La place du pharmacien d officine en EHPAD : retours d expérience en Lorraine et proposition de guide du pharmacien référent

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1 La place du pharmacien d officine en EHPAD : retours d expérience en Lorraine et proposition de guide du pharmacien référent Document rédigé par Christophe WILCKE en collaboration avec les membres de l URPS Pharmaciens de Lorraine Document validé par le bureau du 15 octobre

2 SYNTHESE LIMINAIRE Réflexions sur le rôle du pharmacien d officine en EHPAD dans la gestion du circuit du médicament Ce guide a pour objectif de montrer la plus value en termes économique, sociétal et social de l intervention d un pharmacien référent au sein des EHPAD dépourvus de PUI. Il recense donc l ensemble des missions que le pharmacien d officine nommé pharmacien référent pourrait remplir, à partir du moment où on lui donne les moyens légaux et financiers pour effectuer ces missions. Avant toute chose, il est nécessaire de rappeler le libre choix du résident ou de son représentant légal de son pharmacien. Il intervient au sein d une équipe pluri disciplinaire et apporte toute son expertise dans le domaine du médicament et du dispositif médical. Il faut distinguer le pharmacien référent du pharmacien dispensateur. Ces deux fonctions peuvent être cumulables par un même pharmacien ou non. 1. Le pharmacien référent : Les missions du pharmacien référent sont de plusieurs natures et permettent d'assurer une dispensation médicamenteuse sécurisée au sein de l'ehpad. L URPS Pharmaciens de Lorraine a donc recensé les domaines d action suivants : Le pharmacien référent doit garantir une maîtrise des dépenses pharmaceutiques par ses missions autour de la prescription. Il veille à la bonne préparation des traitements. Il concourt à l organisation du circuit de distribution des médicaments par les infirmières au sein de l établissement ainsi qu à la bonne administration de ceux-ci. 2

3 Il veille à la bonne conservation des médicaments (produits thermosensibles, stupéfiants). Il s occupe de la gestion des dispositifs médicaux. Il participe de manière active à la vie de l établissement pour la formation du personnel, la réalisation de protocoles, la veille sanitaire. L ensemble de ces actions est détaillé précisément dans ce guide. Ainsi, en collaboration avec le médecin coordonateur, le pharmacien référent doit être le garant de la sécurité du circuit pharmaceutique au sein de l'ehpad. Aujourd'hui, les pharmaciens référents, s'ils sont reconnus par les textes (Art L du CSP), ne le sont pas dans la réalité et ne sont donc pas rémunérés, même si un rapport IGAS (rapport d évaluation de l expérimentation de réintégration des médicaments dans le forfait de soins des EHPAD sans PUI de septembre 2010) le mentionne expressément. L URPS Pharmaciens de Lorraine souhaite mettre en place, en collaboration avec l ARS, des expérimentations de pharmacien référent. Suite aux retours d expériences que nous avons obtenus, la volonté de la profession est de mettre en œuvre cette nouvelle mission. 2. Le pharmacien dispensateur : Le pharmacien dispensateur exerce son métier comme pour les autres patients. La dispensation aux patients de l'ehpad obéit aux mêmes règles que celles qui lui sont imposées pour tout patient. Le dossier pharmaceutique doit pouvoir être proposé et alimenté pour tout patient. Cela nécessite une facturation nominative avec carte vitale, permettant ainsi qualité de la dispensation, gestion des interactions médicamenteuses, traçabilité des délivrances et non pas une inclusion dans un forfait. Il est impératif que le ou les pharmaciens dispensateurs de l'ehpad soient issus des pharmacies situées à proximité de l'établissement afin de permettre un travail de qualité en termes de réactivité et gestion des urgences notamment. La dispensation à l'ehpad doit s'inscrire dans un cadre conventionnel qui fixera les obligations mutuelles des deux parties dans le respect des règles et contraintes de santé publique. Ainsi, si la préparation des doses à administrer fait partie de l acte de dispensation pharmaceutique (article R du CSP), son utilisation devrait être limitée à des 3

4 situations médicalement évaluées et justifiées, ce qui n est pas le cas aujourd hui. De même, les textes de lois devant encadrer les PDA ne sont pas promulgués. 4

5 SOMMAIRE Synthèse liminaire Conception de ce guide Les retours d expérience Diagnostic territorial Retours d expérience La préparation des doses à administrer Le guide du pharmacien référent Annexe Glossaire 5

6 LA CONCEPTION DE CE GUIDE En introduction, nous souhaitons rappeler l importance que l URPS Pharmaciens de Lorraine apporte à la problématique du médicament en EHPAD, aussi bien sur un plan économique, déontologique que d amélioration de la gestion du risque. Nous vous rappelons la place de ce sujet dans les éléments fondamentaux et pertinents de la contribution de l URPS Pharmaciens au PSRS. Nous remercions également les confrères qui ont pris de leur temps pour nous apporter leur retour d expérience. Ainsi, suite aux réunions départementales proposées par l ARS à l automne 2012, l assemblée générale de l URPS Pharmaciens Lorraine du 18 décembre 2012 a validé un courrier adressé à Monsieur le Docteur FANTINO relatif aux réflexions sur le rôle du pharmacien en EHPAD dans la gestion du circuit du médicament. Ensuite, l assemblée générale du 16 avril 2013 a validé dans les axes de travail la poursuite de la réflexion autour de la mise en place d actions visant à favoriser l intervention du pharmacien d officine au sein des EHPAD. La rencontre annuelle avec M MORAIS du 6 mai 2013 a permis d orienter l action vers la réalisation d un guide d activités du pharmacien en EHPAD. Le planning de cette action a été validé par l assemblée générale de l URPS Pharmaciens du 2 juillet 2013 et un point d étape a été réalisé avec Me DELFORGE le 3 septembre Au cours de ce point, a été évoqué la possibilité d un questionnaire pour les établissements afin de faire un état des lieux et d avoir le ressenti sur le circuit du médicament. Ce questionnaire viendrait en complément de l action engagée en L URPS Pharmaciens a présenté un projet de questionnaire s inspirant des travaux réalisés par l ARS Bourgogne et des retours d expérience. Ce projet est en annexe de ce guide. Ce guide est validé par le bureau de l URPS Pharmaciens Lorraine du 15 octobre

7 LES RETOURS D EPERIENCE Diagnostic territorial : Les établissements de la région : La région Lorraine compte 263 établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes. La majorité de ces établissements ne sont pas pourvus de PUI. Meurthe-et- Moselle Meuse Moselle Vosges Lorraine Maisons de retraite sans PUI avec PUI Non renseigné EHPAD (MFT de 20 à 25) Extraction Finess au 11/09/13 sur la catégorie 200 Maison de retraite et Mode de fixation de tarif " " Les pharmacies d officine et les EHPAD : état des lieux : On estime à environ un quart, soit près de 200, le nombre d officines dispensatrices de médicaments en EHPAD. La plupart de ces établissements sont approvisionnés en médicaments par la ou les pharmacies d officine de proximité. Les EHPAD fournis par des officines installées à plusieurs dizaines de kilomètres le sont dans le cas d un approvisionnement sous la forme de PDA, après démarchage par celles-ci. 7

8 Un certain nombre de pharmacies (on peut estimer celui-ci à 40) pratique la PDA systématique, soit à la suite d un démarchage (nous avons à disposition les courriers de démarchage), soit par pression de l EHPAD pour garder le marché, soit par choix personnel. Les autres officines effectuent un approvisionnement classique avec préparation des traitements au sein de l EHPAD par le personnel de celui-ci. Certains résidents sont également autonomes en gérant eux-mêmes leurs traitements. Parallèlement, depuis le 1 er août 2008 et la réintroduction des dispositifs médicaux dans le panier de soins, presque tous les confrères ne fournissent plus ces produits, hormis de rares cas où les confrères travaillent sans marge commerciale. Un certain nombre de pharmaciens effectue un travail de pharmacien référent, comme en témoigne les retours d expérience qui suivent, sans pour autant tirer quelconque indemnisation pour ce temps de travail. Une expérimentation a été menée jusqu en décembre 2012 concernant la réintégration du médicament dans le forfait de soins, expérimentation dans laquelle ont été désignés des pharmaciens référents rémunérés par capitation dans les établissements testeurs. Les établissements lorrains ayant participé sont repris dans le tableau suivant : Département Nombre établissements Nombre pharmacies dispensatrices Nombre pharmaciens référents Meurthe et Moselle Meuse Moselle Vosges La règlementation en vigueur : Face à ce constat assez hétérogène mais traduisant une volonté forte du pharmacien d officine d apporter son concours à l amélioration du circuit du médicament en EHPAD, il est bon de rappeler les dispositions légales en vigueur. Le principe du libre choix du patient doit figurer dans tout document relatif à l entrée en EHPAD du résident ou dans toute convention relative à la fourniture en médicaments et produits de santé. 8

9 La loi HPST, dans son article 38 définissant les missions du pharmacien d officine, a introduit le terme de pharmacien référent en EHPAD. Article L du CSP : Les établissements mentionnés au 6 du I de l'article L du code de l'action sociale et des familles qui ne disposent pas de pharmacies à usage intérieur ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire gérant une pharmacie à usage intérieur concluent, avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d'officine, une ou des conventions relatives à la fourniture en médicaments des personnes hébergées en leur sein. La ou les conventions désignent un pharmacien d'officine référent pour l'établissement. Ce pharmacien concourt à la bonne gestion et au bon usage des médicaments destinés aux résidents. Il collabore également, avec les médecins traitants, à l'élaboration, par le médecin coordonnateur mentionné au V de l'article L du même code, de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement dans chaque classe pharmacothérapeutique. Ces conventions précisent les conditions destinées à garantir la qualité et la sécurité de la dispensation pharmaceutique ainsi que le bon usage des médicaments en lien avec le médecin coordonnateur mentionné au V de l'article L du même code. Elles sont transmises par les établissements au directeur général de l'agence régionale de santé ainsi qu'à la caisse primaire d'assurance maladie dont ils relèvent et par les pharmaciens au conseil compétent de l'ordre. Les personnes hébergées ou leurs représentants légaux conservent la faculté de demander que leur approvisionnement soit assuré par un pharmacien de leur choix. Les conventions doivent reprendre les obligations figurant dans une convention type définie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. L objet de ce guide est de définir les possibilités d action du pharmacien dans le respect de cet article. Le pharmacien d officine peut assurer la gestion de la dotation pour soins urgents. Article L : Lorsque les besoins pharmaceutiques d'un établissement mentionné à l'article L ne justifient pas l'existence d'une pharmacie, des médicaments, produits ou objets mentionnés à l'article L destinés à des soins urgents peuvent, par dérogation aux articles L et L , être détenus et dispensés sous la responsabilité d'un médecin attaché à l'établissement ou d'un pharmacien ayant passé convention avec l'établissement. Avant la conclusion de ladite convention, l'établissement en communique pour avis le texte au directeur général de l'agence régionale de santé et au conseil de l'ordre des pharmaciens. Tout renouvellement de la convention donne lieu aux mêmes formalités. La convention détermine les conditions dans lesquelles est assuré l'approvisionnement de l'établissement. 9

10 La préparation des doses à administrer est définie comme faisant partie intégrante de l acte de dispensation. Article R du CSP : Le pharmacien doit assurer dans son intégralité l'acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance : 1 L'analyse pharmaceutique de l'ordonnance médicale si elle existe ; 2 La préparation éventuelle des doses à administrer ; 3 La mise à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage du médicament. Il a un devoir particulier de conseil lorsqu'il est amené à délivrer un médicament qui ne requiert pas une prescription médicale. Il doit, par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au soutien apporté au patient. Un projet de décret est en cours de rédaction afin de réglementer les conditions de réalisation des PDA. Retours d expérience : Les 5 premiers retours d expérience concernent des pharmaciens ayant mis en place un projet de collaboration avec l établissement. Les suivants concernent des officines agissant uniquement comme pharmaciens dispensateurs et pour lesquelles nous avons essayé au travers d un questionnaire d évaluer leur connaissance du circuit du médicament au sein de l EHPAD et d y trouver des pistes d amélioration. Retour n 1 : cas d un pharmacien d officine ayant participé comme pharmacien référent : HISTORIQUE Me le Dr a intégré le projet en cours de route, étant donné que son ex-associé a débuté l expérimentation. Elle a donc dans un premier temps été observatrice pendant un an. Puis elle a été pharmacien référent de l EHPAD de Y à partir de novembre Avant la prise de relais de son ex-associé par Me, celui-ci réalisait la fourniture des médicaments et leur dispensation selon le schéma classique. 10

11 A sa prise de relais, Me a commencé par observer le fonctionnement interne de la pharmacie, et a travaillé en lien avec le médecin coordinateur et les infirmières représentées par l infirmière référente, dans le sens du service aux patients. RETOUR D EPERIENCE Les soins ont été améliorés en éliminant des erreurs dans la délivrance des médicaments. Me a créé une échantillothèque des médicaments prescrits dans la structure, afin de les identifier avant leur déconditionnement par les infirmières. Cette échantillothèque est constituée des médicaments au sens physique du terme, identifiés par leurs noms et références. Et ce d autant plus qu en fonction des médicaments génériques, des changements de noms sont possibles. Me l a conçue d une façon simple et fonctionnelle, pour donner un accès facile et rapide aux dispensateurs des médicaments. Cette échantillothèque leur donne une assurance en cas de doute. Les infirmières rangent les sachets livrés par les fournisseurs, puis le pharmacien référent opère la mise en pilulier. Selon une convention initiale, c est la pharmacie qui déconditionne les médicaments solides, puis elle réalise les piluliers de façon hebdomadaire. Dans les piluliers, les médicaments sont sous blisters. C est l infirmière qui les met à l air libre, et c est également elle qui agit sur le pilulier en cas de changement dans le traitement en cours de semaine. De sorte qu une double-vérification s opère : une première vérification lors de la préparation des médicaments, et une seconde lors de leur dispensation par l infirmière. Me ne s occupe pas du tout des stupéfiants, ni des médicaments de type PREVISCAN car la gestion en est assurée par les infirmières, en fonction des résultats du contrôle fait par le laboratoire. Les piluliers sont fournis par l Etablissement. Il y a un double-jeu de piluliers, de sorte qu il existe une marge de manœuvre pour les jours fériés. Me évalue à un ¾ temps le temps réel consacré hebdomadairement aux 80 résidents que regroupent les deux maisons de retraite : - 5 à 6 heures par semaine pour la préparation des ordonnances et la tarification faites à l officine, - une personne se consacre exclusivement à la PDA à hauteur de 13 à 14 heures par semaine. Les patients sont identifiés par leur nom. Tous les médicaments d un patient sont dans une seule boîte, ladite boîte étant nominative conformément à la volonté de l EHPAD. Au regard de la législation, la traçabilité est totale depuis la sortie du médicament de l officine jusqu à sa délivrance. Les emballages vides sont conservés dans la boîte nominative du patient jusqu à ce que le patient ait pris tous les comprimés, aux fins de conserver : - Le numéro du lot 11

12 - La date de péremption - La date de prise du médicament par le patient. Sont notés la date de fin de la boîte ainsi que les jours remplis pour la semaine correspondante. Les boîtes vides permettent aux infirmières d exécuter le suivi des médicaments pour la gestion des stocks, selon la procédure suivante : - Venue du prescripteur - Vérification du stock restant par l infirmière - Le cas échéant, l infirmière note la mention «Ne pas délivrer sur la durée xxx» : Lorsque par exemple il reste une boîte entière ; Lorsqu une boîte de médicament permet une durée de traitement plus longue que celle prescrite au patient, de sorte qu un mois sur deux, son renouvellement n est pas nécessaire ; En cas de changement de traitement ; En cas d hospitalisation du patient, ce qui le rend absent ; Etc. Le pharmacien délivre alors les médicaments en conséquence, et non pas la totalité d office, ce qui supprime le gaspillage. STOCK D URGENCE L EHPAD possède une armoire d urgence. Le médecin coordonnateur a fixé avec le personnel infirmier les médicaments dont il estime devoir disposer en cas d urgence. En cas de souci, il est possible de livrer le médicament dans les 5 à 10 minutes, y compris le week-end. Le stock d urgence est facturé dans la dotation qui a été fixée. L EHPAD n a pas souvent recours à la pharmacie proche de la maison de retraite en dépannage. Celle-ci livre quotidiennement l EHPAD, donc les urgences ne sont pas importantes. Sauf par exemple en cas d instauration de traitement antibiotique le matin, alors que les antibiotiques sont livrés le soir et qu il s agit d éviter une hospitalisation. Exemple de cas de gestion d urgence qui s est présenté ponctuellement : pour l instauration d un traitement hypertenseur le week-end pour un patient qui n est pas référencé dans la réserve d urgence, on a trouvé un équivalent sur place, dont il a été discuté avec le médecin de garde. On a ainsi pu gérer l urgence sans faire intervenir la pharmacie de garde (ce qui aurait supposé pour la maison de retraite le détachement d une personne - or il y a une seule infirmière et peu de personnel -, et l utilisation d un véhicule). Cela permet de régler les neuf dixièmes des urgences que l infirmière ne peut gérer seule, dans la mesure où c est le médecin de garde qui a fait la prescription alors qu il n est généralement pas un médecin prescripteur de l Etablissement. Le stock d urgence n a pas été protocolisé. 12

13 CIRCUIT DU MEDICAMENT Il a été protocolisé conjointement avec le médecin coordonnateur et l infirmière référente. Ce protocole a fait l objet de discussions en équipe pour conduire à sa validation. Puis le Directeur de l Etablissement a validé ce protocole, sous un angle plus administratif étant donné son statut. Le circuit du médicament est suivi dans toutes ses étapes, depuis la prescription par le médecin jusqu à la délivrance au patient, sous la forme d un document concret afin de gérer toutes les situations. Ce document consigne entre autres la façon dont se passe un changement de traitement, ou encore le fait qu un médicament ouvert mais refusé par le patient sera jeté car il aura été déblistéré, etc. Des éléments qui sont implicites au départ, mais que ce document porte à l écrit. Il doit permettre à l ARS de disposer d un suivi complet. L élaboration complète de ce document a demandé à Me la totalité d une semaine. Les grandes lignes étaient définies en amont par le médecin référent et l infirmière référente ; Me les a complétées. Elle a octroyé aux infirmières toutes les parties concernant la dispensation proprement dite. Me a produit les trois quarts des écritures, et l infirmière y a intégré certains éléments propres à son rôle. Le médecin coordonnateur a apporté quelques modifications et validé le document en aval. La Direction a validé le tout après y avoir porté quelques modifications de forme, en fonction d une appréciation d ordre administratif. En tant que pharmacien référent, Me a apporté et ajouté sa connaissance des médicaments en termes de légalité, conformité et traçabilité. Ainsi par exemple, en cas de contamination qui implique un retrait d urgence des médicaments, le dispositif de traçabilité conçu par Me permet de ne retirer que ceux qui sont incriminés. Ce qui est plus facilement gérable, et économique. Me y participe. COMMISSION MEDICALE DE L ETABLISSEMENT Le résultat obtenu est que les mondes médical et administratif sont satisfaits de l étroite collaboration entre Me et l EHPAD. Il est en cours d élaboration. LIVRET THERAPEUTIQUE 13

14 Quelques retenues s y appliquent actuellement, à savoir l abandon de l expérimentation, l investissement de temps que cela représente et la rémunération. La gestion est compliquée dans la mesure où la pharmacie n est pas le fournisseur unique de l EHPAD en vertu du choix du patient. Sans fonction officielle, Me soulève la question de savoir si l élaboration du livret thérapeutique est dans son rôle en tant que fournisseur. DISPOSITIF MEDICAL L EHPAD fonctionne avec des centrales d achats et directement avec des laboratoires. Me ne participe pas à la réflexion relative au dispositif médical. Retour n 2 : cas d un pharmacien d officine impliqué dans la délivrance et le suivi des dispositifs médicaux et fournisseur en médicaments de l EHPAD : Avant août 2008, mon rôle se bornait à délivrer les ordonnances en évitant tout dépassement sur la LPPR. Au mois d août 2008, il a été nécessaire de trouver une solution pour l approvisionnement en articles relevant de la LPPR, d autant plus que l établissement n avait plus de directeur. J ai donc établi un bon de commande précisant les prix auxquels ces dispositifs seraient facturés à l établissement. Pour cela, j ai cherché les prix les plus bas auxquels l établissement pourrait les acheter chez d autres fournisseurs. Je me suis ensuite aligné sur ces prix. Il faut noter que je vends un grand nombre d articles LPPR au prix coûtant, et les autres avec une marge de quelques pourcents. Je m occupe également de la logistique concernant le «gros» matériel médical. Je travaille avec un prestataire pour la fourniture de matelas à air pour la prévention et le traitement des escarres. Je garde toujours en stock un matelas. Dès que l établissement demande une location, je peux ainsi répondre à la demande dans la même demi-journée. Lorsque le matelas n est plus nécessaire, les infirmières me le signalent et je demande la reprise par le prestataire. Je tiens à signaler que la location est facturée par le prestataire, et que je ne reçois aucune rémunération. Je fais ce travail pour faire gagner du temps aux infirmières, et pour pouvoir fournir très rapidement le matériel. Je fournis également des pièces détachées pour des lits, un défibrillateur automatique, un tensiomètre sur pied, des lèves personnes. Dès qu un de ces appareils présente un problème, je suis sollicité et je me mets à la recherche de la pièce ou de la batterie nécessaire. Je vends ces quelques pièces à prix coûtant. Je renouvelle régulièrement les lecteurs de glycémie de l établissement selon un choix de qualité du lecteur et la remise maximum que je peux leur donner sur les consommables. 14

15 J ai toujours déclaré que je pourrais rendre ces services et travailler à prix coûtant sur la LPPR tant que je fournirais les médicaments de l établissement. Il est évident que le libre choix du patient est malgré tout parfaitement respecté, et cela en bonne entente avec les pharmaciens du secteur. Concernant le médicament, je délivre les ordonnances avec facturation à la caisse. Il n y a pas de PDA. L établissement ne pense pas jusqu à présent que cela soit utile. Les infirmières souhaitent garder un contrôle sur les traitements des résidents. Il y a eu des changements de médecins coordonnateurs, ainsi que des périodes sans. Il n existe pas de liste de médicaments d urgence détenus par l EHPAD : il n y a pas de stock, simplement le reste de traitement, et le pharmacien intervient dans l heure au cas où (55 lits). Il n existe pas de liste préférentielle de médicaments à utiliser : le prescripteur est totalement libre. Il existe des référentiels et protocoles pour l administration du médicament en matière de perfusion, ainsi qu en matière d injection et en matière d AVK, mais ils n impliquent pas le pharmacien. Le pharmacien référent n est pas impliqué dans les référentiels et protocoles qualité. Il existe un référentiel et un protocole hygiène en matière de couches et de linge sale, qui n impliquent pas le pharmacien référent. Les référentiels et protocoles initialement élaborés portaient sur d autres sujets que le médicament, pour lequel les conditions semblaient satisfaisantes. Il existe un stock de dispositifs médicaux d urgence fourni par la pharmacie, mais sans marge. Les stupéfiants sont gardés dans un coffre. Le pharmacien référent ne participe pas à la commission gériatrique. Le pharmacien référent dispense des compléments nutritionnels oraux avec une très faible marge, pour lesquels il existe un suivi des patients, suivi qui ne l implique pas. Retour n 3 : cas de deux pharmaciens d officine participant à la démarche qualité de l établissement : Monsieur le Docteur Y et Monsieur le Docteur Z travaillent sur la mise en place de procédures qualité au sein de l EHPAD de A depuis le début de l année. Cet Etablissement porte un projet conséquent, dans lequel les pharmacies Y et Z essayent d occuper une place à part entière, et d obtenir une reconnaissance du travail accompli. 15

16 Cela fait plus de 7 ans que M. Y essaie d intégrer le référencement des professionnels de santé au sein de l EHPAD. La direction n'a jamais pris le temps de l'écouter. Mais depuis que M. B a repris en main la maison de retraite, un dialogue s est instauré, et M. Y et Z ont la conviction qu ils pourront aboutir sur des projets innovants et intéressants. M. B est très pointilleux sur la qualité et l encadrement des actions de chaque professionnel, et c est justement là que les pharmaciens sont en avance! M. Y lui a exposé la possibilité de développer un projet d expérimentation de pharmacien référent dans son Etablissement avec l accompagnement de l URPS (comme il avait été évoqué). Il s est montré ouvert sur le sujet et a accepté de l étudier quand il aurait du temps (ce qui pose problème vu les projets d extension de l EHPAD). L extension de l EPHAD (augmentation du nombre de lits) est précédée par un audit externe et interne. Dans cette optique, les deux pharmacies ont été invitées à participer au travail d auto-évaluation des process internes à l Etablissement. A ainsi été mise en évidence la qualité du travail accompli par MM. Y et Z, au travers de leurs protocoles et procédures internes de délivrance. Au début des réunions, la volonté d établir une PUI était assez forte. Suite à leurs entretiens, et aux informations communiquées par Monsieur le Docteur WILCKE à M. Y, la direction de l EHPAD a reconnu que le circuit du médicament était sécurisé, que le DP constituait un atout majeur, et que la présence des deux pharmacies permettait une dispensation de qualité. C était tout ce à quoi aspirait M. Y. M. Y leur a proposé d être pharmacien référent et de gérer le livret thérapeutique, la structure des achats de DM et de travailler sur les protocoles de soin. A ce jour, M. Y n a toujours pas eu de réponse à ses demandes. Toute l équipe de l Etablissement est concentrée sur leur projet, les cadres infirmiers ont énormément de mal à lui accorder du temps. Les deux pharmacies notent un changement majeur de comportement de la direction de l EHPAD envers les pharmaciens depuis qu ils travaillent plus étroitement ensemble. Depuis le début de l année elles sont sollicitées pour dépanner tous les DM, ce qui n était plus le cas depuis fort longtemps. Le dialogue est ouvert avec les infirmières, les cadres de santé et la direction. M. Y pense réellement que les deux pharmacies ont la capacité de porter un projet de pharmacien référent au sein de cet établissement! Les procédures que l EHPAD a voulu archiver et qui ont été validées sur les 2 pharmacies, ainsi que les documents internes à l EHPAD dans lesquels elles sont citées sont joints au présent retour d expérience. Depuis juillet/août, il y a un désaccord entre l économat et les services sur les dispositifs médicaux. Les IDE demandent des pansements spécifiques que les deux pharmacies facturent au tarif LPPR, car leur stock n est pas en corrélation avec la demande. De même, les services hospitaliers veulent absolument conserver les mêmes DM sur un protocole installé, ce qui rend impossible un référencement restreint de pansements et autres articles, malgré 16

17 la proposition faite des deux pharmacies de référencer LOHMANN sur toute la gamme de pansements techniques. Elles n ont pas reçu de réponse à ce jour. Il y a beaucoup plus d échanges qu avant sur les traitements par les IDE : un réel dialogue s est instauré. Les pharmaciens sont présents pour assurer le conseil pharmaceutique. Les deux pharmacies ont fourni des boîtes pilulier en petit modèle offertes par leur génériqueur, pour le rangement des comprimés sécables (de type Préviscan). L économat n en a pas fait de demande à ce jour. Elles sont dans l attente de la demande par l économat de sérum physiologique en dosettes. De nombreux produits sont en état de surstock, dont énormément sont des gouttes buvables. La maison de retraite se décharge totalement du traitement de la partie administrative sur les deux pharmacies. Elle leur a transmis les dossiers des résidents, et ne veulent plus s occuper des facturations. Les deux pharmacies en concluent pouvoir aider l EHPAD à organiser ses fournitures produits et à mettre en place les procédures. Retour n 4 : cas d un pharmacien d officine effectuant de la PDA de façon manuelle : Historique de la collaboration de Monsieur le Docteur A avec l EHPAD de B : Nous travaillons depuis mon installation en 1997 avec l EHPAD. Son Directeur a la volonté de réaliser des économies sur le poste infirmier. Ce qui a été le cas par la demande de réalisation de PDA. La volonté également de mieux sécuriser le circuit du médicament, ce qui a été le cas par de nombreuses actions réalisées par mon officine. Celle de faire faire des économies à la sécurité sociale en dépit d une absence de bénéfice pour lui, volonté pour laquelle nous nous sommes engagés à mieux gérer les stocks Et la sécurité sociale y a très largement gagné (documents fournis en annexe). Ceci est effectif depuis janvier Circuit du médicament : Il y a une concertation préalable entre le Directeur, le Médecin coordinateur, l équipe soignante et la Qualiticienne de l Etablissement. Puis une convention PDA a été élaborée avec l Etablissement. Cette convention a été envoyée à l ARS pour information. En ce qui nous concerne, nous faisons une PDA à l officine dans le local dédié, manuellement, avec des practidoses semaine (deux jeux par patient). Chaque practidose est identifié par le nom, le prénom, le service et la photo du patient. Nous récupérons les practidoses dans des bacs grossistes, par roulement, dans différents services selon les jours. 17

18 Chaque patient dispose d une boîte (façon Tupperware) placée sur une étagère, avec/contenant son traitement. Nous recevons les ordonnances par fax, les analysons et vérifions ce qui reste à disposition (ce qui engendre beaucoup d économies pour la sécurité sociale depuis que ce fonctionnement est mis en place). Puis nous enregistrons et éditons une grille (feuille de posologie aux dimensions du semainier). Nous déconditionnons aux ciseaux (pour laisser sous blister lorsque cela est possible) - Remarque : nous ne préparons que les formes solides et excluons les antalgiques. Puis un pharmacien vérifie toutes les PDA pour libérer les bacs. Depuis deux ans, aucune erreur n a été constatée en sortie de la pharmacie. Le temps réel consacré hebdomadairement à la préparation et au contrôle est de 35 heures pour 90 patients. La commission médicale du service où nous sommes présents se réunit, mais il n y a pas de réunion spécifiquement gériatrique. Nous n intervenons ni sur le DM, ni sur les CNO. Il n existe pas de DM d urgence. Nous avons élaboré une pharmacothèque pour l équipe soignante (pour la reconnaissance des blisters ou des comprimés). Nous avons également élaboré une liste des médicaments d urgence. Elle a été validée et les produits sont mis à disposition par le Médecin coordinateur et nous-mêmes. Nous travaillons sur l établissement d une liste préférentielle de médicaments. Nous collaborons avec une infirmière qualiticienne pour la rédaction, la relecture et la validation de protocoles qualité et hygiène au sein de l EHPAD. Nous travaillons sur le questionnaire de l agence nationale de l amélioration des performances avec la Qualiticienne. Et à la rentrée, nous travaillerons sur l informatisation de la chaîne santé de l EHPAD. Retour n 5 : cas d un pharmacien d officine réalisant la PDA de manière automatisée : Présentation sur l organisation de la distribution des médicaments en EHPAD Confère le Powerpoint intitulé : «PRESENTATION EHPAD V PROJET DE PREPARATION DE DOSES A ADMINISTRER F Pharmacien». Signature d une convention avec l EHPAD. Mise en œuvre de la PDA. Piluliers. Medissimo mono médicaments. 28 jours - Confèrent le document joint, intitulé : «Convention pour la fourniture et la gestion des médicaments et autres produits de santé». 18

19 Mise en œuvre d un process informatique : suivi patient, données statistiques des dépenses par résident - Confère les documents joints, intitulés : «Bilan d activité de dispensation», «Bilan individualisé des traitements» et «Bon de délivrance». Mise en œuvre d une organisation du traitement des ordonnances au sein de l EHPAD. Mise en œuvre de tableaux hebdomadaires. Confèrent les documents joints, intitulés : «Circuit de la prestation pharmaceutique proposée entre l EHPAD et la pharmacie F», «Organisation et chronologie de la prescription et de la mise en œuvre des PDA» et «Bordereau récapitulatif piluliers». Suivi régulier des patients. Explication des traitements aux infirmières. Contact régulier avec le médecin coordinateur. Participation aux réunions médicales de l Etablissement. Mise en place prévue pour l automne 2013 d un suivi par patient en complémentation nutritionnelle. 19

20 Retour n 6 : cas d un pharmacien d officine effectuant une dispensation simple à l EHPAD : QUESTION OUI NON NE SAIT PAS 1/ Faites-vous de la PDA (Préparation des Doses à Administrer)? Sachets remis à l EHPAD Si non, comment dispensez-vous les médicaments? (paquets scellés remis à un commissionnaire, au personnel de l EHPAD ) 2/ Existe-t-il une liste de médicaments d urgence détenus par l EHPAD? 3/ Existe-t-il une liste préférentielle de médicaments à utiliser? 4/ Existe-t-il des référentiels, protocoles pour l administration du médicament? 5/ Existe-t-il des référentiels, protocoles qualité? 6/ Existe-t-il des référentiels, protocoles hygiène? 7/ Dispensez-vous des DM (Dispositifs Médicaux)? certains 8/ Existe-t-il une liste de DM d urgence? 9/ Dispensez-vous des CNO (Compléments Nutritionnels Oraux)? Si oui, existe-t-il un protocole ou un suivi des patients? 10/ Si oui pour l une des questions 2 à 9 sauf 7, participez-vous à la rédaction, relecture et/ou validation des documents? 11/ Comment sont gardés les stupéfiants prescrits à un patient? Réponse libre Ne sait pas 12/ Y-a-t-il un médecin coordinateur? 13/ Participez-vous à la commission gériatrique? 20

21 Retour n 7 : cas d un pharmacien d officine effectuant une dispensation simple à l EHPAD : QUESTION OUI NON NE SAIT PAS 1/ Faites-vous de la PDA (Préparation des Doses à Administrer)? Si non, comment dispensez-vous les médicaments? (paquets scellés remis à un commissionnaire, au personnel de l EHPAD ) 2/ Existe-t-il une liste de médicaments d urgence détenus par l EHPAD? Paquets non scellés remis à l infirmière 3/ Existe-t-il une liste préférentielle de médicaments à utiliser? 4/ Existe-t-il des référentiels, protocoles pour l administration du médicament? 5/ Existe-t-il des référentiels, protocoles qualité? 6/ Existe-t-il des référentiels, protocoles hygiène? 7/ Dispensez-vous des DM (Dispositifs Médicaux)? 8/ Existe-t-il une liste de DM d urgence? 9/ Dispensez-vous des CNO (Compléments Nutritionnels Oraux)? Si oui, existe-t-il un protocole ou un suivi des patients? 10/ Si oui pour l une des questions 2 à 9 sauf 7, participez-vous à la rédaction, relecture et/ou validation des documents? 11/ Comment sont gardés les stupéfiants prescrits à un patient? Réponse libre Ne sait pas 12/ Y-a-t-il un médecin coordinateur? 13/ Participez-vous à la commission gériatrique? 21

22 Retour n 8 : cas d un pharmacien d officine effectuant une dispensation simple à l EHPAD : QUESTION OUI NON NE SAIT PAS 1/ Faites-vous de la PDA (Préparation des Doses à Administrer)? Si non, comment dispensez-vous les médicaments? (paquets scellés remis à un commissionnaire, au personnel de l EHPAD ) 2/ Existe-t-il une liste de médicaments d urgence détenus par l EHPAD? Paquets non scellés remis au personnel de l EHPAD 3/ Existe-t-il une liste préférentielle de médicaments à utiliser? 4/ Existe-t-il des référentiels, protocoles pour l administration du médicament? 5/ Existe-t-il des référentiels, protocoles qualité? 6/ Existe-t-il des référentiels, protocoles hygiène? 7/ Dispensez-vous des DM (Dispositifs Médicaux)? 8/ Existe-t-il une liste de DM d urgence? 9/ Dispensez-vous des CNO (Compléments Nutritionnels Oraux)? Si oui, existe-t-il un protocole ou un suivi des patients? 10/ Si oui pour l une des questions 2 à 9 sauf 7, participez-vous à la rédaction, relecture et/ou validation des documents? 11/ Comment sont gardés les stupéfiants prescrits à un patient? Réponse libre Dans bac patient placé dans armoire sécurisée 12/ Y-a-t-il un médecin coordinateur? 13/ Participez-vous à la commission gériatrique? 22

23 Retour n 9 : cas d un pharmacien d officine effectuant une dispensation simple à l EHPAD : QUESTION OUI NON NE SAIT PAS 1/ Faites-vous de la PDA (Préparation des Doses à Administrer)? Si non, comment dispensez-vous les médicaments? (paquets scellés remis à un commissionnaire, au personnel de l EHPAD ) 2/ Existe-t-il une liste de médicaments d urgence détenus par l EHPAD? Paquets non scellés remis à l EHPAD 3/ Existe-t-il une liste préférentielle de médicaments à utiliser? 4/ Existe-t-il des référentiels, protocoles pour l administration du médicament? 5/ Existe-t-il des référentiels, protocoles qualité? 6/ Existe-t-il des référentiels, protocoles hygiène? 7/ Dispensez-vous des DM (Dispositifs Médicaux)? 8/ Existe-t-il une liste de DM d urgence? 9/ Dispensez-vous des CNO (Compléments Nutritionnels Oraux)? Si oui, existe-t-il un protocole ou un suivi des patients? 10/ Si oui pour l une des questions 2 à 9 sauf 7, participez-vous à la rédaction, relecture et/ou validation des documents? 11/ Comment sont gardés les stupéfiants prescrits à un patient? Armoire fermée à clé Réponse libre 12/ Y-a-t-il un médecin coordinateur? 13/ Participez-vous à la commission gériatrique? 23

24 Retour n 10 : cas d un pharmacien d officine effectuant une dispensation simple à l EHPAD : QUESTION OUI NON NE SAIT PAS 1/ Faites-vous de la PDA (Préparation des Doses à Administrer)? Si non, comment dispensez-vous les médicaments? (paquets scellés remis à un commissionnaire, au personnel de l EHPAD ) Paquets scellés remis à l EHPAD 2/ Existe-t-il une liste de médicaments d urgence détenus par l EHPAD? 3/ Existe-t-il une liste préférentielle de médicaments à utiliser? 4/ Existe-t-il des référentiels, protocoles pour l administration du médicament? 5/ Existe-t-il des référentiels, protocoles qualité? 6/ Existe-t-il des référentiels, protocoles hygiène? 7/ Dispensez-vous des DM (Dispositifs Médicaux)? 8/ Existe-t-il une liste de DM d urgence? 9/ Dispensez-vous des CNO (Compléments Nutritionnels Oraux)? Si oui, existe-t-il un protocole ou un suivi des patients? 10/ Si oui pour l une des questions 2 à 9 sauf 7, participez-vous à la rédaction, relecture et/ou validation des documents? 11/ Comment sont gardés les stupéfiants prescrits à un patient? Réponse libre Armoire à pharmacie de l EHPAD 12/ Y-a-t-il un médecin coordinateur? 13/ Participez-vous à la commission gériatrique? 24

25 Retour n 11 : cas d un pharmacien d officine effectuant une dispensation simple à l EHPAD : QUESTION OUI NON NE SAIT PAS 1/ Faites-vous de la PDA (Préparation des Doses à Administrer)? Si non, comment dispensez-vous les médicaments? (paquets scellés remis à un commissionnaire, au personnel de l EHPAD ) 2/ Existe-t-il une liste de médicaments d urgence détenus par l EHPAD? Paquets remis à l infirmière en mains propres 3/ Existe-t-il une liste préférentielle de médicaments à utiliser? 4/ Existe-t-il des référentiels, protocoles pour l administration du médicament? 5/ Existe-t-il des référentiels, protocoles qualité? 6/ Existe-t-il des référentiels, protocoles hygiène? 7/ Dispensez-vous des DM (Dispositifs Médicaux)? 8/ Existe-t-il une liste de DM d urgence? 9/ Dispensez-vous des CNO (Compléments Nutritionnels Oraux)? Si oui, existe-t-il un protocole ou un suivi des patients? 10/ Si oui pour l une des questions 2 à 9 sauf 7, participez-vous à la rédaction, relecture et/ou validation des documents? 11/ Comment sont gardés les stupéfiants prescrits à un patient? A l infirmerie Réponse libre 12/ Y-a-t-il un médecin coordinateur? 13/ Participez-vous à la commission gériatrique? 25

26 Retour n 12 : cas d un pharmacien d officine effectuant une dispensation simple à l EHPAD : QUESTION OUI NON NE SAIT PAS 1/ Faites-vous de la PDA (Préparation des Doses à Administrer)? Si non, comment dispensez-vous les médicaments? (paquets scellés remis à un commissionnaire, au personnel de l EHPAD ) 2/ Existe-t-il une liste de médicaments d urgence détenus par l EHPAD? Paquets remis à l infirmière en mains propres 3/ Existe-t-il une liste préférentielle de médicaments à utiliser? 4/ Existe-t-il des référentiels, protocoles pour l administration du médicament? 5/ Existe-t-il des référentiels, protocoles qualité? 6/ Existe-t-il des référentiels, protocoles hygiène? 7/ Dispensez-vous des DM (Dispositifs Médicaux)? 8/ Existe-t-il une liste de DM d urgence? 9/ Dispensez-vous des CNO (Compléments Nutritionnels Oraux)? Si oui, existe-t-il un protocole ou un suivi des patients? 10/ Si oui pour l une des questions 2 à 9 sauf 7, participez-vous à la rédaction, relecture et/ou validation des documents? 11/ Comment sont gardés les stupéfiants prescrits à un patient? Réponse libre Ne sait pas 12/ Y-a-t-il un médecin coordinateur? 13/ Participez-vous à la commission gériatrique? 1 fois 26

27 LA PREPARATION DES DOSES A ADMINISTRER Nous envisageons la PDA comme une réponse à une demande individualisée, pouvant également trouver son application dans le secteur ambulatoire. Notre objectif n est pas de privilégier l un ou l autre des systèmes, qu il soit manuel ou automatisé, mais d alerter sur un nombre de points essentiels pour concourir à la qualité, traçabilité, sécurité de la méthode. Pour comparer les différentes méthodes, nous pouvons juste rappeler pour exemple le mémoire du Dr Marie Françoise BERNARD FERNIER en vue de l obtention du DIU de médecin coordonateur d EHPAD. Une action chronophage : Les retours d expérience permettent de définir, quelle que soit la méthode utilisée, que pour un EHPAD moyen de 70 lits, il faut environ 26 heures de travail hebdomadaire, soit environ 22 minutes supplémentaires par patient, consacrées à la réalisation de la PDA. Des questions en attente : La PDA ne concerne que les formes sèches solides dans leur grande majorité. Il est donc nécessaire de s assurer des modalités de dispensation des autres thérapeutiques et de connaître précisément les modalités de conservation et de stockage des formes sèches. Il est nécessaire de pouvoir identifier et tracer les formes afin de : Permettre l identification du produit par la personne qui administre le médicament Permettre la traçabilité dans les cas d alerte sanitaire Permettre l identification pour les déclarations de pharmacovigilance Permettre l identification du produit en cas de modification de traitement Quelque soit la méthode utilisée, il est préférable d opter pour un système évitant le contact entre les produits, que cela soit par le sur conditionnement ou par un système uni alvéolaire. Une formation préalable de tout confrère souhaitant mettre en place un processus de PDA devrait être réalisée en axant notamment sur les modifications de comportement de certaines spécialités en fonction des manipulations (voir rapport académie de pharmacie sur le rôle des pharmaciens dans les EHPAD de décembre 2009). Une rémunération obligatoire : 27

28 En se basant sur le temps moyen nécessaire à la réalisation de la PDA pour un patient, en tenant compte des consommables, nous estimons qu un minimum de perception de 1.30 par jour par résident est nécessaire pour assurer un service de qualité auprès du patient. 28

29 LE GUIDE DU PHARMACIEN REFERENT Nous avons essayé de lister la multitude de tâches et missions que devrait accomplir le pharmacien référent d un EHPAD de manière rémunérée. Elles sont listées et détaillées par thématique. Une partie de ce travail peut être réalisée au sein de l officine soit par du travail direct, soit par du télétravail en lien avec l EHPAD. Pour un EHPAD moyen de 70 lits, le temps de présence estimé obligatoire du pharmacien dans l établissement est 4 heures par semaine ; il sera augmenté ou diminué d autant en fonction de la capacité de l établissement. Missions autour de la prescription : Le pharmacien référent doit garantir une maîtrise des dépenses pharmaceutiques. En cela, Il intervient en étroite collaboration avec le médecin coordonateur et l équipe soignante. À ce titre, il participe aux choix thérapeutiques pour la liste des médicaments de l établissement et donc aux référencements des médicaments et des dispositifs médicaux. Cette liste doit ensuite être distribuée à tous les médecins intervenant dans l établissement. Elle doit être actualisée en fonction des progrès thérapeutiques, des conférences de consensus, des stratégies thérapeutiques et des retraits de spécialités. Il participe également à l élaboration des protocoles de prescription - dispensation des médicaments : Règles de prescription et délivrance (médicaments d exception, prescription initiale hospitalière, stupéfiants ), Procédures pour les médicaments issus de la réserve hospitalière. Il participe à l élaboration de la dotation pour soins urgents. Il peut également être désigné comme fournisseur et gestionnaire de cette dotation. Le pharmacien référent participe à la lutte contre l iatrogénie médicamenteuse. Il participe à toute action pour l amélioration de la qualité et de la sécurité du traitement et le bon usage du médicament : Il valide les ordonnances établies par les médecins prescripteurs de l établissement. Les interactions médicamenteuses repérées sont systématiquement signalées. Il informe le médecin coordonateur des prescriptions non conformes aux protocoles locaux ou aux recommandations des autorités de santé, notamment la prescription des psychotropes aux personnes âgées ou celle des neuroleptiques chez les patients atteints de maladie d Alzheimer. 29

30 Il s enquiert des résultats biologiques et autres pour valider les prescriptions, par exemple dans l insuffisance rénale. Il émet des opinions pharmaceutiques. Il gère les interventions pharmaceutiques. Il gère le dossier pharmaceutique de chaque résident et utilisera à terme le dossier médical personnel (DMP). Il participe au suivi chez les médecins spécialistes et autres professionnels de santé (chirurgiens dentistes, médecins spécialistes, kinésithérapeutes, pédicures podologues ) Missions autour de la préparation des médicaments : Le pharmacien référent veille à la bonne réalisation des PDA. Il s assure notamment : De la traçabilité des médicaments (étiquetage) De leur correcte délivrance (conditionnement adapté et identifiable) Du respect des procédures en matière de PDA. Missions autour de l administration : Le pharmacien référent doit mettre en place les procédures qualité de l administration des médicaments. Il s assure : De la traçabilité des médicaments (étiquetage) De leur correcte délivrance (conditionnement adapté et identifiable) De l établissement des plans de prise Du respect des moments de prise Du respect des spécialités pouvant être broyées ou écrasées en établissant des listes et des protocoles pour l écrasement des comprimés ou l ouverture des gélules. L URPS Pharmaciens Lorraine travaille sur l établissement de listes permettant d aider le pharmacien référent dans son activité. Il veille au respect : Des procédures permettant de s assurer de la prise médicamenteuse (logiciel de prise ou tout autre moyen). Des procédures pour l administration des spécialités nécessitant une effraction cutanée (sous cutanée, IM, IV ) Missions autour de la conservation : 30

31 Le pharmacien référent veille à l organisation du circuit du médicament en mettant tout en œuvre pour assurer la sécurité d utilisation. Ainsi, il participe à la gestion : Des médicaments non utilisés : il assure l élimination des médicaments non utilisés par la filière agréée CYCLAMED. Des médicaments périmés : il gère les stocks des médicaments des patients et ceux de la dotation d urgence et assure leur élimination par la filière CYCLAMED. Des médicaments stupéfiants : il gère la conservation de ceux-ci dans un local sécurisé fermant à clé et il veille aux délégations d accès à ce local. Des médicaments thermosensibles : il s assure de la bonne conservation de ces produits en traçant notamment les relevés de température de l enceinte réfrigérée. De la création d une bibliothèque des médicaments les plus couramment prescrits, participant ainsi à la facilitation de la reconnaissance de ceux-ci par le personnel de l établissement amené à administrer les médicaments. Missions autour des dispositifs médicaux : Le pharmacien d officine est le spécialiste du médicament et du dispositif médical. Il est donc légitime à accomplir les missions suivantes : Gestion d une liste d urgence des dispositifs médicaux : une liste des dispositifs médicaux à détenir en permanence est rédigée en collaboration avec le médecin coordonateur et les infirmiers. Gestion du stock de dispositifs médicaux. Etablissement de protocoles : le pharmacien référent participe à l élaboration des protocoles de soins (pansements) et d hygiène. Nutrition des résidents : le pharmacien référent participe à l établissement d un protocole de suivi nutritionnel des résidents. Il recherche également les cas potentiels de dénutrition et de suivi de celle-ci après diagnostic du médecin. Il aide au référencement des compléments nutritionnels oraux. Autres missions : Le pharmacien référent participe à la sécurité du médicament par les actions suivantes : Mise en place un protocole de suivi des alertes sanitaires au sein de l établissement afin de pouvoir retirer les spécialités concernées par un rappel de lot ou une suspension d AMM. Il participe à la veille sanitaire en étudiant les prescriptions afin de repérer les cas de contaminations de type épidémique au sein de l établissement. Il alerte ainsi la direction de l établissement et le médecin coordonateur afin de prendre les mesures nécessaires. Il participe à la gestion de crise sanitaire, qu elle soit consécutive à un problème interne ou externe à l établissement. 31