CERVICALGIES ET NEVRALGIES CERVICO- BRACHIALES. Centre stéphanois de la douleur

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1 CERVICALGIES ET NEVRALGIES CERVICO- BRACHIALES Centre stéphanois de la douleur

2 1 - CERVICARTHROSE ANTERIEURE Il s'agit d'une discopathie de ge ne rative frappant de pre fe rence C4-C5, C5- C6 ou C6-C7, alors que l'atteinte atloi do-axoi dienne est exceptionnelle. On retrouve les e le ments habituels de l'arthrose avec de shydratation du disque, fissure et fragmentation du nucleus, tassement de disque avec fissuration de l'anneau fibreux, source de laxite. L'e volution de la discopathie s'arre te lorsque les oste ophytes forment des ponts qui immobilisent le disque. 2 - ARTHROSE POSTERIEURE L'arthrose des articulations inter-apophysaires poste rieures peut e tre isole e (hyperlordose cervicale), mais le plus souvent associe e a l'arthrose ante rieure. 3 - COMPRESSION DES ELEMENTS VASCULO-NERVEUX Me canismes : par une hernie discale, par un oste ophyte, par une dislocation verte brale ou par inflammation (ro le des micro-traumatismes). La compression porte plus souvent sur une racine avec intrication possible des quatre facteurs ci-dessus, rarement sur la moelle (compression directe par la discarthrose et l'arthrose poste rieure). Il peut y avoir compression de l'arte re verte brale et du plexus sympathique de C1 a C6 du fait de l'oste ophytose des articulations interverte brales poste rieures.

3 Clinique de la cervicarthrose Une cervicarthrose, symptomatique ou non, est retrouve e sur 50 % des radiographies chez l'adulte de plus de 40 ans, 90 % apre s 80 ans. Ro le des facteurs me caniques, statiques et dynamiques, des traumatismes (accident de circulation avec coup du lapin, ou micro-traumatismes re pe te s). Signes fonctionnels : la cervicarthrose est souvent asymptomatique. Les formes chroniques sont caracte rise es par une douleur de sie ge poste rieur, pouvant irradier entre les omoplates et dans les e paules vers l'occiput, augmente e par les mouvements, la pression des gouttie res poste rieures, Signes d'examen : dans la forme aigue il existe une raideur comple te du rachis cervical dans toutes les directions associe e a une contracture des muscles poste rieurs. Dans les formes chroniques, il existe une douleur de clenche e par l'inflexion late rale ou la rotation ample, une certaine raideur dans ces mouvements alors que la flexion-extension est conserve e. L'examen neurologique est normal sauf en cas de NCB :irradiation reflexes

4 La ne vralgie cervico-brachiale C'est la plus fre quente des complications de la cervicarthrose. C'est une radiculalgie provoque e par l'inflammation d'une racine, entrai ne e par la discopathie arthrosique et/ou l'arthrose poste rieure. C'est le re sultat d'un conflit disco-radiculaire, mais l'e le ment me canique est moins important que dans la ne vralgie sciatique. Il n'y a pas de contact direct avec le disque mais pluto t avec l'uncus (oste ophyte). la douleur : elle est d'intensite variable, calme e par certains mouvements (mains sur la te te) aggrave e par les efforts, les microtraumatismes, la toux, et le de cubitus. FRE QUENCE DE LA DOULEUR NOCTURNE. La topographie douloureuse est unilate rale, a point de de part cervical et variable en fonction de la racine atteinte. La douleur en rapport avec une atteinte de C5 s'arre te au bras, l'atteinte de C6 irradie le long du bord radial de l'avant-bras jusqu'au pouce, l'atteinte de C7 (la plus fre quente) irradie a la face poste rieure du bras et de l'avant-bras jusqu'aux doigts 2 a 4, l'atteinte de C8 irradie au bord cubital du bras et de l'avant-bras jusqu'a l'auriculaire. Il peut exister une irradiation dans le thorax, notamment inter-scapulaire ainsi que vers le cra ne (occiput).

5 mye lopathie cervicale Lorsqu'il existe un canal rachidien cervical conge nitalement un peu e troit, une cervicarthrose exube rante peut aboutir a une compression progressive de la moelle, avec un tableau clinique assez typique : * syndrome radiculaire : douleurs, amyotrophie. * syndrome me dullaire : te traparésie spasmodique associe e a des troubles de la sensibilite des membres infe rieurs et du tronc, parfois paraple gie spasmodique isole e, parfois enfin tableau de pseudo SLA, de pseudo SEP, ou de pseudo Biermer. Le diagnostic doit e tre e voque devant l'e volution particulie rement lente, devant certaines nuances se miologiques, l'atteinte plus motrice que sensitive, et bien su r la mise en e vidence d'une cervicarthrose avec canal franchement re tre ci au scanner. L'IRM est de terminante. Les troubles sensitifs sont importants à rechercher : synd cordonal post avec signe de Lhermite, romberg, signes paresthesiques des MI, PES

6 Traitements médicamenteux Antalgiques (3 niveaux) AINS Corticoïdes parfois (NCB aigue) Myorelaxants Mésothérapie, NSTC Le traitement des cervicalgies aigue s et chroniques de la cervicarthrose fait appel au repos, aux massages, aux antalgiques, aux anti-inflammatoires non ste roi diens, a l'utilisation d'oreiller anatomique. Les manipulations cervicales DOIVENT ETRE PRUDENTES La ne vralgie cervico-brachiale : dans les formes moyennes c'est le traitement symptomatique avec repos, antalgiques, AINS, tractions sur table de verte brothe rapie, radiothe rapie a doses antiinflammatoires. Dans les formes hyperalgiques les opiace s et les corticothe rapies peuvent e tre justifie s. L'indication chirurgicale avec e largissement des trous de conjugaison est rare (NCB).

7 Infiltrations Cibles? Infiltration C1/C2 (études ouvertes) Chevrot 1995: 100 patients 23 Arnold, 37 arthrose, 23 PR, 5 SPA, 12 post-traumatique Diminution des douleurs plusieurs mois Glemarec 2000: 26 patients 16 «mécanique», 10 «inflammatoire» 69% des patients sont amélioré de 50% en moyenne durant 8 mois Résultats> chez les patients porteurs de pathologies inflammatoires

8 Traitements physiques (Jordan, Spine 1998; 23: 311-9) 119 patients, cervicalgie chronique (3 mois à 10 ans), stable, gravité moyenne (activité professionnelle maintenue) 3 groupes, 2 séances par semaine durant 6 semaines Entraînement intensif en groupe (vélo, étirements, renforcement musculaire), conseils d ergonomie et exercices à réaliser à la maison Kinésithérapie «passive» (massages, physiothérapie, tractions manuelles et travail proprioceptif), conseils d ergonomie, exercices à la maison Manipulations, conseils d ergonomie et exercices à la maison Pas de différence entre les 3 groupes Diminution de 50% de la douleur, du handicap et du recours aux soins et aux médicaments

9 Traitements physiques (Taimela, Spine 2000; 25: ) 76 patients, cervicalgies depuis 7 ans en moyenne, EVA à 5 3 groupes «actif»:exercices de renforcement musculaire, contrôle postural, support comportemental, relaxation (2 séances/ semaine pendant 45 minutes). «maison»: information écrite et orale, exercices à faire à la maison «contrôle»: information écrite et orale «actif» > «maison» > «contrôle»: mieux pour les signes cervicaux, état général et psychologique et capacité de travail à 3 mois et 1 an Douleur diminuée dans les deux premiers groupes à 3 mois mais pas à 12 mois

10 Manipulations (Hoving, Ann Intern Med 2002; 136; ) 183 patients de 18 à 70 ans Cervicalgies depuis plus de 2 semaines et moins de 3 mois 3 groupes ( 1 à 2 séances, 6 semaines) Traitement manuel varié (mouvement passif dans le but de restaurer une fonction normale) Massages, physiothérapîe, exercices Traitement médical classique Taux de succès (douleur, handicap, satisfaction) 68% 56% 31% Pas de différence pour la douleur, plus de satisfaction dans le groupe 1

11 Manipulations (Bronfort, Spine 2001; 26: ) 191 patients Cervicalgies depuis >3 mois 3 groupes Exercices Manipulations Exercices et manipulations Exercices à la maison pou tous Amélioration identique dans les 3 groupes à court terme A un an maintien des bons résultats dans les groupes exercices Plus de satisfaction dans le groupe exercices et manipulations Pas de différence entre ceux qui ont fait leurs exercices à la maison et les autres

12 Acupuncture Irnich (BMJ 2001; 322: 1-6.) 172 patients, cervicalgie depuis plus d un mois, EVA à 5,4 3 groupes Acupuncture 5 séances de 30 min sur trois semaines Massages Contrôle Diminution de l EVA de 2,4; 1,7 et 0,8 à la fin du traitement Résultat non maintenu à 3 mois

13 Acupuncture He (Pain 2004; 109: ) 24 femmes, employées de bureau Cervicalgies et douleurs d épaule depuis 12 ans, en moyenne Acupuncture: 10 séances en 3-4 semaines, groupe contrôle points «placebo» Moins de douleur à la fin du traitement, à six mois et à trois ans..donc >placebo

14 Prise en charge précoce (Linton et al, Spine 2000; 25: ) Population de cervicalgique et lombalgique se percevant comme «à risque» pour un passage à la chronicité (243 patients) Trois groupes Brochure d information 6 séances d information 6 séances d un traitement cognitivo-comportemental Aide jugée positive dans les trois groupes, diminution de la douleur Résultats supérieurs (nombre de consultation, absentéisme, taux de passage à une douleur chronique) dans le groupe cognitivocomportemental après un an.

15 Névralgie d Arnold Nerf d Arnold est issu du rameau postérieur de C2, passage au contact de C2/C3, 2ème ganglion cervical en regard de C1/C2 Pathogénie? Irritation du nerf en regard de C1/C2 ou du ganglion

16 Névralgie d Arnold Douleur permanente ou évoluant par crise Occipitale irradiant jusqu en sus orbitaire Examen Allodynie ou hyperpathie du cuir chevelu Hypoesthésie en regard de l écaille occipitale Douleur à la mobilisation en rotation/extension Diagnostic différentiel Céphalées de tension DIM (sensibilité des massifs articulaires postérieurs C1/C2 ou C2/C3, cellulagie sous-occipitale et du sourcil) Syndrome myofascial (points gachette des trapèzes et des sterno-cléidomastoïdiens)

17 CERVICALGIE POST TRAUMATIQUE Coup du lapin ou Whiplash (coup de fouet) => Traumatisme cervicale indirect mineur résultant d un choc arrie re a petite vitesse (me canisme acce le ration de ce le ration). L organicite de la plainte est très controversée. => Le saviez vous : depuis 1980 les constructeurs automobiles ajoutent des appuie têtes aux sie ges + une ceinture de se curite

18 Traumatisme en «coup de fouet» du rachis cervical (whiplash injury) Traumatisme au cours d un AVP avec mouvement forcé de flexion/ extension du rachis cervical 4 grades (classification de Québec) 1: cervicalgie sans signe clinique 2: cervicalgie avec limitation de la mobilité et points douloureux 3: cervicalgie et signes neurologiques 4: cervicalgie avec fracture et luxation

19 Traumatisme en «coup de fouet» du rachis cervical (whiplash injury) Lésions anatomo-pathologiques Osseuses (grade 4) Musculaires (hématomes, contusion, rupture de fibres) Ligamentaires (ligament longitudinal antérieur, interépineux, charnière C1/C2) Massif articulaire (lors de l hyperextension): hémarthrose, rupture capsulaire, lésions cartilagineuses Discales: simple fissure de l annulus ou hernie

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22 DIAGNOSTIC ET EVOLUTION Une cervicalgie est quasi constante ; elle apparait généralement de suite Elle irradie souvent dans l occiput, les e paules et la région dorsale supérieure La mobilité passive est limitée dans 50% des cas. Des céphalées apparaissent souvent après la cervicalgie De nombreuses autres plaintes «fonctionnelles» sont alléguées dans les semaines suivantes.

23 PLAINTES FONCTIONNELLES Sensation de déséquilibre, de vertige (examen vestibulaire normal) Troubles visuels avec flou transitoire, difficulté d accommodation, scotomes Troubles auditifs avec hypersensibilité au bruit Troubles de la mémoire et de la concentration Troubles du sommeil L examen clinique retrouve une raideur cervicale et des points douloureux à la palpation

24 LES RADIOGRAPHIES STANDARD Pour ne pas passer a co te d une le sion oste oarticulaire potentiellement grave. Attention lors de - pre sence d alcool ou de psychotrope - Pre sence d autre le sions douloureuses pouvant occulter la lésion cervicale. En cas de whiplash, se pose la question des radios si : - pas de douleurs précises inter épineuses - pas d anomalies neurologiques a l examen - conscience parfaite - L apport de l IRM est discutable (lien de causalite )

25 Traumatisme en «coup de fouet» du rachis cervical (whiplash injury) Guérison au cours des deux premiers mois Évolution défavorable dans 20 à 40% des cas Facteurs de mauvais pronostic Sévérité du traumatisme Sévérité des symptômes initiaux Existence de facteurs psycho-sociaux secondaires ou pré-existants (conflit médico-légal, incertitudes vis à vis de l évolution et de la gravité réelle, attitude des médecins et des avocats devant les signes subjectifs, installation d un «comportement» douloureux)

26 Traumatisme en «coup de fouet» du rachis cervical (whiplash injury) Recommandations thérapeutiques Intervention minimale Réassurance Encouragement à reprendre une activité normale Programme d exercices à réaliser à la maison

27 LE TRAITEMENT Il dépend du stade de gravité (Quebec task force) Stade 0 : il n y aucun symptôme et aucun signe d examen physique Stade 1 : il existe une plainte de douleur, de raideur ou seulement de sensibilité du cou sans signe clinique Stade 2 : la cervicalgie s accompagne d une limitation objective des amplitudes cervicales et il existe des points douloureux à la palpation Stade 3 : la symptomatologie cervicale s accompagne d anomalies neurologiques (abolition d un re flexe, de ficit sensitif, de ficit moteur) Stade 4 : les signes cliniques sont importants et il existe des lésions graves ostéoarticulaires (fracture ou luxation).

28 Généraux : LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX => Antalgiques, anti inflammatoires, myorelaxants Locaux : => Infiltrations des points gachettes, infiltrations de toxines botuliques dans les contractures musculaires, acuponcture Conclusion : => Pas d evidence based-medecine

29 LES TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX Tractions cervicales Manipulation cervicales Port de collier cervicale Kinésithérapie Application de chaleur Conclusion : Pas d evidence based-medecine

30 RECOMMANDATIONS Pas de mise au repos général Mobilisation précoce Au stade de chronicité, prise en charge multidisciplinaire si possible centre anti douleur(cad), comme dans toutes rachialgies chroniques En insistant sur le reconditionnement a l effort

31 CONCLUSION Il faut séparer les accidents potentiellement grave (vitesse du choc, dégats du véhicule, signes cliniques) des lésions des accidents mineurs par choc arrière. Dans les premiers : l urgence est l e valuation traumatologique Dans les seconds : l urgence est d affirmer l absence de le sions et adopter rapidement des mesures de travail actif de la musculature cervicale.