Monsieur le Directeur du Centre hospitalier de DOUARNENEZ Boite postale DOUARNENEZ CEDEX

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1 Monsieur le Directeur du Centre hospitalier de DOUARNENEZ Boite postale DOUARNENEZ CEDEX Par lettre du 7 janvier 1998, j'ai porté à votre connaissance les observations provisoires de la chambre régionale des comptes sur la gestion de votre établissement, conformément à la procédure contradictoire prévue par le code des juridictions financières. Par lettre datée du même jour, j'ai communiqué ces mêmes observations, pour la partie qui les concerne, à votre prédécesseur, Mme Monique PERROT, ainsi qu'aux docteurs SABE, DAOUPHARS, GOURLAOUEN et CRESPY. Après avoir examiné les réponses écrites apportées à ces observations provisoires, la chambre a arrêté dans sa séance du 27 avril courant ses observations définitives. Je vous rappelle que l'examen de la gestion a porté sur les points suivants : I - L'ACTIVITE DU SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE II - LA CONVENTION AVEC LE LABORATOIRE D'ANALYSE DE BIOLOGIE MEDICALE KERMORGANT-WALLYN-NARBONNE III - LA PRIME DE SERVICE IV - LES GARDES ET ASTREINTES V - L'ACTIVITE LIBERALE Les observations retenues à titre définitif sont détaillées en cinq pages jointes à cette lettre de transmission. En application de l'article L du code des juridictions financières, ces observations devront être communiquées au conseil d'administration dès sa plus proche réunion. Elles feront l'objet d'une inscription à l'ordre du jour et seront jointes à la convocation adressée à chacun de ses membres.

2 Par ailleurs, en application de l'article 117 du décret n du 23 août 1995, la présente lettre étant communicable aux tiers dès qu'aura eu lieu la première réunion de l'assemblée délibérante suivant sa réception, je vous saurais gré de bien vouloir m'informer de la date à laquelle se sera tenue cette réunion. Je précise, en outre, que conformément aux dispositions de l'article 127 du décret précité, une copie de ces observations est transmise au préfet ainsi qu'au trésorier-payeur général du département du Finistère. Roger COMBEL OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES DE BRETAGNE (exercices 1993 et suivants) SOMMAIRE I - L'ACTIVITE DU SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE II - LA CONVENTION AVEC LE LABORATOIRE D'ANALYSE DE BIOLOGIE MEDICALE KERMORGANT-WALLYN-NARBONNE III - LA PRIME DE SERVICE IV - LES GARDES ET ASTREINTES V - L'ACTIVITE LIBERALE I - L'activité du service de gynécologie-obstétrique Même si elle se maintient, en nombre d'entrées, l'activité du service de gynécologie-obstétrique demeure faible au regard de certains des indicateurs couramment utilisés. C'est ainsi que le taux d'occupation moyen (55 % de 1993 à 1995) est bien en-deçà du taux cible (80 %). En 1996, la suppression du quart

3 des lits ne permet même pas de dépasser 60 %. En outre, la durée moyenne de séjour est de 6,34 en 1996, en augmentation par rapport à l'année précédente, et en net dépassement de la référence nationale fixée à 5,38. Enfin, le nombre d'accouchements est faible. 236 naissances ont été enregistrées en 1996 et seulement 188 pour l'année II - La convention avec le laboratoire d'analyse de biologie médicale Kermorgant-Wallyn-Narbonne L'hôpital a conclu en 1995 une nouvelle convention avec le laboratoire Kermorgant. Cette convention, dont les conditions sont plus intéressantes pour l'établissement, n'a cependant pas été précédée d'une mise en concurrence alors que le montant annuel des paiements l'exigeait. La chambre a pris note de l'intention du directeur de recourir à une mise en concurrence à l'expiration de la convention. III - La prime de service La prime de service est depuis 1995 payée l'année suivante, à raison d'un acompte de 50 % en janvier et du solde en mars ou avril. Le versement de la prime de service est ainsi reporté, dans son ensemble, sur l'exercice suivant. Cette situation anormale témoigne, ainsi que le reconnaît le directeur, de difficultés budgétaires que l'hôpital devra essayer de résoudre par une gestion plus rigoureuse. La pratique constatée contrevient d'autant plus au rattachement des charges à l'exercice de référence que les écritures comptables prévues alors par la réglementation n'ont pas été respectées. IV - Les gardes et astreintes Les paiements des gardes et astreintes ont été effectués en l'absence de justificatifs.

4 Les indications des tableaux mensuels nominatifs de participation au service de garde, comme celles des états récapitulatifs-fiches de déplacement, qui ont été obtenus lors de l'instruction, n'ont pas permis de justifier la totalité des montants versés. Il s'avère que l'hôpital a mis en place, dans certaines spécialités telles que la chirurgie, l'anesthésie et la gynécologie, un système de forfaitisation des gardes. Un état transmis par le directeur récapitule les montants des gardes constatées, correspondant à celles réellement assurées, et ceux des gardes payées. Ce document fait apparaître un trop-payé pour certains praticiens qui sont ainsi indemnisés de gardes qu'ils n'ont pas effectuées. Le trop-payé s'élève à F pour la période 1993 à Une mention particulière est à réserver à la situation d'un chirurgien pour lequel aucune somme n'est portée au regard des gardes recensées. Ce praticien aurait été dispensé de produire les justifications de ses gardes. Toute forfaitisation est prohibée par les textes. La chambre croit devoir rappeler que si les textes en vigueur ont prévu un plafond avec, comme conséquence, l'interdiction d'un paiement de gardes au delà de la somme fixée quelque soit le nombre de gardes ou d'astreintes qu'un médecin peut être appelé à effectuer, ils n'ont en aucune façon institué un forfait qui serait dû en l'absence de justification. Le décret no du 15 février 1973 est tout à fait explicite et exige que le paiement de gardes corresponde à un service fait, tel que prévu par la réglementation. La chambre a mis en jeu la responsabilité du comptable au titre du trop-payé. V - L'activité libérale L'activité libérale des praticiens hospitaliers a fait l'objet d'observations de gestion de la chambre lors des précédents contrôles. Force est de constater que la question n'est pas encore complètement réglée. Quelle que soit par ailleurs l'importance de leur activité publique, l'activité de chacun des médecins exerçant une activité

5 libérale devra continuer à appeler une attention particulière de la commission de l'activité libérale. La chambre précise que les pourcentages d'activité libérale indiqués ci-après ont été calculés à partir des chiffres des rapports annuels de la commission de l'activité libérale. Docteur SABE : L'activité privée du Docteur SABE est encore importante. Cette constatation peut être faite d'abord à partir de la comparaison des consultations externes publiques et privées. L'activité privée de consultations, hors les KKC, est égale en 1994 à 82 % de l'activité publique, en 1995 à 48 % et en 1996 à 62 %. Le rapport entre les activités privée et publique peut paraître encore déséquilibré compte tenu du cantonnement de l'activité libérale à deux demi-journées par semaine. Les honoraires sont un autre élément d'appréciation du volume de l'activité privée. Tout en ayant notablement diminué par rapport aux années 1989 à 1992 durant lesquelles ils avaient atteint un niveau tout à fait anormal, les montants restent largement supérieurs aux honoraires moyens d'un gynécologue praticien hospitalier exerçant une activité libérale en Bretagne (1), à l'exception bien évidemment de l'année 1995 au cours de laquelle l'activité libérale n'a demarré que le 2 mai. Docteur DAOUPHARS L'activité privée du Docteur DAOUPHARS paraît, elle aussi, importante, même si la comparaison des actes ne prend pas en compte la chefferie du service des urgences que le praticien assure. La comparaison de l'activité publique et privée, pour les KKC effectués en hospitalisation, révèle ainsi que les actes pratiqués en secteur libéral en 1995 représentent 56 % des actes publics. Ce chiffre est de 49 % en Durant l'année 1994, les consultations privées (activité en hospitalisation) ont été plus nombreuses que les publiques. Docteur GOURLAOUEN : L'exercice de l'activité libérale du Docteur GOURLAOUEN appelle

6 plusieurs remarques. La première concerne son contrat qui ne précise pas, contrairement à la réglementation, les jours d'exercice. La deuxième a trait à l'exactitude de la redevance versée. Sur la période 1993 à 1995, les honoraires déclarés à l'hôpital, servant de base au paiement de la redevance due à l'établissement, sont inférieurs à ceux figurant sur les états SNIR (statistiques inter-régimes). Un titre de recettes a été émis en 1996 en régularisation de l'année 1994 et les redevances des deux premiers trimestres 1995 ont dû être complétées fin La chambre constate que le Docteur GOURLAOUEN ne verse pas spontanément à l'hôpital les sommes qu'il lui doit au titre de son activité libérale. En outre, la minoration des honoraires ainsi effectuée par le Docteur GOURLAOUEN peut avoir une incidence sur le respect de la limitation du plafond de 30 % de la moyenne des émoluments hospitaliers du corps auquel il est soumis. La chambre a pris note qu'une régularisation d'un montant de F était en cours à ce titre. Enfin, l'importance de l'activité privée du Docteur GOURLAOUEN appelle une vigilance particulière. A l'exception de l'année 1995, aucune consultation, pour l'activité en hospitalisation, n'est donnée en secteur public. Le pourcentage d'actes effectués en privé est élevé puisque pour les KKC il s'établit, par rapport aux actes publics, à 44 % en 1993, 38 % en 1994, 49 % en 1995 et 42 % en Docteur CRESPY : L'activité libérale du Docteur CRESPY appelle deux observations. La première a trait au nombre de journées relevées en activité privée qui indique une utilisation de lits au-delà de la limite maximale de deux. Cette anomalie est d'autant plus étonnante que la précédente lettre d'observations provisoires en faisait déjà état ainsi que les rapports annuels 1994 et 1995 de la commission de l'activité libérale. La seconde est l'importance de l'activité privée en KKC de consultations externes puisqu'elle représente, par rapport à l'activité

7 publique, 52 % en 1993, 49 % en 1994 et 46 % en La chambre s'étonne du raisonnement tenu par le praticien pour échapper à la réglementation limitant à deux le nombre de lits pouvant être utilisés au titre de l'activité libérale. Elle considère que le fait de faire transiter les malades une journée en réanimation à la sortie du bloc opératoire afin qu'ils ne soient plus comptabilisés en secteur privé serait tout à fait contraire aux dispositions régissant l'activité libérale à l'hôpital. En conclusion de ces observations sur l'activité libérale, il peut être noté le rôle plus actif de la commission ad hoc qui se réunit régulièrement et recueille les informations nécessaires à l'appréciation de cette activité. Les rapports annuels dressés devraient cependant intégrer la dimension plus qualitative que la commission joue depuis 1997 si l'on se réfère au compte-rendu de la séance d'adoption du rapport La chambre rappelle que la commission de l'activité libérale est chargée de veiller au bon déroulement de cette activité et au respect des dispositions législatives et réglementaires la régissant ainsi que des stipulations des contrats des praticiens. Ce rôle implique, selon la loi hospitalière n du 31 décembre 1970 et le décret n du 25 novembre 1987, qu'elle ne peut se contenter de constater les anomalies mais doit, le cas échéant, saisir le représentant de l'etat en vue de la suspension ou du retrait de l'autorisation d'exercer une activité libérale d'un praticien. Le dernier rapport transmis, celui de la séance du 20 janvier 1998, tend à montrer que la commission a la volonté d'assurer dorénavant sa mission (1) - Source : caisse régionale d'assurance maladie.