Diagnostic des Infections Fongiques Invasives (IFI)

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1 Diagnostic des Infections Fongiques Invasives (IFI) Renée GRILLOT CHU de Grenoble et UFR de Pharmacie, Unité de Parasitologie-Mycologie, Département des Agents Infectieux

2 IFI : vaste hétérogénéité Des agents infectieux : Candida sp. Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp., autres moisissures angio-invasives : Fusarium sp., Scedosporium sp., Zygomycètes Des patients «à risques» - Immunodéprimés, - Non-immunodéprimés,

3 Des méthodes diagnostiques : Méthodes «conventionnelles» par culture : Hémocultures Biopsies d organes Urines, prélèvements bronchopulmonaires Méthodes autres que la cultures Recherche et dosage d anticorps spécifiques Recherche antigènes circulants Amplification d acides nucléiques

4 Mycoses profondes Difficultés et controverses : - dans l interprétation des résultats des investigations biologiques, - dans le choix des stratégies diagnostiques optimales.

5 «Defining opportunistic fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: An international consensus» EORTC / ID-MSG - Définition de trois niveaux de probabilités : «prouvées», «probables», «possibles» pour les études en recherche clinique et/ou épidémiologiques, - Mais ne doivent pas être considérées comme des règles strictes pour poser ou exclure un diagnostic d IFI en pratique clinique. Ascioglu S et al. CID 2002, 34: 7-14

6 Objectifs Quelle valeur accorder à l hémoculture pour la détection des IFI? Chez des patients à risques de CI, l index de colonisation permet il de différencier «colonisation» et «infection»? Pour le diagnostic les CI, quelle place accorder à la sérologie? Y a-t-il des marqueurs Ag d invasion fiables? Diagnostic des AI et galactomannane : quel bilan après 10 ans? Détection du Béta-glucane : un futur marqueur des IFI? Vers un diagnostic moléculaire des AI et des CI?

7 Quelle valeur accorder à l hémoculture pour la détection des IFI?

8 Fongémies : les règles de base (1) Toutes les IFI ne sont pas hématogènes (physiopathologie, sporogénèse du champignon) Candidoses invasives : hémoc + dans % des cas (?) Aspergilloses invasives, Zygomycoses, Scédosporioses : hémoc + rare, voire exceptionnelle, Fusarioses : Hémoc + Cryptococcoses : Hémoc + dans les formes disséminées (sidéen) Intérêt +++ : une seule hémoculture positive : candidose prouvée.

9 Fongémies : les règles de base (2) Développement des automates d hémocultures : - progrès considérables pour le diagnostic des fongémies Choix des milieux fongiques (Mycosis IC/F) : - réduit le temps de détection, - augmente la sensibilité (espèces à croissance lente : C. glabrata ), septicémies «mixtes» Candidémies : importante variabilité de l inoculum (1 à /ml) - épisode fébrile : 2 hémocultures - 10 ml/flacon, 8 j. sauf

10 Temps moyen de détection : 29h +/- 14h C. glabrata : 25,13 h 11/52 candidémies, 36/118 hémoc positives Agent lytique, Hydrates de carbone, Extrait de levure, Antibiotiques, «Bactec Mycosis IC/F» Fricker-Hidalgo H. et al, JCM, 2004 Muller et al, JCM, 2003.

11 Chez des patients à risques de CI, l index de colonisation permet il de différencier «colonisation» et «infection»?

12 Colonisation digestive candidosique : quel risque? - Facteur de risque majeur d infection (neutropénique et non neutropénique) - En USI, prophylaxie systématique discutée - Colonisation de sites multiples : facteur de risque indépendant de CI Entrée Hôpital 5 15 % Pendant hospitalisation % Eggimann Ph et al, Lancet Infect Dis, % candidose sévère

13 Comment surveiller son apparition? Index de colonisation (IC et ICC) : Pittet D et al, Am J Med 1991 justifications épidémiologique et économique, ciblage en réanimation chirurgicale des patients qui recevront des ATF Valeur Prédictive : jamais testée en prospectif Corrélation IC et candidurie 10 4 CFU/mL Chabasse et al, Ann Fr Anest Réa, 2001 Mais : - stratégie non validée en réanimation médicale, - difficultés pratiques +++ Hamidfar R et al, SRLF 2004 USI : 650 pts, 29 colonisés dont 11 CI sévères (IC>0,5)

14 Dans le diagnostic des CI, y a-t-il une place pour la sérologie? Y a-t-il des marqueurs antigéniques d invasion qui soient fiables?

15 Candida sp: quels marqueurs d invasion? Molécules antigéniques sécrétées, excrétées ou libérées au cours du processus invasif. Ac Ag

16 Le constat IFI : recherche d AC longtemps considérée comme peu sensible et non spécifique Faux : Ac détectables chez des patients profondément immunodéprimés. Fiable et couramment utilisée dans : mycoses endémiques, aspergilloses cavitaires ABPA Dans les candidoses invasives : - nombreuses investigations ; résultas variés. - CC : la production d Ac est le reflet de la colonisation

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18 Dans les candidoses invasives : - la production d Ac est le reflet de la colonisation - intérêt si dosage séquentiel, - si combinaison avec d autres tests (Ag) Quindos G, Moragues MD, Ponton J., Rev. Iberoam %Micol, 2004, 21: 10-14

19 Recherche combinée Ag /Ac : Platelia-Candida - Etudes rétrospectives appliquées à des patients non-neutropéniques et neutropéniques, - Infectés par C. albicans et C. non-albicans,

20 Recherche combinée Ag /Ac : Platelia-Candida Phénomène de «balance» Ac/Ag Très séduisante dans son principe Mais plus délicate dans sa réalisation en routine

21 Galactomannane et diagnostic de l AI : quel bilan après 10 ans?

22 Aspergillus : Galactomannane pariétal Hétéropolysaccaharide, thermostable, de structure chimique parfaitement caractérisée, présent dans la paroi de la plupart des espèces d Aspergillus (et aussi de Penicillium) secrété par le champignon en phase de croissance relargué dans l organisme (sérum et autres liquides biologiques) au cours du processus invasif aspergillaire. relarguage du GM aspergillaire et cinétique dans l organisme-hôte : encore en bonne partie ignorés (Mennink-Kersten et al, 2004).

23 Aspergillus : Galactomannane pariétal Détecté par «Platelia Aspergillus» Bio-Rad (elisa), - Ac monoclonal de Rat (IgM) - sensibilité analytique : 1ng/ml Utilisé dans le monde entier, Intérêt et progrès majeurs,

24 Larges études prospectives conduites dans des hôpitaux français chez des patients à risque d AI : onco-hématologie et autres situations. Hôpital St-Louis, Paris, A Sulahian et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis,1996, 15: Hôpitaux universitaires de Strasbourg : R. Herbrecht et al, J Clin Oncol, 2002, 20: Hospices Civils de Lyon, Chu de Dijon : A Thiébaut, D. Caillot et al, oral comm, SFMM, 2002 CHU de Grenoble, C Pinel et al, JCM 2003, Variations importantes des performances du test

25 2 259 patients, sérums, 305 cas d AI AUTEURS Sulahian A 1996 Herbrecht R 2002 Thiébaut A 2002 Pinel C 2002 PATIENT NB NB OF SERA NB OF AI (*) (25, 15, 16) (31, 67,55) (6, 36, 18) (3, 16, 6) SENSITIVITY SPECIFICITY 82,5 % 81% 29,4% 94,8 % 50 % 97% 47,2 % 99,6% (*) number of IA cases «proven», «probable», «possible», according to the definitions of the international consensus EORTC/Mycosis Study Group, ASCIOGLU S. et al, CID 2002,37 : 7-14 VPN: % VPP : 58-85% Variabilité Causes multifactorielles

26 CID, 2006, 42:

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29 GM : sécrété précocement au cours de l infection aspergillaire, production proportionnelle à la charge fongique présente dans les tissus, cinétique des titres de GM sérique : intérêt pronostique (persistance de titres élevés chez des patients sous thérapeutique antifongique adaptée associée à une évolution défavorable) (Boutboul F et al, 2002).

30 - Sensibilité clinique du test modérée 61 71%, - Spécificité très bonne 89 93%, - VPN excellente 95-98%, - VPP faible 26-53%. Forte capacité à exclure une AI (bonne spécificité, VPN élevée), mais capacité à confirmer l existence d une AI beaucoup plus modeste (sensibilité modérée, VPP faible). - Forte hétérogénéité des résultats selon les groupes de patients - Variabilité des pratiques selon les centres (Rex, CID 2006, 42: ).

31 Facteurs susceptibles d interférer sur la spécificité du test Nombreux faux positifs chez des patients recevant certains antibiotiques: pipéracilline/ tazobactame Sulahian A et al,nejm 2003, 349:2366-7

32 Exemple de réaction croisée GM/Tazo chez un patient sans infection aspergillaire (CHU Grenoble) 4,5 Tazocilline 4 Stop 3,5 3 25/05 2,5 2 index 1,5 seuil 1 0,5 26/ /05/ /05/ /06/ /06/ /06/ /06/2004

33 Détection du Béta-glucane : un futur marqueur des IFI?

34 ß-glucanes : polysaccharides naturels ubiquistes dans l environnement et composants majeurs de la paroi de certaines bactéries et de micromycètes pathogènes ou saprophytes Candida, Saccharomyces, Aspergillus, Fusarium, Acremonium, Pneumocystis jiroveci Bennett J, NEJM 2006 : paroi de C. albicans

35 (1,3)-ß-D glucanes : molécules relarguées dans le sang périphérique chez les patients atteints d infections fongiques invasives (Cryptococcus et Zygomycètes exceptés) Obayashi T et al, Lancet 1995, 345: Etude prospective, 98 patients chimio d induction, 2plvts/semaine cut-off : 60 pg/ml. 10 cas d IFI prouvés/probables : au moins 1 test BG positif 4 j avant le Dc clinique. Sensibilité : 100%, spécificité : 82% VPP : 50%, VPN : 95%. ODABASI et al, 42th ICAAC 2002, CID :

36 - Composant pariétal d un grand nombre d espèces fongiques - Capacité du «limulus test» à détecter des quantités très faibles de BG (sensibilité analytique : pg/ml) - Résultats préliminaires des équipes japonaises. En pratique, jusqu en 2004, relative confusion résultats hétérogènes (seuil???) diversité des réactifs.

37 Etude multicentrique cas-témoin OSTROSKY-ZEICHNER et al, CID 2005, 41 : «Multicenter clinical evaluation of the (1 3)ß-D-glucan as an aid to diagnosis of fungal infections in humans» Objectif : définir l intérêt du BG pour le diagnostic des IFI 170 sujets témoins négatifs, 163 patients ayant une IFI prouvée ou probable (prlvt àj3) 20% malades hémato. Cutoff : 80 pg/ml. Sensibilité/spécificité : 64,4%, 92,4%, VPP : 89%, VPN : 73% Cutoff : 60 pg/ml. Sensibilité/spécificité : 69,9%, 87,1%, VPP : 83,8%,VPN:83,8%

38 Conclusions Test d intérêt pour le Dc des IFI : spécificité et VPP élevées chez patients avec IFI probable/prouvée Risque de fausses positivité (hémodialyse, USI): membrane cellulose, certains médicaments adjuvants anticancéreux Cutoff : N = 60 pg/ml..;p = 80pg/mL Non influencé par l antifongithérapie, ni par l espèce (sauf C. parapsilosis), CN et zygo exclus. Des critiques UPTON A et al, CID 2006, 42 :

39 EORTC / MSG Conclusions (1)? Décision d inclure la détection du 1,3-ß-D-glucane dans les critères diagnostiques des IFI, à côté de celle du galactomannane aspergillaire (GM), (PCR en temps réel considérée comme encore à l étude). (ICAAC 2006 mais version révisée encore en cours de préparation).? Mais expérience avec le BG est encore très limitée : Besoins d études complémentaires dans les différents types de mycoses invasives et dans les différentes populations de patients à haut risque (receveurs de CSH)

40 Vers le diagnostic moléculaire des AI et des CI?

41 Augmentation régulière de la population de patients «à risque fongique» Diminution de la mortalité des infections fongiques invasives (IFI) liée à deux facteurs : - stratégies thérapeutiques préemptives, - développement de tests diagnostiques associant sensibilité, spécificité et précocité. Méthodes conventionnelles de diagnostic des IFI parfois mises en défaut, PCR temps réel non encore admise par l EORTC/MSG comme critère diagnostique des IFR.

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