Résidentiel (= maison unifamiliale ou appartement ou immeuble à appartements) Tertiaire et industriel (= autres)

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1 PRIME ENERGIE B7 PROTECTION SOLAIRE EXTERIEURE (décision du 22 décembre 2010 du Gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale d approbation du programme triennal d utilisation rationnelle de l électricité et du gaz au bénéfice des clients finals) AVANT d entamer les travaux, assurez-vous de bien répondre à tous les critères imposés pour l obtention de cette prime (voir les conditions techniques ci-dessous et le document «PRIMES ÉNERGIE CONDITIONS GÉNÉRALES 2011»). Veillez également à rassembler toutes les annexes à joindre sans oublier les photos avant travaux et la signature du formulaire par l entrepreneur. Vous trouverez la liste de ces annexes à la fin du formulaire de demande. Si les informations demandées ne sont pas dûment complétées ou jointes au formulaire, la demande sera considérée comme incomplète. Si les critères d éligibilité et les procédures ne sont pas respectés, la demande sera classée sans suite. A- TRAVAUX ET BATIMENTS CONCERNES La pose de protections extérieures sur toutes ouvertures vitrées du bâtiment hormis les ouvertures vitrées exposées au Nord, Nord-Ouest et Nord-est dans le cadre de travaux de : RENOVATION (BATIMENT 10 ANS) CONSTRUCTION NEUVE OUI OUI sur des parties ou des totalités de bâtiments des secteurs suivants : Résidentiel (= maison unifamiliale ou appartement ou immeuble à appartements) Tertiaire et industriel (= autres) OUI OUI Exemple ci-contre avec des pare-soleils à lamelles inamovibles. : Dans certains cas, il peut être intéressant de combiner cette prime avec : a. la mise en œuvre de vitrage superisolant pour laquelle une prime (B4) peut être également obtenue b. la réalisation d une ventilation performante pour laquelle une prime (B8) peut être obtenue. B- MONTANT DE LA PRIME n Objet montant plafond B7 Protection solaire extérieure A : 25 /m2 de surface vitrée équipée de pare-soleil 50% de la facture des B : 30 /m2 de surface vitrée équipée de pare-soleil travaux C : 35 /m2 de surface vitrée équipée de pare-soleil éligibles Bonus si bois labellisé FSC ou PEFC + 30 /m2 de pare-soleil en bois labellisé Pour déterminer votre catégorie de revenus, voir formulaire de demande ci-après et chapitre 6 des conditions générales 2011 Le bonus de + 30 /m² est accordé si les protections solaires sont composées uniquement de bois labellisé FSC ou PEFC. La prime est plafonnée à 50 % du montant de la facture des travaux éligibles. Les travaux ou investissements éligibles pour déterminer le plafond de la prime sont : les travaux de fourniture et de placement des protections solaires pour lesquelles le demandeur introduit sa demande de prime. La facture finale devra dissocier ces différents postes. En cas de facture globalisée, le demandeur joindra le devis détaillé permettant de dissocier ces différents postes. PAGE 1 SUR 12 B7 : PROTECTION SOLAIRE EXTERIEUR

2 C- CONDITIONS TECHNIQUES A RESPECTER 1. Le facteur solaire (g) de la protection solaire 0,3, ce qui signifie que maximum 30% de l'énergie solaire peut arriver dans la pièce. Le Facteur Solaire est la proportion de l énergie solaire qui entre à l intérieur d un bâtiment comparée à l énergie reçue sur la face extérieure de la fenêtre; Dans le cas d éléments architectoniques fixes, dont la vocation est de faire de l ombrage sur une surface vitrée, le facteur solaire (g) ne sera pas exigé si une étude d ombrage dans les règles de l art, avec simulation de l environnement immédiat au 21 juin à midi (quand le soleil est haut) est transmise avec la demande. 2. Les volets sont éligibles au bénéfice de la prime. 3. Sont exclus du bénéfice de la prime: les balcons ancrés aux façades (présence de ponts thermiques) ; les films collés sur les vitres D- PROCEDURE A SUIVRE Standard Promesse de prime obligatoire OUI NON Pour connaître les différentes étapes, voir chapitre 8 des conditions générales 2011 Renvoyez le formulaire complété et signé ainsi que les annexes dans les 4 mois prenant cours à la date de la facture de solde des travaux et au plus tard le 29 février 2012 : Par courrier recommandé à : Sibelga Service Primes Quai des Usines 16, 1000 Bruxelles OU par fax : 02/ OU par mail : primes@sibelga.be Pour toute demande de relative aux traitements des demandes de primes: SIBELGA téléphone : 02/ Pour toute demande de documentation, de formulaires et toute information relative aux primes: Bruxelles Environnement Service Info au 02/ info@bruxellesenvironnement.be & E- CONSEILS Une bonne protection contre les rayons du soleil en été, combinée à une ventilation appropriée peut éviter la mise en place d'une climatisation et augmente le confort. L'idéal est de placer un système de protection solaire à l'extérieur du vitrage sous la forme d'un store ou d'un volet. Une protection amovible permet, en mi-saison, de conserver les apports en énergie solaire (gain solaire passif). Une protection solaire efficace arrête 80 % de l'énergie transportée. PAGE 2 SUR 12 B7 : PROTECTION SOLAIRE EXTÉRIEURE

3 F- PLUS D INFO Pour en savoir plus sur la protection solaire visitez sur notre site internet : - notre centre de documentation - les info-fiches éco-construction de notre guide pratique pour la construction et rénovation durables, En particulier, pour plus d info sur les protections solaires téléchargez l info-fiche éco-construction suivantes: - ENE13 : «Assurer une bonne protection solaire» Plus d informations sur le bois labellisé : PEFC Belgium asbl Tel: Fax: Galerie du Centre, Bloc 2 - B-1000 Bruxelles info@pefc.be Annuaire de recherche de produits sur permettant de rechercher par catégorie de produits la liste des fournisseurs en Belgique. FSC Belgium Tel: Fax Dutselhoek 47A 3220Holsbeek info@fair-timber.be Exemple de certificat de Chaîne de Contrôle FSC ou PEFC du fabricant du châssis et de facture détaillée à joindre à la demande pour obtenir le «bonus FSC/EPFC» PAGE 3 SUR 12 B7 : PROTECTION SOLAIRE EXTÉRIEURE

4 FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME ENERGIE 2011 B7 PROTECTION SOLAIRE EXTERIEURE Assurez-vous de bien répondre à tous les critères administratifs et techniques imposés pour l obtention de cette prime. Veuillez vérifier sur si vous disposez de la dernière version du document. ATTENTION : Prière de remplir un formulaire par type de prime demandée Veillez à joindre toutes les annexes demandées en fin de formulaire. Lors de la signature de votre devis exigez de recevoir la partie du formulaire à remplir par votre entrepreneur dûment complétée et signée ainsi que les annexes techniques déjà disponibles. 1. OBJET DE LA DEMANDE DE PRIME (cochez la case correspondante voir chapitre 8 des conditions générales 2011) DEMANDE D UNE PRIME ENERGIE SANS PROMESSE DE PRIME DEMANDE DE PROMESSE DE PRIME (si obligatoire ou, de façon optionnelle, si investissement > ) DEMANDE DE LIQUIDATION D UNE PROMESSE DE PRIME N de dossier repris sur avis positif de Bruxelles environnement : 2. COORDONNEES DU DEMANDEUR (personne physique ou représentant de la personne morale) Êtes-vous : Propriétaire Locataire Gestionnaire Mr Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays Téléphone Fax Personne de contact Tél. Êtes-vous assujetti à la TVA: Oui Non A quel pourcentage : ADRESSE DES TRAVAUX Maison unifamiliale Immeuble à appartement Bâtiment tertiaire/industriel Année de construction du bâtiment : Sis à l'adresse du demandeur Si sis à une autre adresse : Rue N Bte Localité Code postal Pays PAGE 4 SUR 12 B7 : PROTECTION SOLAIRE EXTÉRIEURE

5 4. NUMÉRO DE COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LA PRIME DEVRA ÊTRE LIQUIDÉE Vous demandez le paiement de la prime : Sur votre compte bancaire ci-dessous : Il doit s'agir d'un compte dont le demandeur est titulaire (ou co-titulaire). Si le demandeur est une personne morale, le compte bancaire devra être ouvert au nom de celle-ci. Intitulé complet du compte (celui mentionné sur les extraits) Code IBAN Code BIC B E... Sur un compte bancaire ne vous appartenant pas : Le soussigné : M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) donne mandat à: M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays pour percevoir le montant de la présente prime sur le compte bancaire : Intitulé complet du compte (celui mentionné sur les extraits) Code IBAN Code BIC B E... en mon nom et pour mon compte. Date : Date : / / 201 / / 201 Signature du demandeur Signature du mandataire PAGE 5 SUR 12 B7 : PROTECTION SOLAIRE EXTÉRIEURE

6 5. COORDONNÉES DE L ENTREPRENEUR / L INSTALLATEUR Nom de la société & Forme juridique, Nom de l entrepreneur &/ou personne de contact Rue N Boîte CP Localité Pays Numéro de TVA Numéro d enregistrement Numéro d habilitation BE / / / Personne de contact : M Mme Nom Prénom Fonction Tél : Gsm : Fax : 6. ATTESTATION À REMPLIR PAR L ENTREPRENEUR / L INSTALLATEUR Déclare par la présente avoir effectué les travaux : Description sommaire des travaux à l adresse mentionnée ci-dessous : Rue N Boîte CP Localité Pays Signature et cachet de l entrepreneur / l installateur PAGE 6 SUR 12 B7 : PROTECTION SOLAIRE EXTÉRIEURE

7 7. UNIQUEMENT POUR LES ENTREPRISES COMMERCIALES OU EXERÇANT UNE ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE : Respect du règlement européen dit de minimis Attestation sur l honneur à remplir par les demandeurs de primes énergie afin de démontrer ne pas bénéficier d avantages économiques de plus de d aides de minimis au cours des trois derniers exercices fiscaux Le soussigné : M Mme Nom Prénom Représentant (dénomination personne morale) Rue N Bte Localité Code postal Pays déclare sur l honneur que Le demandeur (l institution) n'a reçu aucune autre aide financière (régionale ni fédérale) au cours des trois derniers exercices fiscaux et ne dépasse donc pas les d aides régionales et fédérales reçues. Le demandeur (l institution) a reçu d'autre(s) aide(s) financière(s) (régionales et/ou fédérales) au cours des trois derniers exercices fiscaux mais ne dépasse pas les d aides reçues. Le demandeur (l institution) a bénéficié ou sollicité d'autre(s) aide(s) financière(s) (régionales et/ou fédérales) au cours des trois derniers exercices fiscaux et risque de dépasser les d aides reçues. Montant(s) déjà reçu(s) : 1). pour ). pour ). pour 2011 Montant demandé (espéré) via cette demande de prime à l énergie : 1). pour 2011 Et s engage à produire à la demande de Bruxelles Environnement ou de Sibelga les documents et preuves nécessaires. Date : / / 201 Signature du demandeur PAGE 7 SUR 12 B7 : PROTECTION SOLAIRE EXTÉRIEURE

8 8. DONNÉES FINANCIÈRES Par défaut, tous les demandeurs appartiennent à la catégorie A. Seules les personnes physiques peuvent, si elles le souhaitent et si elles en apportent la preuve, appartenir à la catégorie B ou C. Toutes les personnes morales font automatiquement partie de la catégorie A. Les Agences Immobilières Sociales (AIS) (ou les demandeurs ayant conclu un bail avec une AIS) font automatiquement partie de la catégorie C. Les CATEGORIES DE REVENUS sont définies comme suit : Plafond de revenus si personne isolée Plafond de revenus si en couple * Catégorie A (pour tous par défaut) Plus de Plus de Catégorie B Entre 30 et Entre 45 et Catégorie C Moins de Moins de * si époux/épouse ou cohabitant de plus de 18 ans tel que repris dans la composition du ménage délivrée par l'administration communale moins de 3 mois avant la date d'introduction de la demande de prime. Ces plafonds de revenus sont : 1. Majorés de si le demandeur (ou les demandeurs dans le cas d un couple) a/ont moins de 35 ans à la date de la demande. 2. Majorés de par personne fiscalement à charge (ex: enfants pour lesquels vous bénéficiez d allocations familiales, un grand-parent, etc.). Les revenus à comparer à ces plafonds sont, comme pour la prime à la rénovation, la somme des revenus globalement et distinctement imposables du demandeur et de toutes les personnes de plus de 18 ans reprises sur la composition du ménage du demandeur (ces revenus sont repris sur le(s) dernier(s) avertissement(s)- extrait(s) de rôle : revenus 2009 voire 2010). Pour plus d information, veuillez consulter le chapitre 6 des conditions générales CATÉGORIE DE PRIME DEMANDÉE Votre bien est situé en zone EDRLR OUI NON (voir chapitre 6 des conditions générales 2011 et POUR QUELLE CATÉGORIE DE REVENUS FAITES-VOUS LA DEMANDE? : Catégorie A Catégorie B Catégorie C SI VOUS DEMANDEZ UNE PRIME EN CATÉGORIE B OU C : Vous êtes une Agence Immobilière Sociale ou avez conclu un bail avec une AIS : OUI NON Si NON, Numéro de registre national du demandeur Etes-vous une personne isolée ou en couple (marié ou cohabitant)? : isolée en couple : Nom conjoint Prénom conjoint Numéro de registre national du conjoint Vous ET votre conjoint éventuel avez moins de 35 ans : OUI NON Nombre de personnes fiscalement à charge du demandeur : PAGE 8 SUR 12 B7 : PROTECTION SOLAIRE EXTÉRIEURE

9 Nombre de cohabitants majeurs (hormis conjoint) : Numéro de registre national du cohabitant majeur 1 Numéro de registre national du cohabitant majeur 2 Numéro de registre national du cohabitant majeur 3 Numéro de registre national du cohabitant majeur 4 Numéro de registre national du cohabitant majeur 5 Numéro de registre national du cohabitant majeur 6 Numéro de registre national du cohabitant majeur 7 Numéro de registre national du cohabitant majeur 8 ATTENTION : Conformément aux conditions générales 2011, en cas d'absence, dans le dossier original de demande de prime, des preuves demandées au point 10.2 du présent formulaire, le montant de la prime sera automatiquement calculé suivant la catégorie A et ce, sans moyen de recours ultérieur. PAGE 9 SUR 12 B7 : PROTECTION SOLAIRE EXTÉRIEURE

10 9. DONNÉES TECHNIQUES 9.1 ORIENTATION DES SURFACES VITREES PROTEGEES Nord, Nord-Ouest ou Nord-Est Sud Sud-Ouest Sud-Est Ouest Est 9.2 TYPE DE PROTECTION SOLAIRE Type de matériau :... Marque:... Facteur solaire (g) :, (Valeur maximale de 0.30 : 30 % de l énergie solaire peut arriver dans la pièce ou 70 % de l énergie solaire est arrêtée par la protection solaire). 9.3 DONNÉES TECHNIQUES DÉTERMINANT LE MONTANT DE LA PRIME Protections solaires en bois FSC / EPFC m² de surfaces vitrées protégées: m² Autres protections solaires m² de surfaces vitrées protégées : m² 9.4 CODES EAN DES RACCORDEMENTS DES BÂTIMENTS TERTIAIRES CONCERNÉS (voir facture électricité) Cette partie est à compléter UNIQUEMENT en cas de travaux sur un BÂTIMENT TERTIAIRE Code EAN électricité : MONTANT ESTIME DE LA PRIME DEMANDÉE Cette partie est facultative pour les demandes relatives à des travaux pour lesquels les montants éligibles à la prime sont inférieurs à mais doit être OBLIGATOIREMENT COMPLETEE pour les demandes relatives à des travaux pour lesquels les montants éligibles à la prime sont supérieurs à Montant total des travaux ou investissements éligibles: Hors TVA 1 (voir page 1) TVA comprise Montant total estimé de la prime demandée 2 : 1 Si vous pouvez déduire la TVA, vous bénéficierez d une prime calculée sur base de la facture hors TVA déductible 2 Ce montant total estimé est donné par le demandeur à titre purement indicatif et n engage en rien Sibelga ou Bruxelles environnement. PAGE 10 SUR 12 B7 : PROTECTION SOLAIRE EXTÉRIEURE

11 10. LISTE DES DOCUMENTS À JOINDRE 3 Pour que votre demande soit complète, n'oubliez pas de joindre au formulaire principal, la liste des documents suivants DUMENT NUMÉROTÉES : 10.1 ANNEXES OBLIGATOIRES POUR TOUS LES DEMANDEURS 1. Minimum 3 PHOTOS de qualité, sous différents angles des installations AVANT travaux. 2. Minimum 3 PHOTOS de qualité, sous différents angles des installations APRÈS travaux. 3. Copie de toutes les FACTURES DÉTAILLÉES pour les prestations réalisées. Elles doivent reprendre au minimum : l adresse du bâtiment concerné, les caractéristiques techniques des protections solairs (telles que type de protection solaire), les coûts détaillés par poste et le numéro d enregistrement de l entrepreneur qui a effectué les travaux. 4. Copie de la FICHE TECHNIQUE du matériau ou de l équipement visé par la demande et indiquant le facteur solaire (g) OU pour les éléments architectoniques fixes, une ETUDE D OMBRAGE dans les règles de l art, avec simulation de l environnement immédiat au 21 juin à midi (quand le soleil est haut). 5. PREUVE D UN DROIT RÉEL sur le bien immobilier concerné par la prime : Pour les personnes physique résidents à l adresse des travaux : copie des informations reprises sur la puce de la carte d identité électronique ; Pour les autres : copie des titres de propriété ou baux ou mandat de l'acp désignant le syndic ou conventions ou contrats de gestion liant les intervenants ou... (précompte immobilier exclus) 6. Copie des PREUVES DE PAIEMENT : Pour les travaux d un montant < : une copie du ou des extraits bancaires ou une facture portant à la fois la mention «pour acquit», la date et la signature du créancier; Pour les travaux d un montant : une copie du ou des extraits bancaires uniquement. 7. Pour obtenir le «BONUS FSC / EPFC» : Copie du certificat de Chaîne de Contrôle FSC ou PEFC du fabricant du châssis (c est-à-dire certificat émis par un des organismes de certification accrédités par FSC ou PEFC au fabricant du châssis) Facture mentionnant clairement le code de «Chain of Custody» du FSC / EPFC propre à l entreprise ainsi qu une description précise et détaillée des marchandises, indiquant clairement quels produits précis sont certifiés par le FSC /EPFC (avec description FSC / EPFC précise) 10.2 ANNEXES OBLIGATOIRES SPECIFIQUES POUR LES PERSONNES PHYSIQUES SOUHAITANT APPARTENIR À LA CATÉGORIE B OU C 1. Une «Composition de ménage» délivrée par l Administration communale. Ce document ne peut être daté de plus de trois mois, au jour de l introduction du formulaire de demande de prime. 2. Pour les personnes imposées par l Etat belge: une copie du/des Avertissement(s)-Extrait(s) de Rôle du service des Contributions concernant les revenus de toutes les personnes majeures du ménage, le dernier disponible (revenus 2009 voire revenus 2010). 3 En cas de discordances entre les informations techniques reprises dans le formulaire et celles reprises sur les factures et les fiches techniques, les données figurant sur ces dernières seront prioritaires par rapport à celles inscrites dans le formulaire. Sibelga ou Bruxelles Environnement se réserve le droit de demander toute information complémentaire pour clarifier ces discordances. PAGE 11 SUR 12 B7 : PROTECTION SOLAIRE EXTÉRIEURE

12 2bis. Pour les personnes non imposées par l Etat belge: a. Soit, une copie d un document étranger équivalent à l Avertissement - Extrait de Rôle b. Soit, une copie d un document équivalent provenant d une institution internationale c. Soit, si la personne ne disposait d aucun revenu à l étranger, une attestation officielle prouvant cet état de fait. OU pour les demandeurs ayant conclu un bail avec une Agence Immobilière Sociale (AIS) : copie des conventions ou baux, ou contrats de gestion liant le demandeur à une AIS POUR LES DEMANDES DE PROMESSE : En lieu et place des factures détaillées et preuves de paiement, une copie du cahier des charges ou du devis détaillé, accompagnée d une note descriptive des travaux à réaliser et du matériel à installer AUTRES ANNEXES JOINTES À LA PRÉSENTE : NOMBRE TOTAL DE DOCUMENTS JOINTS : 11. SIGNATURE ET ENGAGEMENT DU DEMANDEUR: Je soussigné : M Mme Nom Prénom Certifie: Avoir pris connaissance et accepté les CONDITIONS GÉNÉRALES et TECHNIQUES 2011 pour la prime demandée ; Que toutes les données contenues dans le présent formulaire de demande sont sincères et véritables ; Autoriser, le cas échéant, l administration (Sibelga ou Bruxelles Environnement) à vérifier les données fiscales et la composition du ménage jointes à la demande ; M engager à mettre à disposition de l administration (Sibelga ou Bruxelles Environnement) tous les documents nécessaires, tels que demandés dans le présent formulaire, ainsi que toutes les données relatives à l installation et d en accepter la visite sur demande. Bruxelles Environnement se réserve le droit de contrôler et d envoyer un expert pour vérifier sur place les données mentionnées dans la demande de prime et la bonne exécution des travaux. Date : / / 201 Signature du demandeur Respect de la vie privée: conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée, les données que vous nous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous pouvez exercer ce droit auprès du service auquel vous adressez le formulaire. PAGE 12 SUR 12 B7 : PROTECTION SOLAIRE EXTÉRIEURE