COMMISSION STATISTIQUES ET ECONOMIE DE SANTE DU SNMKR 15 Rue de l Epée de Bois PARIS

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1 COMMISSION STATISTIQUES ET ECONOMIE DE SANTE DU SNMKR 15 Rue de l Epée de Bois PARIS RAPPORT D ETUDE SUR LA DEMOGRAPHIE DES MASSEURS- KINESITHERAPEUTES LIBERAUX Eric BLIN Sous la Direction de Bernard Raoul LEVAVASSEUR, Président de la Commission SES, Jean SERRI, Administrateur du SNMKR Pierre-Jean BLANC, Membre de la Commission SES FEVRIERRapport

2 SYNTHESE Depuis 1999, de nombreuses études ont donc été menées sur la démographie médicale [1], ainsi que sur les Masseurs-Kinésithérapeutes par la DREES [2] et par la CNAM [3]. L étude de ces études nous a permis de mettre en évidence : - des erreurs de méthodologie comme un défaut de réajustement, des inégalités de traitement entre les masseurs-kinésithérapeutes et les médecins, des écarts de 1 à 10 sur le passage du niveau départemental au bassin de vie concernant l offre de soin libérale des masseurs-kinésithérapeutes, l affectation de coefficients égaux à des variables indépendantes pour l intégration des données sans recherche préliminaire, corrections et affirmations arbitraires sans fondement scientifique, inversion des abscisses et des ordonnées (cf programme de 3 ), - des erreurs d interprétation des résultats : contrairement aux affirmations de la DREES, il n y a pas beaucoup de lien entre la densité des masseurs-kinésithérapeutes libéraux et les honoraires (R=0,72) ; et contrairement aux affirmations de la CNAM il n y en a quasiment pas entre la densité de masseurs-kinésithérapeutes et le nombre d actes par client (R=0,35), entre la densité de masseurs-kinésithérapeutes et le nombre d actes par masseur-kinésithérapeute (R=0,08) et entre la densité de masseurskinésithérapeutes et les honoraires par masseur-kinésithérapeute (R=-0,08); contrairement aux études de la CNAM, la qualité et la quantité de l activité des MKL n ont globalement que peu d impact sur leur densité 0,72 > R ) pour le coefficient le plus élevé des 6), la part des MKL de plus de 55 ans a très peu d impact sur leur densité (R=-0,35), et dans l esprit du raisonnement de la CNAM, nous concluons sur la réciprocité de cette relation, à savoir que la densité des MKL n a que très peu d impact sur la qualité et la quantité de leur activité, ainsi sur que la part des MKL de plus de 55ans (ce qui est également logique), - des contradictions entre les études de la CNAM (DSES) et de la DREES, cette dernière ayant une bien meilleure méthodologie et ayant montré très logiquement que les masseurs-kinésithérapeutes sont situés préférentiellement dans des zones où les patients présentant des pathologies lourdes sont plus présents, et donc, nécessitent des séries de soins plus longues. Nos études ont également permis de confirmer des typologies de patients décrites par la DREES grâce aux fortes corrélations positives entre la répartition régionale des femmes de plus de 65 ans et le nombre de lettres clés de kinésithérapie (R=0,92), la répartition régionale des hommes entre 20 et 64 ans et le nombre de lettres clés de kinésithérapie (R=0,91), la répartition régionale des bénéficiaires de la CMU complémentaire et le nombre de lettres clés de kinésithérapie (R=0,83), et la répartition régionale des patients en ALD et le nombre de lettres clés de kinésithérapie (R=0,94). Malgré ces différentes études, la seule mesure de régulation prise à ce jour est le Numerus Clausus pour les Professions Médicales et Paramédicales, qui avait pour objectifs de réguler le nombre de professionnels en activité, garantir la qualité de la formation professionnelle, mais surtout assurer une maîtrise comptable de l offre de soins afin de diminuer les dépenses nationales de santé supérieures alors, à celles des anglo-saxons. Nous assistons donc maintenant aux limites de ce système qui par une régulation quantitative défaillante, puisque l Europe impose la reconnaissance sans quotas de diplômes délivrés par des pays eux-mêmes sans quotas comme c était le cas pour la Belgique il y encore quelques années et dont le relais est maintenant pris par bon nombre ; une adaptation du numerus clausus trop lente par rapport à la démographie professionnelle, à la pyramide des 2

3 âges et à l actualité géopolitique, n a pas permis à ce jour, selon le Ministère de la Santé, de réguler qualitativement cette démographie. Notre étude a montré que la dispersion des médecins à travers les départements en était plus forte que celle des kinésithérapeutes ; ce phénomène était moins marqué chez les kinésithérapeutes qui avaient une répartition plus homogène à travers les départements. Elle a ensuite mis en évidence que ce phénomène s est résorbé naturellement du fait de la tendance des masseurs-kinésithérapeutes à s installer dans des zones où les médecins généralistes sont présents, attendu que les actes sont prescrits par eux, ainsi que le faible apport de la correction en Equivalents Temps Plein pour déterminer les départements en sur et sous dotation par rapport à l utilisation des effectifs bruts lorsqu ils sont fiables. Elle a également montré le lien indéfectible entre la répartition médicale par spécialité et celle des masseurs-kinésithérapeutes matérialisé par la prescription médicale : tout dispositif de régulation ne peut être envisagé qu avec une couverture médicale du territoire suffisante! Nous avons donc mis en évidence que toute éventuelle mesure de régulation sans régulation de l offre médicale ne concernerait que 2,25% des professionnels pour les départements «sous dotés», et 2,24% pour les départements «sur dotés», soit en tout 4,49% des professionnels. L étude de répartition des masseurs-kinésithérapeutes ETP dans les bassins de vie de 4 départements est encore plus sévère : 4 bassins de vie sur dotés sur 182 (2,20% des bassins de vie), avec 165,26 masseurs-kinésithérapeutes sur 3812 (4,34%) et 1 bassin de vie sous doté sur 182 (0,55% des bassins de vie), avec 0,42 masseur-kinésithérapeute ETP sur 3812 (0,02%). Au vu de la régulation naturelle de l installation des masseurs-kinésithérapeutes et du très faible public concerné, nous pouvons nous interroger sur l efficacité d un dispositif de régulation au niveau national et l utilité d une telle dépense d énergie! Afin d obtenir un service optimal auprès de la population, nous avons étudié les particularités socio-économiques et les besoins de la population française : nous avons pu mettre en évidence que la répartition géographique des Masseurs-Kinésithérapeutes libéraux est fortement dépendante de celle des populations de plus de 60 ans (R=0,93), de moins de 20 ans (R=0,84), des ans (R=0,92), active (R=0,91), des chômeurs (R=0,85), des bénéficiaires de l Aide sociale de l Etat (R=0,89), des bénéficiaires de l Aide sociale des départements (R=0,88), des bénéficiaires de la CMU de base et complémentaire (R=0,69), des bénéficiaires de l APA (R=0,84), des bénéficiaires des APH (R=0,81), des Travailleurs handicapés (R=0,89), des bénéficiaires de l Invalidité (R=0,87) et des patients en ALD (R=0,96). Nous pouvons en conclure que les masseurs-kinésithérapeutes libéraux sont situés préférentiellement dans des départements où la population nécessite leurs soins, à savoir les personnes âgées, pauvres, malades, handicapées et invalides. A la lumière de cet éclairage nouveau, différentes postures doivent être rapidement adoptées : - la répartition démographique actuelle des Masseurs-Kinésithérapeutes libéraux étant tout à fait correcte sur le territoire français, il n est nul besoin de déplacer les professionnels actuellement installés dans des zones dites sur denses, - toute mesure incitative d installation dans une zone sous dense ne doit être proposée qu après s être assuré de l efficacité de la médicalisation de ladite zone, à défaut de quoi, il serait nécessaire d envisager une dérogation de première intention afin d assurer la permanence des soins, 3

4 - il est urgent de réguler tout conventionnement de professionnels souhaitant bénéficier de la Directive de l Union Européenne dans le cadre d un exercice libéral. A défaut de conditions de travail décentes, il est utile de rappeler la constante augmentation des pays offrant des conditions d accueil et de rémunération satisfaisantes, vers lesquels nos confrères les plus compétents ne manqueront pas de se diriger. 4

5 Introduction Analyse des différentes études disponibles Le revenu libéral des infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes de 1991 à 1997, Etudes et Résultats n 26, DREES, Août Les masseurs-kinésithérapeutes dans les régions : offre de soins, revenus et caractéristiques des populations, Etudes et Résultats n 110, DREES, Avril Le secteur libéral des professions de santé en 2002, Point Stat n 38, DSES Les masseurs-kinésithérapeutes en France, Situation en 2002 et projections à l horizon 2020, Etudes et Résultat n 242, DREES, Juin Les masseurs-kinésithérapeutes libéraux par bassin de vie en 2004, Point Stat n 44, DSES Carnets statistiques 2006 n 112, DSES Mas-bvpct sous doté 2007 (départements ) Lettre d information aux Masseurs-Kinésithérapeutes n 2 Janvier Etudes fournies par la CNAM le 29 Janvier Conclusion Etude de la démographie des Masseurs-Kinésithérapeutes Prescription de Masseurs-kinésithérapeutes en 2003 selon la spécialité du prescripteur (Source : IRDES) Etude de la répartition départementale des médecins généralistes libéraux en fonction de la population française en Etude de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux en fonction de la population française en Etude de la répartition départementale des médecins généralistes libéraux en fonction de la population française protégée par le Régime général en Etude de la répartition départementale des médecins généralistes libéraux en fonction de la population française en Etude de la répartition départementale des omnipraticiens libéraux en fonction de la population française en Etude de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNOMK) en fonction de la population française prise en charge par le Régime Général en Etude de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux en Equivalents Temps Plein (source CNAM) en fonction de la population française prise en charge par le Régime Général en Etude de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNOMK) en fonction de la population française en Etude de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNAM) en fonction de la population française en Etude de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux ETP (source CNAM) en fonction de la population française en Etude de la répartition par bassin de vie sur 4 départements des masseurskinésithérapeutes libéraux (source CNAM) en fonction de la population française en Etude de la répartition par bassin de vie sur 4 départements des masseurskinésithérapeutes libéraux Equivalents Temps Plein (source CNAM) en fonction de la population française en Etude de la répartition par département des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNOMK) en fonction de celle des médecins généralistes libéraux en

6 2.15. Etude de la répartition par département des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNAM) en fonction de celle des médecins généralistes libéraux en Etude de la répartition par département des masseurs-kinésithérapeutes libéraux ETP (source CNAM) en fonction de celle des médecins généralistes libéraux en Etude de la répartition par département des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNOMK) en fonction de celle des omnipraticiens libéraux en Etude de la répartition par département des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNAM) en fonction de celle des omnipraticiens libéraux en Etude de la répartition par département des masseurs-kinésithérapeutes libéraux ETP (source CNAM) en fonction de celle des omnipraticiens libéraux en Etude des dépenses de kinésithérapies prescrites par les médecins en fonction de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes en Etude des dépenses de kinésithérapies prescrites (tableau de 2003) par les médecins (effectifs de 2008) en fonction de la répartition départementale des masseurskinésithérapeutes (effectifs de 2009) Conclusion Etude de la répartition des masseurs kinésithérapeutes en fonction des critères socioéconomiques de la population française Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à la population de plus de 60 ans en Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à la population de moins de 20 ans en Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à la population des ans en Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à la population active Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à la population des chômeurs Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à l aide sociale de l Etat Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à l aide sociale des départements Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux effectifs des bénéficiaires de la CMU de base Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux bénéficiaires de la CMU complémentaires Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux bénéficiaires des Aides aux personnes âgées Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux bénéficiaires des Aides aux personnes handicapées Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux travailleurs handicapés reconnus Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux Invalides reconnus Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux effectifs de la population en ALD requérant de la kinésithérapie Conclusion Conclusion Bibliographie

7 Introduction Depuis 1980, le Ministère de la Santé est particulièrement attentif à la démographie des Masseurs-Kinésithérapeutes. La surveillance de cette démographie a pour but de garantir un égal accès aux soins aux usagers, ce qui est, rappelons le dès maintenant, la principale mission du Service Public pour laquelle nous notons un désengagement de l Etat. Finançant une partie des dépenses de Santé liées aux actes de Masso-kinésithérapie, la Caisse Nationale de l Assurance Maladie souhaite réguler le Conventionnement des Masseurs-Kinésithérapeutes sur le territoire français. De nombreuses études ont donc été menées sur la démographie médicale [1], ainsi que sur les Masseurs-Kinésithérapeutes par la DREES [2] et par la CNAM [3]. Malgré ces différentes études, la seule mesure de régulation prise à ce jour est le Numerus Clausus pour les Professions Médicales et Paramédicales. Selon Bernard Raoul LEVAVASSEUR, ce numerus clausus avait pour objectifs de réguler le nombre de professionnels en activité, garantir la qualité de la formation professionnelle, mais surtout assurer une maîtrise comptable de l offre de soins afin de diminuer les dépenses nationales de santé supérieures alors, à celles des anglo-saxons. Nous assistons donc maintenant aux limites de ce système. Par une régulation quantitative défaillante, puisque l Europe impose la reconnaissance illimitée de diplômes délivrés par des pays eux-mêmes sans quotas comme c était le cas pour la Belgique il y encore quelques années et relayée par bon nombre ; une adaptation du numerus clausus trop lente par rapport à la démographie professionnelle, la pyramide des âges et l actualité géopolitique. Ce qui n a pas permis à ce jour, selon le Ministère de la Santé, de réguler qualitativement cette démographie. Nous proposons donc de reprendre les différents arguments et critères retenus dans les différentes études officielles que nous disposons, et de les commenter. Ensuite, nous ferons un état des lieux de la démographie des Masseurs-Kinésithérapeutes en fonction de la répartition de l offre médicale, condition sine qua non à un exercice normal des masseurs-kinésithérapeutes travaillant sur prescription médicale. Enfin, nous pourrons étudier si la répartition des usagers en fonction de leurs caractéristiques sociaux économiques locales a un impact sur celle des masseurskinésithérapeutes sur le territoire. 7

8 1. Analyse des différentes études disponibles Le revenu libéral des infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes de 1991 à 1997, Etudes et Résultats n 26, DREES, Août 1999 Nous notons que la différence entre les revenus moyens APE et Total sont artificiellement augmentés vu que les honoraires remboursables considérés sont ceux de l ensemble des professionnels au lieu d avoir été logiquement réajustés à ceux des APE Les masseurs-kinésithérapeutes dans les régions : offre de soins, revenus et caractéristiques des populations, Etudes et Résultats n 110, DREES, Avril 2001 L étude semble vouloir démontrer que la perte de revenus dans les zones de sur densité des MK (Pyrénées, Corse, Languedoc et PACA) est compensée par une surmédicalisation des patients (forts honoraires/patient). Il apparaît alors judicieux d étudier le rapport entre les densités régionales et les honoraires par patient. Densité / habitants des MKL Honoraires totaux /patients en francs Limite de supérieure Limite de inférieure Régions Limousin OK OK Nord Pas de Calais OK OK Lorraine OK OK Picardie OK OK Haute-Normandie OK OK Champagne-Ardenne OK OK Basse-Normandie OK OK Alsace OK OK Centre OK OK Bourgogne OK OK Poitou-Charentes OK OK Franche-Comté OK OK Pays de Loire OK OK Aquitaine OK OK Bretagne OK 1403,87 Auvergne OK OK Corse ,40 OK PACA OK OK Languedoc-Roussillon OK OK Midi-Pyrénées OK OK Rhône-Alpes OK 1487,93 IdF OK OK 8

9 Relation entre la Densité des MKL et les Honoraires/patient Honoraires /patient y = 12,009x + 582,72 R 2 = 0,5151 Série1 Linéaire (Série1) Densité MKL Il apparaît dans cette étude que le coefficient de corrélation R=0,72 est faiblement positif. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 12,009x+582,72- t<y<12,009x+582,72+t avec t=259,66, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que seule la Corse présente un fort honoraire par patient par rapport à la tendance nationale. A contrario, cette étude met en évidence plusieurs régions ayant un faible honoraire par patient par rapport à la tendance nationale : Bretagne et Rhône-Alpes. Ces résultats permettent donc d aller plus loin dans l enquête de la DREES : en Bretagne, les revenus ne sont pas élevés du fait du faible nombre d honoraires par patient malgré une densité et des charges moyennes ; en Rhône-Alpes, le faible niveau de revenus est plus lié au fait du faible nombre d honoraires par patient, que de la densité et des charges qui restent malgré tout élevées ; en Midi-Pyrénées, les honoraires par patient restent inférieurs à la tendance nationale et seules des charges modérées permettent des revenus moyens malgré une densité relativement élevée. Il n est cependant pas possible de comparer les dépenses de kinésithérapie avec les effectifs des différentes catégories socioprofessionnelles car sur Eco Santé, les années ne correspondent pas. 9

10 Cette étude met en évidence que les femmes de plus de 65 ans consomment plus d actes de kinésithérapie : nous étudions donc la relation entre les effectifs régionaux de femmes de plus de 65 ans et les nombres régionaux de lettres-clés en Régions Femmes de +65 ans 2007 M.Kiné.,DLiqui,Tt:AMC- AMK Nombre lettresclés (milliers) Limite de supérieure Limite de inférieure R11 Ile-de-France OK OK R21 Champagne- Ardenne OK OK R22 Picardie OK OK R23 Haute- Normandie OK OK R24 Centre OK OK R25 Basse- Normandie OK OK R26 Bourgogne OK OK R31 Nord-Pas-de- Calais ,80 OK R41 Lorraine OK OK R42 Alsace OK OK R43 Franche- Comté OK OK R52 Pays de la Loire OK 27621,70 R53 Bretagne OK 27032,67 R54 Poitou- Charentes OK OK R72 Aquitaine OK OK R73 Midi-Pyrénées OK OK R74 Limousin OK OK R82 Rhône-Alpes OK 56841,64 R83 Auvergne OK OK R91 Languedoc- Roussillon ,69 OK R93 Provence- Alpes-Côte d'azur ,52 OK R94 Corse ,05 OK ROM Départements d'outre-mer ,53 OK 10

11 Relation entre les effectifs de femmes de plus de 65 ans et les nombres régionaux de lettres-clé en y = 0,1165x ,2 R 2 = 0,8538 Lettres-clés (en milliers) Série1 Linéaire (Série1) Effectifs de femmes Nous vérifions qu il existe une corrélation R= 0,92 fortement positive : au plus il y a de femmes de plus de 65 ans dans une région, au plus le nombre de lettres-clés est élevé. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 0,1165X-9782,2- t<y<0,1165x-9782,2+t avec X=1000x et t=10513,02, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que le nombre de lettres clés dépasse la limite supérieure de l intervalle de dans le Nord Pas-de-Calais, le Languedoc-Roussillon, en PACA, Corse et DOM. Il est inférieur à la limite de inférieure en Pays de Loire, Bretagne et Rhône- Alpes. 11

12 Cette étude met également en évidence que les hommes de moins de 65 ans consomment plus d actes de kinésithérapie : il est donc judicieux d étudier le rapport entre les effectifs régionaux d hommes entre 20 et 64 ans et les nombres régionaux de lettres-clés en Régions Hommes ans 2007 M.Kiné.,DLiqui,Tt:AMC- AMK Nombre lettresclés (milliers) Limite de supérieure R11 Ile-de-France OK OK R21 Champagne- Ardenne OK OK R22 Picardie OK OK Limite de inférieure R23 Haute-Normandie OK OK R24 Centre OK OK R25 Basse-Normandie OK OK R26 Bourgogne OK OK R31 Nord-Pas-de-Calais ,72 OK R41 Lorraine OK OK R42 Alsace OK OK R43 Franche-Comté OK OK R52 Pays de la Loire OK OK R53 Bretagne OK OK R54 Poitou-Charentes OK OK R72 Aquitaine OK OK R73 Midi-Pyrénées OK OK R74 Limousin OK OK R82 Rhône-Alpes OK 49697,31 R83 Auvergne OK OK R91 Languedoc- Roussillon ,64 OK R93 Provence-Alpes- Côte d'azur ,45 OK R94 Corse OK OK ROM Départements d'outre-mer OK OK 12

13 Relation entre les effectifs régionaux d'hommes entre 20 et 64 ans et les nombres régionnaux de lettres-clé en y = 0,0355x R 2 = 0,8188 Lettres-clés (en milliers) Série1 Linéaire (Série1) Effectifs d'hommes Nous observons qu il existe une corrélation R= 0,91 fortement positive : au plus il y a d hommes entre 20 et 64 ans dans une région, au plus le nombre de lettres-clés est élevé. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 0,0355X-1362-t<y<0,0355X t avec X=1000x et t=10513,02, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que le nombre de lettres clés dépasse la limite supérieure de l intervalle de dans le Nord Pas-de-Calais, le Languedoc-Roussillon, en PACA. Il est inférieur à la limite de inférieure en Rhône-Alpes. Cette étude met également en évidence que les catégories socioprofessionnelles les plus aisées consomment plus d actes de kinésithérapie que les autres : les années ne correspondant pas sur Eco Santé, nous ne pouvons établir de corrélation. L étude de la DREES met néanmoins en évidence à l époque qu en Ile-de-France et en Rhône-Alpes, la forte proportion de cadres et de professions intermédiaires permet un maintien des honoraires malgré une densité et des charges élevées. Elle explique également que dans le sud de la France, la part importante de personnes âgées et le niveau de richesse élevé permettent un maintien des honoraires malgré une densité et des charges élevées. Depuis 2000, les comportements des catégories socioprofessionnelles a nettement été modifié grâce à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire leur garantissant un accès aux soins : nous étudions la relation entre les effectifs régionaux de bénéficiaires de la CMU complémentaire et les nombres régionaux de lettres-clés en

14 2005 CMUC Drees Nombre total de bénéficiaires 2005 M.Kiné.,DLiqui,Tt:AMC- AMK Nombre lettresclés (milliers) Limite de supérieure Limite de inférieure Régions R11 Ile-de-France ,00 OK R21 Champagne-Ardenne OK OK R22 Picardie OK OK R23 Haute-Normandie OK OK R24 Centre OK OK R25 Basse-Normandie OK OK R26 Bourgogne OK OK R31 Nord-Pas-de-Calais OK OK R41 Lorraine OK OK R42 Alsace OK OK R43 Franche-Comté OK OK R52 Pays de la Loire OK OK R53 Bretagne OK OK R54 Poitou-Charentes OK OK R72 Aquitaine OK OK R73 Midi-Pyrénées OK OK R74 Limousin OK OK R82 Rhône-Alpes OK OK R83 Auvergne OK OK R91 Languedoc- Roussillon OK OK R93 Provence-Alpes-Côte d'azur ,63 OK R94 Corse OK OK ROM Départements d'outre-mer OK 59999,86 Relation entre les nombres régionaux de bénéficiaires de la CMU-C et les nombres régionaux de lettres-clés en Nombre de lettres-clés (en milliers) y = 0,1171x ,9 R 2 = 0,6828 Série1 Linéaire (Série1) Bénéficiaires CMU-C 14

15 Nous observons une corrélation R= 0,83 fortement positive : au plus il y a de bénéficiaires de la CMU complémentaire dans une région, au plus le nombre de lettres-clés est élevé. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 0,1171X+2594,9- t<y<0,1171x+2594,9+t avec X=1000x et t=15545,3, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que le nombre de lettres clés dépasse la limite supérieure de l intervalle de en Ile de France et en PACA. Il est inférieur à la limite de inférieure dans les DOM. Il apparaît donc vraisemblable que des départements initialement peu consommateurs en soins de kinésithérapie aient vu leurs dépenses augmenter grâce à ce changement de comportement. Nous noterons également le cas particulier des Bouches-du-Rhône appliquant le Tierspayant généralisé depuis 20 ans : souvent pointé du doigt comme un des départements les mieux dotés de France en MK, les honoraires n y sont pas inférieurs à d autres présentant des charges au moins similaires. La garantie du libre accès aux soins permet donc un maintien des honoraires malgré une forte densité et des charges élevées. Dans l Ouest et le Centre Ouest (hors Franche-Comté), la faible représentation des cadres et des professions intermédiaires, malgré une part importante des personnes âgées, des charges modérées et des densités faibles induit des honoraires plus faibles qu attendus. Enfin, dans le Nord et l Est, une densité et des charges relativement faibles permettent un maintien des honoraires malgré «l effet négatif sur le revenu d une demande a priori relativement plus faible que dans les autres régions». Le Limousin et le Pas-de-Calais présentent des particularités augmentant la demande, et donc, permettant un maintien des honoraires plus élevés : la population du premier est plus âgée et celle du deuxième a des pathologies nécessitant plus d actes pour leur traitement. Nous étudions la relation entre les effectifs régionaux de patients en ALD et les nombres régionaux de lettres-clés en ALD : Tous âges Nombre total de cas (prévalence) 2007 M.Kiné.,DLiqui,Tt:AMC- AMK Nombre lettresclés (milliers) Limite de supérieure Régions R11 Ile-de-France OK OK R21 Champagne- Ardenne OK OK R22 Picardie OK OK R23 Haute-Normandie OK OK R24 Centre OK OK R25 Basse-Normandie OK OK R26 Bourgogne OK OK R31 Nord-Pas-de- Calais ,18 OK R41 Lorraine OK OK R42 Alsace OK OK Limite de inférieure 15

16 R43 Franche-Comté OK OK R52 Pays de la Loire OK OK R53 Bretagne OK OK R54 Poitou-Charentes OK OK R72 Aquitaine OK OK R73 Midi-Pyrénées OK OK R74 Limousin OK OK R82 Rhône-Alpes OK 51451,61 R83 Auvergne OK OK R91 Languedoc- Roussillon ,81 OK R93 Provence-Alpes- Côte d'azur ,27 OK R94 Corse OK OK ROM Départements d'outre-mer OK Relation entre les effectifs régionauxd'ald et les nombres régionaux de lettres-clés en y = 0,1194x ,3 R 2 = 0,889 Lettres-clés (en milliers) Série1 Linéaire (Série1) Bénéficiaires ALD Nous observons une corrélation R= 0,94 fortement positive : au plus il y a de personnes en ALD susceptible de recourir aux soins de kinésithérapie dans une région, au plus le nombre de lettres-clés est important. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 0,1194X+2951,3- t<y<0,1194x+2951,3+t avec X=1000x et t=9160,64, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que le nombre de lettres clés dépasse la limite supérieure de l intervalle de dans le Nord - Pas de Calais, en Languedoc-Roussillon et en PACA. Il est inférieur à la limite de inférieure en Rhône-Alpes. 16

17 1.3. Le secteur libéral des professions de santé en 2002, Point Stat n 38, DSES «En dépit du léger recul des effectifs des généralistes, moins de 1% des patients résiderait dans une zone déficitaire.» «Moins de 1% des habitants de la métropole résiderait dans une zone déficitaire en médecin généraliste.» Il est très étonnant de comparer la méthodologie retenue dans cette étude avec celle qui est régulièrement retenue pour les masseurs-kinésithérapeutes : «Plutôt qu une analyse élémentaire des densités médicales pouvant vraisemblablement cacher des situations diverses, un simple examen de «suractivité» des praticiens a été jugé préférable Ainsi le critère retenu permettant de qualifier un territoire de «déficitaire» est une zone où plus de trois généralistes sur quatre comptabilisent plus de 7500 consultations et visites annuelles.» Soit en moyenne plus de 144 patients sur 52 semaines, chiffre à rapprocher de celui de la moyenne des 765 praticiens appartenant aux 10% les plus actifs, de 142,8 actes hebdomadaires pour Il apparaît alors incompréhensible que les CPCAM aient pris des mesures coercitives à l encontre de ces professionnels plutôt que de mettre en place des mesures incitatives à l installation de jeunes professionnels afin de réguler l éventuel caractère déficitaire des zones concernées. Nous nous étonnons également de la légitimité donnée aux médecins généralistes à assurer plus de 9400 consultations par an, soit plus de 180 consultations hebdomadaires, ce qui ferait condamner n importe quel masseur-kinésithérapeute pour hyperactivité Les masseurs-kinésithérapeutes en France, Situation en 2002 et projections à l horizon 2020, Etudes et Résultat n 242, DREES, Juin 2003 Nous notons le caractère périlleux de tout pronostic d évolution des professionnels de santé du simple fait de la situation géopolitique de la France. Effectivement, l évolution du numerus clausus entre 2000 et 2008 a été le suivant : 1369, 1336, 1356, 1540, 1655, 1889, 1929 et Le nombre d autorisations était d environ 100 en 1995, 400 en 2000, 900 en 2002, prévu à 1200 en 2003 et arrivé à hauteur du numerus clausus en 2006 [5], date à laquelle ont été mis en place les quotas d étudiants étrangers en Belgique, dont les effets ne devraient commencer à se faire sentir qu à partir de Selon l ONDPS [5], la directive de l Union Européenne, qui vient d être transposée en France, permet un exercice «temporaire» pour les praticiens étrangers, sans que la définition de ce caractère temporaire soit précisée. Les praticiens pourraient alors exercer pour une durée indéterminée, de façon peu encadrée puisqu ils ne seraient pas soumis au paiement de la cotisation ordinale ni à l inscription au tableau de l Ordre. Serait-ce un risque pour la profession? Certaines organisations représentatives le pointent, mais on ne dispose par encore de chiffres permettant d évaluer le poids de ce phénomène. 17

18 1.5. Les masseurs-kinésithérapeutes libéraux par bassin de vie en 2004, Point Stat n 44, DSES Nous notons en premier lieu que la qualité méthodologique de cette étude ne peut se prévaloir d une quelconque équivalence avec celle de la DREES datant d Avril «En zone de forte densité, un masseur-kinésithérapeute verra moins de patients mais ils recevront davantage de soins» : nous avons vu plus haut l explication par la DREES comme quoi ces régions ont pour caractéristique une demande de soins plus importante que les autres pour les pathologies lourdes nécessitant des séries de soins plus longues. De plus, cette affirmation est statistiquement fausse tant qu il n est pas démontré une très forte corrélation positive entre ces deux variables, ce qui en plus de ne pas être le cas relèverait du miracle au vu de la morphologie du nuage de points de la figure disponible. Il n est donc pas acceptable de se voir affirmer que «la disponibilité a l égard des patients a [ ] un impact fort sur la consommation de soins» sans aucune légitimité statistique, avec pour seule ambition la vision comptable d une situation ne prenant pas en compte les caractéristiques médicales et socio-économiques de la région concernée. Sur ce point, lorsque nous étudions le rapport entre les densités brutes de masseurskinésithérapeutes libéraux par bassin de vie des départements 46, 54, 59 et 83 pour bvpct Densité brute nbact/client Limite de supérieure Limite de inférieure ,16 19,63 OK OK ,37 16,32 OK 16, ,47 10,20 OK 15, ,34 18,12 OK OK ,46 20,06 OK OK ,44 16,92 OK OK ,97 15,21 OK OK ,76 21,18 OK OK ,93 15,30 OK 15, ,21 20,55 OK OK ,82 12,46 OK 14, ,23 16,73 OK OK ,48 18,25 OK OK ,17 13,49 OK 14, ,28 15,14 OK OK ,89 13,27 OK 15, ,32 13,98 OK 15, ,78 11,03 OK 14, ,50 15,53 OK OK ,63 17,50 OK OK ,01 15,05 OK OK ,27 14,86 OK OK ,56 13,99 OK 14, ,96 14,59 OK OK ,91 12,21 OK 15, ,72 12,58 OK 14, ,44 12,34 OK 15, ,44 11,85 OK 14, ,96 15,03 OK 15, ,62 12,50 OK 14,35 18

19 ,47 16,74 OK OK ,23 18,09 OK OK ,08 16,09 OK OK ,21 15,74 OK 16, ,38 15,76 OK OK ,05 13,65 OK 14, ,97 15,23 OK OK ,67 13,70 OK 14, ,40 13,70 OK 14, ,72 14,34 OK 15, ,38 14,47 OK OK ,34 9,60 OK 15, ,30 13,28 OK 15, ,99 18,88 OK OK ,95 21,55 OK OK ,89 21,21 OK OK ,40 22,95 OK OK ,89 19,54 OK OK ,45 20,22 OK OK ,51 25,45 22,72 OK ,18 23,53 OK OK ,50 21,31 OK OK ,27 22,22 OK OK ,79 16,84 OK OK ,43 21,78 OK OK ,41 27,31 25,50 OK ,63 16,45 OK OK ,85 16,33 OK OK ,73 19,79 OK OK ,60 18,37 OK OK ,01 15,58 OK OK ,32 22,77 OK OK ,90 20,56 OK OK ,24 20,70 OK OK ,81 17,92 OK OK ,07 18,21 OK OK ,20 15,97 OK OK ,50 23,72 23,26 OK ,51 18,33 OK 19, ,66 20,96 OK OK ,91 18,96 OK OK ,08 21,12 OK OK ,78 21,91 OK OK ,17 21,80 OK OK ,98 21,99 OK OK ,60 17,80 OK OK ,59 16,86 OK OK ,01 16,84 OK OK ,37 20,39 OK OK ,81 20,68 OK OK ,28 18,90 OK OK ,11 21,95 OK OK ,70 22,99 OK OK ,28 21,04 OK OK 19

20 ,82 20,91 OK OK ,08 22,07 OK OK ,82 14,81 OK 16, ,99 23,17 OK OK ,26 28,31 21,44 OK ,66 22,69 OK OK ,21 19,32 OK OK ,83 21,64 OK OK ,53 20,27 OK OK ,61 22,86 22,51 OK ,76 17,34 OK OK ,63 19,06 OK OK ,08 25,15 23,79 OK ,63 19,16 OK OK ,06 27,19 23,54 OK ,69 20,53 OK OK ,47 22,75 OK OK ,42 16,69 OK OK ,29 16,51 OK 16, ,58 21,16 OK OK ,44 26,96 21,41 OK ,59 23,19 23,01 OK ,80 17,49 OK OK ,39 18,64 OK OK ,48 18,24 OK OK ,64 39,06 23,74 OK ,46 24,31 22,46 OK ,85 19,89 OK OK ,39 15,56 OK 18, ,95 24,72 23,35 OK ,59 24,39 22,47 OK ,00 21,51 OK OK ,93 20,13 OK OK ,34 19,02 OK OK ,20 20,53 OK OK ,46 25,60 22,17 OK ,05 20,39 OK OK ,31 20,95 OK OK ,19 18,84 OK OK ,82 19,69 OK OK ,94 20,27 OK OK ,90 16,64 OK OK ,52 23,07 21,31 OK ,55 16,01 OK OK ,73 21,63 OK OK ,76 20,08 OK OK ,24 20,44 OK OK ,56 17,87 OK OK ,03 24,51 23,61 OK ,81 18,21 OK OK ,95 19,63 OK OK ,03 21,72 OK OK ,76 21,09 OK OK ,51 16,16 OK 16,41 20

21 ,33 18,90 OK OK ,05 14,38 OK 17, ,76 19,45 OK OK ,04 22,81 OK OK ,33 26,56 25,54 OK ,05 20,34 OK OK ,07 22,94 OK OK ,31 26,94 OK OK ,66 26,03 26,02 OK ,84 23,58 OK OK ,83 21,25 OK OK ,80 15,51 OK 16, ,63 18,60 OK 19, ,72 22,64 22,55 OK ,30 20,45 OK OK ,51 16,17 OK OK ,72 20,55 OK OK ,14 23,68 OK OK ,98 20,52 OK OK ,71 19,62 OK OK ,74 20,07 OK OK ,64 17,54 OK OK ,40 22,44 OK OK ,44 29,17 25,25 OK ,02 26,78 OK OK ,44 21,40 OK OK ,42 22,81 OK OK ,87 20,33 OK OK ,34 21,24 OK OK ,91 26,51 OK OK ,52 23,64 OK OK ,04 20,96 OK OK ,36 22,79 OK OK ,98 21,91 OK OK ,18 21,24 OK OK ,27 22,89 OK OK ,38 22,86 OK OK ,95 26,11 OK OK ,31 21,17 OK OK ,52 24,24 24,10 OK ,52 25,88 OK OK ,10 22,77 OK OK ,69 21,70 OK OK 21

22 correlation entre densitebrute et nbact/client nbacte/client y = 0,0362x + 16,721 R 2 = 0,1255 nbact/client Linéaire (nbact/client) densitebrute La corrélation R=0,35, même si elle est significative, est relativement faible, donc très loin de la corrélation fortement positive soit disant attendue : le nombre d actes par patient ne varie pas avec la densité brute. Il ne permet pas d établir de typologies régionales telles qu elles sont suggérées par le graphique de l étude considérée. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 0,0362x+16,721- t<y<0,0362x+16,721+t avec t=3,88, définissant ainsi pour chaque bassin de vie une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que le nombre d actes par patient dépasse la limite supérieure de l intervalle de dans 16 bassins de vie du 59, et dans 5 bassins de vie du 83. Il est inférieur à la limite de inférieure dans 3 bassins de vie du 46, 19 bassins de vie du 54, 6 bassins de vie du 59 et 2 bassins de vie du 83. Le tableau ci-dessus permet d affiner la qualité des écarts. «Ainsi, 6% des masseurs-kinésithérapeutes exercent dans des bassins de vie «sous dotés» présentant une insuffisance de l offre de soins libérale de masso-kinésithérapie. Ces espaces couvrent un peu moins de 10% de la population». Attendu que nous avons vu précédemment qu en 2002, la DSES écrivait «Moins de 1% des habitants de la métropole résiderait dans une zone déficitaire en médecin généraliste.» et que nous avons mis en évidence pour l année 2003 (voir chapitre 2) une corrélation R=0,98 fortement positive entre les dépenses de kinésithérapies prescrites par les médecins en 22

23 fonction de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes pour la même année, nous nous interrogeons sur la pertinence de la méthodologie permettant de passer de 1% à 10%. Nous sommes cependant très largement favorables à une étude par bassin de vie à la seule condition qu elle soit réalisée avec la même rigueur et sur les mêmes critères que celle de la DREES en Effectivement «le croisement de la densité avec l activité moyenne des professionnels de santé» est très largement insuffisant pour appréhender les besoins sanitaires d une population. Il ne permet en aucun cas à lui seul de déterminer des zones sous dotées ou sur dotées. Effectivement, la notion de quartile est obsolète car elle ne tient compte que de la répartition des effectifs existant à un instant T, tout comme la notion de comparaison à la moyenne : elles ne permettent qu une homogénéisation vaguement globale de situations particulières dues à des besoins différents nécessitant des dispositions démographiques adaptées voire opposées. Ces besoins sont comme nous l avons déjà vu partiellement très fortement liés aux caractéristiques médicales et sociaux économiques des populations considérées Carnets statistiques 2006 n 112, DSES Le graphique «activité régionale et densité des masseurs-kinésithérapeutes en 2004» semble vouloir nous dire qu en PACA, Corse et Languedoc-Roussillon, malgré une densité de masseurs-kinésithérapeutes élevée, le coefficient par APE reste élevé. Nous nous proposons donc d étudier la relation entre la densité régionale des masseurskinésithérapeutes et le nombre moyen de coefficients par masseur-kinésithérapeute en Régions 2007 Kiné. SNIR:Ens.lib. - Densité pour habitants (pop. moyenne) 2007 Nb actes/ MK en milliers Limite de supérieure Limite de inférieure R11 Ile-de-France 72,50 13, OK OK R21 Champagne-Ardenne 53,61 12, OK OK R22 Picardie 47,41 16, ,62 OK R23 Haute-Normandie 45,97 17, ,61 OK R24 Centre 54,07 15, OK OK R25 Basse-Normandie 49,99 13, OK OK R26 Bourgogne 60,02 11, OK OK R31 Nord-Pas-de-Calais 81,74 17, ,89 OK R41 Lorraine 51,20 11, OK OK R42 Alsace 54,15 12, OK OK R43 Franche-Comté 46,68 11, OK OK R52 Pays de la Loire 63,51 10, OK 10,55 R53 Bretagne 80,12 10, OK 10,68 R54 Poitou-Charentes 60,73 11, OK OK R72 Aquitaine 85,73 12, OK OK R73 Midi-Pyrénées 90,21 9, OK 10,76 R74 Limousin 65,03 12, OK OK R82 Rhône-Alpes 87,23 9, OK 10,73 R83 Auvergne 75,44 10, OK 10,64 R91 Languedoc-Roussillon 108,76 15, OK OK 23

24 R93 Provence-Alpes-Côte d'azur 120,43 15, OK OK R94 Corse 111,03 17, ,12 OK ROM Départements d'outre-mer 63,56 16, ,75 OK Relation entre la densité régionale des MK et le nombre moyen de coefficients par MK en Nombre moyen de coefficients (en milliers) y = 0,0078x + 12,652 R 2 = 0,0042 Série1 Linéaire (Série1) 2 0 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 Densité Nous observons que la corrélation R=0,08 est extrêmement faible : cette étude ne met donc pas en évidence un quelconque rapport entre la densité des masseurs-kinésithérapeutes et le nombre moyen de coefficients par masseur-kinésithérapeute. Même s il est possible de deviner certaines typologies, ce type de graphique est très largement insuffisant pour tirer des conclusions hâtives : une étude médico-socio-économique de chaque région reste indispensable. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 0,0078X+12,652- t<y<0,0078x+12,652+t avec X=1000x et t=2,6, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que le nombre moyen de coefficients par Masseur-kinésithérapeute dépasse la limite supérieure de l intervalle de en Picardie, Haute-Normandie, Nord Pas de Calais, Corse et DOM. Il est inférieur à la limite de inférieure Pays de Loire, Bretagne, Midi-Pyrénées, Rhône-Alpes et Auvergne. Le tableau ci-dessus permet d affiner la qualité des écarts. 24

25 Le graphique «Densité des masseurs-kinésithérapeutes APE et honoraires moyens en 2004» semble également vouloir nous souffler ce type de conclusion hâtive. Nous nous proposons donc d étudier la relation entre la densité régionale des masseurskinésithérapeutes et les honoraires par masseur-kinésithérapeute Kiné. SNIR:Ens.lib. - Densité pour habitants (pop. moyenne) Limite de supérieure 2007 Hon/MK (en Régions milliers d'e) R11 Ile-de-France 72,50 56,76 OK OK R21 Champagne- Ardenne 53,61 60,78 OK OK R22 Picardie 47,41 69,36 67,05 OK R23 Haute- Normandie 45,97 65,80 OK OK R24 Centre 54,07 62,10 OK OK R25 Basse- Normandie 49,99 57,26 OK OK R26 Bourgogne 60,02 59,43 OK OK R31 Nord-Pas-de- Calais 81,74 68,39 66,30 OK R41 Lorraine 51,20 63,46 OK OK R42 Alsace 54,15 66,44 OK OK R43 Franche-Comté 46,68 60,30 OK OK Limite de inférieure R52 Pays de la Loire 63,51 53,74 OK 54,46 R53 Bretagne 80,12 48,99 OK 54,09 R54 Poitou- Charentes 60,73 56,41 OK OK R72 Aquitaine 85,73 55,80 OK OK R73 Midi-Pyrénées 90,21 55,61 OK OK R74 Limousin 65,03 58,60 OK OK R82 Rhône-Alpes 87,23 52,56 OK 53,94 R83 Auvergne 75,44 52,95 OK 54,20 R91 Languedoc- Roussillon 108,76 59,38 OK OK R93 Provence- Alpes-Côte d'azur 120,43 64,19 OK OK R94 Corse 111,03 70,58 65,65 OK ROM Départements d'outre-mer 63,56 70,79 66,70 OK 25

26 Relation entre la densité régionale des MK et les honoraires moyens par MK en ,00 70,00 60,00 Honoraires (en milliers d' ) 50,00 40,00 30,00 y = -0,022x + 61,975 R 2 = 0,0061 Série1 Linéaire (Série1) 20,00 10,00 0,00 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 Densité Nous observons que la corrélation R=-0,08 est de nouveau quasiment nulle : cette étude ne permet donc pas de mettre en évidence un quelconque rapport entre la densité des masseurs-kinésithérapeutes et les honoraires moyens par masseur-kinésithérapeute. Même s il est possible de deviner certaines typologies, ce type de graphique est très largement insuffisant pour tirer des conclusions hâtives : une étude médico-socio-économique de chaque région reste indispensable. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour -0,022X+61,975-t<y<- 0,022X+61,975+t avec X=1000x et t=6,12, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que les honoraires par Masseur-kinésithérapeute dépasse la limite supérieure de l intervalle de en Picardie, Nord - Pas de Calais, Corse et DOM. Il est inférieur à la limite de inférieure Pays de Loire, Bretagne, Rhône-Alpes et Auvergne. Le tableau ci-dessus permet d affiner la qualité des écarts. Enfin, nous avons vu précédemment le rapport de la densité des masseurskinésithérapeutes APE et le coût par client : les conclusions pertinentes ont déjà été tirées. 26

27 1.7. Mas-bvpct sous doté 2007 (départements ) Nous avons relevé différents biais dans cette étude. Tout d abord, la notion de quantile répartie les effectifs et des densités selon des valeurs déterminées sans formule mathématique ni notion de réalité aux besoins du critère concerné. Les scores sont donc attribués arbitrairement. Chaque profil est composé des scores de différents critères ajoutés avec le même rapport d importance entre eux. Cette addition basique et cette affectation de coefficients identiques sont également réalisées sans fondement statistique ni réalité socio-économique. Il n est pas possible d avancer que la densité brute, le nombre moyen d actes par jour et par praticien, le nombre de clients par jour, et la part de la population âgée de plus de 60 ans sont à égale importance et suffisants pour évaluer les besoins de masseurs-kinésithérapeutes d un bassin de vie. A ce jour, aucune analyse n a mis en évidence le maximum de pertinence pour ces critères. Par contre, nous avons vu les enquêtes de la DREES et réalisé ensuite de nombreuses corrélations mettant en avant des critères bien plus pertinents. En ce qui concerne les corrections des Equivalents Temps Plein, la réalité du terrain libéral rapproche plus les masseurs-kinésithérapeutes de journées de travail à 10 heures, soit 20 patients, que de 7 heures : c est justement ce libéralisme qui sert de variable d ajustement aux fluctuations saisonnières de la demande de soin et qui permet d y pourvoir. Nous nous étonnons donc de la volonté de la CNAM de comparer cette particularité d exercice à de l exercice salarié. Il est d ailleurs très aisé de connaître le volume horaire travaillé vu que chaque séance dure 30 minutes : il suffit de diviser le nombre total d actes par 2. Le calcul des ETP a pour effet de diminuer systématiquement le nombre de praticiens d un bassin de vie, sa densité, et donc, sa dotation ; et d augmenter le ratio du nombre moyen de clients par jour et donc sa dotation. Nous nous interrogeons forcément sur la pertinence de telles manipulations. De même, la correction du nombre d actes dans les départements montagneux a pour seul effet d augmenter systématiquement le nombre d actes moyens réalisés par jour sans fondement statistique ni économique. Enfin, la correction du nombre moyen de clients par jour quand une journée travaillée à moins de 7 actes est comptabilisée, augmente systématiquement le nombre moyen de clients par jour et donc la dotation. 27