RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER D ANTIBES-JUAN-LES-PINS. Route Nationale ANTIBES

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1 RPPORT DE CERTIFICTION DU CENTRE HOSPITLIER D NTIES-JUN-LES-PINS Route Nationale NTIES Juin 2007

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3 PRÉSENTTION DE L ÉTLISSEMENT... 4 PRTIE 1 DÉMRCHE QULITÉ ET CCRÉDITTION 9 I Historique et organisation de la démarche qualité II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation III ssociation des usagers à la procédure d accréditation IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité PRTIE 2 CONSTTTIONS PR CHPITRE 15 CHPITRE I POLITIQUE ET QULITÉ DU MNGEMENT CHPITRE II RESSOURCES TRNSVERSLES RESSOURCES HUMINES FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES C ORGNISTION DE L QULITÉ ET DE L GESTION DES RISQUES D QULITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT E SYSTÈME D INFORMTION CHPITRE III PRISE EN CHRGE DU PTIENT ORIENTTIONS STRTÉGIQUES ET MNGEMENT DES SECTEURS D CTIVITÉ PRCOURS DU PTIENT CHPITRE IV ÉVLUTION ET DYNMIQUES D MÉLIORTION PRTIQUES PROFESSIONNELLES RESSOURCES HUMINES C FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES D SYSTÈME D INFORMTION E QULITÉ ET GESTION DES RISQUES F ORIENTTIONS STRTÉGIQUES LISTE DES CTIONS EXEMPLIRES PRTIE 3 DÉCISION DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ 99 INDEX /105 -

4 PRÉSENTTION DE L ÉTLISSEMENT Date de la visite de certification : du 2 au 6 avril 2007 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (De l ES et leur éloignement s il y a lieu) ctivités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ctivités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Centre hospitalier d ntibes-juan-les-pins Ville : ntibes Département : lpes-maritimes Public Centre hospitalier MCO = 309 lits et 22 places Médecine : 213 lits et 12 places chirurgie : 76 lits et 10 places Obstétrique : 20 lits psychiatrie = 75 lits et 47 places Psychiatrie infantojuvénile : 10 places Psychiatrie générale : 75 lits et 37 places SSR = 27 lits de soins de suite polyvalents Région : PC 2 dont un EHPD (Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes) Médecine : médecine gériatrique, médecine interne, cardiologie, hématologie, cancérologie, gastroentérologie, diabétologie-endocrinologie-nutrition, pneumologie, pédiatrie-néonatalogie, réanimation, rhumatologie chirurgie : générale et viscérale, orthopédie-traumatologie, ORL, ophtalmologie Gynécologie-obstétrique dont diagnostic anténatal, IVG, cancérologie Psychiatrie : adulte, infantojuvénile en hôpital de jour ccueil et traitement des urgences + SMUR Hôpital de semaine en médecine Chirurgie ambulatoire Consultations externes spécialisées Hospitalisations sous contrainte ucun - 4/105 -

5 Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Participation à des réseaux de soins : - Réseau PERINT «Sécurité naissance PC Est Haute-Corse» - Réseau RMSES : action d information, d échanges et de mise en commun de pratiques professionnelles concernant le sida, l hépatite, la toxicomanie et les maladies infectieuses. - Réseau RMO Réseau d lcoologie des lpes-maritimes Ouest - Réseau REDOSE dans le domaine de la lutte contre la douleur - Réseau d oncologie gynécologique et mammaire PC Est - Réseau d oncologie PC Est et Corse ONCZUR - Réseau de soins pour la prise en charge des traumatisés crâniens adultes et pathologies assimilées «RESPECTC». - Réseau de soins pour la prise en charge de la Mucoviscidose. - Réseau RESDI 06 pour la prise en charge du diabète - Réseau de soins en oncologie pédiatrique pour la prise en charge des cancers de l enfant et de l adolescent - Réseau de prise en charge du diabète juvénile «Diabète Juvénile PC EST-Haute-Corse- Monaco.» - Réseau Santé-Précarite de la ville d ntibes pour l accès aux soins des personnes sans domicile fixe. Conventions de partenariat : - D ordre général : Convention de complémentarité avec CHU de Nice (1993 réactualisée en 2005). - Prise en charge des urgences : Contrat de relais avec le CHU Nice (2000). Contrat de relais avec Clinica Oxford à Cannes (2001). - Prise des pathologies cardiaques : Convention constitutive d une fédération de cardiologie avec le CHU de Nice (2003). - Prise en charge pédiatrique : Convention constitutive d une fédération de pédiatrie avec le CHU de Nice (2004). - Prise en charge des malades psychiatriques : Convention avec le centre de Postcure «Les Géraniums» à Mouans-Sartoux (2002). Convention avec l hôpital de reil-sur-roya (2000). Contrat de relais pour la prise en charge des urgences psychiatriques avec l Institut rnault Tzanck à Saint-Laurent du Var (2000). Contrat de relais pour la prise en charge des urgences psychiatriques avec la - 5/105 -

6 Origine géographique des patients (attractivité) Polyclinique Saint-Jean à Cagnes-sur-Mer (2000). Convention avec l établissement de postcure «La Salvate» à Toulon (2002). Convention avec le centre d actions et de Libération des malades éthyliques (CLME) à Cabris (2005). Convention avec la clinique les «Cadrans Solaires» pour les prises en charge relevant de la pédopsychiatrie (2006). - Prise en charge des personnes âgées : Centre de Long Séjour Maison de Retraite à Vallauris (1998). Centre de Convalescence Soins de suite de Montsinery à ntibes (1997). Centre de soins de suites L Oliveraie du Cairon à Vence (2004). - Prise en charge des malades atteints du cancer : Convention cadre de coopération avec le centre ntoine Lacassagne à Nice (2000). Convention cadre de coopération avec le centre zuréen de Cancérologie à Cannes (2000). Convention avec la CPM pour assurer le dépistage des cancers du sein (2002). - Prise en charge du diabète : Convention avec l Unité diététique à Pégomas (2001). - Prise en charge des démunis : Convention avec le dispensaire de la Croix Rouge d ntibes (2000). - Hospitalisation à domicile : Convention avec l association gérant l hospitalisation à Domicile de Nice (2003). - Syndicat Interhospitalier Cannes-Grasse-ntibes pour les fonctions linge et restauration et l équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) Département des lpes-maritimes pour 45,77% (en 2005). utres départements de la région PC pour 1,27% utres départements pour 3,91% Étrangers pour 1,58% - 6/105 -

7 Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) En 2004 Ouverture d un hôpital de semaine en médecine Installation de lits identifiés soins palliatifs dans 4 services (médecine interne, pneumologie, soins de suite, ORL). Installation d une unité dérogatoire de néonatalogie (4 lits). En 2005 Ouverture d un Syndicat Interhospitalier Cannes-Grasse-ntibes qui prend en charge les fonctions linge et restauration et l équipe mobile de soins palliatifs En 2006 Ouverture de 10 lits d hospitalisation complète en psychiatrie Mise en place d une équipe mobile de gériatrie Rattachement du centre de soins spécialisés aux toxicomanes au centre hospitalier - 7/105 -

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9 PRTIE 1 DÉMRCHE QULITÉ ET CCRÉDITTION - 9/105 -

10 I Historique et organisation de la démarche qualité Un comité de pilotage (COPIL) a été créé en 1999 pour l accréditation. Il s est ensuite transformé en COPIL qualité. En avril 2005 le COPIL devient comité qualité et prévention des risques (CQPR) tout en s élargissant aux vigilants et aux responsables de risques tels que le CHSCT. Le conseil d administration fixe les priorités annuelles. Le comité qualité et prévention des risques, qui intègre deux représentants des usagers, a force de proposition. Le service qualité, qui dépend de la direction qualité-relations avec les usagers-système d information, est la structure opérationnelle. Les grands axes de la politique qualité sont traités par des groupes de travail pluriprofessionnels qui sont pérennes (au total une quinzaine de groupes et sous groupes). Un pilote est désigné par groupe. Des actions sont menées auprès des personnels de nuit pour une meilleure implication dans la démarche qualité, notamment en désignant des référents de nuit sur la prise en charge de la douleur, la prévention des escarres, l hygiène. Les principaux objectifs sont la gestion des risques (plans de maîtrise des risques infectieux liés à l environnement, coordination des vigilances, sécurité informatique) ; la prise en charge du patient (dossier du patient, prise en charge de la douleur, prise en charge des patients en cancérologie, prévention des escarres) ; l hygiène générale (précautions standard, hygiène des mains) ; les fonctions logistiques (gestion des déchets, prise en charge des fonctions restauration et linge par le SIH) ; les droits et information du patient (nouveau livret d accueil, évaluation de la satisfaction) ; la gestion documentaire. Un objectif recouvre tous ces thèmes : développer la démarche d audit et le suivi d indicateurs. Suite à la première procédure de certification, le plan d amélioration de la qualité a été revu pour intégrer les thèmes des différentes remarques émises. Trois axes ont été retenus comme prioritaires : le respect de la confidentialité, de l intimité et de la dignité ; le respect des règles d hygiène en matière de nettoyage des locaux et d élimination des déchets ; la gestion des risques. Certaines actions ont permis de lever les réserves émises par la commission de certification. Sur les différents axes retenus, des actions d amélioration ont été mises en œuvre ou se sont poursuivies jusqu à la présente procédure. - 10/105 -

11 II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Réserve 1 Réserve 2 Reco 1 Libellé de la décision Garantir le respect des règles d hygiène en matière de nettoyage des locaux et d élimination des déchets Garantir le respect de la confidentialité des informations dans tous les secteurs d activité Mettre en œuvre et évaluer une politique du dossier du patient Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) OUI OUI En cours Commentaires Suite à un état des lieux et une étude de charge de travail et de besoins en équipements et locaux, des actions d amélioration ont été mises en œuvre. Un groupe de travail «Gestion des déchets» et un groupe «Politique d entretien des locaux dans les unités de soins» maintiennent la dynamique d amélioration. Une charte du respect de la confidentialité a été élaborée et diffusée. Des actions d amélioration ont porté sur la gestion des documents nominatifs et l aménagement du service de chirurgie ambulatoire. Des actions de formation accompagnaient le dispositif. Un groupe de travail sur le dossier du patient a été constitué. L état des lieux a été réalisé en novembre Un ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) OUI/En cours OUI/En cours En cours Commentaires Réserve levée par la HS suite à la visite ciblée Réserve levée par la HS suite à la visite ciblée La réflexion est en cours mais la visite n a pas permis de mettre en évidence une avancée significative, l évaluation des actions n étant pas réalisée - 11/105 -

12 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Reco 2 Reco 3 Reco 4 Reco 5 Libellé de la décision Généraliser la rédaction et la signature des prescriptions médicales et supprimer leurs transcriptions ssurer la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque Renforcer le programme d assurance qualité en restauration Mettre en œuvre un programme de prévention des risques Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours OUI En cours Commentaires plan d actions d amélioration a été élaboré. Un sous-groupe travaille plus spécifiquement sur le dossier de soins. La fonction restauration est maintenant sous-traitée. Un responsable qualité est identifié. Le système qualité est validé par les services vétérinaires. Mise en œuvre du programme de prévention des risques : - mise en place d un dispositif de signalement des événements indésirables - cartographie des circuits de - 12/105 - ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours OUI/En cours OUI/En cours Commentaires La consultation des dossiers a permis de constater que les prescriptions médicales étaient datées et signées dans le dossier de soins. Les prescriptions médicamenteuses font encore l objet de transcriptions dans la majorité des services. Les bons de demande d examens de laboratoire sont remplis par les IDE sans validation du prescripteur. Les demandes d examen d imagerie sont, elles, remplies par le médecin. Les renseignements cliniques ne sont pas systématiquement mentionnés La consultation des dossiers a permis de constater que la traçabilité de l information donnée n était pas systématique Une unité de production centrale est en démarche HCCP de même que les cuisines relais mais la démarche HCCP n est pas appliquée jusqu au consommateur La gestion des risques est structurée. Une fiche de signalement des événements indésirables dont l appropriation est variable, est en place. La gestion des risques cliniques a priori est initiée. Le document unique est élaboré. Les

13 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Reco 6 Libellé de la décision Veiller au respect de la dignité et de l intimité des patients Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) OUI Commentaires l information sur les risques - élargissement des missions du comité Qualité et prévention des risques - création d une structure opérationnelle de gestion des risques liés aux soins ménagements faits dans le service de chirurgie ambulatoire, dans l attente de sa restructuration. ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) OUI/En cours Commentaires principales vigilances réglementaires sont opérationnelles mais la cosmétovigilance, la pharmacodépendance et la toxicovigilance ne bénéficient pas de la même organisation. La coordination des vigilances entre elles et avec la gestion des risques est opérationnelle. La structure de coordination est en cours de formalisation dans le cadre du projet global de gestion des risques de l établissement mélioration certaine dans les locaux restructurés mais il persiste des locaux non adaptés. Le plan directeur intègre cette dimension dans ses projets architecturaux - 13/105 -

14 III ssociation des usagers à la procédure d accréditation Quatre représentants des usagers ont été désignés (2 titulaires, nommés par le Préfet et 2 suppléants, nommés par l RH). Un représentant des usagers était intégré au groupe management, au groupe prise en charge en MCO SSP et en psychiatrie, au groupe évaluation du chapitre 4. Ils ont participé aux rencontres des groupes de synthèse chapitre 1, chapitre 3 et chapitre 4 (évaluations-dynamique). Les experts visiteurs ont pu les rencontrer et constater leur réelle implication dans les groupes de synthèses. IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette produite par l établissement comporte des observations de la MRIICE portant sur le circuit du médicament et concernaient les préparations hospitalières (29/01/2003) qui ne sont plus réalisées et la vente au public dont les conditions ont été modifiées pour répondre aux remarques. Des observations portaient sur la stérilisation (30/12/2002) mais des actions correctrices avaient permis la levée de la mise en demeure bien avant la visite (23/12/2003). - 14/105 -

15 PRTIE 2 CONSTTTIONS PR CHPITRE - 15/105 -

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17 CHPITRE I POLITIQUE ET QULITÉ DU MNGEMENT - 17/105 -

18 Réf. 1 L établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques Cotations 1 a 1 b 1 c 1 d Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de population, en termes de soins et de prévention. Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables s impliquent dans la définition des orientations stratégiques. La direction et les responsables mettent en œuvre leur politique en conformité avec les orientations stratégiques. Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les données relatives à l état de santé de la population. Le CPOM a été signé par l RH. Le projet médical et le projet d établissement ( ) sont en cours de finalisation. L établissement est entré dans le processus de validation avec les tutelles (RH, DDSS, DRSS, sécurité sociale) Les orientations stratégiques de l établissement prévoient la poursuite et/ou la mise en œuvre de partenariats formalisés avec d autres établissements ainsi que la participation aux réseaux de santé. Le processus d élaboration des orientations stratégiques (projet d établissement) favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la transmission d informations organisée. Leur implication est effective mais hétérogène. La définition des objectifs opérationnels par domaine d activité, les moyens de leur mise en œuvre, les actions d information et la définition des modalités de suivi ne sont pas généralisés. Les actions d informations sont en cours. Une réflexion est engagée pour la mise au point des contrats de pôles et les modalités de suivi. C - 18/105 -

19 Réf. 2 L établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage Cotations 2 a Le respect des droits et l information du patient sont inscrits dans les priorités de l établissement. L établissement intègre le respect des droits et de l information du patient dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La sensibilisation des professionnels est assurée. 2 b L expression du patient et de son entourage est favorisée. Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage ne sont pas toujours réalisés dans des conditions propices à l expression. Des locaux adaptés ne sont pas disponibles à cet effet dans tous les secteurs d activité. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. 2 c Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. Une réflexion éthique est engagée a posteriori mais n est pas systématique. L identification de sujets nécessitant une réflexion éthique est parcellaire. L établissement n a pas mis en place de structure institutionnelle concernant l éthique. Une action est engagée à l initiative des membres de la CRUQ pour la création d un comité d éthique. C 2 d La politique hôtelière prend en compte les attentes des patients. Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte mais avec une limite tenant au taux de retour des questionnaires de sortie. Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière. 2 e Les représentants des patients participent à l évaluation et à l amélioration des services rendus par l établissement. Les représentants d usagers sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à la vie de l établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est pris en compte pour améliorer le service rendu au patient. - 19/105 -

20 Réf. 3 La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de l établissement Cotations 3 a Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont identifiées. Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant au niveau de l établissement que des secteurs d activité ; leurs rôles respectifs et leurs interfaces sont définis et connus de l ensemble du personnel de l établissement. 3 b 3 c 3 d Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion et leur implication. Il existe une politique d anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l établissement et des secteurs d activité sur la base d outils partagés. Les outils et indicateurs de gestion prévisionnelle ne sont pas tous partagés. Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués mais les modalités ne sont pas formalisées et le plan d amélioration des conditions de travail n est pas finalisé. Des actions sont définies et conduites au sein de l établissement de santé pour favoriser l adhésion, la participation et la motivation des personnels. - 20/105 -

21 Réf. 4 4 a 4 b 4 c 4 d 4 e La politique du système d information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement Le schéma directeur du système d information s appuie sur les orientations stratégiques de l établissement. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l adhésion des professionnels concernés et, en cas d informatisation, de la maturité du marché. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d information. Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données. Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Le schéma directeur n est pas finalisé. Il s appuie sur l identification et la hiérarchisation des besoins stratégiques de l établissement en information. Les projets du SI sont définis sans être hiérarchisés à partir d une identification des domaines et processus à optimiser, en tenant compte de la maturité du marché. Les différents utilisateurs y sont associés. Les responsabilités en termes de maîtrise d ouvrage et de maîtrise d œuvre s exercent sans être formalisées. L échéancier n est pas totalement formalisé. Les besoins des utilisateurs ont été recueillis de manière exhaustive. L efficacité de la méthodologie n est pas évaluée. Le projet du système d information est en cours de finalisation. Les personnels utilisateurs bénéficient d une formation adaptée et d un accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace des données. La politique du dossier du patient n est pas aboutie. Le dossier ne répond pas à la définition de dossier unique et unifié (un dossier par service, dossier de consultation géré aux consultations externes). Le travail n étant pas finalisé, les instances ne se sont pas prononcées. La gestion actuelle du dossier du patient ne permet pas de garantir la confidentialité en tout lieu et l accessibilité en toutes circonstances et dans tous les secteurs. Deux groupes de travail ont élaboré une politique institutionnelle du dossier du patient. Cotations C C - 21/105 -

22 Réf. 5 L établissement définit et met en œuvre une politique de communication Cotations 5 a 5 b 5 c La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l ensemble des professionnels de l établissement. La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l objet d une communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre en œuvre la politique de communication. L organisation de la communication est en place dans l établissement. Elle permet de diffuser à l ensemble des professionnels les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats. Les indicateurs d impact ne sont pas définis. Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et les correspondants externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l établissement. - 22/105 -

23 Réf. 6 6 a 6 b 6 c L établissement définit une politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles. Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées. Les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques sont définis mais ne sont pas hiérarchisés. Ils sont communiqués aux professionnels. L EPP fait partie intégrante de la démarche d amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l établissement. Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de communication et de formation, et le suivi d actions d évaluation des pratiques professionnelles sont mis en œuvre mais non généralisées. Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques sont définies quel que soit leur niveau d intervention (responsable hiérarchique, responsable de fonction transversale, professionnel). Cotations - 23/105 -

24 Réf. 7 7 a 7 b L établissement met en œuvre une politique d optimisation de ses ressources et de ses moyens en adéquation avec les orientations stratégiques Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée. La réalisation et le financement des investissements sont planifiés de façon pluriannuelle. Les coûts des prestations médicales par pathologies ne sont pas tous connus et les objectifs ne sont pas tous communiqués. La direction des finances est chargée de l analyse des données, de la mise en place d outils de suivi et de maîtrise des coûts. Les tableaux de bord ne couvrent pas toutes les activités des secteurs et ne sont pas diffusés à tous les secteurs. La contractualisation est initiée sur trois services pilotes. La prévision et l organisation des investissements à réaliser et à financer permettent une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des responsables identifiés de l établissement. Cotations C 7 c Une politique d optimisation des équipements est mise en œuvre. Les modalités d utilisation des équipements permettent leur optimisation. La mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée. - 24/105 -

25 CHPITRE II RESSOURCES TRNSVERSLES - 25/105 -

26 RESSOURCES HUMINES Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l établissement Cotations 8 a 8 b Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence. D autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l objet de leurs avis et suggestions. u-delà des instances représentatives, d autres modalités sont définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Le suivi de ces actions est assuré. - 26/105 -

27 Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés Cotations 9 a Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les modalités de recrutement sont formalisées intégrant l adéquation des compétences aux conditions d exercice. Les fiches de poste ne sont pas toutes formalisées. 9 b L accueil et l intégration des personnels sont assurés. Une politique d accueil et d intégration est organisée à l échelle institutionnelle mais essentiellement centrée sur le personnel paramédical. Son impact est régulièrement évalué et son programme réajusté. 9 c La formation continue, y compris médicale, contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des personnels. Il existe un plan de formation y compris médicale qui permet de répondre aux orientations stratégiques de l établissement de santé et des secteurs d activité, aux besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe dans son élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée (recueil de besoins, critères de priorisation, politique de choix et d achat de formations, etc.) et évaluée. 9 d L évaluation des personnels est mise en œuvre. L évaluation des personnels est mise en place et ses résultats sont utilisés dans le cadre de la politique de gestion des ressources humaines. 9 e La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par l ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de disponibilité, d intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel. - 27/105 -

28 FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf a 10 b 10 c 10 d Les fonctions hôtelières, assurées par l établissement ou externalisées, sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage Les conditions d hébergement permettent le respect de la dignité et de l intimité du patient. Les conditions d hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées. La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient. Des solutions d hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants. Les locaux ne permettent pas tous le respect de l intimité et de la dignité du patient tout au long de sa prise en charge et seulement dans certains secteurs de l établissement. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème. Les locaux sont dans la plupart des cas adaptés aux besoins des patients handicapés ou dépendants et l organisation des soins prend en compte ces spécificités. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la spécificité de cette prise en charge. Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions ne sont pas systématiquement identifiés mais pris en compte lorsqu ils le sont. Les professionnels des différents secteurs y contribuent de façon coordonnée. Des possibilités d hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants Celles-ci sont connues des professionnels. Elles ne le sont pas toujours par les patients et leur entourage. Cotations - 28/105 -

29 Réf a 11 b 11 c Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations La qualité et l hygiène de la restauration sont assurées. La qualité et l hygiène en blanchisserie, et dans le circuit de traitement du linge, sont assurées. Le transport du patient entre les secteurs d activité internes et/ou externe de l établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l hygiène. L unité centrale de production, externalisée, ne fait pas l objet d une évaluation qui permette de vérifier l existence d un système d assurance qualité de la restauration. À défaut, le système d assurance qualité comporte l existence d une démarche HCCP, dont l application ne va pas totalement jusqu au consommateur. Il n y a pas eu d audit depuis la mise en place, récente, de cette organisation. La distribution est organisée. L établissement assure l adaptation des prestations aux attentes des patients. Le programme qualité est assuré par l application des protocoles établis à presque toutes les étapes de la fonction blanchisserie. L établissement assure la formation des personnels, la diffusion des protocoles et l évaluation à périodicité définie. La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé dans le but d assurer l hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du patient. Cotations - 29/105 -

30 Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés Cotations 12 a Les besoins des secteurs d activité sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif. Les besoins des secteurs d activité sont régulièrement évalués et le plus souvent pris en compte. Les procédures tiennent compte des évolutions de l activité et du contexte. Les professionnels sont en majorité satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins. 12 b Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d achat. L association des utilisateurs est définie dans les procédures d achats et elle est effective. 12 c Les secteurs d activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d approvisionnement en urgence sont établies. Les procédures d approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles. - 30/105 -

31 C ORGNISTION DE L QULITÉ ET DE L GESTION DES RISQUES Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place 13 a L écoute des patients est organisée. 13 b 13 c 13 d 13 e Le programme d amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps. Le programme d amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d évaluation internes et externes. La formation des professionnels à la qualité est assurée. Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. 13 f La gestion documentaire est organisée. 13 g Le suivi du programme d amélioration de la qualité est assuré. L établissement dispose d une organisation permettant le recueil et l analyse des besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. Ce système permet la mise en place d actions d amélioration. L établissement dispose d un programme d amélioration de la qualité comportant des objectifs précis. Les échéances et les modalités de suivi ne sont pas toutes définies. La communication sur le programme et ses objectifs ne touche pas l ensemble des professionnels. L établissement ne dispose pas toujours en temps réel d une visibilité sur les bilans des différentes évaluations internes et externes réalisées et utilise les résultats disponibles pour élaborer le programme d amélioration de la qualité. Les besoins de formation à la qualité ne sont pas formellement recueillis. Le plan de formation n intègre pas de module qualité à caractère obligatoire. De ce fait il n a pas été retrouvé de cahier des charges ni d évaluation de formations spécifiques à la qualité. La démarche de certification a été l occasion de mettre en place des formations à l auto-évaluation et à l évaluation des pratiques professionnelles. L établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche qualité dans les secteurs d activité. Des référents par secteurs sont parfois identifiés et leurs responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs. L établissement n a pas finalisé l organisation de son nouveau système de gestion documentaire.. L ensemble des professionnels est formé à l utilisation de ce qui est en place (Intégration progressive des documents dans l Intranet). Ce système permet un accès facile à l information. L établissement a mis en place des dispositions permettant d assurer le suivi du programme d amélioration de la qualité. Ces dispositions sont appliquées. Elles ne font pas systématiquement l objet de diffusion auprès de tous les professionnels concernés. Cotations C - 31/105 -

32 Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Cotations 14 a Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. L établissement dispose d une visibilité sur l ensemble de ses risques grâce à un regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il partage ces informations avec les professionnels mais cette diffusion n est ni globale ni généralisée à tout l établissement. 14 b Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques. L établissement met en œuvre une démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de risques. 14 c Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques. L établissement met en œuvre une démarche structurée d identification et d analyse des incidents et accidents survenus. Les responsabilités sont définies pour l identification, le signalement et l analyse. 14 d Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. Des actions de réduction des risques sont hiérarchisées et mises en œuvre. Les instances et les professionnels sont impliqués. 14 e La gestion d une éventuelle crise est organisée. Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise : cellule de crise, circuits d alerte, formation des professionnels, scénarios de crise, exercices de crises, modalités de communication. Elle est connue des professionnels. 14 f L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. L établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans d urgence sont formalisés et actualisés ; les professionnels connaissent les modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif par la formation et la participation à des simulations. Des actions de communication complètent cette organisation. - 32/105 -

33 Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel Cotations 15 a 15 b 15 c 15 d 15 e Les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels. La traçabilité des produits de santé est assurée. Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances. L établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable correspondant notamment aux principales vigilances. Les responsabilités sont identifiées. Les procédures sont connues d une majorité de professionnels. L établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des professionnels concernés. L établissement s assure de la fiabilité et de l exhaustivité du système. L établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités sont définies et les professionnels concernés, formés. L établissement a mis en place une organisation permettant la coordination des vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques mais l articulation des programmes et des projets entre eux n est pas totalement opérationnelle. Le partage des informations n est pas pleinement efficient. L établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance. - 33/105 -

34 D QULITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Réf a 16 b 16 c Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Une formation de l ensemble des professionnels à l hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés. L identification des patients à risque n est pas systématique. Les secteurs d activité à risque sont répertoriés. Un programme de surveillance est mis en œuvre mais n est pas exhaustif. Son suivi n est possible qu à partir des données disponibles qui ne font pas toujours l objet d une formalisation. L établissement a organisé pour l ensemble du personnel une formation régulière adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du CLIN et régulièrement évaluée. Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le CLIN, adaptés aux activités de l établissement. Leur utilisation est évaluée. Cotations C 16 d Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé. Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l usage des antibiotiques et l antibioprophylaxie. Elles font l objet d une actualisation régulière. 16 e 16 f Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail. Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel. Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires) est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise en charge des infections est élaboré et mis en œuvre. Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Les professionnels de l établissement le connaissent. Il repose sur la formation et l information de tous les professionnels de l établissement. Il ne permet pas d avoir un historique exhaustif des signalements. - 34/105 -

35 Réf g Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Un dispositif permettant l alerte, l identification, la gestion d un phénomène épidémique est en place. Une information et une formation de l ensemble des professionnels permettent de connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un phénomène épidémique. Des mesures préventives permettent d éviter la survenue ou la récidive d un tel phénomène. Cotations - 35/105 -

36 Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée Cotations 17 a 17 b Le prétraitement et la désinfection des équipements et dispositifs médicaux font l objet de dispositions connues des professionnels concernés. En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée. Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés. L établissement a mis en place un système d assurance qualité en stérilisation basé sur la formation et l information des personnels concernés, l actualisation des pratiques, le recueil des dysfonctionnements et la mise en place des actions d amélioration correspondantes. 17 c La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée. La politique est définie et l organisation de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les dysfonctionnements sont analysés et les actions d amélioration mises en œuvre. - 36/105 -

37 Réf. 18 La gestion des risques liés à l environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée 18 a L hygiène des locaux est assurée. 18 b 18 c 18 d 18 e La maintenance et le contrôle de la qualité de l eau sont adaptés à ses différentes utilisations. La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée. Le CLIN et l équipe opérationnelle d hygiène sont associés à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer l hygiène des locaux, basée sur l adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du risque. Les personnels concernés sont formés. Des contrôles et des évaluations sont effectués et des actions d amélioration mises en œuvre. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l eau dans ses différentes utilisations, basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l air, adaptée aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. Une organisation d élimination des déchets est en place. Dans certains services, les locaux ne permettent pas de sécuriser totalement le stockage intermédiaire. Les professionnels sont formés, des mesures de protection sont en place. Les dysfonctionnements sont régulièrement analysés et suivis d actions d amélioration. Tout nouveau projet d aménagement des locaux, d équipement matériel ou de réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l EOHH est mise en place. Cotations - 37/105 -

38 Réf. 19 La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont assurées Cotations 19 a 19 b La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l objet d un suivi. La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée. Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités. L établissement s assure du passage régulier de la commission de sécurité et met en œuvre les mesures prescrites. La formation actualisée intégrant les consignes de sécurité et les protocoles d alerte est réalisée au cours de séances mensuelles destinées à l ensemble du personnel. Des exercices de simulation ont été réalisés de manière ponctuelle, sans régularité pour ces derniers et les dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent ce dispositif. 19 c La maintenance préventive et curative est assurée. L organisation mise en place permet d assurer la maintenance préventive et curative des infrastructures et des équipements. L efficacité du dispositif est évaluée. 19 d Les protocoles d alerte et d intervention concernant la sécurité des infrastructures sont disponibles et connus des professionnels. Il existe des protocoles d alerte et d intervention, diffusés à l ensemble des professionnels. Leur appropriation par les professionnels est effective. - 38/105 -

39 Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée Cotations 20 a La conservation des biens des patients et des professionnels est organisée. Des dispositions, tant à l intérieur qu à l extérieur de l établissement, sont mises en œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels. 20 b Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre. L établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes dans tous les secteurs. 20 c Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont en place et connues de tous. Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et de personnes sont mises en œuvre mais les protocoles ne sont pas tous diffusés. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage) sont connus. - 39/105 -

40 E SYSTÈME D INFORMTION Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l information sont organisés dans l établissement Cotations 21 a 21 b 21 c 21 d Les bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités sont à la disposition des professionnels. Les données nécessaires à la prise en charge des patients sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins. Le système de communication interne permet la coordination des acteurs de la prise en charge en temps voulu. Les données nécessaires au suivi des activités et au pilotage de l établissement sont recueillies et transmises aux responsables. Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé. Les supports et le mode de communication en permettent l accès aux professionnels. L organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en temps utile et dans les différents secteurs d activité, sous une forme adaptée aux besoins. Toutefois certaines données ne sont pas accessibles, notamment la gestion des lits en temps réel, la gestion du bloc opératoire, les échanges d informations avec les professionnels extérieurs autres que l EFS. L organisation et l adaptation des moyens de communication interne favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du patient mais l identification des besoins des professionnels n est pas exhaustive. L établissement a identifié et recueilli les données nécessaires au suivi de ses activités dans le domaine médical. Dans le domaine de la gestion, les besoins sont moins clairement identifiés. Les responsables des secteurs d activité en sont destinataires. 21 e Le contrôle qualité des données est en place. Un contrôle de la qualité des données est effectué régulièrement dans le champ du PMSI mais n est pas généralisé à l ensemble des secteurs couverts. L analyse et l exploitation de ces contrôles sont également effectuées. - 40/105 -

41 Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée Cotations 22 a Une politique d identification du patient est définie. À partir d un état des lieux, l établissement a défini une politique d identification du patient et les responsables chargés de sa mise en œuvre et de son suivi. 22 b 22 c Des procédures de contrôle de l identification du patient sont mises en œuvre. Lorsque l établissement échange des données personnelles de santé avec une autre structure sanitaire, il veille à mettre en concordance les identités que les deux structures utilisent (rapprochement). Il existe des procédures de contrôle de l identification du patient tout au long de sa prise en charge. Elles sont diffusées, mises en œuvre mais ne sont pas évaluées. Il existe des modalités de mise en concordance des identités lors des échanges de données entre l établissement et l EFS mais ne fait pas l objet d une recherche structurée pour les autres structures d aval. Leur mise en œuvre fait l objet d un suivi et d une évaluation avec les mêmes restrictions. - 41/105 -

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