Evaluation de l apport diagnostique de la scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine marquée à l Iode 123 (MIBG)

Transcription

1 Peut-on mieux sélectionner les patients insuffisants cardiaques ayant une indication à un défibrillateur automatique implantable (DAI) en prévention primaire? Evaluation de l apport diagnostique de la scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine marquée à l Iode 123 (MIBG) Investigateur coordonnateur : Pr. D Le Guludec, Hôpital Bichat, Paris Méthodologie : Unité de Recherche Clinique Paris-Nord Promoteur : AP-HP représentée par la DRRC

2 Centres participants 1. Hôpital Bichat, Paris 2. Hôpital Lariboisière, Paris 3. Hopital Antoine-Béclère, Clamart 4. Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris 5. Hôpital du Haut-Lévèque, Bordeaux 6. Hôpital d adultes de Brabois, Vandoeuvre-lès-Nancy 7. Hôpital Pontchaillou, Rennes 8. Hôpital la Timone, Marseille 9. Hôpital Pasteur, Nice 10. Hôpital Côte de Nacre, Caen 11. Hôpital Michallon, Grenoble 12. Hôpital de la Milétrie, Poitiers

3 Rationnel La prévention primaire de la mort subite chez les patients à haut risque repose sur la mise en place d un défibrillateur automatique implantable (DAI) impact économique majeur lié au coût de ce type matériel SCD-HeFT*: chocs appropriés 5,1% / an mais 5% de complications aiguës et 9% de complications chroniques (suivi 45 mois) Actuellement, aucune stratégie fiable ne permet d évaluer le risque rythmique individuel * Bardy GH et al, NEJM 2005

4 Rationnel Rôle majeur du système nerveux adrénergique dans la physiopathologie de l insuffisance cardiaque 123 I-Méta-Iodo-Benzylguanidine (MIBG) est un analogue de la Noradrénaline Son taux de fixation myocardique, exprimé par le rapport cardio-médiastinal (RCM) est un indicateur du niveau d exposition du myocarde aux catécholamines Une diminution de la fixation cardiaque de la MIBG représente un facteur pronostique défavorable

5 Rationnel Mais surtout, elle possède une valeur prédictive négative élevée Dans une étude pilote portant sur 82 patients répondant aux critères d implantation de DAI, un seuil de RCM>130% permettait de sélectionner un groupe de 36 patients (44% de la population initiale) n ayant présenté aucun événement majeur après un suivi moyen de 24 mois. On peut donc considérer que plus de 40% des patients de cette série ayant les critères d implantation d un DAI, auraient pu être identifiés par la scintigraphie à la MIBG pour ne pas avoir de DAI.

6 Objectifs de la recherche Hypothèse testée La préservation de l activation neuro-hormonale cardiaque (objectivée par le rapport cœur/médiastin à la scintigraphie à la MIBG et le dosage du NT-proBNP) est un marqueur prédictif d un très faible risque (<1%) de survenue d événement rythmique sévère dans une population d insuffisants cardiaques bénéficiant d un traitement médical optimisé et répondant aux critères de mise en place d un DAI en prévention primaire.

7 Objectifs de la recherche Objectif principal: déterminer le seuil du rapport cœur/médiastin à la scintigraphie à la MIBG permettant d identifier les patients à très faible risque (<1%) d arythmie ventriculaire sévère. Objectifs secondaires Comparer la scintigraphie à la MIBG et le dosage du NTproBNP pour identifier les patients à très faible risque (<1%) d évènement rythmique Décrire le nombre d hospitalisations non programmées, pour une cause cardio-vasculaire (en dehors de la survenue d un choc délivré par le DAI). Décrire la morbidité liée au DAI (complications précoces et tardives, chocs inappropriés, déplacement de sonde). Analyse médico-économique : comparer le surcoût lié à la scintigraphie à la MIBG chez tous les patients, et l économie réalisée par les poses de DAI évitées chez certains patients.

8 Critère d évaluation principal Il s agit d un critère composite : Survenue d une arythmie ventriculaire sévère (FV ou TV rapide ( 180/min) et soutenue (>30 sec) ou justifiant un traitement rapide en raison de la mauvaise tolérance (qu elle ait été diagnostiquée et traitée efficacement par le DAI ou non) OU survenue d une mort subite (définie comme un décès d'origine cardiaque survenue de façon inattendue dans l'heure suivant l'apparition de nouveaux symptômes. Cette définition a pour corollaire la présomption que le mécanisme de la mort est une arythmie ventriculaire maligne). Le DAI doit être interrogé après le décès dans la mesure du possible.

9 Critères d évaluation secondaires Survenue d une arythmie ventriculaire sévère :FV ou TV rapide ( 180/min) et soutenue (>30 secondes) ou justifiant un traitement rapide en raison de la mauvaise tolérance. Un seul événement pourra être comptabilisé par patient. Mortalité globale ou transplantation cardiaque. En cas de décès d un patient durant le suivi, le comité d adjudication des événements cliniques devra déterminer si la cause de celui-ci est extra-cardiaque ou cardiaque, et dans ce dernier cas s il s agit d une mort subite ou non. Nombre d hospitalisations non programmées, pour une cause cardiovasculaire (en-dehors de la survenue d un choc délivré par le DAI). Le comité d adjudication des événements cliniques devra déterminer la cause des hospitalisations survenant à la suite de l implantation du DAI Morbidité liée au DAI (complications précoces et tardives, chocs inappropriés, déplacement de sonde)

10 Méthodologie Il s agit d une étude de cohorte prospective multicentrique de patients ayant une indication à la mise en place d un défibrillateur implantable en prévention primaire. Nombre de sujets nécessaires : 300 Durée du suivi pour chaque patient : 2 ans Schéma de l étude :

11 Critères d inclusion 1) Patient âgé d au moins 18 ans au moment de l inclusion. 2) Patient acceptant de se plier aux contraintes du protocole et ayant signé le consentement éclairé. 3) Indication à la mise en place d un DAI en prévention primaire selon les critères suivants (Société Française de Cardiologie) : - Patients coronariens sans ou avec symptômes d insuffisance cardiaque légère ou modérée (classe NYHA II ou III), une FEVG 30 % mesurée au moins 1 mois après un infarctus du myocarde et 3 mois après un geste de revascularisation (chirurgie ou angioplastie.) - Patients coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche (fraction d éjection de 31 à 35 %) mesurée au moins 1 mois après une procédure de revascularisation (chirurgie ou angioplastie) avec une arythmie ventriculaire (tachycardie ou fibrillation ventriculaire) déclenchable. - Patients atteints d une cardiomyopathie dilatée en apparence primitive avec une fraction d éjection 30 % et une classe NYHA II ou III. 4) Revascularisation aussi complète que possible en cas d insuffisance coronaire (délai de 3 mois après revascularisation) 5) Patient cliniquement stable depuis plus de 30 jours sous un traitement médical optimal

12 Critères d exclusion 1) Indication de prévention secondaire à la mise en place d un DAI 2) Infarctus du myocarde datant de moins de 1 mois 3) Prise d un traitement interférant avec la fixation de la MIBG et ne pouvant pas être interrompu avant la scintigraphie (labétalol, antidépresseurs tricycliques, ou toute autre thérapeutique interférant avec la fixation de la MIBG) 4) Impossibilité de prescription de béta-bloquants du fait d une pathologie extra cardiaque (asthme) ; par contre la non-tolérance ou la nécessité d arrêt d un traitement béta-bloquant n est pas un critère d exclusion. Plus généralement toute modification de traitement en cours d étude ainsi que sa justification (dysthyroïdie à l amiodarone par exemple) devra être notée sans être un motif de sortie d étude. 5) Pathologie autre que la cardiopathie et pour laquelle l espérance de vie est inférieure à 12 mois

13 Critères d exclusion 6) Insuffisance rénale chronique avec créatininémie >250 µmole.l -1 7) Pathologie concomitante entraînant une élévation des catécholamines plasmatiques (tumeurs neuro-endocrines du type : phéochromocytome, paragangliome ) 8) Patient devant subir une procédure de revascularisation (angioplastie ou pontage) ou inscrit sur une liste de transplantation cardiaque. 9) Patient claustrophobe ou présentant des mouvements anormaux l empêchant de rester immobile dans une position allongée durant 30 minutes. 10) Patient ayant participé à une étude utilisant des rayonnements ionisants dans les 12 derniers mois. 11) Grossesse en cours ou incertitude quant à l éventualité d une grossesse en cours. 12) Patients dont le suivi paraît difficile 13) Non affiliation à un régime de sécurité sociale ou à la CMU (bénéficiaire ou ayant droit) 14) Autres, laissées à la discrétion du médecin en charge du patient

14 En résumé Obtenir par l utilisation des marqueurs de l hyperactivité neuro-hormonale une information pronostique chez des patients traités médicalement selon les recommandations actuelles et candidats à l implantation d un DAI, permettrait d optimiser les rapports coût/efficacité et bénéfice/risque de la technique. Il s agirait d éviter la morbidité liée à l implantation chez les patients à très faible risque et réserver les implantations à ceux en ayant réellement besoin. Coût de l étude équivaut à 10 DAI (implantation + suivi)