«Civilitécompléte» «Nom» «Prenom»

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1 L INDEPENDANCE DANS LE CONSEIL TARBES 4 avenue Jean Jaurès AUREILHAN Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) TOULOUSE / SAINT GAUDENS 18 place Jean Jaurès SAINT GAUDENS Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) AUCH 7 Place Villaret Joyeuse AUCH Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) «Civilitécompléte» «Nom» «Prenom» «Adresse1» «Code_Postal» «Ville» QUESTIONNAIRE PATRIMONIAL DONNEES ECONOMIQUES, JURIDIQUES ET FISCALES Prochains rendez-vous Date Lieux Les informations recueillies dans le présent formulaire font l objet d un traitement informatique destiné à établir un diagnostic de votre situation patrimoniale et de celle de votre foyer, et à vous conseiller relativement à la gestion de votre patrimoine dans le cadre des activités professionnelles de conseil en gestion de patrimoine indépendant. Ces informations sont nécessaires pour permettre au cabinet de réaliser ses missions. Le défaut de réponse peut avoir des conséquences sur la réalisation conforme des missions du cabinet. Les destinataires des données sont les conseils en gestion de patrimoine indépendants eux-mêmes, leur personnel conformément à leurs attributions internes, et les destinataires habituels du conseil en gestion de patrimoine indépendant habilités à recueillir certaines informations en fonction de leurs attributions respectives. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au cabinet NOM ET COORDONNEES. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant et en demander la suppression, sauf lorsque la loi exclut ce droit. EUCLIDE CONSEIL est une Sarl au Capital de SIRET N de TVA INTRACOMMUNAUTAIRE FR RCS Tarbes : B NAF 6619B Société de courtage d assurance - Garantie Financière et Assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conforme aux articles L 530 1, L530 2, R530-4 et R530-8 du Code des Assurances souscrite auprès de la Compagnie MMA-COVEA Risk allées de l Europe CLICHY Cedex - Audit patrimonial / Conseil en stratégie et organisation patrimoniale / Activité de transaction sur immeuble et fonds de commerce n T 0179T délivrée par la Préfecture des Hautes-Pyrénées - Garantie financière de la Compagnie MMA-COVEA Risk 19, 21 allées de l Europe à CLICHY Cedex -NE PEUT RECEVOIR AUCUN FONDS, EFFETS OU VALEURS à l exception d honoraires de Conseils - Activité de démarchage bancaire et financier n MY - Conseiller en Investissement Financier référencé sous le n A par la Chambre des indépendants du patrimoine, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers enregistré à l ORIAS N ID CEE FR Exonération de TVA ( art 261-C 2 du CGI et ou art 261-C 1 du CGI) - Adhérent de la Chambre des Indépendants du Patrimoine n CA0026 Membre du Groupe UNEIS. contact@euclideconseil.fr

2 Madame, Monsieur La Gestion de Patrimoine est une discipline exigeante qui, pour être exercée de manière pertinente, impose au Conseiller de bien vous connaître. Ainsi, votre Conseiller, avant de formuler ses préconisations, doit s enquérir de votre situation financière, de votre expérience des produits financiers et de vos objectifs en matière d investissements etc Toutefois, compte tenu du caractère très personnel des éléments à obtenir, vous pouvez souhaiter limiter notre intervention à celle de simple intermédiaire du fait de l expérience dont vous estimez disposer en matière financière. Je souhaite bénéficier d un conseil approprié et je réponds de façon complète aussi précise et exacte que possible aux questions financières, patrimoniales et familiales qui figurent dans le questionnaire qui m a été remis. Lu et approuvé, date J estime être assez compétent en matière de produits financiers au regard de ma situation financière et patrimoniale ; je ne souhaite pas vous fournir de réponses précises et exactes sur base du questionnaire qui m a été remis et vous demande d intervenir en qualité de simple distributeur. Lu et approuvé, date Page 2 sur 22 Paraphes :

3 SITUATION FAMILIALE Vous : Nom : Nom de jeune fille :... Prénom :.. Date et lieu de naissance :.. Profession :. Statut social :.. Artisan Profession libérale Commerçant Salarié cadre Fonctionnaire Salarié non cadre Retraité Conjoint : Nom : Nom de jeune fille :... Prénom :.. Date et lieu de naissance :.. Profession :. Statut social :.. Artisan Profession libérale Commerçant Salarié cadre Fonctionnaire Salarié non cadre Retraité Situation familiale : arié Célibataire Divorcé Séparé PACS Veuf Concubin Régime matrimonial : Date de mariage : Communauté d acquêts Séparation de biens Communauté universelle Contrat de mariage Communauté universelle avec «attribution intégrale» au survivant Communauté universelle sans «attribution intégrale» au survivant Communauté de biens et acquêts Participation aux acquêts Donation entre époux Donation au profit de vos enfants ou vos petits-enfants Mariage antérieur : Modification contrat de mariage : Enfants : Nom - Prénom Date de naissance Sont-ils à votre charge fiscalement? ou adresse Ont-ils des enfants? Parents : Nom - Prénom Date de naissance Adresse Page 3 sur 22 Paraphes :

4 Autres personnes successibles Nom - Prénom Date de naissance Lien Adresse DONATIONS ANTERIEURES Date Montant Bénéficiaire Type - partage - avancement d hoirie Biens ou droit donné - note Objectifs donations : AUTRES CONSEILS Notaire de la famille Nom : Adresse CP :... Ville :... Tél :... Fax :... Avocat de la famille Nom : Adresse CP :... Ville :... Tél :... Fax :... Expert comptable Nom : Adresse CP :... Ville :... Tél :... Fax :... Page 4 sur 22 Paraphes :

5 Banque 1 Coordonnées : Banque 2 Coordonnées : Banque 3 Coordonnées : Banque 4 Coordonnées : L AVENIR : VOS PROJETS Créer un capital Préparer votre retraite Gérer un capital Protéger votre famille Obtenir des revenus Réorganiser le patrimoine Immédiat Préparer la transmission Pour une date prévue VOS CRITERES Sécurité Dynamisme Rentabilité Disponibilité Rentabilité Tranquillité Défiscalisation Autre Page 5 sur 22 Paraphes :

6 PATRIMOINE PROFESSIONNEL Type de biens (1) Dénomination Propriétaire Mr,Mme,Com/indiv. Valeur économique Trésorerie CCA 1 2 Mr Mme Com Mr Mme Com Pourcentage des parts détenues Type de revenu ( sal, BIC, BNC, BA, R Fonciers, revenus gérant et associé ) Montant ann. perçu Dividend. perçus/an % SA BIC BNC BA RF RGA % SA BIC BNC BA RF RGA Mode de détention Us, Nue pro., Pl. pro. U NP PP U NP PP Donation réalisée Date Nom du donataire Lien de parenté Montant Valeur à l époque mode U NP PP Au sein de votre entreprise, avez-vous mis en place : un accord d intéressement un accord de participation un plan épargne entreprise un plan épargne retraite collectif (PERCO) Un pacte d actionnaire a-t-il été signé? oui non (1) à choisir parmi : 1 - participation ( SA, SARL, Entreprise individuelle ) 3 - CCA non bloqués 5 - Clientèle 2 - CCA bloqués 4 - fonds de commerce U NP PP Au sein de votre entreprise, avez-vous mis en place : un accord d intéressement un accord de participation un plan épargne entreprise un plan épargne retraite collectif (PERCO) Un pacte d actionnaire a-t-il été signé? oui non Page 6 sur 22 Paraphes :

7 NOTES Page 7 sur 22 Paraphes :

8 Type de bien (1) Dénomination ( adresse ) Propriétaire Mr Mme, comm Depuis le... Valeur actuelle Valeur acquis... Mr Mme Com PATRIMOINE IMMOBILIER Mr Mme Com.. Mr Mme Com.. Mr Mme Com Revenu annuel Taxe foncière Taxe d habitat. Mode détention U NP PP U NP PP U NP PP U NP PP Donation réal. Nom du donataire Lien de parenté Date Montant mode Type de bien (1) Dénomination ( adresse ) Propriétaire Mr Mme, comm Depuis le... Valeur actuelle Valeur acquis U NP PP.. Mr Mme Com U NP PP U NP PP U NP PP Mr Mme Com.. Mr Mme Com.. Mr Mme Com Revenu annuel Taxe foncière Taxe d habitat. Mode détention U NP PP U NP PP U NP PP U NP PP Donation réal. Nom du donataire Lien de parenté Date Montant mode (1) à choisir parmi : Immobilier d usage U NP PP U NP PP U NP PP Immobilier de rapport U NP PP Foncier 1 résid. principale 5 locatif standard 12 locatif Paul 19 SCPI Périssol 50 terrain à bâtir 2 résid. secondaire 6 locatif Malraux 13 locatif Girardin 20 SCPI plus value 51 terre agricole 3 usage professionnel 7 locatif Méhaignerie 14 locatif ZRR 21 SCPI Malraux 52 forêt 8 locatif Périssol 15 SCI 22 SCPI Traditionnelle 53 parts de GF 9 locatif Besson 16 SII 54 parts de GFA 10 locatif De Robien 17 SICOMI 55 parts de GFV 9 autre immob. d usage 11 locatif PONS 18 SCPI 49 autre immobilier de rapport 59 autre foncier Page 8 sur 22 Paraphes :

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10 PATRIMOINE MOBILIER Liquidités ou quasi liquidités Type de liquidités Banque ou établiss. Titulaire/souscripteur Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Propriétaire Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Montant actuel Revenu annuel net Liquidités ou quasi liquidités Type de liquidités Banque ou établiss. Titulaire/souscripteur Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Propriétaire Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Montant actuel Revenu annuel net Liquidités ou quasi liquidités Type de liquidités Banque ou établiss. Titulaire/souscripteur Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Propriétaire Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Mr Mme Com Montant actuel Revenu annuel net (1) à choisir parmi : 1 compte chèque 5 CODEVI 9 CEL 13 intéressement 17 certificat de dépôt participation 2 livret A 6 bon de caisse 10 PER 14 PEA 3 livret B 7 bon du trésor 11 PEP 15 PEE 4 LEP 8 PEL 12 SICAV court terme 16 compte à terme 99 autre liquidité Page 10 sur 22 Paraphes :

11 ASSURANCE VIE Identification - catégorie - Notes (et objectifs par contrat) Date effet Capital versé : Valeur économique Options Origine des fonds Souscripteur Assuré Bénéficiaire Assurance-vie Bon de capitalisation Date d effet : Etat des avances : <20/11/91 >20/11/91 et < 70 ans >20/11/91 et > 70ans >13/10/98 et < 70 ans Immobilier Action Obligation Euros garantis Monétaire PEP Capital décès garanti (en sus du K en compte). Mme Préciput (si commun) & Mme & Mme Si assuré M-Mme > dénouement : 1 er décès 2 ème décès / survivant Enfants Si démembrement US à NP à Nanti nonrachetable > échéance Au profit de : Destination des revenus Conso immédia., revenus différés, capitalisation, apport emprunt in fine CI RD CAP IF Assurance-vie Bon de capitalisation Date d effet : Etat des avances : <20/11/91 >20/11/91 et < 70 ans >20/11/91 et > 70ans >13/10/98 et < 70 ans Immobilier Action Obligation Euros garantis Monétaire PEP Capital décès garanti (en sus du K en compte). Mme Préciput (si commun) & Mme & Mme Si assuré M-Mme > dénouement : 1 er décès 2 ème décès / survivant Enfants Si démembrement US à NP à Nanti nonrachetable > échéance Au profit de : Destination des revenus Conso immédia., revenus différés, capitalisation, apport emprunt in fine CI RD CAP IF Valeur Options Origine des Souscripteur Assuré Bénéficiaire Date effet économique fonds Identification - catégorie - Notes (et objectifs par contrat) Capital versé : Assurance-vie Bon de <20/11/91 Immobilier PEP. Mme / survivant Page 11 sur 22 Paraphes :

12 capitalisation Date d effet : Etat des avances : >20/11/91 et < 70 ans >20/11/91 et > 70ans >13/10/98 et < 70 ans Action Obligation Euros garantis Monétaire Capital décès garanti (en sus du K en compte) Préciput (si commun) & Mme & Mme Si assuré M-Mme > dénouement : 1 er décès 2 ème décès Enfants Si démembrement US à NP à Nanti nonrachetable > échéance Au profit de : Destination des revenus Conso immédia., revenus différés, capitalisation, apport emprunt in fine CI RD CAP IF Assurance-vie Bon de capitalisation Date d effet : Etat des avances : <20/11/91 >20/11/91 et < 70 ans >20/11/91 et > 70ans >13/10/98 et < 70 ans Immobilier Action Obligation Euros garantis Monétaire PEP Capital décès garanti (en sus du K en compte). Mme Préciput (si commun) & Mme & Mme Si assuré M-Mme > dénouement : 1 er décès 2 ème décès / survivant Enfants Si démembrement US à NP à Nanti nonrachetable > échéance Au profit de : Destination des revenus Conso immédia., revenus différés, capitalisation, apport emprunt in fine CI RD CAP IF Page 12 sur 22 Paraphes :

13 NOTES Page 13 sur 22 Paraphes :

14 TITRES Identification Notes (et objectifs par bien) Propriété PP, US, NP Indivision (attention date mariage) Acquisition - date - capital - frais de gestion Valeur économique Revenus - coupon/dividendes (avoir fiscal inclus) - avoir fiscal - date de coupon - revenus par cession Divers - sensibilité / volatlité - avantage matri. (prélèv.libératoire?) & Mme PP US NP Révers US? Act Oblig Monét. Préciput (si commun & Mme PP US NP Révers US? Act Oblig Monét. Préciput (si commun & Mme PP US NP Révers US? Act Oblig Monét. Préciput (si commun Page 14 sur 22 Paraphes :

15 PREVOYANCE DECES Libellé Notes Assuré - date souscription - âge maximum de l assuré Capital / Prime annuelle - capital taxé 990 i - prime taxée 990 i Bénéficiaire RENTE Libellé Notes Assuré - date souscription - âge maximum de l assuré Capital / Prime annuelle Bénéficiaire Page 15 sur 22 Paraphes :

16 REVENU MINIMUM DU CONJOINT SURVIVANT En moyenne sur chaque période de 5 ans à venir, quels est le besoin MENSUEL brut MINIMUM, pour maintenir le train de vie souhaité? Penser aux âges (M. Mme et personnes à charges). Age des parents Age des enfants ou des personnes à charges Ensemble des revenus professionnels + pensions, retraites, rentes Ensemble des revenus du patrimoine actuel Revenus supplémentaire espérés ou exceptionnels Ou encore : montant des revenus complémentaires que pourrait produire le patrimoine Besoin mensuel du survivant 0 5 ans + 5 ans + 5 ans + 5 ans En /mois En /mois En /mois En /mois En /mois En /mois En /mois En /mois Le patrimoine produit-il son montant optimum de revenus? Un héritage, ou un revenu exceptionnel est-il à envisager? Le survivant conservera t-il la charge de remboursement sur les crédits non assurés? Le survivant conservera t-il son revenu professionnel? Page 16 sur 22 Paraphes :

17 RETRAITE Disposez-vous d un bilan de retraite? Avez-vous mis en place des solutions de retraite complémentaire? BASES Vous Oui Date : Non Oui Avez-vous opté pour la réversion? oui non Non Conjoint Oui Date :. Non Oui Avez-vous opté pour la réversion? oui non Non Madame Monsieur Début d activité Age retraite souhaité (âge départ) - majoration - minoration de trimestres (Femmes : +8 tri./enfant élevé) Notes Branche de cotisation Revenu moyen Monsieur Régime de base En % du revenu moyen Directement en euros En points (commerçants avant 1973) Régimes complémentaire En points En points En points Directement en euros Directement en euros Régime supplémentaire Revenu moyen sur la période de cotisation (10 à 22 ans) : Montant. - Nb points acquis an 1 : - Nb points acquis cette année :. - Valeur point : - Nb points acquis an 1 : - Nb points acquis cette année :. - Valeur point : - Nb points acquis an 1 : - Nb points acquis cette année :. - Valeur point : - Nb points acquis an 1 : - Nb points acquis cette année :. - Valeur point : Montant. Montant. Réversion : 54%. Réversion : 60%. Note Capital acquis : Epargne / an :.. Tx de rente : Réversion : Note Capital acquis : Epargne / an :.. Tx de rente : % Page 17 sur 22 Paraphes :

18 Madame Régime de base En % du revenu moyen Directement en euros En points (commerçants avant 1973) Revenu moyen sur la période de cotisation (10 à 22 ans) : Montant. - Nb points acquis an 1 : - Nb points acquis cette année :. - Valeur point : Réversion : 54%. Régimes complémentaire En points En points En points Directement en euros Directement en euros - Nb points acquis an 1 : - Nb points acquis cette année :. - Valeur point : - Nb points acquis an 1 : - Nb points acquis cette année :. - Valeur point : - Nb points acquis an 1 : - Nb points acquis cette année :. - Valeur point : Montant. Montant. Réversion : 60%. Régime supplémentaire Note Capital acquis : Epargne / an :.. Tx de rente : Réversion : Note Capital acquis : Epargne / an :.. Tx de rente : % RECONSTITUTION Il existe 18 régimes de retraite en France. Au cours de sa carrière, chaque cotisant est toujours rattaché à l un de ces régimes. Dans le tableau ci-dessous, saisissez : Les revenus «en euros de l époque» La caisse de rattachement Monsieur Période Revenus > en Euros de l époque Régime de rattachement (liste ci-dessous) Page 18 sur 22 Paraphes :

19 Madame Période Régimes de rattachement : Revenus > en Euros de l époque Régime de rattachement (liste ci-dessous) 1 Salariés non cadres 2 Salariés cadres 3 Artisans 4 Commerçants 5 Auxiliaires médicaux 6 Avocats 7 Chirurgien dentistes 8 Expert-comptables 9 Médecins 10 Notaires 11 Pharmaciens 12 Agriculteurs Page 19 sur 22 Paraphes :

20 FLUX : REVENUS / DEPENSES REVENUS (autres que ceux déjà mentionnés) Monsieur Madame Enfant 1 Enfant 2 Nature Montant Nature Montant Nature Montant Nature Montant BIC BIC BIC BIC BNC BNC BNC BNC BA BA BA BA Revenus de gérants et associés (art 62) Revenus de gérants et associés (art 62) Revenus de gérants et associés (art 62) Revenus de gérants et associés (art 62) Retraite Retraite Retraite Retraite Rente viagère Rente viagère Rente viagère Rente viagère Rente veuvage Rente veuvage Rente veuvage Rente veuvage Rente d invalidité Honoraires non prof. Allocations CAF Droits d auteur Pensions alimentaires Autres revenus Rente d invalidité Honoraires non prof. Allocations CAF Droits d auteur Pensions alimentaires Autres revenus Rente d invalidité Honoraires non prof. Allocations CAF Droits d auteur Pensions alimentaires Autres revenus Rente d invalidité Honoraires non prof. Allocations CAF Droits d auteur Pensions alimentaires Autres revenus DEPENSES D'USAGE MONTANT ANNUEL (sont considérées les dépenses d'usage les charges obligatoire pour la vie de tous les jours : loyer, achats alimentaires...) TRAIN DE VIE MONTANT ANNUEL (toutes les charges liées au plaisir, loisirs (vacances, sport, spectacle...) ASSURANCE DE BIENS MONTANT ANNUEL (voitures, habitation...) ASSURANCE DE PERSONNES MONTANT ANNUEL (versements réguliers assurance vie, assurance décès, indemnités hospitalières, indemnités journalières, garanties accident ) IMPOTS SUR LE REVENUS TAXES FONCIERES TAXES D HABITATION IMPOTS SUR LA FORTUNE Page 20 sur 22 Paraphes :

21 CREDITS EN COURS DATE DEBUT DUREE ORGANISME OBJET TYPE MONTANT TAUX MENSUALITE SOLDE A PAYER Amortissable In Fine Amortissable In Fine Amortissable In Fine Amortissable In Fine Amortissable In Fine Amortissable In Fine Amortissable In Fine Amortissable In Fine TOTAL TOTAL Page 21 sur 22 Paraphes : % ASSURE M - Mme M : Mme : M : Mme : M : Mme : M : Mme : M : Mme : M : Mme : M : Mme : M : Mme : Bénéficiaire (Bque, tiers)

22 L INDEPENDANCE DANS LE CONSEIL TARBES 4 avenue Jean Jaurès AUREILHAN Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) SAINT GAUDENS TOULOUSE 18 place Jean Jaurès SAINT GAUDENS 78 allée Jean Jaurès TOULOUSE Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) COPIES DES DOCUMENTS A FOURNIR SITUATION FAMILIALE Votre carte d identité (recto et verso) La carte d identité de votre conjoint (recto et verso) Votre livret de famille Votre contrat de mariage / jugement de divorce / donations : Donation aux derniers vivants Donation en avancement d hoirie Donation partage Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF ou de téléphone fixe) Testament PATRIMOINE FINANCIER Titres de propriétés Vos trois derniers relevés de votre compte chèque principal Vos trois derniers avis d imposition Votre dernière déclaration de revenus (les déclarations 2042 et 2044) Votre dernier bilan (2031) ou de votre dernière liasse fiscale 2035 (pour les professions libérales) Votre dernière déclaration ISF (2725) Votre dernière déclaration SCI (2072) Vos dernières taxes foncières et d habitation pour l ensemble de vos immeubles Offres de prêts et les tableaux d amortissements des prêts personnels en cours Offres de prêts et les tableaux d amortissements des prêts professionnels en cours Contrats des assurances de prêts Vos dernières situations de l ensemble de vos comptes : comptes chèques, livrets, PEL, CEL, PEA Assurance-vie : conditions générales, conditions particulières ou certificat d adhésion, dernière situation et clause bénéficiaire Statuts et Assemblées Générales SCI, SCP Statuts et Assemblées Générales SARL, SA, SAS, SELARL, EURL, EARL RETRAITE-PREVOYANCE Vos derniers bulletins de salaire Votre relevé de carrière Votre relevé de points de retraite Vos contrats de retraite complémentaire, supplémentaire et personnelle Vos contrats de prévoyance professionnels et personnels et les clauses bénéficiaires Contrats et garanties de la couverture santé 1. Cocher les cases correspondantes EUCLIDE CONSEIL est une Sarl au Capital de SIRET N de TVA INTRACOMMU NAUTAIRE RCS Tarbes : B NAF 6619B Société de courtage d assurance - Garantie Financière et Assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conforme aux articles L 530 1, L530 2, R530-4 et R530-8 du Code des Assurances souscrite auprès de la Compagnie MMA-COVEA Risk allées de l Europe CLICHY Cedex - Audit patrimonial / Conseil en stratégie et organisation patrimoniale / Activité de transaction sur immeuble et fonds de commerce n T délivrée par la Préfecture des Hautes- Pyrénées - Garantie financière de la Compagnie MMA-COVEA Risk 19, 21 allées de l Europe à CLICHY Cedex -NE PEUT RECEVOIR AUCUN FONDS, EFFETS OU VALEURS à l exception d honoraires de Conseils - Activité de démarchage bancaire et financier n MY - Conseiller en Investissement Financier référencé sous le n A par la Chambre des indépendants du patrimoine, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers enregistré à l ORIAS N ID CEE FR Exonération de TVA ( art 261-C 2 du CGI et ou art 261-C 1 du CGI) - Adhérent de la Chambre des Indépendants du Patrimoine n CA0026 Membre du Groupe UNEIS. contact@euclideconseil.fr