CHU MARTINIQUE MFME Service Gynécologie Obstétrique HERPES ET GROSSESSE

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1 CHU MARTINIQUE MFME Service Gynécologie Obstétrique HERPES ET GROSSESSE Ref : cf infra Créé le : 30 / 05 / 2015 Version du : 12/06/15 Rédacteur : R. RONIN Vérificateurs : JL. VOLUMENIE F. NAJIOULLAH Approbateurs : B. SCHAUB 1. Généralités : L herpès génital est un problème fréquent, mais heureusement le plus svent bénin. Chez la femme enceinte, il doit cependant être abordé avec beaucp d attention, compte tenu des conséquences éventuelles chez le nveau né.! Fréquence G " L herpès infecte 3 nveau- nés/ naissances E (soit 20 cas annuels attendus en France) " 0,1 à 1% des femmes enceintes ont une excrétion vaginale U asymptomatique d HSV " L excrétion asymptomatique est plus fréquente dans l année qui suit une primo- infection s il y a plus de 12 récurrences annuelles et enfin 7 jrs avant et c après une récurrence. e r t! Les virus et leur physiopathologie " 2 virus sont en cause : HSV1 et HSV2 a " HSV1 : 20 à 40% des cas (primo- infection en i général dans l enfance, transmission salivaire essentiellement). Le prcentage de HSV1 isolé au niveau n génital est en augmentation. " HSV2 : 60 à 80% des cas (Infection Sexuellement Transmissible) e " L homme est le seul réservoir de ces virus très fragiles, transmis par contact direct cutanéo- muqueux : la salive et les lésions cutanées pr HSV1, les relations sexuelles et le passage de l enfant par la filière génitale pr HSV2. La contamination par voie trans placentaire par le lait est rare.! L infection " Primo- infection herpétique : La transmission du virus, dans un cple séro- différent G est de l ordre de 8 à 12% par an. Elle est plus fréquente dans le sens homme- femme. Symptomatique seulement dans 1/3 des cas h ô La symptomatologie est atténuée chez les patientes déjà infectées par HSV1. p Incubation de 2 à 7 jrs, elle est svent bruyante et marquée par de multiples vésicules sur fond i érythémateux s ulcérant rapidement chez la femme. t Elle siège au niveau de la vulve, du périnée, des fesses, du col du vagin (avec svent des leucorrhées). a Certaines formes s accompagnent de signes l généraux francs avec fièvre, malaise général, adénopathies bilatérales sensibles, dysurie, dméningite lymphocytaire bénigne plus rarement radiculomyélite sacrée. e Cicatrisation totale des lésions en plusieurs semaines " Récurrences génitales r Elles sont d intensité moindre. é Précédées de prodromes : brûlures, prurit, fparesthésie durant quelques heures et svent l apparition de vésicules en bquet, vite ulcérées é mais peu dlreuses et durant 7 jrs. Existence d excrétion asymptomatique r e n! L excrétion virale c " Primo- infection : en moyenne 14 jrs (jusqu à 20 jrs) e " Récurrence : 2 à 3 jrs, B H C 1

2 2. Transmission materno- fœtale :! Par voie génitale " Lors de la primo infection d une récurrence pvant être asymptomatique " Risque majeur s il s agit d une primo infection herpétique après la 35 ème SA (75%), plus faible en cas de simple récurrence dans les 8 jrs précédant l accchement " Transmission le plus svent par contact direct lors de l accchement " Facteurs favorisants : prématurité, rupture prolongée des membranes >6h, blessures du scalp (forceps, électrode de scalp ), importantes lésions vulvo- vaginales! Par voie hématogène, transplacentaire " Très rarement par voie transplacentaire " Si contamination avant la 28 ème SA (primo infection), une fausse cche est possible voir une embryopathie 3. Conséquences de l infection herpétique chez le fœtus et le nveau- né :! Risque d avortement spontané x 3! Embryopathie : très exceptionnelle " Microcéphalie, calcifications intra- crâniennes, choriorétinite " RCIU " Parfois lésions cutanées dés les premières heures de vie " Risque d accchement prématuré x2 chez les femmes infectées après 20 SA (ce risque dépend beaucp du caractère primaire récurrent de l infection maternelle)! Infection néonatale : incubation de 1 à 8 semaines " Principalement due à HSV2 " Infection très grave avec une mortalité de 85% " Tableau clinique : sepsis grave avec éruption vésiculeuse et nécrotique diffuse, hépatite nécrosante, hémorragie cutanéo- muqueuse diffuse avec thrombopénie, pneumopathie interstitielle diffuse, encéphalite, myocardite, entérocolite nécrosante, oesophagite, kératite " Survivants sffrent de graves séquelles neurologiques (microcéphalie, choriorétinite, quadriplégie spastique) 4. Moyens diagnostiques :! Clinique : " Vésicules grpées en bquet sur versant cutané " Lésions vulvaires à l'emporte pièce " Abrasions cervicales " Adénopathies inguinales " Fièvre! Prélèvements : " Lésions visibles " Surface des lèvres " Vagin " Exo et endocol! Biologique : " Diagnostic direct : # Mise en évidence du virus par cultures cellulaires (KIT UTM avec 3 ml de milieux de culture.fabricant COPAN référence v346c50frnisseur Biolys) Prélèvement à faire avant la dessication des lésions et avant tte application de topiques de désinfectant Délai de culture de 1 à 5 jrs 2

3 Reste la méthode de référence # Détection d ADN viral par PCR (KIT UTM avec 3 ml de milieux de culture.fabricant COPAN référence v346c50frnisseur Biolys) Technique très rapide, très sensible (90%) Délai pr la PCR est de 48 heures Sauf si urgence le résultat peut être rendu dans la jrnée ss réserve que le prélèvement soit acheminé directement au laboratoire par nos soins sans attendre le passage de la SAPRA et que sur le bon soit marqué URGENT GROSSESSE AGE GESTATIONNEL :. SA " Diagnostic indirect : # Sans intérêt pr le diagnostic des récurrences # La cinétique de séro- conversion peut parfois documenter une primo- infection herpétique 5. Traitements médicaux de l herpès :! Objectifs " Diminution de la réplication virale chez la mère " Diminution du risque de contamination fœtale! Principes de traitement " ACYCLOVIR (ZOVIRAX) Voie orale Comprimés 200mg Traitement simple : 1 cp 5 fois par jr pendant 10 jrs Traitement renforcé (après 36 SA) : 2 comprimés 3 fois par jr OU " VALACYCLOVIR (ZELITREX) Voie orale Comprimés à 500 mg 1 cp matin et soir pendant 10 jrs Pas d effet toxique embryonnaire fœtal connu pr ces 2 médicaments! Prise en charge de la primo infection en dehors du travail Diagnostic Par recherche d ADN viral par PCR Ou cultures cellulaires < 36 SA > 36 SA ACYCLOVIR 200 mg x 5 ACYCLOVIR 400 mg x 3 10 jrs jusqu à l accchement VALACYCLOVIR 500 mg x 2 VALACYCLOVIR 500 mg x 2 10 jrs jusqu à l accchement ACYCLOVIR en crème ACYCLOVIR en crème 5 applications/jr 5 applications/jr ANTALGIQUES ANTALGIQUES 3

4 ! Prise en charge de la patiente ayant un antécédent d'herpés génital " Prévention par Valacyclovir 2 comprimés par jr à partir de 36 SA et jusqu'à l'accchement! Prise en charge de la récurrence herpétique en dehors du travail " Traitement médical NON en général Eventuellement ACYCLOVIR 200 x 5 pendant 5 jrs Ou VALACYCLOVIR 500 x 2 pendant 5 jrs " Décision sur la voie d accchement VOIE BASSE dans la quasi totalité des cas Prévenir la patiente du risque de CESARIENNE si lésion visible en salle de travail et si RPM <6h! Prise en charge en début de travail " De la primo infection (PI) " De la réccurence herpétique " Des antécédents d herpés génital Examen clinique Recherche de lésions herpétiques SYSTEMATIQUEMENT Prélèvements per partum : exo et endocol, lèvres OUI NON Césarienne si RPM < 6 H VBS si RPM > 6 H PI > 4 sem PI < 4 sem Ttt > 10 j PI < 4 sem Ttt < 10 j Césarienne Sauf si RPM > 6 h Récurrence > 1 sem Récurrence < 1 sem Pas de lésions visibles Atcd 4

5 6. Conduite à tenir chez le nveau- né quelque soit la voie d'accchement : CAT en cas d'herpés génital : prévenir le pédiatres PI < 4 semaines avant la naissance Transfert en Néonatalogie Sang,Œil,Nez,Gorge,Peau,LCR Naissance, H 24 et J 3 Traitement parentéral Acyclovir IV 20 mg/kg/8 h en 60 mn jusqu'aux résultats (5 jrs si négatifs) par jr jusqu'aux résultats J 7, J 15, J 30 Récurrence < 10 jrs avant la naissance Sang,Œil,Nez,Gorge,Peau,LCR H 24 et J 3 Traitement oral Acyclovir IV 8 mg/kg/8 h en 60 mn jusqu'aux résultats (5 jrs si négatifs) par jr jusqu'aux résultats Durant tt le séjr en maternité puis à J 7, J 15, J 30 Transfert en Néonatalogie si suspicion clinique résultats positifs ATCD Récurrence > 10 j PI > 4 semaines uniquement en cas d'bli de prélèvement maternel pendant 5 jrs Durant tt le séjr en maternité puis à J 7, J 15, J 30 Transfert en Néonatalogie si suspicion clinique résultats positifs CAT en cas d'herpés labial : prévenir le pédiatres PI < 4 semaines avant la naissance Transfert en Néonatalogie Sang,Œil,Nez,Gorge,Peau,LCR Naissance, H 24 et J 3 Traitement parentéral Acyclovir IV 20 mg/kg/8 h en 60 mn jusqu'aux résultats (5 jrs si négatifs) par jr jusqu'aux résultats Mesure d'aseptie Masque maternel, lavage main J 7, J 15, J 30 Récurrence Durant tt le séjr en maternité et J 7, J 15, J 30 Mesure d'aseptie Masque maternel, lavage main Information aux parents Contage extérieur Sérologie maternelle Si positive : pas de risque Si négative : surveillance clinique et prélèvement du nveau-né 5

6 Références 1. Management of Herpes on pregnancy, ACOG, bulletin n 82. Obstetrics Gynecology 2007, 109, Herpés et grossesse, Memento d obstetrique. F. PIERRE, J. BERTRAND, 2ème edition PILLY Infections herpétiques 3. Grossesse et herpès 4. Herpés genital pendant la grossesse et pendant l accchement. Abrégés de périnatalité. Protocoles cliniques en Obstétrique. D. CABROL. F. GOFFINET, 3ème edition Protocole du réseau AURORE Herpès et grossesse 6. Protocole de la maternité intercommunale de Poissy Pr Y. VILLE 6