Développer l hébergement temporaire (HT) en sortie d hospitalisation Médecine Chirurgie (MC) Fiche-action 32

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1 Dévelpper l hébergement tempraire (HT) en srtie d hspitalisatin Médecine Chirurgie (MC) Fiche-actin Objectifs de l expérimentatin Le prgramme PAERPA (Persnnes Agées En Risque de Perte d Autnmie), fndé sur l article 48 de la Li de financement de la sécurité sciale (LFSS) pur 2013, a pur bjectif de mettre en œuvre un parcurs de santé fluide et identifié des persnnes âgées de plus de 75 ans. Il vise en particulier à maintenir les persnnes âgées à leur dmicile dans les meilleures cnditins, à éviter les hspitalisatins et réhspitalisatins évitables, et plus généralement, à amélirer, sus tutes leurs frmes, les prises en charges sciales et médicales, en particulier en renfrçant la crdinatin entre acteurs et en faisant évluer significativement les mdalités d échanges entre eux Une quarantaine d actins (utils u dispsitifs) snt ainsi expérimentées, dans tut le champ de la prise en charge des persnnes âgées, pendant les tris années de l'expérimentatin. Ces actins sernt régulièrement évaluées au regard afin de déterminer, à l'issue du prjet, si elles u permis u nn de remplir ces bjectifs initiaux. Dans le cadre de l actin 32, il est prpsé aux persnnes âgées de 75 ans et plus srtant d hspitalisatin et ne relevant plus de sins médicaux, un hébergement tempraire (HT) d une durée maximale de 30 jurs, nécessaire à la mise en place d actins visant à la réintégratin de leur dmicile dans un cadre sécurisé u à l rientatin vers une nuvelle structure d accueil. Cette actin nécessite la pleine mbilisatin des équipes de l EHPAD, et de celles des services hspitaliers adresseurs, en particulier de leur service scial, pur s assurer de la bnne srtie.

2 2. Dépliement de l expérimentatin L expérimentatin débutera en cllabratin avec le service de gériatrie de l hôpital Laribisière en particulier l unité médicale de gériatrie aigue (UMGA) et l équipe mbile d interventin gériatrique intra hspitalière (EIG). Elle purra être étendue ensuite à d autres services du grupe hspitalier Saint Luis Laribisière Fernand Widal, ntamment le service de sins de suite et de réadaptatin (SSR). La résidence Alice Guy mettra à dispsitin 12 lits d hébergement tempraire dédiés à l expérimentatin PAERPA. 3. Cnditins d éligibilité a) Critères d inclusin à l HT PAERPA Peuvent bénéficier de l hébergement tempraire les persnnes : - De 75 ans et plus ; - Résidant dans le 9 ème, 10 ème u 19 ème arrndissement de Paris ; - Sur demande de l équipe médicale et/u sciale de l UMGA si le patient est hspitalisé au sein de l UMGA, u sur indicatins de l EIG et du service scial hspitalier si le patient est hspitalisé dans un autre service de l établissement ; - Dnt la situatin sciale ne permet pas un retur à dmicile immédiat u l entrée dans une autre institutin et dnt les slutins peuvent être mises en place dans un délai de 30 jurs (par exemple attente d une place en EHPAD u attente d un SSIAD). b) Critères d exclusin à l HT PAERPA Ne peuvent bénéficier de l hébergement tempraire les persnnes : - Nécessitant : des sins médicaux nn stabilisés : Risque hémrragique, Pathlgie aigue des sins infirmiers de nuit des sins techniques : perfusins IV, GPE, Trachétmie, Dialyse péritnéale, Titratin mrphinique, des pansements lurds (CH, 15 à 20 mn) une prise en charge en SSR u HAD - Présentant une addictin ; - Présentant des trubles psych-cmprtementaux prductifs ; - Présentant des trubles cgnitifs relevant d un hébergement en unité prtégée.

3 4. Prtcle de fnctinnement Demande d admissin - La demande d HT dit être faite par l équipe de l UMGA pur un patient hspitalisé en UMGA u sur précnisatin de l EIG pur un patient hspitalisé dans un autre service de spécialité, au mins 48 heures avant la srtie de l hôpital ; - Le médecin crdnnateur et/u l infirmier crdinateur, accmpagnés de l assistante sciale de l EHPAD, se rendent, dans un premier temps, de façn hebdmadaire au sein de l UMGA u du service de spécialité pur rencntrer le patient hspitalisé susceptible d être transféré en HT. Ils lui apprtent tutes les infrmatins nécessaires (ntamment remise de la plaquette d infrmatin sur l HT PAERPA et présentatin des dcuments de la li de 2002). Par la suite, un util de transmissin purra être mis en place. - Le médecin crdnnateur et/u l infirmier crdinateur et l assistante sciale valident, en cllabratin avec l équipe médicale et le service scial hspitaliers, la demande, et planifient la srtie d hspitalisatin et l admissin en HT ; - Un prjet d accmpagnement tempraire est établi en accrd avec le patient et/u ses prches. Check- List de srtie d hspitalisatin pur l admissin en HT (envi par mail sécurisé) - Ordnnance de srtie envyée 48h avant à l EHPAD (médicaments, kinésithérapie, rthphnie, bilgie, matériel et dispsitifs médicaux (ex : matelas anti escarres, fauteuil rulant, déambulateur, snde urinaire)). Si nécessaire, une rdnnance cmplémentaire sera délivrée le jur de la srtie ; NB : Mise en relatin nécessaire entre l hôpital et la pharmacie de l EHPAD pur faire crrespndre leur liste de médicaments NB : Faire srtir le patient avec 48h de traitement si pssible NB : Dispenser le traitement pur 2 mis - Une lettre d infrmatin de l expérimentatin HT pst hspitalisatin signée par le patient u sn enturage. Cet élément ne dit pas être un frein à l admissin ; - Une lettre de srtie (CRH bref) indiquant mtifs d hspitalisatins, les prblématiques relevées, les actins mises en place et le traitement de srtie ; - Une fiche de liaisn infirmière ;

4 - Un bilan scial avec les bjectifs de l HT ; - Une cpie de l infrmatin faite au médecin traitant quant à la srtie d hspitalisatin et l admissin en HT ; - Un bn de transprt «transfert vers un autre établissement» Admissins - Les admissins se réalisent du lundi au vendredi, de 10 heures à 17 heures ; - Le cntrat de séjur et les autres dcuments de la li 2002 snt signés le jur de l admissin. Accmpagnement et prise en charge durant l hébergement tempraire - Le patient sera suivi par sn médecin traitant. Si besin, le médecin gériatre de garde de Laribisière purra être cntacté sur sn prtable en cas de sins hspital-requérants. - La situatin sciale du patient sera prise en charge par l assistante sciale de l EHPAD, un bilan d rientatin devra être réalisé à mi séjur pur anticiper les situatins à risque de blcage de srtie à J30. - Le patient sera pris en charge par l équipe paramédicale de l EHPAD (infirmières, aidessignantes, auxiliaires de vie, auxiliaires médicaux). Il purra bénéficier de kinésithérapie et d rthphnie sur prescriptin médicale par des prfessinnels libéraux intervenant au sein de la résidence, ainsi que d ergthérapie et de psychmtricité sur prescriptin du médecin crdnnateur lrs de l élabratin du prjet d accmpagnement. - Le bénéficiaire de l HT purra participer à l ensemble des activités sciales de la résidence, seln ses suhaits - Le résident devra prendre ses repas en cllectivité, et sn linge devra être marqué à sn nm. NB : La DASES prpse de financer un petit fnd de sus-vêtements et une machine à marquer le linge

5 Srtie de l HT - La srtie dit se faire avant les 30 jurs suivant l admissin. NB : Si la srtie n est pas envisageable au J 31, prévir un transfert dans un autre dispsitif (ex : HT classique) NB : Une cmmunicatin sera faite à l ensemble des prfessinnels identifiés cmme acteurs de cette actin expérimentale afin d assurer aux dssiers des résidents un traitement priritaire - Le médecin traitant dit être infrmé du retur à dmicile u de l institutinnalisatin de la persnne. Une cnsultatin dit être prgrammée dans les plus brefs délais. - Les rdnnances de srtie de l HT sernt sient celles de l hôpital, sient celles d un médecin libéral. NB : Le médecin crdnnateur de l EHPAD n a pas vcatin à faire les rdnnances de srtie des résidents en HT - Pssibilité d interventins au dmicile par l assistant(e) scial(e) de l HT. 5. Critères d évaluatin de l expérimentatin Nmbre de demandes d admissins en HT effectuées Par l UMGA Par un autre service de spécialité suite à une précnisatin de l EIG Nmbre de patients bénéficiant d un HT Depuis l UMGA Depuis un autre service de spécialité suite à une précnisatin de l EIG Principaux mtifs de demandes d admissin en HT Nmbre de bilans d rientatin à mi séjur de l HT Principaux mtifs de refus d admissin en HT Durée myenne de séjur des patients ayant bénéficié d un HT dans le service hspitalier (UMGA u autre séjur hspitalier) Nmbre d'ht achevé pendant la péride (trimestre) Durée myenne de l HT Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA d'1 jur

6 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 2 jurs Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 3 jurs Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 4 jurs Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 5 jurs Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 6 jurs Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 7 jurs Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 8 jurs Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 9 jurs Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 10 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 11 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 12 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 13 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 14 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 15 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 16 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 17 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 18 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 19 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 20 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 21 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 22 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 23

7 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 24 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 25 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 26 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 27 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 28 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 29 Nmbre de séjurs de PA ayant bénéficié d'un HT dérgatire PAERPA de 30 Principales actins mises en œuvre durant le séjur Orientatins à l issue de l HT Dmicile Hébergement tempraire classique Entrée en EHPAD en hébergement permanent Réhspitalisatin Autres structures Srtie impssible

8 Annexe 1 Rôle des différents prfessinnels salariés de l EHPAD L Assistante Sciale Elle est la persnne pivt et ressurce cncernant l HT PAERPA en cllabratin étrite avec l équipe sciale hspitalière. - infrme les futurs bénéficiaires de l HT, et éventuellement leurs prches - gère le planning des admissins en HT - crdnne l élabratin du dssier administratif du résident et est garante des dcuments de la li de évalue et valide la pertinence de l HT au regard de la prblématique sciale à résudre dans le délai imparti - rganise un bilan à mi séjur de l HT et révise le prjet persnnel du bénéficiaire le cas échéant - prépare tut au lng du séjur la srtie du résident, ce qui peut nécessiter un travail de crdinatin avec : les prches afin de s assurer d un retur au dmicile dans les meilleures cnditins les intervenants à dmicile les services sciaux le médecin traitant, vire des cnsultatins spécialisées les dispsitifs d aide et de sutien aux aidants les structures d accueil en cas d impssibilité de retur au dmicile - prépare un RDV avec le MT du bénéficiaire à sn retur au dmicile Le médecin crdnnateur - valide l admissin du prjet de srtie et des myens de l établissement - se crdnne avec l UMGA - réalise des prescriptins médicales en cas de situatin d urgence u de risques vitaux. L infirmier crdnnateur L infirmier - garantit la qualité des sins - encadre, anime, infrme, rganise et crdnne le travail de l équipe signante - accueille, aide, accmpagne, infrme et éduque les résidents et leur famille - réalise des sins de base, relatinnels, éducatifs - réalise des sins techniques de qualité - participe à la lutte cntre la duleur, à la lutte cntre les infectins nscmiales - favrise l autnmie des résidents

9 L aide-signant - exerce par délégatin sus le cntrôle de l infirmier du service cnfrmément au diplôme prfessinnel d aide-signant - sera plus particulièrement chargé de prdiguer les sins de cnfrt nécessaires au bien être du résident (tilette, massage, aide au repas, aménagement de la chambre) L auxiliaire de vie : apprte une aide au résident dans les gestes de la vie curante, sus la respnsabilité de l aide-signant et de l infirmier. Les agents de service lgistique - L uvrier d entretien est en charge de l entretien curant de l établissement et de la crdinatin des entreprises intervenantes (réparatin, maintenance). - La lingère est chargée de la gestin générale du linge dans l établissement. Dans le cas de l HT, elle étiquette et marque le linge des bénéficiaires. Elle accmpagne les résidents dans l entretien curant de leur linge et à ce titre a un rôle de médiateur scial - Les agents hôteliers assurent, seln leur affectatin, des travaux d hygiène, d entretien u de manutentin. Les animateurs : assurent les différentes prestatins d animatin, en incluant le persnnel signant et hôtelier ainsi que les familles désireuses de participer à la vie de l institutin. Ils snt en charge de prpser le prjet d animatin péridique et veillent à crdnner les actins des bénévles. Le psychmtricien travaille sur l apprche du crps pur agir sur le cmprtement de la persnne en utilisant différentes méthdes ; gymnastique, expressin crprelle, la relaxatin en grupe u individuellement. La rééducatin psychmtrice est une interventin destinée à épanuir, amélirer, crriger par l intermédiaire du crps, les fnctins mentales et cmprtementales de la persnne pur restructurer l ensemble de la persnnalité. Le psychlgue assure l accmpagnement et le suivi psychlgique du résident, pur une prise en charge glbale. Il est au centre d une msaïque dans laquelle se côtient des espaces de sins de niveaux différents, des fnctins signantes multiples et cmplémentaires, des prises en charge thérapeutiques glbales et persnnalisées, des pathlgies cmprtementales d expressin cmplexe, et enfin et surtut des persnnes âgées et des familles en suffrance qui nécessitent un espace de parle. L ergthérapeute : Sn rôle de rééducateur passe essentiellement par l étude des différentes slutins susceptibles d augmenter l autnmie et de favriser le maintien des activités sciales de la persnne. Il travaillera ntamment sur la rééducatin (exercices crprels, créatins artisanales et artistiques), sur l adaptatin aux handicaps, sur la psitin des persnnes grabataires, les cmmandes de matériel de dépendance, la petite maintenance des fauteuils.

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