Grippe A(H1NI) : situation, transmission, prévention, prise en charge

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1 Grippe A(H1NI) : situation, transmission, prévention, prise en charge Caractéristiques des virus de la grippe (influenza) Plusieurs sous-types : parmi les 24 sous types, 4 sont humains et 17 sont aviaires (H1 à H15 ET N1 à N9) Souches fortement contagieuses Certaines hautement pathogènes. Formation des personnels SMIT, UHLIN, Médecine du travail, Qualité et gestion des risques Hôpital Bichat - Claude Bernard, septembre 2009 Capacité de variations fréquentes Nouveaux virus souvent plus virulents Grippe : zoonose et transmission inter-espèces Chronologie pandémie H1N1 Prise en charge en ville 23/07

2 Pandémies grippales Mortalité par maladies infectieuses aux Etats-Unis - 20ème siècle Mortalité au cours des pandémies du 20 e siècle «Grippe espagnole» A(H1N1) 30 millions de décès dans le monde Les pandémies ont lieu tous les 10 à 40 ans Jusqu à 50 % de la population mondiale peut être infectée «Grippe asiatique» A(H2N2) 1 million de décès dans le monde «Grippe de Hong-Kong» A(H3N2) 0,8 millions de décès dans le monde Armstrong, et al. JAMA 1999;281: Grippe A / CL-FB / Admission Milliers Pandémie grippale A(H1N1) Après un risque virtuel, une situation bien réelle Projections en France: Nombre de cas = 9 (TA à 15%) et 21 millions (TA à 35%) Hospitalisation : à 1,1 million Décès : à Admissions hospitalières selon les taux d attaque : TA=15% TA=35% TA=25% Pandémie grippale A(H1N1) Quelques évaluations en août 2009 Australie (au 13 août, épidémie encore en cours) : cas confirmés 3281 admissions hospitalières (11%) 95 décès (3/1000) La très grande majorité des cas est bénigne, mais rares cas graves Le taux de décès est faible mais la gravité semble concerner certaines populations = femmes enceintes (13% des décès aux USA, fin de grossesse surtout), obèses morbides, pathologies cardio-respiratoires lourdes chroniques. Les décès sont dus soit à des atteintes virales directes (pneumonies virales avec SDRA) ou à des surinfections. Vague 1 Vague 2

3 Diffusion de la pandémie au 1 septembre 2009 Taux d'incidence hebdomadaire des consultations pour grippe clinique (cas pour habitants), France, S , réseau Sentinelles Du 24 au 30 août 2009, l incidence est en augmentation mais reste inférieure au seuil épidémique : 57 cas / habitants, ce qui correspond à environ consultations pour grippe clinique Ce chiffre est supérieur au maximum historique observé depuis 1984 à semaine équivalente En comparant le nombre de consultations pour grippe clinique à ceux des années antérieures, l excès de consultation est estimé à en semaine 35. Situation en France au 1er septembre 2009, INVS Entre le 1er mai et le 23 août 2009, les CNR rapportent 1078 prélèvements positifs pour la grippe dont : 980 virus grippaux A(H1N1) 2009 Et 98 autres virus grippaux A(H1N1) saisonniers Le virus grippal majoritaire en France métropolitaine est donc le virus A(H1N1) 2009 A ce jour, en France, les virus grippaux A (H1N1) sont sensibles aux inhibiteurs de la neuraminidase (Tamiflu ). Depuis le début de l épidémie en France : 14 décès de malades porteurs du virus A (H1N1) 2009 (2 en métropole, 2 à la Réunion, 7 en Nouvelle-Calédonie et 3 en Polynésie Française) 144 épisodes de cas groupés en France métropolitaine Nombre de cas admis Situation réseau sentinelles septembre 2009

4 Isolements virus 31/8 au 6/9 Fluctuation de la mortalité Passage aux urgences pour grippe

5 REUNION Transmission très directe? Rappel : transmission des agents infectieux Transmission gouttelette : la source Gouttelettes : Grosses particules > 5 µ, produites par la toux, la parole, le mouchage Sédimentation rapide (< 1 m.) Micro-organismes de la sphère ORL (grippe, VRS, méningocoque, ) Dépôt sur les conjonctives, la muqueuse nasale ou buccale, soit direct, soit par contact indirect (mains) Aéroportée : Petites particules 1 µ («droplet nuclei»), sur de longues distances» Ex : tuberculose, Légionella spp., varicelle, variole, Aspergillus spp., (et grippe?) Autres : par contact direct ou indirect, sanguine

6 Et le résultat Transmission de la grippe A(H1N1) Par analogie avec la grippe «saisonnière» «Gouttelettes» : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de l éternuement Contact direct (mains souillées par sécrétions) et possiblement indirect (surfaces souillées) entraînant une auto-inoculation par contact avec les muqueuses conjonctivales et ORL Possiblement «aérienne» c est-à-dire par aérosols à distance du patient (mécanisme probablement rare, voire très rare) La grippe : une maladie contagieuse La maladie Réplication virale Voies aériennes supérieures ET Voies respiratoires inférieures Incubation : 1-3 j Portage viral : - 24 h. j avant les symptômes j après le début des symptômes Plus important chez l enfant Prolongé chez l immunodéprimé Contagiosité = période de portage

7 Diagnostic clinique de la grippe = syndrome grippal Symptômes des premiers cas Toux Céphalées Maux de gorge Rhinite Fièvre Épidémie grippale locale Début brutal Frissons Asthénie / Faiblesse Myalgies Sensation de malaise Symptômes Nb de cas % Toux Fièvre > 38 C Myalgies Asthénie Céphalées Écoulement nasal Maux de gorge Frissons Douleurs articulaires 23 7 Conjonctivite 18 6 Dyspnée 20 6 Vomissements 18 5 Diarrhée 14 4 Nausées 11 4 Données sur les pathologies associées aux décès Prévention Mortalité dans le monde au 16/07/ décès dont 16 femmes enceintes

8 Quel masque pour la grippe A(H1N1)? Pour le patient : masque de soins Pour le personnel : Par précaution, masque de protection respiratoire FFP2 Importance de l ajustement au visage : un masque FFP2 mal ajusté ne protège pas bien des aérosols Mise en place avant l entrée dans la chambre Jeté à la sortie de la chambre : en DASRI, pas de ré-utilisation Grippe A(H1N1) : mesures de prévention Deux niveaux de prévention Soins courants (malade portant un masque = la majorité de situations) Manœuvre à risque ou absence de masque chez les patient : Prélèvement naso-pharyngé Intubation / Extubation Ventilation mécanique avec circuit expiratoire «ouvert» Ventilation mécanique non invasive Aspiration endo-trachéale en système ouvert Fibroscopie bronchique ou digestive Kinésithérapie respiratoire Aérosolthérapie Les autres intervenants (visiteurs, le moins possible) respectent les mêmes mesures que les soignants Grippe A(H1N1) : mesures de prévention Soins courants Chambre seule Pour le patient : Port d un masque chirurgical dès présence d un tiers et si sortie de la chambre (à limiter au maximum) Mouchoirs à usage unique Pour le personnel : Masque FFP2 :» Par les soignants + visiteurs» Dès l entrée dans la chambre» A garder tout au long des soins» A jeter dès qu il est retiré hygiène des mains (SHA) Grippe A(H1N1) : Hygiène des mains Efficacité supérieure de la friction (SHA) sur le lavage des mains : privilégiée en milieu de soins Préalable : pas de bijoux, ni montre, pas de souillures visibles, ni poudres sur les mains Les SHA sont efficaces sur les virus enveloppés (dont Influenzae) et les virus nus (sous certaines conditions) Respect de la technique et du temps de contact avec le PHA

9 Vaccination contre le pneumocoque La grippe est un facteur de risque de pneumopathie bactérienne PNEUMO 23 + rappel si délai > 5 ans Renforcer vaccination anti-pneumococcique chez les sujets à risque Insuffisant respiratoire et cardiaque Syndrome néphrotique Patient alcoolique avec hépatopathie chronique Splénectomisé, drépanocytaire Patient infecté par le VIH Personne âgée institutionnalisée Patient immunodéprimé Pas de recommandations au-delà de ces sujets à risque, ni de recommandations pour le vaccin méningococcique Vaccin A(H1N1) Vaccin saisonnier : pas de protection sur A(H1N1) Culture du A(H1N1) sur œuf embryonné ou culture cellulaire Évaluation antigénicité, efficacité clinique, tolérance 4 à 6 mois de délai de production 2 injections à 3 semaines d intervalle La majorité contient un adjuvant (meilleure immunogénicité, effets secondaires en cours d évaluation) 3 laboratoires producteurs Sanofi Pasteur, Novartis, GSK 94 millions de doses de vaccins commandées Coût : 879 millions d euros Vaccinations H1N1 : recommandations OMS (juillet 2009) Vaccins H1N1 v en cours d enregistrement au 7/09/09 Professionnels Population OMS 1 ère priorité Agents de soins de santé Puis par ordre de priorité : 1 femmes enceintes 2 sujets > 6 mois avec FDR 3 adultes ans 4 enfants 5 adultes ans 6 adultes > 65 ans Les recommandations françaises sont en cours de validation

10 Vaccination H1N1 : recommandations (en cours de validation) 2 doses du même vaccin espacées d au moins 21 jours ( en discussion) Vaccin H1N1 = priorités HCSP 7 septembre Vaccins multidoses Les vaccins sans adjuvants (CELVAPAN, PANENZA ) moins immunogènes devraient être réservés aux nourrissons, femmes enceintes et immunodéprimés Le vaccin saisonnier devrait être administré le plus tôt possible (début octobre) avec un intervalle d au moins 21 jours avant la 1ère dose du vaccin pandémique Priorités décroissantes