Assurance collective d indemnités journalières (coordonnée avec la LPP)

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1 Assurance collective d indemnités journalières (coordonnée avec la LPP) Conditions générales d assurance (CGA) Assurance collective d indemnités journalières selon la Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA) Edition de novembre 2006 (version 2013) Organisme d assurance: Sanitas Assurances privées SA

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3 Etendue de l assurance 1 Bases du contrat 3 Lorsque les atteintes à la santé ne sont dues qu en partie à des maladies assurées, les prestations sont réduites d une façon appropriée. 1 Les droits et obligations des parties contractantes sont fixés dans le contrat et les éventuels avenants ain si que dans les Conditions générales d assurance (CGA), les éven tuelles Conditions Complémentaires (CC) ou les Con ditions particulières (CP). 2 Sanitas Assurances privées SA a autorisé Sanitas Assurances de base SA à agir en son nom et pour son compte. 3 La Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA) est applicable pour les questions qui ne sont pas réglées expressément dans ces documents. 4 Le texte rédigé au genre masculin s applique par analogie également aux personnes du sexe féminin. 2 Objet de l assurance Le contrat peut englober les genres de prestation suivants, mentionnés dans le contrat: Indemnité journalière maladie Indemnité journalière accident Indemnité de naissance 5 Accidents assurés Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Les maladies professionnelles et les lésions corporelles assimilées à un accident sont considérées comme des accidents. Les dispositions de la Loi fédérale sur l assurance-accidents (LAA) sont déterminantes. 6 Incapacité de travail Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l aptitude de l assuré à accomplir, dans sa profession ou son domaine d activité, le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique. En cas d incapacité de travail de longue durée, l activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d une autre profession ou d un autre domaine d activité. 7 Attestation de l incapacité de travail 3 Personnes assurées 1 Les personnes assurées sont mentionnées dans le contrat. 2 Sont assurables les personnes employées dans l entreprise assurée et n ayant pas encore atteint l âge de 70 ans révolus. 3 Sont assurés le propriétaire de l entreprise et les membres de sa famille qui y travaillent mais ne perçoivent pas de salaire en espèces et ne paient pas de cotisa tions AVS, pour autant que cela soit expressément mentionné dans le contrat. Pour ce cercle de personnes, l annonce à l assurance s effectue en envoyant une proposition accompagnée d un examen de l état de santé. 4 Maladies assurées L incapacité de travail doit être attestée par: un médecin autorisé à exercer, titulaire d un diplôme fédéral ou d un certificat de capacité étranger de même valeur ou un chiropraticien autorisé à exercer possédant un certificat établi par le canton et reconnu au niveau fédéral. 8 Champ d application territorial L assurance est valable dans le monde entier. Cependant, pour les voyages et les séjours en dehors de l Europe, elle n est valable que 12 mois au maximum (voir aussi chiffre 13 let. c). 9 Durée de la protection d assurance pour l assuré individuel 1 Au sens de l assurance, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n est pas due à un accident, exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. 2 Les troubles de la santé consécutifs à la grossesse et à l accouchement sont considérés comme une maladie assurée, pour autant que l assurée ait été assu rée dans le cadre de ce contrat depuis le début de la grossesse. a) Début de la protection d assurance 1 La protection d assurance pour l assuré individuel dé bute le jour où il commence à travailler dans l entre prise assurée, toutefois au plus tôt le jour du début du contrat. Pour les personnes ne possédant pas leur pleine capacité de travail, l assurance n entre en vigueur qu à la reprise complète du travail. 3

4 2 Si des assurés ont droit à des conditions plus avantageuses en raison de conventions de libre passage, ce sont celles-ci qui s appliquent. 3 Aucun examen de l état de santé ni proposition n est nécessaire pour les personnes qui ne sont pas dési gnées nommément mais font partie du cercle de personnes mentionné dans le contrat. L assurance s appli que automatiquement à ces personnes. 4 Pour les personnes désignées nommément, l assurance ne débute qu après confirmation écrite de Sanitas. b) Fin de la protection d assurance Pour l assuré individuel, la protection d assurance expire: 31 jours après la sortie de l entreprise assurée, pour autant qu il n existe aucune autre protection d assurance en raison d une convention de libre passage. En cas de transfert du domicile à l étranger, cette protec tion supplémentaire est supprimée. 31 jours après la fin du droit au salaire lors d interruptions de travail sans droit au salaire. Une convention écrite entre le preneur d assurance et la personne assurée dans le but de maintenir la protection d assurance durant 210 jours au maximum reste réservée. La protection d assurance est maintenue même durant les interruptions de travail consécutives à une maladie, un accident ou une période de service dans l armée suisse ou de service civil (à l exception du service actif). à l âge de 70 ans révolus. à l échéance du contrat. c) Cas d assurance non terminés à l expiration de la protection d assurance Sanitas verse ses prestations pendant la durée des pres tations mentionnée dans le contrat et au-delà de cette date (prestations complémentaires), mais au plus tard jusqu au début d une rente selon la Loi fédérale sur la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (LPP), et pour autant que l assuré ne passe pas à l assurance individuelle (chiffre 10). Pour les cas de libre passage au sens du chiffre 10 let. c. et les indemnités de naissance, il n existe aucune prestation complémentaire si l assurée quitte l entreprise plus de 8 semaines avant l accouchement. 10 Passage à l assurance individuelle 2 Le preneur d assurance est tenu d informer par écrit l assuré sortant de son droit de passage et du délai de passage à l assurance individuelle avant la fin de la pro tection d assurance. Cette obligation du preneur d as surance s applique également lors de la dissolution du contratcadre. 3 L assuré doit faire valoir son droit de passage dans les trois mois qui suivent son départ ou la fin du droit aux prestations. 4 Si, après son départ de l assurance collective, l assuré est considéré comme chômeur au sens de la Loi fé dé rale sur l assurance-chômage obligatoire et l indemni té en cas d insolvabilité (LACI), il est tenu de faire valoir son droit de passage dans les trois mois suivant la réception de la communication écrite. L assuré reste dans l assurance collective tant qu il n a pas été informé correctement de son droit de passage. b) Maintien de l assurance 1 A l assuré exerçant son droit de passage, Sanitas accorde une protection d assurance pour les prestations assurées jusqu ici (montant de l indemnité journalière et durée du délai d attente), dans le cadre des condi tions et des tarifs de l assurance individuelle en vigueur au mo ment du passage. L âge ainsi qu un éventuel exa men de l état de santé de l assuré exerçant son droit de passage au moment de son entrée dans l assurance collective d indemnités journalières sont déterminants pour le maintien de l assurance. 2 Si, au moment du passage, l assuré est en incapacité de travail ou s il souffre d une rechute dans les 12 mois suivant le passage, les jours pour lesquels des prestations ont été payées au titre de cette assurance sont imputés à la durée des prestations de l assurance individuelle. c) Limitation du droit de passage Il n existe aucun droit de passage lors d un changement d employeur et de passage à l assurance d indemnités journalières du nouvel employeur; à l expiration du contrat et lors de la poursuite de ce lui-ci chez un autre assureur pour le même cercle de personnes, pour autant que le nouvel assureur doive garantir la poursuite de la protection d assurance (cas de libre passage); pour les assurés ayant atteint l âge AVS. a) Droit de passage 11 Faute grave 1 Tout assuré résidant en Suisse a le droit de passer à l assurance individuelle de Sanitas (assurance selon la LCA) lorsqu il quitte le cercle des assurés; lorsque le contrat arrive à échéance. Sanitas renonce au droit qui lui revient de réduire les prestations d assurance pour faute grave. Toutefois, il n existe aucun droit aux prestations pour des réductions de prestations d autres assureurs. 4

5 12 Limitations de la protection d assurance Sont exclus de l assurance: Les maladies et les accidents résultant de faits de guerre en Suisse à l étranger, à moins que la maladie ne se déclare ou que l accident ne se produise dans les 14 jours à compter du début de tels événements dans le pays où séjourne l assuré et que ce dernier y ait été surpris par l éclatement des faits de guerre. Les effets de radiations ionisantes, à l exception des atteintes à la santé résultant d un traitement à base de radiations prescrit par un médecin en raison d une maladie ou d un accident assurés. Les maladies et accidents survenant pendant le service militaire à l étranger. Les conséquences de troubles, actes de terrorisme et crimes de tous genres et mesures prises pour les combattre, à moins que l assuré ne prouve qu il n a pas activement participé à ces troubles du côté des perturbateurs ou qu il ne les a pas fomentés. 2 En cas d incapacité de travail en rapport avec un accouchement ayant lieu après le 6 e mois de grossesse, l obligation de Sanitas d allouer des prestations est suspendue pendant huit semaines à compter du jour de l accouchement. 3 Une fois l âge de la retraite AVS atteint, le droit à des prestations perdure pendant 180 jours au plus, mais jusqu à l âge de 70 ans révolus au maximum. S il exis te une incapacité de travail au moment où l âge de la retraite AVS est atteint, le droit à des prestations s é teint, dans la mesure où l on ne peut pas prouver que le rapport de travail aurait perduré en cas de pleine capacité de travail. 4 Pour les étrangers sans autorisation d établissement ni autorisation de séjour annuelle pour la Suisse et sé journant à l étranger (à l exception des séjours à l hôpital ainsi que des séjours à l étranger sur ordre de l em plo yeur), le droit à des prestations s éteint au plus tard à l expiration du délai jusqu auquel l employeur a l obli gation légale de verser le salaire. Pour les frontaliers, ces restrictions ne s appliquent pas au domicile ou à ses en virons proches. Prestations 5 Lorsqu un assuré ayant droit à des prestations se rend à l étranger sans l autorisation de Sanitas, il n existe aucun droit à des prestations durant le séjour à l étranger. 13 Indemnité journalière a) Droit aux prestations 6 Les jours non rémunérés (par ex. les dimanches) sont aussi pris en compte pour le calcul de la durée maximale des prestations, dans la mesure où des indemnités journalières fondées sur le gain ont été convenues. L indemnité journalière convenue est due en cas d incapacité de travail certifiée par un médecin, mais au plus tôt après expiration du délai d attente mentionné dans le contrat. Les attestations d incapacité de travail faites à l avance ne sont reconnues que pour une du rée d un mois au maximum. b) Délai d attente d) Rechute La réapparition d une maladie ou des suites d un accident (rechute) est considérée comme un sinistre au point de vue de la durée des prestations et du délai d at tente. Si l assuré n a pas subi d incapacité de travail ni totale ni partielle pour cette même raison durant 12 mois, le délai d attente et la durée des pres tations sont comptés à nouveau. Le délai d attente débute le premier jour d incapacité de travail certifiée par un médecin, mais au plus tôt trois jours avant le premier traitement médical. c) Durée des prestations 1 Sanitas verse l indemnité journalière par cas de maladie ou par accident pendant la durée de prestations mentionnée dans le contrat, avec déduction du délai d attente convenu. L indemnité journalière est versée par cas de maladie ou par accident (les rechutes sont attribuées au cas de maladie ou à l accident original au sens du chiffre 13 d). Après épuisement de la durée maximale des prestations, une éventuelle capacité de travail résiduelle maintenue ou récupérée reste assurée. e) Incapacité de travail partielle En cas d incapacité de travail partielle d au moins 25%, Sanitas verse l indemnité journalière convenue en fonc tion du degré d incapacité de travail. Les jours d incapacité de travail partielle comptent comme jours en tiers pour le calcul de la durée des prestations et du dé lai d at tente. 5

6 f) Prestations de tiers 1 Si l assuré a également droit à des prestations de la part d assurances sociales ou d un tiers res ponsable, Sanitas complète ces prestations après l ex piration du délai d attente jusqu à hauteur de la perte de gain de l assuré. Les jours où des prestations réduites ont été perçues comptent comme jours entiers pour le calcul de la durée des prestations. Cette disposition s applique également à des situations d as surance comparables à l étranger. Pour les assurés payés à l heure ou au jour, le salaire journalier se monte à 1/7 du salaire hebdomadaire moyen. Est considéré comme salaire hebdomadaire le salaire brut réalisé en une semaine civile. Si l assuré n exerce pas d activité lucrative régulière ou si son salaire est soumis à de fortes fluctuations, c est le revenu moyen prouvé des six derniers mois qui est déterminant. 2 S il existe une protection d assurance pour la perte de gain auprès de plusieurs assureurs, la perte de gain n est indemnisée qu une seule fois dans son ensemble. Dans de tels cas, Sanitas verse ses prestations uni que ment de façon proportionnelle. Prime 16 Prime 3 Si Sanitas alloue des prestations à la place d un tiers res ponsable, l assuré doit lui céder ses droits dans l éten due des prestations à fournir par Sanitas. 4 Les dispositions de cette lettre f ne sont pas applicables si l indemnité journalière est fixée en francs ou en sommes de salaire fixes (assurance de sommes) dans le contrat. 14 Indemnité de naissance a) Calcul des primes Sauf disposition contraire dans le contrat, le salaire soumis à cotisation selon la Loi fédérale sur l assurance-vieillesse et survivants (LAVS) est déterminant pour le calcul des primes, jusqu à concurrence du montant maximal fixé dans le contrat. Pour les assurés non soumis à l AVS, ce sont également les normes AVS qui sont appliquées. Pour les personnes mentionnées nom mément dans le contrat, c est le salaire annuel fixe con venu qui s applique. 1 Si une indemnité de naissance est coassurée, celle-ci est versée à chaque accouchement ayant lieu après le 6 e mois de grossesse, dans l étendue fixée par le contrat. Le droit à l indemnité débute le jour de l accouchement. Si, au moment de l accouchement, l assurée est assurée depuis moins de neuf mois pour l indemnité de naissance, les prestations sont versées pendant 21 jours au maximum. Le chiffre 9 let. c reste réservé. b) Paiement des primes 1 Durant la première année du contrat, une prime approximative doit être versée d avance à Sanitas. Le décompte définitif a lieu au début de l année civile suivante, sur la base de la masse salariale. La prime approximative pour l année en cours est alors détermi née en fonction de ce décompte de salaire définitif. 2 En cas de droit à une allocation de maternité selon la Loi fédérale sur les allocations pour perte de gain en cas de service et de maternité (LAPG), Sanitas réduit l indemnité de naissance selon le chiffre 13 f, alinéa 1. L assurée doit faire parvenir à Sanitas les copies des décomptes de la caisse de compensation responsable de l allocation de maternité. Cette disposition ne s applique pas si l indemnité journalière est fixée en francs ou en sommes de salaire fixes (assurance de sommes) dans le contrat. 2 Avant la fin de l exercice annuel, Sanitas fait parvenir au preneur d assurance les formulaires nécessaires à l établissement du décompte définitif. Ceux-ci doivent être retournés en l espace d un mois. 3 Sanitas est en droit de vérifier les données du preneur d assurance. A cet effet, l accès à tous les documents déterminants (comptabilité des salaires, justificatifs, etc.) doit lui être accordé. 15 Détermination des prestations en fonction du salaire 17 Remboursement Sauf disposition contraire dans le contrat, le salaire déterminant selon la Loi fédérale sur l assurance-vieillesse et survivants (LAVS) sert de base pour le calcul de l indemnité journalière, jusqu à concurrence du mon tant maximal fixé dans le contrat. Pour les assurés payés au mois, le salaire journalier se monte à 1/360 du salaire déterminant. Si le contrat est résilié avant la fin de l année d assurance, Sanitas rembourse les primes afférentes à la pé riode d assurance non écoulée et renonce à exiger le paiement des primes dues ultérieurement. Ceci ne s applique pas si le preneur d assurance résilie le con trat moins d une année après sa conclusion suite à un sinistre. 6

7 18 Fixation et modification de la prime a) Fixation Dans le contrat, la tarification peut être fixée selon des classes de tarif ou selon l expérience du risque spécifique au contrat (tarification selon l expérience). La bran che de l entreprise ou de l association assurée, la composition de l effectif des assurés (âge et sexe), les indications des assureurs précédents ainsi que l expérience du risque collective pour tous les contrats-cadres conclus dans le sens de ces CGA sont déterminantes pour les taux de prime applicables lors de la conclusion du contrat. b) Modification A la fin de l année d assurance, Sanitas peut adapter les taux de prime en raison d un changement de composition de l effectif des assurés (âge et sexe) ainsi que de l expérience du risque. En plus de l expérience du risque individuelle du contrat, il est également tenu compte de manière appropriée de l expérience du risque collective de tous les contrats-cadres conclus dans le sens de ces CGA. La nouvelle prime est communiquée au preneur d assurance au plus tard 25 jours avant la fin de l année d assurance. Le preneur d assurance a alors le droit de résilier le contrat pour la fin de l année d assurance en cours. Pour être valable, la résiliation doit parvenir à Sanitas au plus tard le dernier jour de l année d assurance. Faute de résiliation, l adaptation du contrat est considérée comme étant acceptée par le preneur d assurance. Si l obligation d allouer des prestations de la LAA, de l AI ou de l assurance militaire n a pas encore été cla rifiée, l assuré est tenu d annoncer ses prétentions aux services compétents. En cas de prétention à une indemnité de naissance, un certificat médical indiquant la durée de la grossesse et la date de l accouchement doit être envoyé. 2 Sanitas est en droit d exiger des justificatifs et des renseignements supplémentaires. L assuré doit délier les médecins qui le traitent ou l ont traité de leur secret médical à l égard de Sanitas. 3 Si Sanitas verse au preneur d assurance des allocations pour perte de gain pour des assurés assujettis à l impôt à la source, le preneur d assurance est tenu de remettre le décompte régulier à l autorité fiscale compétente selon la Loi fédérale sur l impôt fédéral direct (LIFD) et l Ordonnance sur l imposition à la source (OIS). Si malgré tout l autorité fiscale attaque Sanitas en justice, Sanitas pourra faire valoir son droit de recours contre le preneur d assurance. 20 Conséquences d une violation des obligations contractuelles Si les obligations en cas de sinistre (chiffre 19) sont violées par action coupable et qu ainsi l étendue ou la constatation des suites de la maladie ou de l accident sont influencées négativement, Sanitas peut réduire ou refuser ses prestations, à moins que le preneur d as surance, l assuré ou l ayant droit ne prouve que la violation des obligations contractuelles n a exercé aucune influence sur les suites et la constatation de la maladie ou de l accident. Sinistre 19 Obligations des CGA pour le contrat collectif d indemnités journalières LPP 1 Lorsqu une incapacité de travail donnera probablement droit à des prestations d assurance, les obligations cidessous doivent être respectées: Il faut faire appel aussi rapidement que possible à un médecin diplômé et veiller à ce que les soins adéquats soient prodigués. L assuré doit se conformer aux pre s criptions du médecin traitant et du personnel soi gnant. Il a l obligation de se soumettre à un exa men par des médecins mandatés par Sanitas. Le preneur d assurance ou l ayant droit doit en informer Sanitas à l aide du formulaire mis à disposition, dans les deux semaines suivant l expiration du délai d attente. De plus, l ayant droit doit faire tout son pos sible pour contribuer à l éclaircissement du cas d as surance et de ses suites. Durée du contrat et droit de résiliation 21 Durée du contrat 1 A l expiration de la durée convenue, le contrat se renouvelle tacitement d année en année s il n est pas résilié au moins 3 mois avant son expiration. 2 La résiliation a lieu en temps opportun lorsqu elle parvient à Sanitas ou au preneur d assurance au plus tard la veille du jour à partir duquel le délai de 3 mois commence à courir. 3 Si la durée du contrat est inférieure à un an, le contrat expire sans autre le jour d expiration fixé. 4 Le droit de résiliation du preneur d assurance en cas de changement de prime (chiffre 18 b) demeure réservé. 7

8 22 Droit de résiliation en cas de sinistre 28 Lieu d exécution et for juridique Après chaque sinistre pour lequel Sanitas alloue une prestation, le preneur d assurance et Sanitas peuvent se départir du contrat, au plus tard lors du paiement de la prestation. L assurance expire 14 jours après que la résiliation est parvenue à Sanitas ou au preneur d assurance. 1 Les obligations découlant du contrat d assurance doivent être remplies en Suisse et en monnaie suisse. 2 En cas de litige découlant du présent contrat d assurance, Sanitas reconnaît comme for juridique Zurich ou le domicile ou lieu de travail de l assuré ou du preneur d assurance en Suisse. Divers 23 Violation indue du contrat Lorsque le preneur d assurance ou l ayant droit viole une des obligations qui lui incombent, les sanctions prévues par ce contrat ne sont pas encourues si, selon les circonstances, la violation doit être considérée comme indue. 24 Cession des droits Sans l assentiment formel de Sanitas, les droits aux prestations assurées ne peuvent être ni cédés ni constitués en gage avant leur fixation définitive. 25 Droit de créance de l assuré Lorsqu une maladie ou un accident survient, l assuré dispose d un droit de créance indépendant vis-à-vis de Sanitas. 26 Saisie et traitement des données 1 Sanitas garantit que la protection des données sera respectée selon les dispositions du droit suisse, notamment de la Loi fédérale sur la protection des données. 2 Dans le cadre des dispositions légales, Sanitas peut se procurer toutes les informations nécessaires à l e xé cution de l assurance, saisir les données sur un support électronique ou les transmettre à des tiers pour trai te ment. 27 Communications à Sanitas Toutes les communications doivent être adressées au Siège principal à Zurich ou au Service Center respon sable du suivi fr