URGENCES 2 PERSONNES CONCERNEES THEME DU SEMINAIRE RAPPEL DES OBJECTIFS SEMINAIRES DES CC 1 ET CC 2. Urgences 2

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1 URGENCES 2 PERSONNES CONCERNEES Responsable du séminaire interactif des CC "Urgences 2": Dr Marc Niquille (Version ) THEME DU SEMINAIRE Réanimation cardio-vasculaire Basic Life Support (BLS). RAPPEL DES OBJECTIFS SEMINAIRES DES CC 1 ET CC 2 Tout étudiant terminant ses études doit être capable d initier et réaliser une séquence complète de réanimation cardio-pulmonaire selon le concept Basic Life Support (BLS) pour les non-professionnels (profanes) (défibrillation semi-automatique comprise) en suivant les directives 2005 de l American Heart Association (AHA) traduites adaptées et commentées par le Swiss Resuscitation Council (SRC) L enseignement BLS est donné lors de 2 séminaires dont le contenu pédagogique est structuré de la manière suivante : 1. Le séminaire Urgences 1 a pour objectif de familiariser l étudiant avec le déroulement de la procédure BLS. Le tuteur doit expliquer, démontrer et faire exercer chaque étape du BLS séparément puis en enchainement simples. L accent est mis sur le respect de la séquence d alarme, et la bonne réalisation de la ventilation et du massage cardiaque. 2. Le séminaire Urgences 2 a pour objectif d acquérir la maîtrise des gestes BLS pour les non-professionnels acquis lors du séminaire Urgences 1, au moyen de jeux de rôles. L utilisation du défibrillateur semi-automatique doit être démontrée par le tuteur et exercée par les étudiants lors des mises en situation.

2 OBJECTIFS CC 2 Appliquer correctement les étapes d une réanimation cardio-pulmonaire de base (BLS) incluant la défibrillation au moyen d un défibrillateur semi- automatique (DSA). La présentation du DSA doit permettre aux étudiants de se familiariser avec celui-ci. Les points suivants doivent être évoqués: 1. La notion de courant électrique monophasique ou biphasique 2. le fonctionnement du DSA 3. la procédure de sécurité lors de la délivrance du choc 4. les contre-indications (enfants < 8 ans ou < 30 kg, milieu humide, milieu explosif). 5. la notion d autotests (cf fin du texte)

3 OBJECTIFS SPECIFIQUES Connaître l algorithme BLS

4 Savoir diagnostiquer l inconscience (Cadre 1) Procédure : 1. Après avoir déterminé que le lieu est sécurisé, le sauveteur doit rapidement confirmer que la victime est bien inconsciente. Lui parler fort et distinctement : «Que s est-il passé? Comment ça va? Ouvrez les yeux! Serrez-moi la main!» 2. En absence de réponse la victime peut être stimulée par quelques tapes modérées sur une épaule. Commentaires : Savoir donner l alarme (Cadre 2) La stimulation douloureuse n est plus recommandée. Procédure : 1. Si la victime ne répond pas, appeler ou, si un tiers est disponible, faire appeler le Faire chercher un défibrillateur si cette ressource est disponible dans les environs immédiats (hôpitaux, certains lieux publics). 3. Noter l heure! 4. Placer le patient sur le dos, sur une surface dure et plane. Si la victime est sur le ventre, éviter les torsions en la retournant. La tête et le cou doivent rester dans le même axe et le même plan Commentaires: CALL FIRST : ALARMER PUIS BLS Collapsus soudain observé ou patient retrouvé sans signes de vie, sans arguments pour une cause hypoxique ou traumatique. CALL FAST : 5 cycles BLS puis ALARMER Présences d éléments en faveur d un ACR d origine hypoxique ou traumatique Heure de début de réanimation : élément important dans l appréciation ultérieure de la durée de réanimation. L appel au 144 doit être le plus précis possible : - lieu de l urgence - n d appel - Qui? - Quoi? - Combien? - CPR? - AED - Autres

5 A Airway (Cadre 3) Procédure : 1. Le sauveteur se place à côté de la victime, prêt à commencer la CPR. 2. Libérer les voies aériennes: poser deux doigts d une main sur le menton et l autre main à plat sur le front et mettre la tête du patient en arrière. 3. Contrôler la respiration: approcher l oreille du nez/de la bouche du patient tout en observant le thorax. Ecouter, regarder, sentir (min. 5 max. 10 sec.). Commentaires : Les voies respiratoires peuvent être obstruées par un corps étranger : inspection de la bouche. S il y a présence de prothèses dentaires, il faut les retirer si elles ne tiennent pas bien en place. Le nettoyage de la bouche avec les doigts n est plus recommandé. La bouche sera explorée seulement dans le cas d un corps étranger visible Le plus souvent, le tonus musculaire diminué entraîne une obstruction des voies respiratoires par la langue et l épiglotte. Pour les profanes: Libérer les voies respiratoires: mise en hyperextension de la tête (head tilt) et soulever le menton (chin lift) même en présence de traumatisme. La manipulation de Esmarch (jaw thrust) n est plus enseignée aux profanes à cause de la difficulté d apprentissage et d une immobilisation de la colonne cervicale pas garantie.

6 B Breathing (Cadre 4) Procédure : 1. Le patient respire normalement (élévation et abaissement visibles et réguliers de la poitrine): le placer en position latérale de sécurité (PLS). 2. Le patient ne respire pas normalement: procéder à 2 insufflations de manière à faire se soulever et s abaisser le thorax Commentaires : Chaque insufflation doit durer seulement une seconde et doit provoquer une élévation visible de la poitrine ( ml). Ne pas ventiler avec des volumes courants trop élevés ou trop fréquents. (Guidelines 2000 indiquaient 700ml-1000ml) Pour les profanes: Contrôle de la respiration: observer s il y a une respiration spontanée pendant 5 à 10 secondes maximum (jamais plus de 10 secondes). La prescription de la respiration artificielle est posée en cas de respiration absente ou anormale. Chez l enfant observer s il y a une respiration spontanée pendant 5 à 10 secondes maximum (jamais plus de 10 secondes). Il est probable de ne pas pouvoir distinguer si la respiration est normale ou anormale chez l enfant. Lors de la ventilation par bouche à bouche ou bouche à nez, ventiler avec une respiration normale (pas de respiration profonde de la part du secouriste). Insuffler juste suffisamment pour que l élévation de la poitrine soit visible. Si le patient reste aréactif durant les deux premières insufflations, un nouveau contrôle de la ventilation n est plus recommandé avant de débuter les compressions thoraciques. Si le sauveteur ne peut pas ou ne veut pas ou ne veut pas délivrer la ventilation bouche à bouche / nez, débuter sans délai la compression thoracique. Si le matériel est à disposition, on peut utiliser une protection faciale, un masque de poche, ou même un ballon avec de l oxygène. Ces instruments sont de nature à compliquer la tâche des profanes.

7 C Circulation (Cadre 5) Compressions thoraciques : 1. S agenouiller à côté du patient. 2. Déterminer la zone d appui: à la moitié inférieure du sternum au milieu du thorax. 3. Exercer une compression de 4 à 5 cm de profondeur, puis relâcher complètement. 4. Les épaules sont à la verticale au-dessus de la zone d appui. Les coudes sont tendus. Fréquence: 100 x/min. Commentaires Pour les profanes : pas de contrôle de la circulation (ie : pas de prise de pouls). Une compression thoracique efficace pendant la RCP produit un flux de sang, c est pourquoi il faut 1. comprimer fortement et rapidement (100/min) 2. relâcher complètement 3. dans la limite du possible ne pas interrompre les compressions thoraciques Méthode avec un secouriste: rapport compression:ventilation unifiée avec 30:2 pour nourrissons, enfants et adultes Pour les profanes, avec un ou deux secouristes: rapport compression-ventilation unifié avec 30:2 pour nourrissons, enfants et adultes. Les autres rapports pour les nouveaux nés et nourrissons sont réservés aux professionnels. Après deux ventilations chez le patient inconscient en apnée, commencer immédiatement la compression thoracique. Il n existe donc plus de ventilation sans compression thoracique pour les profanes. Ne jamais interrompre les compressions thoraciques plus de 10 secondes (sauf pour une intervention supplémentaire aux voies respiratoires ou pour défibriller). Si possible échanger le secouriste qui comprime le thorax toutes les 2 minutes.

8 D Défibrillation (Cadre 7) Procédure : Continuer la CPR jusqu à ce que le défibrillateur soit prêt, Appliquer les électrodes sur le thorax de la victime. La première électrode doit être placée sur le bord supéro-externe droit du sternum, juste au-dessous de la clavicule droite. La deuxième électrode est placée latéralement au mamelon gauche, environ 7 cm en dessous du creux axillaire. Allumer le défibrillateur. Ceci permet d initier le guide vocal et/ou textuel. Analyse du rythme. Ne pas toucher la victime pendant l analyse afin d éviter les erreurs artéfactuelles. Si le patient est en FV, l appareil annonce un message texte ou vocal indiquant le choc. Avant de choquer, veiller à ce que personne ne soit en contact avec la victime («Attention choc!») Commentaires Pour les profanes la première défibrillation a lieu dès que le défibrillateur est disponible. Après chaque défibrillation, reprise immédiate avec 5 cycles de RCP en commençant par les compressions thoraciques. Le contrôle du rythme (si la défibrillation a été efficace) a lieu seulement après 5 cycles de RCP. On ne défibrille plus qu une fois chaque 5 cycles de RCP (dans les guidelines de 2000 jusqu à trois fois). Dans plus de 85% des cas, le premier choc termine une fibrillation ventriculaire. La séquence de 3 défibrillations en série donnait lieu à une trop longue interruption des compressions thoraciques ce qui peut être délétère pour le patient. 6 Avec les défibrillateurs monophasiques défibriller toujours avec une énergie de 360J. Avec les défibrillateurs «rectilinear» biphasiques (Zoll), 1ère dose à 120J, 2ème dose identique ou plus élevée jusqu à 200J. Défibrillateurs truncated exponential (Philips, Laerdal) biphasiques, 1ère dose avec une énergie de J, 2ème dose avec énergie identique ou jusqu à 200J. Si on ne connaît pas la forme de l onde du défibrillateur biphasique ou en absence de données techniques, toujours choisir une énergie de 200J. La procédure de «priming» consistant à effectuer 5 cycles de RCP avant le premier choc est réservée au professionnels. Pour ces derniers, jusqu à 5 minutes après un arrêt cardiocirculatoire observé, on procède immédiatement à la défibrillation. Au-delà de 5 minutes ou après un arrêt cardiocirculatoire sans témoin, on procède tout d abord à 5 cycles de RCP avant de défibriller (2 minutes). Après les premières 5 minutes, le ventricule droit présenter une importante dilatation qui rend possible une défibrillation mais ne permet pas une suffisante éjection dans la grande circulation. De ce fait, même si après la défibrillation, un rythme était présent, une hypoxie pourrait persister. Poursuite de la RCP Procédure Après délivrance du choc, reprendre immédiatement la RCP pour 5 cycles en commençant par les compressions thoraciques. Poursuivre la réanimation jusqu à ce que des secouristes professionnels prennent la relève ou que le patient bouge.

9 DEROULEMENT DU SEMINAIRE Par groupe de 2, les étudiants effectuent des procédures complètes selon des scénarii proposés par le tuteur. Au moyen de la grille d évaluation proposée ci-dessous, les étudiants peuvent identifier leur performance. Grille d'évaluation BLS CPR - étudiant Evaluation de la séquence ABC SSS Fait Pas fait ou Sécurité assurée Déterminer l'inconscience Fait Pas fait ou Réaction à la parole Réaction à la stimulation non douloureuse Alarme Fait Pas fait ou Donner l'alarme au 144 Alarme effectuée < 30 secondes Noter l'heure Placer la victime sur le dos, sur un plan dur Airway Fait Pas fait ou Pratiquer l'ouverture des voies aériennes : exploration visuelle bascule de la tête (chin lift) maintien la liberté des VAS Breathing Fait Pas fait ou Déterminer l'absence de respiration (VES, durant max 10 sec.) Pratiquer 2 insufflations Circulation et cycles CPR Fait Pas fait ou Débuter les compressions thoraciques Position des mains (jonction des 2/3 sup. et du 1/3 inf. du sternum) Force : dépression thoracique 4-5 cm > 80% des compressions Fréquence min 100/min max 120/min Relaxation thoracique complète

10 Ratio: 30/2 Insufflation max 500 à 600 ml (soulèvement thoracique) Insufflation max 1 sec D Défibrillation Fait Pas fait ou Appliquer correctement les palettes ou électrodes: Brancher correctement les électrodes Ne touche pas le patient pendant l analyse (DSA) Choc indiqué, à haute voix : Sécurité 1: «Eloignez vous du patient» Sécurité 2: Contrôle visuel avant choc Sécurité 3: «Attention Choc!» Poursuite de la RCP Fait Pas fait ou Après le choc reprise immédiate de la RCP pour 5 cycles Reprend la RCP par les compressions thoraciques

11 POUR EN SAVOIR PLUS Différents types d'appareils Les DSA se répartissent en deux groupes en fonction de la forme de l'onde de défibrillation délivrée par l'appareil. Les DSA «momophasiques» : Ils produisent une onde électrique monophasique (courbe à simple convexité). Ils délivrent des séries de chocs d'énergie progressive, en fonction des recommandations en vigueur (200 J, 200 J, 360 J). Les DSA «biphasiques» : Ils produisent une onde électrique biphasique (courbe à double convexité). Leur technologie, issue de celle des défibrillateurs implantables, a l'avantage de permettre l'utilisation de chocs électriques d'énergie plus faible (120 J 150 J 200 J pour le Zoll-M, 130 J 130 J 130 J pour le Philips FR-2). Ils fonctionnent en calculant la valeur de l'impédance transthoracique. Les chocs biphasiques de faible puissance ajustée à l'impédance thoracique ont été évalués et validés par l'aha (American Heart Association) et l'erc (European Resuscitation Council). Ils sont considérés comme «sûrs, acceptables, efficaces et utiles». Les appareils qui les délivrent sont plus compacts et plus légers que les précédents. REFERENCE POUR INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

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