AJOUT DE CATÉGORIE(S) (AGENCE)

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1 AJOUT DE CATÉGORIE(S) (AGENCE) Soumettez votre demande, tous les documents requis ci-dessous et le paiement complet (par la poste ou en personne) à l adresse suivante : Bureau de la sécurité privée 6363 route Transcanadienne Ouest, bureau 206 Saint-Laurent (Québec) H4T 1Z9 Attention : L'omission de remplir toutes les sections de ce formulaire ou de soumettre tous les documents et paiement pourra entrainer un retard important dans le traitement de votre demande. AVANT DE COMMENCER Veuillez lire attentivement les directives ci-dessous : Le formulaire doit être rempli et signé par le représentant de l agence dûment nommé à ce titre. Toutes les pages de la demande doivent être remplies, incluant la feuille de paiement. Le représentant doit lire la déclaration (section I) et apposer sa signature à l endroit indiqué. L information écrite doit être propre, lisible et en caractères d impression. LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS La demande d ajout de catégorie(s)de permis doit être accompagnée de tous les documents suivants : Formulaire d ajout de catégorie de permis d agence original et complet, dûment rempli et signé. Paiement des droits (voir la section J pour les modalités de paiement). Si vous répondez «non» à la section C, joindre l Annexe 1 Attestation d assurance, dûment remplie et signée, démontrant que l agence est couverte par une police d assurance responsabilité civile d au moins $ par sinistre et couvrant la réparation des préjudices corporels, moraux et matériels qui peuvent découler de ses nouvelles activités. Si vous répondez «non» à la section D, joindre une preuve de cautionnement, dûment remplie et signée, démontrant que l agence possède un cautionnement de $ en faveur du BSP, valide pour toute la durée du permis et le couvrant les obligations relatives à ses nouvelles activités. Si vous répondez «oui» à la section F et que le nombre d établissements d affaires au Québec le requiert, joindre le formulaire Ajout ou modification d établissement(s) d affaires dûment rempli et signé, que vous trouverez sur notre site au Si vous répondez «oui» à la Section G, joindre le formulaire Ajout de propriétaires, administrateurs, associés ou actionnaires dûment rempli et signé, que vous trouverez sur notre site au IMPORTANT : NE PAS ENVOYER DE DOCUMENTS ORIGINAUX, À L EXCEPTION DU FORMULAIRE

2 FORMULAIRE - AJOUT DE CATÉGORIE (AGENCE) SECTION A : IDENTIFICATION DE L AGENCE Nom de l entité juridique N o d entreprise du Québec (NEQ) N o de dossier ou N o de permis d agence du BSP Nom de famille du représentant Prénom du représentant Date de naissance (AAAAMMJJ) SECTION B : PERMIS DEMANDÉ(S) NOUVELLE(S) CATÉGORIE(S) Catégorie(s) visée(s) par cette demande : (Cochez une ou plusieurs cases) Gardiennage Investigation Serrurerie Systèmes électroniques de sécurité Convoyage de biens de valeur Service conseil en sécurité SECTION C : ASSURANCE L assurance responsabilité civile de votre agence inclut-elle une protection en cas d acte dommageable causé dans l exercice des nouvelles activités de sécurité privée identifiées à la section B? Oui Non, joindre l Annexe 1 Attestation d assurance, dument complétée. SECTION D : CAUTIONNEMENT Le cautionnement de votre agence vise-t-il les nouvelles activités identifiées à la section B? Oui Non, joindre copie d un cautionnement qui inclut ces nouvelles activités de sécurité privée. SECTION E : RAISONS SOCIALES Les nouvelles activités de sécurité privée offertes par l agence impliquent-elles l ajout d autres noms sous lesquels l agence fait affaires au Québec (raisons sociales)? Non Oui, spécifiez : (Ajoutez une feuille au besoin. Veuillez noter que ces noms apparaîtront sur le permis d agence et au Registre des titulaires de permis.) SECTION F : AUTRE(S) ÉTABLISSEMENT(S) D AFFAIRES AU QUÉBEC L ajout de nouvelles catégories d activités de sécurité privée offerte par l agence implique-t-il un ajout d établissement(s) d affaires au Québec? Non Oui, complétez la présente section, et en cas d ajout de plusieurs établissements, joindre le formulaire Ajout ou modification d établissement(s) d affaires au Québec que vous trouverez en ligne au AUTRE ÉTABLISSEMENT D AFFAIRES AU QUÉBEC Nom de l établissement d affaires N o civique Rue Bureau/App Ville Code postal Téléphone Autre téléphone Télécopieur

3 SECTION G : PROPRIÉTAIRE, ADMINISTRATEURS, ACTIONNAIRES, ASSOCIÉS L ajout de nouvelles catégories d activités de sécurité privée offertes par l agence implique-t-il un changement de propriétaire, d administrateurs, d associés ou d actionnaires? Non Oui, joindre le formulaire Ajout de propriétaires, administrateurs, associés ou actionnaires que vous trouverez en ligne au SECTION H : PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Les renseignements personnels sont recueillis à des fins d application de la Loi sur la sécurité privée. Ces renseignements peuvent être transmis à des tiers dans les limites reconnues par la Loi sur l accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, notamment par l article 67. Ils peuvent également être transmis, avec le consentement des personnes visées par ces renseignements, à des tiers avec lesquels le BSP a conclu des ententes pour leur offrir des biens et des services qu il juge utiles et pertinents. Veuillez cocher cette case si vous désirez que le nom de ces personnes soit retiré des listes fournies par le BSP à des tiers à des fins de publipostage. SECTION I : DÉCLARATION DU REPRÉSENTANT AVERTISSEMENT Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant le présent formulaire ou relative à tout document à l appui de la présente demande, y compris la dissimulation de tout fait important, pourrait mener à un refus de délivrance, ou à la suspension ou la révocation d un permis d agence. Je déclare avoir lu et compris l AVERTISSEMENT énoncé ci-haut. Je déclare que je dépose et signe la présente demande d ajout de catégorie de permis d agence pour le compte de l entreprise identifiée à la section A, pour laquelle je suis dûment mandaté à titre de représentant. Je déclare avoir pris connaissance des responsabilités et obligations qui m incombent à titre de représentant, et également celles qui incombent à l agence à titre de titulaire de tout nouveau permis d agence, en vertu de la Loi sur la sécurité privée et ses règlements. Je m engage à informer le Bureau de la sécurité privée de tout changement relatif à ma personne, à titre de représentant, et de tout changement relatif à l agence, incluant tout changement d adresse, et tout changement d administrateur, d actionnaire ou d associé, et ce, sans délai. De plus, je m engage à démontrer au Bureau de la sécurité privée le maintien en vigueur de l assurance responsabilité civile et du cautionnement de l agence en regard de ces nouvelles activités en fournissant les preuves de renouvellement annuel nécessaires, le cas échéant. Je déclare que tous les renseignements fournis dans la présente demande et ses annexes sont exacts et complets et que tout changement ayant pour effet de modifier ces renseignements sera communiqué sans délai au Bureau. En foi de quoi je signe : Signature du représentant Date A A A A M M J J 2

4 SECTION J : FEUILLE DE PAIEMENT INFORMATION SUR L AGENCE N d entreprise du Québec (NEQ) N de dossier ou N de permis d agence du BSP DROITS PAYABLES Cochez la case correspondant à la catégorie demandée et inscrivez le nombre de permis supplémentaires requis par catégorie. Complétez l équation et reportez le montant correspondant sur la ligne de droite. Finalement, additionnez les totaux par catégorie et inscrivez le total à payer à l endroit indiqué. Veuillez noter que les droits incluent l impression d un (1) permis par catégorie. Droits payables par catégorie À compter du 1 er jan Permis par établissement d affaires (25 $ + 1,25 $ TPS + 2,49 $ TVQ = 28,74 $) = Total par catégorie Gardiennage 2 781,00 $ + x 28,74 $ = $ Investigation 1 968,00 $ + x 28,74 $ = $ Serrurerie 1 273,00 $ + x 28,74 $ = $ Systèmes électroniques de sécurité 1 273,00 $ + x 28,74 $ = $ Convoyage de biens de valeur 1 273,00 $ + x 28,74 $ = $ Service conseil en sécurité 1 968,00 $ + x 28,74 $ = $ Numéro TPS : Numéro TVQ : Total à payer: $ MODALITÉS DE PAIEMENT Sélectionnez le mode de paiement souhaité pour effectuer cette transaction: En espèces ou par carte de débit (en personne seulement, aucun argent comptant n est accepté par la poste) Chèque fait à l ordre du Bureau de la sécurité privée (sans provision : frais de 35 $) (aucun chèque postdaté n est accepté) Mandat bancaire ou mandat-poste à l ordre du Bureau de la sécurité privée Carte de crédit : MasterCard No. de la carte Exp (MM/AA) Visa American Express Nom de famille du titulaire de la carte Prénom du titulaire de la carte AUTORISATION J autorise le Bureau de la sécurité privée à débiter ma carte de crédit du montant requis afin de traiter cette demande. Signature du titulaire de la carte Date : A A A A M M J J Téléphone - - 3

5 ANNEXE 1 ATTESTATION D ASSURANCE Exigée par le Bureau de la sécurité privée (Art. 5 du Règlement d application de la Loi sur la sécurité privée, RLRQ, c. S-3.5, r.1) SECTION I - IDENTIFICATION DE L ASSURÉ Nom de l entité juridique N o d entreprise du Québec (NEQ) N o de dossier ou N o de permis d agence du BSP Adresse (N o civique et rue) Bureau Ville Province Code postal SECTION II IDENTIFICATION DE L ASSUREUR ET DU COURTIER OU AGENT AUTORISÉ SOUSSIGNÉ Assureur Nom du courtier ou agent autorisé soussigné Prénom du courtier ou agent autorisé soussigné N certificat ou BDNI Téléphone (jour) Poste SECTION III - POLICE D ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE N o de police Durée de validité de la police Montant d assurance par sinistre (minimum $) Date de début (AAAAMMJJ) Date de fin (AAAAMMJJ) ACTIVITÉS ASSURÉES Les activités assurées doivent couvrir TOUTES les activités de sécurité privée offertes par l assuré, telles que définies à l article 1 de la Loi sur la sécurité privée. Veuillez cochez les activités de sécurité privée couvertes par la police d assurance : Gardiennage Investigation Serrurerie Systèmes électroniques de sécurité Convoyage de biens de valeur Service conseil en sécurité SECTION IV ATTESTATION D ASSURANCE La présente atteste que la police d assurance responsabilité civile décrite à la section III émise au nom de l assuré identifié à la section I est en vigueur et le couvre minimalement contre les conséquences pécuniaires découlant d un fait dommageable survenu dans l exercice de ses activités pour la réparation d un préjudice corporel ou matériel. Le Bureau se réserve le droit de contacter le courtier ou l agent autorisé soussigné pour vérifier l information contenue à la présente attestation d assurance. Signature du courtier ou de l agent autorisé identifié à la section II Date : A A A A M M J J Annexe 1 Ajout de catégorie(s) (Agence)

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