Formulaire de récolement relatif au diagnostic portant sur la gestion des déchets issus de la démolition
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- Sylvain Lebeau
- il y a 7 ans
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1 Ministère chargé de la construction Formulaire de récolement relatif au diagnostic portant sur la gestion des issus de la démolition de bâtiments de plus de 1000 m² de bâtiments professionnels ayant accueilli des substances dangereuses au sens de l art. R du code du travail Arrêté du 19 décembre 2011 relatif au diagnostic portant sur la gestion des issus de la démolition de catégories de bâtiments N 14498*01 Identification et coordonnées du maître d vrage de l opération de démolition Nom, prénom Raison sociale N SIRET Forme juridique N voie Nom de voie Lieu-dit Localité Code postal Boite postale Cedex Téléphone Télécopie électronique Identification, coordonnées du professionnel réalisant le diagnostic et de l organisme auquel il est rattaché Nom, prénom Raison sociale N SIRET Forme juridique N voie Nom de voie Lieu-dit Localité Code postal Boite postale Cedex N de téléphone Télécopie électronique Désignation de la compagnie d assurance Nom de la compagnie N de police Date de validité Localisation de l opération N voie Nom de voie Lieu-dit Localité Code postal Boite postale Cedex Références cadastrales Section(s) Parcelle(s) La loi n du 6 janv ier 1978 modifiée relativ e à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominativ es portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pr ces données auprès de l organisme destinataire de ce formulaire.
2 Identification des bâtiments Bâtiment 1 Type de bâtiment (*) Année de construction Surface hors œuvre brute Activités successives Liste et description des locaux visités Description des systèmes constructifs et de cloisonnement identifiés Bâtiment 2 Type de bâtiment (*) Année de construction Surface hors œuvre brute Activités successives Liste et description des locaux visités Description des systèmes constructifs et de cloisonnement identifiés (*) Logements, hôtel, bureaux et administration, commerce, bâtiment industriel, enseignement, culturel, complexe sportif, secteur santé (y compris maison de retraite)
3 Travaux réalisés Période d exécution des travaux Liste des documents utilisés pr la réalisation des travaux Décontamination (en particulier le désamiantage) Oui Non si i, liste des Phase de démolition préparatoire tri primaire sur pied (démontage/dépose) Liste des triés Phase de démolition exécutoire (abattage) Réception intermédiaire des travaux avant abattages Oui Non Tri au sol Liste des triés
4 Tableau de récolement : nature et quantité (en tonnes) et mode de gestion des Diagnostic préalable Prévention Valorisation Elimination En tonnes Mélanges bitumineux (sans gdron) Terres (hors terre végétale) non polluées Quantités estimées dans la synthèse Réemploi sur site Réutilisation sur un autre site regrpement et/ de tri (a) matière énergétique Remise des à un eco-organisme titulaire d un agrément REP (b) (préciser obligatoirement l organisme en fin du en ISDI en ISDND en ISDD Autre filière d'élimination (à préciser obligatoirement en fin du présent tableau) Béton et pierre Matériaux inertes (DI) Tuiles et briques (1) Céramique (carrelage, faïence et sanitaires) Verre sans menuiserie Mélanges de DI listés cidessus sans DND (à détailler éventuellement en fin du Autres inertes (à détailler obligatoirement en fin du (5) Plâtre Plaques et carreaux Enduit + support inerte Complexes plâtre + isolant Matériaux non dangereux (DND) Non traités Bois Faiblement adjuvantés Fenêtres et autres vertures vitrées Métaux (à détailler éventuellement en fin du Plastiques (à détailler éventuellement selon type de (2) plastiques ; ex : PVC) Isolants Laines minérales
5 Matériaux dangereux (DD) Plastiques alvéolaires (PSE, XPS, PU) (2) Autres Complexe d'étanchéité sans gdron (à détailler éventuellement en fin du Revêtements de sols DEEE (2) non dangereux (à détailler obligatoirement en fin du présent) Mélanges de DND listés cidessus Végétaux Terre végétale Autres DND (à détailler obligatoirement en fin du (5) Amiante Amiante lié à des matériaux inertes Autres types d'amiante lié (3) Amiante friable Mélanges bitumineux contenant du gdron Complexe d'étanchéité contenant du gdron Peintures contenant des substances dangereuses (4) Bois traités contenant des substances dangereuses Equipements de chauffage, de climatisation frigorifiques contenant des fluides frigorigènes dangereux Srces lumineuses (tubes fluorescents, néons, lampes à décharges, lampes à LED)
6 Autres DEEE (2) contenant des substances dangereuses (à détailler obligatoirement en fin du (5) Terres contenant des substances dangereuses Autres DD (à détailler obligatoirement en fin du (5) Détail des comportant la mention "à détailler obligatoirement" "à détailler éventuellement" (en tonnes) En tonnes Diagnostic préalable Prévention Valorisation Elimination Type de matériaux (6) Appellation du matériau déchet (5) Quantités estimées dans la synthèse Réemploi sur site Réutilisation sur un autre site regrpement et/ de tri (a) matière énergétique Remise des à un eco-organisme titulaire d un agrément REP (b) (préciser obligatoirement l organisme en fin du en ISDI en ISDND en ISDD Autre filière d'élimination (à préciser obligatoirement en fin du présent tableau)
7 Détail des organismes titulaires d un agrément REP auxquels sont remis des (mention "à détailler obligatoirement") Type de matériaux (6) Appellation du matériau déchet (5) Nom de l organisme Quantité (en tonnes) Détail des autres filières d élimination (mention "à détailler obligatoirement") Type de matériaux (6) Appellation du matériau déchet (5) Filière d élimination Quantité (en tonnes) (a) Déchèterie municipale professionnelle, collecte, y compris les plates-formes de regrpement et/ de tri (b) Filière REP (responsabilité élargie du producteur) : DEEE ( d'équipements électriques et électroniques), srces lumineuses, meubles, piles et accumulateurs (1) Préciser la présence de plâtre éventuelle (2) PSE (polystyrène expansé), XPS (polystyrene extudé), PU (polyuréthanne), PVC (polychlorure de vinyl), DEEE ( d'équipements électriques et électroniques) (3) Dalles vinyl-amiante (4) Y compris matériaux contaminés par des peintures au plomb (5) Exemple : résiduels non-constitutifs du bâtiment, issus de l'usage /et de l'occupation, mélanges de X et Y mentionnés dans les listes ci-dessus, etc. (6) Inertes, non dangereux dangereux
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