Douleurs. abdominale est. Diagno-photo. Quel est le diagnostic? Quel est le traitement?

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1 1 Douleurs abdominales Copyright Vente et distribution commerciale interdites Une patiente de 58 ans en détresse respiratoire et sans antécédent particulier est admise d urgence. Elle est rapidement intubée et transférée aux soins intensifs. À ce moment, on note un tableau clinique impliquant plusieurs systèmes : hémorragies alvéolaires diffuses, fièvre, hémoglobinurie paroxystique nocturne, encéphalopathie non spécifique, anémie et thrombopénie. Après quelques jours, la condition respiratoire de la patiente se stabilise sous ventilateur. Toutefois, une semaine après l admission, elle développe des douleurs abdominales graves, surtout du côté droit, et sa tension artérielle chute. Une tomodensitométrie abdominale est demandée d urgence. L utilisation non autoriséeestprohibée. Les personnes autoriséespeuvent télécharger, afficher, visualiseretimprimerune coupie pour leur usagepersonnel Il s agit d une perforation colique secondaire, dans ce cas-ci, à une thrombose d un vaisseau mésentérique avec nécrose secondaire. Les flèches indiquent la présence d air libre dans la cavité abdominale, ce qui confirme le diagnostic. Il s agit d un traitement avant tout chirurgical d urgence. De plus, il faut avoir une couverture antibiotique couvrant la flore entérique, soit les anaérobes, les bacilles gram négatifs et gram positifs. Pour cette patiente, une carbapénème s avère être l agent de choix. 36

2 Il s agit d éléphantiasis des jambes et une dermite de stase importante. La coloration brunâtre au niveau de ses jambes est causée par la rupture des globules rouges qui se sont extravasés à travers les capillaires et petits vaisseaux chroniquement endommagés. 2 Lésions sur les jambes Il s agit d utiliser des bas supports pour tenter de diminuer au maximum l œdème lymphatique et d élever le plus souvent possible la jambe. Ce patient a reçu également des soins de plaies chroniques pour ses ulcères aux jambes, ainsi qu une prophylaxie antibiotique pour diminuer les récurrences de cellulites fréquemment associées à cette condition. Un patient de 56 ans, obèse et diabétique, a récemment subi un triple pontage aortocoronarien. Il présente des lésions sur les jambes. Le patient aurait eu de multiples thrombophlébites aux deux jambes dans le passé. Il aurait eu de multiples thrombophlébites aux deux jambes dans le passé. 40

3 Dans le cas présent, il faut absolument éliminer une fasciite nécrosante à streptocoque du groupe A a priori, et également à d autres germes tels que bâtonnets gram négatifs ou à Clostridium. Habituellement, la gangrène gazeuse à Clostridium (excepté C. septicum) résulte d un trauma au site atteint. Le diagnostic sera confirmé par une exploration chirurgicale. Considérer le diagnostic devrait être une raison suffisante pour demander une exploration chirurgicale d urgence. L imagerie n est d aucune utilité dans le cas présent. 3 Blessure au pied droit Une femme de 72 ans se présente à l urgence pour un tableau de sepsis grave (hypotension, fièvre, tachycardie, dysfonctions d organes, c est-à-dire ici insuffisance rénale et confusion). Cette patiente est connue pour être atteinte d un diabète de type 2 mal contrôlé et d une insuffisance rénale chronique. À l examen physique, on note la présence d une lésion au pied droit avec une rougeur intense au pourtour, délimitée par la marque de stylo. On note également une hyponatrémie à 129 mmol/l, un taux de glucose sérique à 16 mmol/l, une créatine à 220 mmol/l, une CK à 250 UI/L et des globules blancs à 22 G/L. Il s agit du lavage et du débridement chirurgical avant tout. Il faut également débuter rapidement (idéalement dans la première heure du sepsis) une antibiothérapie empirique à large spectre couvrant une flore mixte (anaérobes, grams négatifs, streptocoques et staphylocoques). Si le patient est porteur de SARM ou fortement à risque, le traitement au moyen de la vancomycine doit être débuté. Un antibiotique de la classe des carbapénèmes (imipénème, méropénème) ou une bêta-lactame à spectre élargi (pipéracilline-tazobactam, ticarcilline-clavulanate) couvrent une flore mixte ainsi que les anaérobes. La clindamycine est également ajoutée pour son effet antitoxigénique du streptocoque du groupe A. Par la suite, les cultures peropératoires permettent de restreindre le spectre. 42

4 Il s agit d une desquamation probablement secondaire à une réaction allergique tardive à la ticarcilline. Il suffit de cesser l antibiotique pour s assurer qu il s agit bien de l agent qui cause l allergie. Dans le cas présent, l arrêt de la ticarcilline a résolu le prurit et les rougeurs sur les mains. 4 Rougeurs et prurit Une patiente de 73 ans est récemment admise pour un pied diabétique. Afin d améliorer sa condition, elle prend de la ticarcilline-clavulanate depuis plus de sept jours. La dame se plaint à l équipe traitante de prurit important et de rougeurs localisées surtout aux membres inférieurs. Elle fait également de la fièvre. Le bilan septique est négatif. Les signes vitaux sont normaux. La formule sanguine est normale et ne démontre pas d éosinophiles. Quelques jours après l apparition des rougeurs, la patiente note une desquamation importante sur ses mains.

5 Il s agit d ichtyose, une maladie cutanée génétique rare. La peau s accumule et devient squameuse. Elle peut devenir extrêmement sèche et causer de la démangeaison, entre autres problèmes (p. ex. : accumulation de cérumen dans le conduit auditif externe, tendance à une forte odeur corporelle). La plupart des types d ichtyose sont présents dès la naissance et durent toute la vie. La maladie peut affecter certaines fonctions cruciales de la peau : protection contre l infection et la déshydratation, régulation de la température corporelle. Si on ne peut actuellement guérir l ichtyose, on peut en réduire les symptômes. Dans la plupart des cas, les patients (comme celui-ci) présentent la forme la plus légère de la maladie, qui touche une personne sur Peau très sèche À l occasion d un examen physique complet, on constate qu un jeune homme de 17 ans présente une peau sèche et squameuse, formant des plaques. Il dit que sa peau a toujours eu cet aspect. Il ne présente aucun malaise associé et n a jamais consulté de médecin pour sa peau. Le patient est dirigé vers un dermatologue pour l évaluation et le traitement. On l avise d humidifier sa peau abondamment et d utiliser des émollients jusqu à sa visite au dermatologue. Celui-ci prescrit une association acétate d hydrocortisone/urée, ainsi que de l hydrocortisone dans de la base glaxal, à appliquer deux fois par jour. Il explique au patient qu il est actuellement impossible de guérir sa maladie, mais que le traitement pourrait améliorer en partie l aspect de sa peau et diminuer toute éventuelle démangeaison. C Dre Katherine J. M. Abel, omnipraticienne