Strabisme et chirurgie réfractive

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1 Strabisme 18/04/08 11:03 Page O. LAPLACE 1, R. AMAR 2 1 Ophtalmologiste. 2 Orthoptiste Clinique de la Vision, PARIS. L indication d une chirurgie réfractive d un sujet présentant un trouble oculomoteur ou un strabisme est conditionnée par deux points essentiels: la nécessité d un bilan réfractif et oculomoteur préopératoire minutieux et systématique, la délivrance d une information spécifique et éclairée donnée au patient sur les risques encourus. Le diagnostic de strabisme est très souvent connu et posé chez nombre de nos patients. Cependant, le dépistage des patients à risque de décompensation binoculaire doit être une étape clé dans notre pratique afin d éviter toute déconvenue postopératoire. SPECIFICITES DU BILAN PREOPERATOIRE CHEZ LES PATIENTS A RISQUE DE DECOMPENSATION BINOCULAIRE (fig. 1) Nous parlons ici des patients se présentant en consultation de chirurgie réfractive porteurs d un trouble phorique ou tropique potentiellement décompensable par la chirurgie Qui surveiller? Quels sont les éléments clés du bilan orthoptique? Myope modéré unilatéral Monovision intentionnelle Simuler en LC et surveiller les décompensations phoriques (tropique) et amplitude fusionnelle Risque modéré Risque élevé Myope modéré avec hétérophorie et insuffisance de convergence Jeune hypermétrope avec bonne amplitude fusionnelle Patient avec indication d'iol multifocal Myope fort avec instabilité binoculaire et oculomotrice Hypermétrope supérieur à 2 D Strabisme avec amblyopie Déterminer la dominance oculaire Etude réfractive et orthoptique sous cycloplégique fort Etude des phories-tropies avec recherche de micro-strabisme Contrôle d'absence de neutralisation, de diplopie Importance d'une démarche systématique Contreindiqué Hypermétropes à forts spasmes accommodatifs, ATCD : de strabismes, de paralysies avec séquelles de diplopie intermittente, amblyopie profonde unilatérale, myopes et hypermétropes avec instabilité et inconfort binoculaire. Fig. 1: Tableau de synthèse des patients phoriques ou tropiques à surveiller présentant des risques modérés ou élevés de décompensation oculomotrice et sensorielle postopératoire.

2 Strabisme 18/04/08 11:03 Page réfractive. La chirurgie risque de perturber de façon irréversible des troubles anciens et fragiles de la vision binoculaire sous-jacente et de provoquer des signes fonctionnels très gênants, voire handicapants tels que diplopie permanente, intermittente ou encore fatigue visuelle. Il est important de revoir ces patients sous cycloplégique fort afin d obtenir dans certains cas une décompensation plus importante des hétérophories et des tropies à parts accommodatives suspectes. QUELS SONT LES PATIENTS A RISQUE DE DECOMPENSATION POSTOPERATOIRE APRES CHIRURGIE REFRACTIVE (fig. 1)? 1. Les patients à risque modéré Le patient myope modéré unilatéral désirant se passer de lentilles ou de lunettes reste une bonne indication de chirurgie réfractive dans notre quotidien, mais nécessite une étude binoculaire précise préopératoire afin d éviter une mauvaise tolérance binoculaire postopératoire. Le bilan doit répondre aux questions suivantes : Comment l anisométropie et/ou l anéiséconie est-elle gérée? Existe-t-il une amblyopie relative ou profonde? Quel est le risque de décompensation réfractive et binoculaire? La monovision intentionnelle est une source potentielle de déséquilibre binoculaire. Si celle-ci est cependant bien tolérée pour un bon nombre de patients l anisométropie engendrée doit être inférieure à 1.5 dioptrie et l examen binoculaire préopératoire doit être satisfaisant (faible eso- ou exo-déviation, bonnes réserves fusionnelles, bonne vision stéréoscopique). Le bilan réfractif préopératoire doit vérifier la bonne tolérance binoculaire de la correction optique finale en respectant la dominance oculaire retrouvée à l examen (œil dominant corrigé en vision de loin, œil dominé en vision rapprochée). Des essais en lentilles de contact seront indispensables si le patient n est pas déjà équipé pour une bascule. Le risque est ici d inverser la dominance sensorielle. 2. Les patients à risque élevé Les myopes forts nécessitant pour certains la mise d un implant intraoculaire et présentant un inconfort à la correction totale et une phorie-tropie sont évidemment des patients à fort risque de décompensation binoculaire. Tout patient présentant un strabisme manifeste avec une amblyopie fonctionnelle présente un risque de perte réelle d autonomie visuelle. La contre-indication de l opération est à envisager en cas d amblyopie profonde. Les strabismes accommodatifs purs avec une correspondance rétinienne normale sont opérables avec des résultats esthétiques et fonctionnels satisfaisants. Nous précisons plus bas les données de la littérature. Les hypermétropes supérieurs à 2 dioptries et possédant une faible amplitude de fusion sont des patients à examiner sous cycloplégique fort. LES CONTRE-INDICATIONS AVEREES Elles sont essentiellement représentées par : les hypermétropes à forts spasmes accommodatifs associés à des ésotropies, les patients myopes présentant une diplopie intermittente, une faible amplitude de fusion binoculaire et une phorie-tropie qui se décompensent à l examen sous cycloplégique, les patients présentant des antécédents de strabisme, de troubles oculomoteurs fragiles tels que paralysies oculomotrices ou autres dépistés lors du bilan QUELS SONT LES POINTS SPECIFIQUES DU BILAN PREOPERATOIRE? 1. L acuité visuelle La prise d acuité visuelle de loin et de près en monoculaire et binoculaire permet de mettre en évidence une amblyopie, un strabisme, une anisométropie ou une dominance disharmonieuse. 2. La vision stéréoscopique On mesure l acuité stéréoscopique en vision de près par le test du Wirt, du Randot-test, du T.N.O, du Lang, et par le test de Weiss, du Mentor ou synoptophore en vision de loin. La vision stéréoscopique est la preuve d une excellente vision binoculaire. Une perturbation de celle-ci peut évoquer une amblyopie, une hétérophorie mal compensée, une tropie ou une microtropie. 3. L équilibre oculomoteur Le Cover test unilatéral et alterné avec correction et sans correction de loin et de près est un examen essentiel pour le

3 Strabisme 18/04/08 11:03 Page dépistage des hétérophories mal compensées ou fortes et des tropies ou microtropies. Le PPC (punctum proximum de convergence) donne l aspect qualitatif de la convergence mise en jeu pour la vision de près et permet de suspecter une insuffisance de convergence. Il sera d ailleurs intéressant de le remesurer avec une addition de D afin de faire le diagnostic différentiel avec une pseudo-insuffisance de convergence. L étude de la motilité oculaire et de la motricité conjuguée permet de garantir l absence de limitation oculomotrice pouvant être décompensée. On associera le test du verre rouge en cas de phorie-tropie et tropies. La manœuvre de Bielschowski positive fera le diagnostic différentiel en faveur d une paralysie du grand oblique en cas de fatigue visuelle à la lecture. La recherche d une neutralisation sous-jacente se teste, entre autres, par des verres striés de Bagolini, en vision de loin et de près, afin de contrôler l absence de neutralisation. Cet examen est indispensable dans la suspicion de tropies à petit angle et des hétérophories plus ou moins compensées. 4. L amplitude de fusion binoculaire En cas de fusion binoculaire possible, il est capital de mesurer les amplitudes en convergence et en divergence (en vision de loin et de près avec correction) par des barres de prismes afin de vérifier l absence d insuffisance de convergence. 5. La dominance oculaire On parle ici de dominance sensorielle. Le test de référence est le flou préférentiel. Il consiste pour la vision de loin à placer alternativement sur les deux yeux ouverts du patient un verre de D et de demander sur quel œil il ressent le plus de gêne. L œil gêné sera celui à ne pas pénaliser de loin. On fait de même pour la vision de près avec cette fois-ci un verre de D. C est de la détermination de cette dominance que va découler la mise en place de la mono-vision. Il est capital de respecter cet équilibre sensoriel naturel sous peine d inconfort visuel pour le patient suite à une chirurgie réfractive. Tous ces tests concourent à prévenir le mieux possible les troubles de la vision binoculaire qui pourraient être majorés de manière irréversible par la chirurgie réfractive. COMPLICATIONS OCULOMOTRICES APRES CHIRURGIE REFRACTIVE Un bilan orthoptique dans les cas à risque résumés ci-dessus est primordial pour éviter des déconvenues postopératoires binoculaires. Une MAVSC optimale aux deux yeux ne saurait satisfaire un patient présentant une diplopie secondaire ou un inconfort visuel majeur à type de superposition visuelle ou difficulté au travail sur écran et/ou à la lecture. De même, la réalisation d une bascule permettant une autonomie visuelle sociale ne pourrait remplacer une vision stéréoscopique de qualité dans des circonstances spécifiques professionnelles ou de loisir. Elle pourra favoriser une décompensation strabique. La bascule sera particulièrement mal ressentie si la dominance oculaire n est pas respectée. L œil dominant est le droit dans 68 % sur les 2500 cas de PKR de Hashim. L inversion de la dominance par une sous-correction myopique de l œil dominant favorise une décompensation, la convergence sera également perturbée. L œil dominé réalise habituellement la plus grande déviation en convergence; après cette modification de dominance, on pourra constater une difficulté en vision de près et une décompensation tropique. Le dépistage de patients à risques a déjà été exposé plus haut et reste fondamental. Ne pas prêter attention à ce dépistage expose aux risques de complications postopératoires invalidantes de traitement parfois difficile. Un certain nombre de complications oculomotrices recensées dans la littérature sont en rapport avec des indications extrêmes. Yap et al. rapportent une diplopie exotropiquehypertropique après un traitement Lasik d une anisométropie myopique de -26 D (-2 à 35 ) en Lasik!!! L anisoconie postopératoire et un décentrement minime peuvent décompenser une phorie latente (horizontale mais surtout verticale, capacité de fusion physiologiquement plus limitée). L exodéviation postopératoire est une complication retrouvée essentiellement chez le myope, l anisométrope et/ou lorsqu il existe une amblyopie même minime. Snir et al. rapportent 7 cas de passage à l exotropie post-pkr ou Lasik pour myopie modérée. L angle moyen postopératoire était de 30 D. 6 des 7 patients ont perdu leur vision binoculaire après la chirurgie, elle leur fut restituée après chirurgie spécifique strabique dans 5 cas. Ces patients avaient tous des indicateurs orthoptiques limites (fusion, phorie préalable ). Les quelques cas isolés publiés présentent des caractéristiques communes, la perte de la fusion chez des patients

4 Strabisme 18/04/08 11:03 Page Décentrement (mm) Prisme en dioptries 0 0 0,1 2 0,2 4 0,3 6 0,4 8 0,5 10 0,6 12 Tableau I : Déviation dioptrique en fonction du décentrement vertical. Selon Godts et al. J Cataract Refract Surg, 2004 ; 30 : myopes en exophorie, ayant une amblyopie minime ou une anisométropie marquée. La perte de l équilibre binoculaire préopératoire peut être engendrée par la perte des effets prismatiques induite auparavant par les verres correcteurs. Prisme induit en D = 100tan [40/c - (40/c) 2-1] avec c correspondant à la puissance verres avec un indice de réfraction de 1.5. L effet prismatique vertical est plus difficile à compenser par les patients opérés ou non. La correction de l anisométropie ou son inversion postopératoire peut induire un effet prismatique dépassant les capacités d adaptation du système vertical d autant qu il existait une hyperphorie préalable en sens inverse. Gots et al. ont proposé une évaluation de l effet prismatique après un traitement décentré (tableau I). Il faudra également se méfier des décompensations des paralysies du grand oblique congénitales. Parfois résumées à une difficulté ou fatigue à la lecture, voire une adaptation médiocre aux verres progressifs, leurs décompensations sont particulièrement invalidantes: torticolis en latéroflexion, vision de près détériorée, diplopie verticale. Une manœuvre de Bielshowsky préopératoire permet d éliminer rapidement le problème. CHIRURGIE REFRACTIVE CHEZ LES SUJETS STRABIQUES Les strabismes accommodatifs purs (SAP) sont des strabismes préservant une vision binoculaire et une correspondance rétinienne normale lorsqu ils sont traités tôt et sans relâchement. Ces patients hypermétropes voient leur déviation disparaître par le port de la correction optique. Ils sont de bons candidats à la chirurgie réfractive. Nucci et al. en 2003 rapportent les résultats de 8 patients (17-38 ans) présentant un ES de D ( ) et un SA opérés par PKR. Tous les patients étaient phoriques en postopératoire, une régression moyenne de 0.8 D fut observée à 1 an sans conséquence sur la MAV. Stidham et al. ont opéré 24 patients présentant une ésotropie hypermétropique par LASIK. 4 patients présentaient une ésotropie non accommodative, 20 une part accommodative, 10 seulement étaient accommodatifs purs (disparition totale de la déviation par la correction optique). Parmi, les 4 patients ésotropiques non accommodatifs, 3 verront leur strabisme disparaître! Parmi les accommodatifs purs, 4 diminuent leur angle partiellement, 4 ne le modifient pas et seulement 2 sont phoriques. L hypermétropie résiduelle (+2.2 D pour un ES préop de +7.3 D) ne peut expliquer les résultats postopératoires sur l alignement. Hoyos et al. sur une sélection de strabismes accommodatifs (ES moy: +7 D, angle de D, absence d incommitance loin/près, 5 patients présentaient une microtropie avec correction) retrouvent après chirurgie Lasik les même constantes orthoptiques qu avant l intervention. Les résultats visuels du traitement réfractif par PKR ou Lasik chez les sujets strabiques ne sont pas modifiés par la présence du trouble oculomoteur. L amélioration esthétique est prédictible lorsque le bilan préopératoire est minutieux tant sur le plan oculomoteur que réfractif (skiacol au minimum). Malgré une correspondance rétinienne normale dans certaines séries, les décentrements semblent légèrement plus fréquents. La présence d un strabisme doit cependant faire préférer l utilisation des récents dispositifs de reconnaissance irienne. En effet, la correction de l erreur de cyclotorsion pouvant exister entre la position assise des examens et allongée de l opération ainsi que l optimisation du centrage seront des arguments de choix. Les profils guidés par aberrométrie avec reconnaissance irienne proposent de telles optimisations de traitement. CONCLUSION La chirurgie réfractive peut induire des complications oculomotrices dont certaines sont évitables par un bilan orthoptique préopératoire. Le strabisme n est pas une contre-indication à la chirurgie, on sera bien sûr très réservé devant un œil unique (deuxième œil amblyope). L essentiel des indications

5 Strabisme 18/04/08 11:03 Page est représenté par les strabismes accommodatifs ou à grande part accommodative. Le résultat permet une permanence esthétique phorique dans un grand nombre de cas en l absence de correction optique. L information donnée au patient sur les risques potentiels encourus doit être le point de départ de toute indication potentielle. Bibliographie AMAR R, GUEDJ T, GIRARD C. Orthoptie et Chirurgie réfractive : expériences au quotidien, Numéro spécial Clinique de la Vision. Réflexions Ophtalmologiques, Février HASHIM AA. Eye dominance in excimer laser photorefractive keratectomy. J Refract Surg, 1997 ; 13 (5 Suppl.) : S YAP EY, KOWAL L. Diplopia as a complication of laser in situ keratomileusis surgery. Clin Experiment Ophthalmol, 2001; 29: SNIR M, KREMER I, WEINBERGER D, SHERF I, AXER-SIEGEL R. Decompensation of exodeviation after corneal refractive surgery for moderate to high myopia. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 2003; 34: GODTS D, TASSIGNON MJ, GOBIN L. Binocular vision impairment after refractive surgery. J Cataract Refract Surg, 2004; 30: NUCCI P, DRACK AV. Refractive surgery for unilateral high myopia in children. J AAPOS, 2001; 5: STIDHAM DB, BORISSOVA O, BORISSOV V, PRAGER TC. Effect of hyperopic laser in situ keratomileusis on ocular alignment and stereopsis in patients with accommodative esotropia. Ophthalmology, 2002; 109: HOYOS JE, CIGALES M, HOYOS-CHACON J, FERRER J, MALDONADO-BAS A. Hyperopic laser in situ keratomileusis for refractive accommodative esotropia. J Cataract Refract Surg, 2002; 28:

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