Bulletin de souscription au Contrat d'assurance. Contrat Zurich n / CGPI-CIF Membres de l'anacofi

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1 Bulletin de souscription au Contrat d'assurance Contrat Zurich n / CGPI-CIF Membres de l'anacofi Risques. Réassurance. Ressources Humaines.

2 Identité de l Assuré (personne morale ou physique) Dénomination sociale (personne morale) :... Nom du représentant légal :... Nom et prénom (personne physique, agent commercial) :... Adresse (impérativement située en France) :... Code postal :...Ville :... Tél. Portable/fixe : N ORIAS :... Contrat établi pour : q Personne physique q Double Statut : Personne Morale + Personne Physique q Personne Morale Eléments financiers de l'assuré Selon l arrêté des comptes du dernier exercice (déclaration du dernier Chiffre d Affaires Hors Taxes ou CA prévisionnel si création) : Chiffre d Affaires HT de votre Compte de Résultat pour les sociétés (Compte 706) et Revenus pour les personnes physiques exerçant en nom propre (y compris commissions de parrainage et d animation) PERSONNE PHYSIQUE PERSONNE MORALE TOTAL Au cours de la vie du contrat il vous appartient de nous déclarer tout changement de tranche de CA (voir tableau de tarification en page 4). Souscription des garanties (Se référer aux résumés des conditions d assurances page 4). Le proposant déclare souscrire les garanties suivantes (cochez la ou les cases correspondant à vos choix de garanties) : Pack souscrit : q Financier q Financier + Immo q Financier + CIF q Tout Compris Tranche de CA retenue: q 1 q 2 q 3 q 4 q 5 q 6 q 7 Equipe dédiée Aon (pour toutes précisions complémentaires) :

3 A- Responsabilité civile Professionnelle ACTIVITES ASSUREES MONTANTS DE GARANTIES PAR SINISTRE ET PAR ANNÉE D ASSURANCE FRANCHISES PAR SINISTRE CONSEIL EN GESTION DE PATRIMOINE (CGP) (1) INCLUANT : - activités d intermédiaire en opérations de banque et services de paiement) ; - Démarchage bancaire et financier ; - Le conseil juridique et la rédaction d actes sous seing privé exercés à titre accessoire (2) INTERMEDIAIRE EN ASSURANCES (1) CONSEIL EN INVESTISSEMENTS FINANCIERS (CIF) (1) OPTION CIF SAUF : activités de défiscalisation dans les DOM-TOM : (à l exclusion des activités de conseil en haut de bilan, notamment l ingénierie financière pour les opérations de fusion-acquisition) OPTION IMMOBILIER Intermédiaire immobilier ) Ces activités incluent les activités de formation et d animation réseau ainsi que les ventes immobilieres en seconde main et les ventes dans les DOM TOM. 2) La compétence juridique appropriée est couverte dans la mesure ou le mandataire remplit les conditions d exercice de cette activité, notamment en matière de diplômes. B- Garanties financières FORMULE GARANTIES FINANCIERES MONTANTS DE GARANTIES FRANCHISE PACK FINANCIER Intermédiaire en opérations de banque et en services de paiement par année d assurance Néant Intermédiaire en assurances par année d assurance Néant OPTION IMMOBILIER Intermédiaire en immobilier par année d assurance Néant C- Responsabilité civile Exploitation NATURE DE LA GARANTIE MONTANTS DE GARANTIES (PAR SINISTRE ET PAR ANNÉE D ASSURANCE) FRANCHISES (PAR SINISTRE) TOUS DOMMAGES CONFONDUS : DONT : Dommages matériels/immatériels consécutifs : - Dommages immatériels non consécutifs - Recours en faute inexcusables : - Vol par préposé : Néant par victime 150

4 D- Défense & Recours NATURE DE LA GARANTIE MONTANTS DE GARANTIES FRANCHISE GARANTIES DEFENSE - RECOURS par litige Seuil d intervention : 300 Franchise : Néant E- Archives - Documents confiés NATURE DE LA GARANTIE MONTANTS DE GARANTIES FRANCHISE ARCHIVES - DOCUMENTS CONFIES Formules et conditions tarifaires (par adhérent) : Formule d'adhésion En fonction de la formule souscrite, les garanties suivantes sont accordées : FORMULE GARANTIES RCP ACCORDÉES 1 GARANTIES FINANCIERES ACCORDÉES 2 PACK FINANCIER PACK FINANCIER & IMMOBILIER PACK FINANCIER & CIF PACK TOUT COMPRIS Conseil en gestion de patrimoine Intermédiaire en assurance Conseil en gestion de patrimoine Intermédiaire en assurance Intermédiaire immobilier Conseil en gestion de patrimoine Intermédiaire en assurance Conseiller en investissement financier Conseil en gestion de patrimoine Intermédiaire en assurance Intermédiaire immobilier Conseiller en investissement financier Intermédiaire en operations de banque et en services de paiement Intermédiaire en assurances Intermédiaire en opérations de banque et en services de paiement Intermédiaire en assurances Intermédiaire immobilier Intermédiaire en operations de banque et en services de paiement Intermédiaire en assurances Intermédiaire en operations de banque et en services de paiement Intermédiaire en assurances Intermédiaire immobilier 1 Le détail des garanties Responsabilité Civile Professionnelle accordées figure au A. ci-avant. 2 Le détail des garanties financières accordées figure au B. ci-avant. Les garanties de Responsabilité Civile Exploitation (C.), de Défense & Recours (D.) et des Archives Documents Confiés (E.) sont incluses dans l ensemble des formules. Cotisations annuelle TTC en euros OPTION CHIFFRE D AFFAIRE N-2 PACK FINANCIER PACK FINANCIER + IMMOBILIER OU CIF PACK TOUT COMPRIS q 1 Inférieur à q 2 De à q 3 De à q 4 De à q 5 De à q 6 De à q 7 Supérieur à ,46 % du CA 0,55 % du CA 0,57 % du CA 4

5 Critères d'éligibilité L assuré déclare : 1. Remplir à la souscription du contrat et les maintenir pendant sa période de validité les exigences légales et/ou réglementaires pour exercer, ces activités, y compris la souscription des assurances obligatoires, notamment : - pour les Conseillers en Investissement Financier, adhérer à une association professionnelle agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF) ; - pour les Démarcheurs Bancaires e t/ ou Financiers, détenir une carte de démarchage nominative, - pour les intermédiaires en assurances et les IOBSP, être immatriculés auprès de l ORIAS, - pour les agents immobiliers, détenir la carte professionnelle obtenue auprès de la Préfecture. Les garanties du contrat ne seront pas acquises en cas de non-respect de ces obligations par l assuré. 2. Ne pas avoir fait l objet d une procédure de redressement judiciaire ou de liquidation judiciaire au cours des trois dernières années. 3. Ne pas avoir fait l objet, au cours des trois dernières années, de réclamations et/ou sinistres, autres que ceux déjà déclarés par votre conseil aon, mettant en jeu leur responsabilité civile professionnelle ou leur responsabilité civile exploitation et ne pas avoir connaissance, après enquête, de circonstances susceptibles de mettre en cause ces mêmes responsabilités. 4. Pour les Garanties Financières n Ne pas avoir fait l objet, au cours des trois dernières années, de réclamations et/ou sinistres mettant en jeu leur garantie financière et ne pas avoir connaissance, après enquête, de circonstances susceptibles de mettre en cause leur garantie financière. n Au moment de la souscription du présent contrat, ne pas être en possession de fonds, effets ou valeurs versés et/ou confiés par des tiers Si un seul des critères d éligibilité n est pas respecté, votre adhésion fera l'objet d'une validation spécifique par l'assureur qui sera susceptible de vous demander des informations complémentaires. L assuré confirme respecter les 4 critères d éligibilité précités : q Oui q Non Attestation du signataire Le signataire certifie : n respecter les critères d éligibilité pré-cités, n que les renseignements communiqués par ce document sont exacts, sincères et qu il n a volontairement omis ou supprimé aucun fait, n donner au courtier mentionné en entête du présent bulletin de souscription, mandat exclusif de placement, des garanties souscrites auprès de la compagnie Zurich. Le présent mandat annulant tout mandat et/ou instructions précédents. 5

6 Assurances antérieures L'assuré est-il ou a-t-il déjà été assuré - en responsabilité civile professionnelle et responsabilité civile exploitation? q Oui q Non - en garantie financière? q Oui q Non - si oui, préciser : Nom de la compagnie :... Date de résiliation du contrat... Prise d'effet de la garantie La garantie prend effet, à compter de la validation par Aon et ous réserve de l encaissement de la prime, manifestée par l envoi du certificat d'adhésion par Aon France. Au 1 er du mois de la signature du bulletin de souscription, soit le 1 er :... (mois)... (année) Fait à :... Cachet et signature de l'assuré : le... Attention : nous vous remercions d'adresser le présent Bulletin de souscription par à l'adresse indiquée ci-dessous accompagné d'une copie d'extrait K-Bis pour toute souscription de garantie. Les nouveaux mandataires peuvent remplacer le K-Bis par une copie de leur carte d'identité. Equipe de gestion dédiée Lignes téléphoniques de la plateforme de gestion : ou Boîte dédiée : Adresse postale : Aon France Service Professions 3, rue Gaston Castel CS Marseille Cedex 16 6

7

8 A propos d Aon Aon plc (NYSE: AON) est le leader mondial du conseil en gestion des risques, du courtage d assurance et de réassurance, et du conseil en management et administration des ressources humaines. Les collaborateurs d Aon dans le monde conjuguent leurs expertise et outils pour optimiser les résultats apportés à leurs clients dans près de 120 pays, grâce à des solutions innovantes en matière de gestion des risques et de ressources humaines. A de nombreuses reprises, le groupe Aon a été nommé meilleur courtier mondial en assurance, réassurance, gestion de captives et meilleure société de conseil enprotection sociale /ARS - Novembre 2014 Pour plus d informations sur Aon, connectez-vous sur aon.fr et sur aon.com/manchesterunited pour en savoir plus sur le partenariat mondial avec Manchester United. Aon France Siège social rue de la Fédération Paris Cedex 15 t +33(0) f +33(0) aon.fr N ORIAS SAS au capital de euros RCS Paris N de TVA intracommunautaire : FR GARANTIE FINANCIÈRE ET ASSURANCE DE RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE CONFORMES AUX ARTICLES L512-7 ET L512-6 DU CODE DES ASSURANCES /ARS - Décembre 2014 Risques. Réassurance. Ressources Humaines.

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