Si j ai coché la case «M. et Mme», les deux souscripteurs doivent signer.

Transcription

1 Souscription : mode d emploi SCPI Cristal Rente 1 ) Je complète la Lettre de Mission, la Convention de Transmission d Ordres sur SCPI et la Lettre de Recommandation (si je ne les pas déjà adressées au préalable) 2 ) Je renseigne l intégralité des informations demandées dans le bulletin de souscription (y compris le document intitulé «récépissé») en écrivant lisiblement et en lettres capitales. Je coche une seule case «M.» ou «Mme» ou «Mlle» ou «M. et Mme» ou «SCI» ou «Indivision». J indique mon nom, prénom et adresse complète, lieu et date de naissance J indique le nombre de parts souscrites et le montant de ma souscription Je date et je signe mon bulletin de souscription et j appose la mention : «Bon pour la souscription de XXX parts au capital de Cristal rente» (XXX = nombre de parts en toutes lettres) Si j ai coché la case «M. et Mme», les deux souscripteurs doivent signer. 3 ) Je vérifie le calcul du montant de ma souscription : Nombre entier de parts (avec un minimum de 2 parts pour tout nouveau souscripteur) multiplié par montant des frais (au verso du bulletin de souscription) = Montant du chèque. 4 ) Je remplis mon chèque : Je vérifie le montant en chiffres et le montant en toutes lettres Je vérifie l ordre : «SCPI CRISTAL RENTE» Je date et je signe le chèque 5 ) Je complète et je joins mon questionnaire «Profil Client» si j investis sur plusieurs SCPI, je ne remplis qu une seule fois mon questionnaire «Profil Client». 6 ) Je joins les documents suivants : une photocopie de ma pièce d identité recto-verso et celle de mon co-souscripteur le cas échéant (carte d identité ou les 4 premières pages d un passeport en cours de validité) ainsi que celle d un justificatif de domicile récent (ex : facture EDF-GDF ou de téléphone fixe, de moins de trois mois). 7 ) J envoie l ensemble des pièces : bulletin original et récépissé + questionnaire «Profil Client» + chèque + RIB + lettre de mission + convention de transmission d ordres + lettre de recommandation + copie de pièce d identité recto-verso + justificatif de domicile à : HAUSSMANN PATRIMOINE 4 AVENUE DE L OPERA PARIS 8 ) Je conserve une copie de mon bulletin de souscription et de mon récépissé.

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4 Inter Gestion CRÉATEUR ET GESTIONNAIRE DE PATRIMOINE IDENTIFICATION DE L INVESTISSEUR (À joindre au Bulletin de souscription) Le retour de ce formulaire dûment renseigné est obligatoire à la validation du dossier. PERSONNE PHYSIQUE SOUSCRIPTEUR M. Mme Mlle Indivision Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Adresse fiscale :... CP : iiiii Ville :... Adresse de correspondance si différente de l adresse fiscale :... CO-SOUSCRIPTEUR M. Mme Mlle Indivision Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Adresse fiscale :... CP : iiiii Ville :... Adresse de correspondance si différente de l adresse fiscale :... CP : iiiii Ville :... Né(e) le : iiiiii Nationalité :... Profession :... Situation de famille : Marié(e) (indiquer le régime)* :... Célibataire Pacsé(e) Union libre Divorcé(e) Veuf/Veuve Autres cas : Mineur Emancipé Résident Fiscale Français : Oui Non Si non, précisez :... Adresse ... Nombres d enfant(s) à charge : ii Représenté(e) par un tiers : Oui Non (dans le cas d une indivision, d un mineur, d un protégé ) Madame Monsieur Nom et Prénom du Tiers :... CP : iiiii Ville :... Né(e) le : iiiiii Nationalité :... Profession :... Situation de famille : Marié(e) (indiquer le régime)* :... Célibataire Pacsé(e) Union libre Divorcé(e) Veuf/Veuve Autres cas : Mineur Emancipé Résident Fiscale Français : Oui Non Si non, précisez :... Adresse ... Nombres d enfant(s) à charge : ii Représenté(e) par un tiers : Oui Non (dans le cas d une indivision, d un mineur, d un protégé ) Madame Monsieur Nom et Prénom du Tiers : * régime légal, communauté universelle, participation aux acquêts, séparation de bien, etc. PERSONNE MORALE Raison Sociale :... N de SIREN : iii iii iii Objet social :... Adresse du siège social :... CP : iiiii Ville :... Représentée par : Nom :... Prénom :... Agissant en qualité de :... dûment habilité(e) PERSONNE POLITIQUEMENT EXPOSÉE** Exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? Oui 3 Non ** Personnes politiquement exposées : Chef d Etat, membre d un gouvernement ou de la Commission européenne; Membre d un parlement ou du Parlement européen; Membre d une cour suprême, d une cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction ; Membre d une cour des comptes ; Dirigeant ou membre de la direction d une banque centrale ; Ambassadeur, haut diplomate, consul ; Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d une armée ; Membre de la direction d une entreprise publique ; Dirigeant d une institution internationale publique créée par un traité (ex : OTAN, ONU, BCE ). Dans le cadre de la mise en oeuvre de la 3ème directive de lutte contre le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme, nous sommes tenus de réunir des informations complémentaires concernant les Personnes Politiquement Exposées. Si vous avez coché «Oui» à la question ci-dessus, merci de bien vouloir renseigner le questionnaire relatif aux PPE.

5 Inter Gestion CRÉATEUR ET GESTIONNAIRE DE PATRIMOINE FICHE DE CONNAISSANCE CLIENT (À joindre au Bulletin de souscription) Inter Gestion Société Anonyme au capital de e Société de gestion de SCPI. Agrément AMF n GP du 09 février , rue de la Paix PARIS - Téléphone : Cette fiche de renseignements, établie dans le cadre des dispositions de l article L du Code Monétaire et Financier, a pour objectif d apprécier l adéquation d un investissement dans des parts de SCPI avec votre expérience en matière d investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. Vos réponses, destinées à la seule information d Inter Gestion, resteront strictement confidentielles. SITUATION PATRIMONIALE DE L INVESTISSEUR : Estimation globale de votre patrimoine : < 100 Ke de 100 à 200 Ke < 200 à 450 Ke < 450 à 750 Ke < 750 à 1000 Ke > 1000 Ke Répartition de votre patrimoine (en %): Actifs Immobiliers : Résidence de jouissance ii % Immobilier d investissement ii % Actifs Financiers : ii % (Compte titres, PEA, assurance vie en UC et en euros, contrat de capitalisation, PEE,...) Liquidités : ii % (Livrets, PEL, CEL, compte à terme, LDD, compte courant,...) Actifs Professionnels : ii % Revenus annuels de votre foyer fiscal : < 45 Ke Entre 45 et 75 Ke Entre 75 et 150 Ke > 150 Ke Répartition des revenus annuels : Revenus Professionnels : ii % Revenus Locatifs : ii % Revenus de Valeurs Mobilières : ii % Montant global des engagements financiers (Tous crédits confondus) : Moins de e de à e de à e de à e Plus de e RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L OPÉRATION ET LE FINANCEMENT : PIERRE INVESTISSEMENT 9 CRISTAL RENTE GRAND PARIS PIERRE Typologie de l investissement : SCPI Malraux SCPI de Revenus SCPI Déficit Foncier Montant de l investissement : iiiiiii e Financement à crédit : Oui Non Si oui, montant du prêt : iiiiiii e Nom de la banque :... Type de prêt : Amortissable In fine Durée du remboursement : ii ans Périodicté :... Montant :...e Apport personnel : Oui Non Montant :...e RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L OPÉRATION ET LE FINANCEMENT : Votre horizon de placement : Court terme (< à 5 ans) Moyen terme (entre 5 et 10 ans) Long terme (> à 10 ans) Vos objectifs de placement : Revenus complémentaires Transmission patrimoniale Diversification de patrimoine Réduction d impôt Autres (à préciser) :... 4

6 FICHE DE CONNAISSANCE CLIENT (SUITE) (À joindre au Bulletin de souscription) CONNAISSANCE ET EXPÉRIENCE DE L INVESTISSEUR : Q1. Quel risque êtes-vous prêt à supporter? Votre profil d investisseur est donc : Un risque nul et une rentabilité modérée mais sûre Prudent* Un risque faible et une rentabilité moyenne mais non garantie Prudent* Un risque moyen pour saisir des opportunités Equilibré Un risque élevé pour rechercher des plus-values importantes Dynamique *Si vous investissez dans des SCPI, supports d investissements équilibrés, ne correspondant pas à votre profil de risque Prudent. (cochez la case suivante et signez) : En dépit de vos préconisations j ai (nous avons) choisi d investir sur des parts de SCPI qui présentent un profil de risque plus élevé que mon (notre) profil d investisseur «prudent» déterminé ci-dessus et qui sont donc susceptibles d enregistrer des variations tant à la hausse qu à la baisse ou des risques de perte en capital plus importantes. Signature(s) du (des) titulaire(s) (ainsi que le conjoint dans le cadre d une souscription commune) : Q2. Connaissez-vous les instruments financiers suivants? (Plusieurs choix possibles) Actions Oui Non Obligations Oui Non OPCVM (SICAV, FCP, etc...) Oui Non EMTN, certificats indexés Oui Non FCPI, FIP Oui Non OPCI, SCPI Oui Non Signature du Conseiller Fait à... Le iiiiii. Nom, Prénom Conseiller :... N CIF :... Signature du Souscripteur Q3. Sur quels type d instruments financiers avez-vous déjà investi? (Plusieurs choix possibles) Actions Oui Non Obligations Oui Non OPCVM (SICAV, FCP, etc...) Oui Non EMTN, certificats indexés Oui Non FCPI, FIP Oui Non OPCI, SCPI Oui Non Q4. Gérez-vous vous-même votre portefeuille? Non Oui, depuis : Moins de 3 ans Plus de 3 ans Q5. Vous êtes donc un investisseur : Averti Profane Q6. Savez vous que le SCPI est un placement investi quasi-exclusivement en immobilier? Oui Non Q7. Connaissez-vous les risques liés aux investissements en parts de SCPI? Oui Non Je reconnais : - que ce document a été établi sur la base d informations que j ai communiquées à mon conseiller et que celles-ci sont exactes à la date de la signature ci-dessous ; - que les décisions d investissement mentionnées ci-dessus le sont sur la base de la réglementation fiscale actuellement en vigueur et que nul ne pourra être tenu responsable de toute modification ultérieure de cette réglementation ; - avoir pris connaissance au préalable des statuts, du dernier prospectus ou notice d information en vigueur de la SCPI ci-dessus mentionnée, proposée par mon Conseiller ; - que cette SCPI constitue une solution pertinente au regard des informations que j ai fournies quant à mes besoins, à ma situation, à mon expérience et connaissance du marché des instruments financiers ; - avoir pris connaissance qu un investissement en SCPI peut varier à la hausse comme à la baisse selon l évolution des marchés et des cours de change, tout comme les revenus qui y sont rattachés. Les données personnelles recueillies sont nécessaires au traitement de votre dossier par INTERGESTION. Elles pourront être utilisées pour les finalités principales suivantes : gestion et suivi de vos souscriptions en interne ou avec des prestataires / sous-traitants, prospection et animation commerciale, réponse aux obligations légales et réglementaires. Vous pouvez vous opposer à l utilisation par INTERGESTION, de vos données personnelles aux fins de propositions commerciales en cochant la case ci-contre : Vos données personnelles pourront donner lieu à l exercice du droit d accès, de rectification et d opposition dans les conditions prévues par la loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l Informatique, aux Fichiers et aux Libertés en écrivant à INTERGESTION, 2 rue de la Paix Paris ou par mail à : contact@inter-gestion.com. En outre, vous êtes informé qu INTERGESTION, met en oeuvre un traitement de données ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme et que le régime de droit d accès est conforme à l article L du Code monétaire et financier. Je certifie avoir pris connaissance de la notice d information de la SCPI souscrite, y compris l avertissement de l Autorité des Marchés Financiers figurant dans cette notice. Je reconnais avoir obtenu les informations nécessaires pour souscrire en toute connaissance de cause des parts de SCPI INTERGESTION, en adéquation avec mon expérience, mes besoins, mes objectifs et ma situation financière. Signature du Co-Souscripteur 5

7 Inter Gestion CRÉATEUR ET GESTIONNAIRE DE PATRIMOINE ATTESTATION D ORIGINE DES FONDS (Concerne les opérations de plus de e) Inter Gestion Société Anonyme au capital de e Société de gestion de SCPI. Agrément AMF n GP du 09 février , rue de la Paix PARIS - Téléphone : SCPI SOUSCRITE : Pierre Investissement 9 Grand Paris Pierre Cristal Rente Autres :... SOUSCRIPTEUR : Madame Monsieur Mademoiselle Nom :... Prénoms :... Adresse :... CP : iiiii Ville :... MONTANT DE LA SOUSCRIPTION : Ordre portant sur... parts à... e la part Soit un total de... e Si le paiement est effectué par une autre personne que le souscripteur ci dessus, en préciser le motif :... ORIGINE DES FONDS FINANÇANT LA SOUSCRIPTION : Epargne Réinvestissement suite à : Vente d actifs immobilier Vente d actifs mobilier Autres (préciser) :... Emprunt auprès de (préciser le nom de la banque) :... Héritage Donation Autres (préciser) :... Origine des fonds Justificatif(s) demandés Épargne... Copie du ou des relevés de comptes d épargne / Copie de l avis d imposition sur demande Héritage... Copie du courrier avec l objet du règlement et du chèque émis par le notaire Donation... Copie du courrier avec l objet du règlement et du chèque émis par le notaire Cession d actifs immobiliers... Copie de l acte de vente et/ou du chèque émis par le notaire Cession d actifs mobiliers... Copie du relevé d opération de vente des titres Prestations / Indemnités... Copie des bulletins de salaires ou du courrier ou du chèque émis par l entreprise Réemploi des fonds... Copie du relevé d opération Autres... Tout justificatif mentionnant le montant et l origine du versement LE SOUSCRIPTEUR EST-IL DÉJÀ ASSOCIÉ DE LA SCPI? Oui Je certifie l exactitude des informations ci-dessus, Non Signature du Souscripteur Fait à... Le iiiiii 6

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