapie Urolaval Suivi de façon conjointe et en alternance avec les radio-oncologues

20 EAU Guidelines Cancer de la Prostate

21 Cancer de la Prostate Suivi post Hormonothérapie 0-2 ans APS - TR aux 3 mois 2 et + ans APS - TR aux 6 mois Suivi avec ostéodensitométrie pour dépister ostéoporose Initiale à 1 ans puis moduler selon qualité osseuse Suivi post chimiothérapie Modulé selon les protocoles Urolaval Suivi de façon conjointe et en alternance avec les hémato-oncologues

22 EAU Guidelines Cancer de la Prostate

23 Cancer du Rein Incidence Détection souvent fortuite Échographie ou CT-Scan Bilan d hématurie microscopique (2-5 GR/champ) Cystoscopie, échographie Bilan d hématurie macroscopique Cystoscopie, CT-Scan abdomino-pelvien avec phase pyélographique

24 CUA/AUC Lignes Directrices Hématurie microscopique

25 Cancer du Rein Traitement Chirurgie Laparoscopique Néphrectomie partielle Néphrectomie radicale Néphrectomie ouverte Cancers avancés symptomatiques Notion de cytoréduction pré chimiothérapie Chimiothérapie si métastases Inhibiteurs de l angiogénèse

26 CUA-AUC Cancer du Rein

27 Cancer de la Vessie Quatrième cancer en fréquence chez les hommes Facteurs de risque Tabagisme Exposition professionnelle Teintures, peintures Inflammation chronique Exposition à agent chimiothérapeutique Cyclophosphamide

28 Cancer de la Vessie Carcinome Transitionnel Sans envahissement musculaire % des cancers vésicaux - 60% superficiels peu agressifs - 30% envahissants le chorion et agressifs - 10% Carcinome in situ : Agressif - Résection trans-urétrale de la tumeur vésicale Avec envahissement musculaire Maladie léthale Cystoprostatectomie radicale avec dérivation urinaire Non continente: conduit iléal Réservoir iléal continent (Studer)

29 Cancer de la Vessie Carcinome Transitionnel Sans envahissement musculaire Suivi avec cystoscopie et cytologie urinaire q 3-4 mois 0-2 ans q 6 mois 2-4 ans Annuel par la suite Si tumeur unique de bas grade Évaluation peut être réalisée à 3,9, 12 mois et annuellement Si récidive, retour au calendrier de suivi initial Si tumeur envahissant le chorion (T1) ou de haut grade Seconde RTU-TV de restadification nécessaire Éliminer risque de tumeur avec envahissement musculaire

30 Cancer de la Vessie Carcinome transitionnel sans envahissement musculaire Chimiothérapie intravésicale Post-opératoire immédiate (6 hrs post op) 15% de réduction des récidives à long terme Mitomycine Épirubicine

31 Cancer de la Vessie Carcinome transitionnel sans envahissement musculaire Prévention des récidives et progression Mitomycine ; pta BG récidivant ou multiples - Induction de 6-8 Traitements q 1 semaines - Entretien q 1 mois X 1 an BCG - pt1hg et CIS Réponse complète de plus de 70% si CIS Diminution significative du risque de progression Induction de 6 traitements q 1 semaines Entretien débuté 3 mois post induction puis q 6 mois pendant 3 ans

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33 Cancer du Testicule Cause de cancer no 1 chez ans Rare avant 15 ans Masse testiculaire Le plus haut taux de guérison de tous les cancers 90% survie à 5 ans Pratiquement 100% si pas de métastase Chimiothérapie très efficace (basée sur cis-platin)

34 Cancer du Testicule Suivi complexe dépendant du type de cancer Séminomateux Non- Séminomateux Choricarcinome Carcinome embryonnaire Sac endodermique Tératome

35 Cancer du testicule Cédules de surveillance (NCCN) (intervalle large choisi) Suivi recommandé: Séminome 10 ans et NSGCT 8 ans Programme de suivi complexe et sujet à changements fréquents

36 Cancer du testicule

37 Cancer du testicule Séminome

38 Cancer du testicule Séminome

39 Cancer du testicule Non séminomateux

40 Cancers Urologiques Suivi complexe, qui nécessite mises à jour fréquentes même pour les urologues Le suivi des cancers urologiques devraient être faits par les urologues Les omnipraticiens intéressés peuvent assurer le suivi, mais il doit y avoir collaboration étroite avec l urologue