E. Cervantes, T. Benzaken, S. Stolear, P. Chevallier. Service d imagerie médicale - Hôpital Archet II, CHU Nice - France

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1 E. Cervantes, T. Benzaken, S. Stolear, P. Chevallier Service d imagerie médicale - Hôpital Archet II, CHU Nice - France

2 PLAN I. Rappels anatomiques II. Tendinopathies III. Bursites antérieures du genou IV. Ostéochondroses de croissance

3 I. Rappels anatomiques : Savoir identifier les différentes entités pathologiques 1. Lésions tendineuses de l appareil extenseur - Enthésopathies - Tendinopathies - Rupture partielle, complète 2. Atteintes des espaces graisseux para patellaire - Bursite 3. Atteinte des zones d insertion tendineuses - Ostéochondroses de croissance

4 Entités pathologiques Tendinopathie Quadricipitale Bursite sous quadricipitale Ostéochondroses Bursite infra patellaire : graisse de Hoffa Tendinopathie patellaire

5 II. Lésions Tendineuses de l appareil extenseur 1. Tendon Quadricipital Tendinopathie Rupture du Tendon quadricipital 2. Tendon patellaire Tendinopathie proximale : Jumper s Knee Tendinopathie d insertion, corporeale Ruptures 3. Syndrome de la Bandelette ilio - tibiale

6 1. Tendon Quadricipital Aspect normal Réunion des 4 faisceaux du Quadriceps sur la base de la patella Structure tri lamellaire : 3 feuillets séparés par un tissus fibro graisseux Superficiel : muscle droit fémoral Moyen : muscle vaste médial et latéral Profond : muscle vaste intermédiaire ( crural ) Epaisseur moyenne : 8 mm Largeur : 35 mm Insertion patellaire P F Coupe axiale en hyper flexion trochlée fémorale Coupe sagittale

7 1. Tendon Quadricipital Zone de fragilisation 1 à 2 cm au dessus de l insertion rotulienne : zone d hypo vascularisation

8 1. Tendon Quadricipital Tendinopathie Quadricipital Echographie Epaississement, aspect hétérogène, foyers de remaniements hypo échogènes Hyper vascularisation au doppler couleur Calcifications intra tendineuses Foyers d ossification de la zone d insertion rotulienne et calcifications intra tendineuses

9 Tendinopathie Quadricipital Epaississement et infiltration inflammatoire du tendon quadricipital Hypersignal intra tendineux supra patellaire

10 Rupture du Tendon Quadricipital 1. Tendon Quadricipital Tableau clinique : Homme > 40 ans Facteurs favorisants : Surcharge pondérale ( infiltration adipeuse ), micro traumatismes répétés Mécanisme lésionnel : Indirect ( entorse) le plus fréquent ou direct ( AVP ) Oedème, hématome sous cutanée, déformation du pole supérieure de la patella, perte de l extension active Radiographies : Recherche de lésions osseuses associés / avulsions Signes indirects : Masse supra patellaire, épanchement intra articulaire, position anormalement basse de la patella

11 Rupture du Tendon Quadricipital TDM du Genou : Recherche de lésion osseuses associées Signes indirects Déformation supra patellaire Infiltration pré patellaire Micro calcifications, fragments osseux

12 Rupture du Tendon Quadricipital IRM Solution de continuité en regard du tendon quadricipital Localisation : Zone d insertion patellaire ++ Rupture partielle ou complète Séquences T2 : Hypersignal liquidien au niveau de la rupture, épanchement intra et extra articulaire

13 Rupture du Tendon Quadricipital Rétraction tendineuse Distension du tendon patellaire

14 Rupture du Tendon Quadricipital Epanchement intra et extra articulaire

15 2. Tendon Patellaire Aspect normal Le tendon patellaire s étend de la pointe de la rotule à la tubérosité tibiale antérieure. Epaisseur moyenne : 5 mm Largeur : 3 cm Hauteur : 45 mm La tendinopathie patellaire : la plus fréquente du genou : 80 %

16 Coupe axiale tendon patellaire Zone d insertion distale : Tubérosité tibiale antérieure P HOFFA T Echographie : Bande hyper échogène, bien limitée, écho structure fibrillaire homogène

17 Sagittal : tubérosité tibiale antérieure Hyper extension : épanchement intra articulaire physiologique

18 Tendinopathie patellaire proximale - Jumper s Knee Tendinopathie patellaire la plus fréquente Enthésopathie proximale Mécanisme lésionnel : Mise en extension brutale et répétée du tendon Contrainte mécanique : 11 fois le poids du corps pour un saut de 1 mètre Micro ruptures, inflammation et désorganisation fibrillaire Zone d insertion rotulienne : Enthésopathie proximale Sports à impulsion : Volley Ball, Basket, sauts Diagnostic clinique : Douleur à la palpation sous rotulienne, manœuvre de contraction contrariée

19 Radiographies : Calcifications tendineuses +/- séquelles d apophysite de croissance Sinding Larsen Johansson Echographie ++ Épaississement hypoéchogène Hyperémie intra et péri tendineuse en doppler ± Micro ruptures : images linéaires anéchogène ± Calcifications, nodules hyperechogène ou kystes Aspect normal Jumper s Knee P P

20 IRM 1. Epaississement de la portion proximale du tendon 2. Hypersignal persistant sur les séquences avec saturation de graisse 3. Infiltration des parties molles péri tendineuses 4. Recherche de Nodules ou kystes ( intérêt en pré opératoire : excision) 5. Lésions associées : anomalies de signal ou fragmentation osseuse patellaire inférieure, infiltration du Hoffa Hypersignal nodulaire dans le plan axial

21 Epaississement de la portion proximale du tendon Hypersignal en T2 et T1

22 Jumper s Knee Epaississement antéro postérieur de la portion proximale Hypersignal persistant sur les séquences avec saturation de graisse

23 Jumper s Knee Epaississement et hypersignal sous patellaire Infiltration des parties molles péri tendineuses sous cutanées

24 Rupture du tendon Patellaire Rare Topographie : région sous rotulienne Mécanisme lésionnel : choc direct sur genou fléchi à 90, rupture secondaire sur Tendinopathie chronique ( microtraumatisme répétés du sportif ) IRM Solution de continuité Rétraction tendineuse Épanchement intra et extra articulaire

25 3. Syndrome de la bandelette ilio tibiale Syndrome de l essuie glace Conflit mécanique entre le bord postérieure de la bandelette ilio tibiale ( fascia lata ) et le condyle fémoral externe Mécanismes de frottements répétés micro lésions intra tendineuses ± Bursite retro tendineuse associée 30 % Mouvements de flexion extension répétés Coureurs de fond, cyclistes Tableau clinique Douleur à la palpation de la face latérale du condyle externe ± Bursite Teste de Renne : douleur lors des mouvements de flexion extension en appui monopodal Facteurs favorisants : Genu Varum, saillie excessive de l épicondyle externe, inégalité de longueur des membres

26 Syndrome de l essuie glace Diagnostic Clinique Apport de l imagerie : éliminer les diagnostics différentiels Meniscopathie externe ++, LCL Echographie Hypertrophie de la bandelette dans sa portion distale Bursite retro tendineuse en avant de la corticale condylienne IRM : Indication fréquente de recherche de lésion méniscale externe Hypersignal au niveau de l insertion distale de la bandelette ilio tibiale Infiltration des parties molles au contact ± Bursite retro tendineuse ± Œdème intra osseux du condyle Lésions associées : aileron rotulien externe

27 Bandelette ilio tibiale normale Syndrome de l essuie glace

28 Syndrome de l essuie glace IRM plan coronal successif Infiltration œdémateuse de la bandelette en regard du passage en avant du condyle fémoral externe Infiltration des parties molles en regard

29 Infiltration péri tendineuse en Hypersignal Bursite retro tendineuse contre le condyle fémoral externe

30 Syndrome de l essuie glace Infiltration œdémateuse en regard de la portion distale de la bandelette ilio tibiale Plica médio patellaire

31 III. Bursites antérieures 1. Bursite supra patellaire 2. Bursite pré patellaire 3. Pathologies de la graisse de Hoffa Syndrome de friction fémoro patellaire Cyclope Syndrome

32 III. Bursites antérieures Rappels Anatomiques Bourses séreuses de glissements péri articulaires contenant du liquide synoviale Situées entre une structure osseuse et une structure tendineuse ou musculaire 4 Bourses séreuses Antérieures Bourses sous cutanées : Pré patellaire et infra patellaire superficielle Bourse communiquant avec la cavité synoviale : Supra patellaire (sous quadricipitale ) Bourse Infra patellaire profonde ( pré tibiale )

33 Plicae Synoviales III. Bursites antérieures Replis synoviaux normaux de la cavité articulaire du genou Reliquats embryologiques asymptomatiques Si complet : risque d inflammation, hypertrophie, fibrose, isolement d un compartiment graisseux Diagnostic et traitement : Arthroscopie 3 types de Plicae : - Supra patellaire - Médiale para patellaire - Infra patellaire

34 Plica Supra patellaire complète Fréquente et souvent asymptomatique Structure linéaire oblique en Hyposignal Séparation de la bourse supra patellaire en deux parties

35 Arthroscanner coupe axiale Plica Médio patellaire

36 1. Bursite supra patellaire Tableau clinique Douleur à la palpation de la bourse supra patellaire, exacerbée par l extension contrarié du genou Facteurs favorisants : Plica supra ou para patellaire Complète imperforée, synovite inflammatoire IRM 1. Aspect inflammatoire en Hypersignal T2 de la graisse sous quadricipitale 2. Epaississement et bombement postérieur de la synoviale 3. Plica Supra patellaire complète : isolant le cul de sac sous quadricipital en hypo signal linéaire

37 Bombement postérieur et épaississement de la synoviale Signes associés : infiltration prépatellaire Bursite supra patellaire Hypersignal inflammatoire en T2

38 Bourse Séreuse normale Bursite supra patellaire Aspect inflammatoire de la graisse sous quadricipitale

39 Bursite supra patellaire Hypersignal de la bourse supra patellaire sur les séquences pondérées en T2

40 2. Bursite pré patellaire Inflammation de la Bourse séreuse pré rotulienne En avant de la portion inférieure de la patella et de la moitié supérieure du tendon patellaire Etiologies Traumatisme antérieur direct Microtraumatismes répétés : carreleurs ++ Tableau clinique Douleur à la palpation pré patellaire +/- œdème et inflammation locale Majoration en extension contrariée Echographie Collection liquidienne bien limitée et compressible En avant du tendon patellaire Hétérogène : remaniement hémorragique

41 Bursite pré patellaire Collection liquidienne pré patellaire Intégrité du tendon patellaire

42 Bursite pré patellaire Infiltration de la graisse pré patellaire Etendue en regard du tendon patellaire

43 3. Bursite infra patellaire Syndrome de Friction Fémoro patellaire latéral Conflit antéro-supero-latéral de la graisse de Hoffa, entre le tendon patellaire et le condyle fémoral latéral Mouvements de flexion-extension répétés Facteurs favorisants ++ Patella alta Subluxation latéral de la patella Sémiologie IRM Infiltration œdémateuse de la graisse infra patellaire en arrière de l insertion du tendon patellaire Hyposignal T1 et hypersignal T2 Recherche de facteurs favorisants ++

44 Syndrome de Friction Fémoro patellaire Genou Droit Infiltration de la graisse infra patellaire en Hyposignal T1 et hypersignal T2 Portion supero latérale de la graisse de Hoffa

45 Syndrome de Friction Fémoro patellaire Genou Gauche Bursite infra patellaire : Infiltration œdémateuse de la graisse de Hoffa Localisation : angle supero latéral

46 Syndrome de Friction Fémoro patellaire Genou Gauche Bursite infra patellaire : Hypo signal T1 et Hyper signal T2 Localisation : angle supero latéral

47 4. Autres pathologies de le graisse de Hoffa Synovite Villo-nodulaire focale Pathologie bénigne de la synoviale Forme localisée mono articulaire ou diffuse ( rare ) Prolifération de la synoviale sous forme d hyperplasie villeuse confluente, prenant un aspect nodulaire Topographie : cavité articulaire ou dans une bourse séreuse Tableau clinique Souvent asymptomatique ( évolution lente ) Masse articulaire palpable, douleurs chroniques de type mécaniques Blocage Echographie : Epanchement intra articulaire hétérogène +/- Septa Masse d échogenicité tissulaire

48 Synovite Villo-nodulaire focale IRM Masse hétérogène en signal intermédiaire T1 et Hyper signal T2 : Membrane synoviale hypertrophiée et épanchement intra articulaire +/- dépôts d hémosidérine ( spécifique ) en hypo signal T2* Rehaussement hétérogène après injection de Gadolinium Aspect pseudo nodulaire

49 Cyclope Syndrome Complication post opératoire des Ligamentoplastie intra articulaire Défini en 1990 par Jackson : Prolifération d un nodule fibro-vasculaire développé au dépens de la greffe du LCA «Aspect d œil» en arthroscopie correspondant au nodule du compartiment inter condylien antérieur Clinique : dans les 6 mois post opératoire Perte progressive de l extension complète : nodule intra condylien Craquement en extension terminale : fragments ostéo cartilagineux IRM : examen diagnostic de référence Formation nodulaire en hypo signal T1 et hyper signal T2 hétérogène Rehaussement avec injection de gadolinium Arthroscopie : confirmation diagnostic et prise en charge

50 Cyclope Syndrome IRM Nodule en Hyper signal intermédiaire situé en avant de la plastie Epanchement intra articulaire

51 Cyclope Syndrome T1 T2 SPIR Gadolinium Formation nodulaire d allure fibreuse, ovalaire au niveau du triangle de Hoffa Hypo signal T1 et iso signal T2 Rehaussement hétérogène après injection

52 IV. Ostéochondroses de croissance Osgood Schlatter Sinding Larsen Johansson

53 IV. Ostéochondroses de croissance «Apophysite de croissance» Atteinte apophysaire en regard d une insertion tendineuse Mécanisme de Traction sur une jonction ostéo tendineuse immature Micro traumatismes répétés (hyper-sollicitation) + Terrain prédisposant Poussée de croissance Trouble de l ossification enchondrale Fragmentation, ostéocondensation Evolution spontanée vers la reconstruction Enthésopathies du tendon patellaire : Proximale: Osgood-Schlatter Distale: Sinding Larsen-Johansson

54 1. Maladie d Osgood Schlatter Ostéochondrose localisé à la tubérosité tibiale antérieure insertion basse du tendon rotulien Poussé de croissance : adolescents sportifs, garçons ans Micro traumatismes répétés en Extension : football, saut Diagnostic Clinique ++ Douleur mécanique localisé à la tubérosité tibiale antérieure Tuméfaction palpable Bilatérale 50 % Patella alta

55 Osgood Schlatter Evolution radiologique : Tuméfaction des parties molles 3 stades d évolution en fonction de la gravité (Woolfrey et Chandler) Type 1 : tubérosité proéminente irrégulière Type 2 : fragments osseux irréguliers Type 3 : fragment osseux libre non fragmenté Ossification et fragmentation du noyau apophysaire D G

56 Echographie de la tubérosité tibiale antérieure Epaississement hypoéchogène de la jonction ostéo tendineuse Fragmentation et irrégularité de la tubérosité tibiale Tendon patellaire

57 Osgood Schlatter Sémiologie IRM Fragmentation du noyau apophysaire Ascension des fragments osseux sur le trajet du tendon Epaississement et hypersignal de l insertion tendineuse : tendinopathie chronique ± Bursite infrapatellaire ± Anomalie de signal du noyau d ossification

58 Fragmentation et ascension du noyau d ossification séquellaires Irrégularités de la corticale osseuse sur la zone de jonction ostéo tendineuse

59 2. Maladie de Sinding Larsen Johansson Ostéochondrose du pole inférieur de la patella insertion proximale du tendon patellaire Poussée de croissance : adolescents de 10 à 14 ans Micro traumatismes répétés en traction Douleur localisé à l apex de la patella Lors du saut, course, station assise prolongée Associée à la maladie d Osgood Schlatter Risque : fracture avulsion de la pointe patellaire Diagnostic : Clinique + Radiographies

60 Diagnostic clinique ++ Radiographies : Tuméfaction des parties molles Irrégularités et fragmentation de la pointe inférieure de la patella

61 Cas clinique : Homme de 32 ans Gonalgie antérieure droite, recherche de Tendinopathie rotulienne Echographie bi latérale en coupe axiale Tendon patellaire droit Tendon patellaire gauche

62 Cas clinique : Homme de 32 ans Gonalgie antérieure droite, recherche de Tendinopathie rotulienne Antécédents de Ligamentoplastie intra articulaire par technique de Kenneth-Jones

63 Points clés Connaitre les différentes structures antérieures à étudier en imagerie : tendineuses, osseuses et espaces graisseux para patellaires Dans la majorité des cas les Radiographies standards et l échographie permettent de confirmer le diagnostic clinique IRM : examen de référence en cas de doute diagnostique pour éliminer une lésion méniscale / bilan lésionnel pré opératoire Jumper s Knee : tendinopathie fréquente, à évoquer chez les jeunes sportifs (sports de saut) Gonalgie antérieure chez un Adolescent : Ostéochondrose de croissance ++ confirmé par les radiographies standards

64 QCMs d évaluation 1. La Patella Alta, est un facteur favorisant de quelles pathologies : 1. Bursite infra patellaire 2. Os Good Schlatter 3. Syndrome de la Bandelette ilio tibiale 4. Jumper s Knee

65 QCMs d évaluation 2. Quelle(s) Bourse (s) séreuse (s) antérieure (s) du genou est en communication avec l espace intra articulaire : 1. Bourse infra patellaire profonde 2. Bourse supra patellaire 3. Bourse pré patellaire

66 QCMs d évaluation 3. Quel est la proposition inexacte concernant la maladie d Os- Good Schlatter 1. Plus fréquente chez les adolescents sportifs 2. Bilatérale dans 50 % des cas 3. Sexe ratio en faveur des filles 4. La Patella alta est un facteur favorisant

67 QCMs d évaluation Réponses exactes (bleu) 1. La Patella Alta, est un facteur favorisant de quelles pathologies : 1. Bursite infra patellaire 2. Os Good Schlatter 3. Syndrome de la Bandelette ilio tibiale 4. Jumper s Knee 2. Quelle(s) Bourse (s) séreuse (s) antérieure (s) du genou est en communication avec l espace intra articulaire : 1. Bourse infra patellaire profonde 2. Bourse supra patellaire : sous quadricipitale 3. Bourse pré patellaire 3. Quel est la proposition inexacte concernant la maladie d Os Good Schlatter 1. Plus fréquente chez les adolescents sportifs 2. Bilatérale dans 50 % des cas 3. Sexe ratio en faveur des filles 4. La Patella Alta est un facteur favorisant