Diabète et grossesse

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1 Diabète et grossesse I. Définition du diabète gestationnel Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique de gravité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et quelle que soit son évolution après l'accouchement. Le DG est associé à un ensemble de complications ou pathologies tant chez la mère que chez l'enfant, à court et à long terme. II. Dépistage 1) Facteurs de risque. Il faut rechercher les facteurs de risque suivants : Antécédent familial de diabète de type 2 au 1 er degré Antécédent de diabète gestationnel ou de macrosomie (biométries > 97 e percentile) Femme 35 ans BMI 25 kg/m 2 Le dépistage doit être réalisé chez toutes les patientes présentant un facteur de risque. Au cours de la grossesse, des biométries > 97 e percentile ou un hydramnios doivent faire rechercher un diabète gestationnel. 2) Modalités En cas de facteur de risque, il est recommandé de réaliser : Au 1 er trimestre, une glycémie à jeun. Entre semaines, une HGPO avec 75 gr et 3 glycémies à 0, 60 et 120 minutes. 3) Diagnostic du diabète gestationnel. 1.1 Au 1 er trimestre : si la glycémie à jeun 0,92 g/l (5,1 mmol/l), il s agit d un diabète gestationnel. Si la glycémie 1,26 g/l (7 mmol/l), il s agit d un diabète de type 2 méconnu. 1/6

2 1.2 A SA : Critères de diagnostic du diabète gestationnel : Temps (minutes) Glycémie g/l 0,92 1,80 1,53 mmol/l 5,1 10,0 8,5 Si au moins 1 des valeurs suivantes est dépassée, il s agit d un diabète gestationnel. 1.3 Au 3 e trimestre : Chez les femmes présentant une situation à risque et qui n ont pas eu de dépistage pendant la grossesse, faire au moins une glycémie à jeun. III. Conduite à tenir en cas de diagnostic de diabète gestationnel La patiente sera mise sous régime : consultation spécialisée et éducation nutritionnelle par une diététicienne ou en groupe. Il faut vérifier que la diététicienne a bien instauré le régime préconisé en cas de diabète gestationnel. Remettre une ordonnance prescrivant un glucomètre (à chercher par la patiente dans une pharmacie de ville). Le pharmacien peut lui expliquer son utilisation. La patiente commencera à remplir son carnet de suivi glycémique : 4-6 dextros/jours. Les objectifs à atteindre sont : T1 (= à jeun) 0,95 g/l T3 et T5 avant chaque repas T2, T4, T6 (= 2heures après le petit-déjeuner et après chaque repas) 1,20 g/l Si le terme est déjà très avancé (> 35 ème semaine), faire un cycle en laboratoire une semaine plus tard. Si le terme est moins avancé, instaurer un suivi intensif en collaboration avec l équipe de Médicine Interne en charge du diabète de l établissement. Programmer une 1 ère consultation de contrôle si possible dans les 7 à 10 jours. Si le diabète est équilibré, un suivi toutes les 3 semaines sera suffisant. Si plus de 5 valeurs de glycémie > aux objectifs sur une semaine, contacter un diabétologue afin de recueillir son avis pour une éventuelle mise sous insuline. 2/6

3 Les objectifs thérapeutiques sont : g/l mmol/ Glycémie à jeun 0,95 5,3 Glycémie mn après petit déjeuner 1,20 6,7 Glycémie à 11 H 45 0,95 5,3 Glycémie mn après déjeuner 1,20 6,7 Remarque : si trop de difficultés pour le suivi par glucomètre à domicile (ex. barrière des langues), procéder sous forme de cycles glycémiques toutes les 3 semaines en laboratoire (suivre le retour des résultats). IV. Surveillance fœtale 1) au 1er trimestre: Déterminer précisément l'âge gestationnel Rechercher par échographie des malformations ; 2) au 2e trimestre : Rechercher par échographie des malformations Rechercher les anomalies de croissance fœtale: Macrosomie : les paramètres les plus utilisés pour son diagnostic sont le diamètre bipariétal, la circonférence abdominale et les formules d'estimations du poids. La sensibilité et la spécificité pour le dépistage de l enfant macrosome sont faibles. Retard de croissance in utero (RCIU) : il s'observe seulement dans les diabètes associant une atteinte vasculaire. Leurs problèmes de diagnostic et de surveillance sont semblables à ceux des RCIU non diabétiques. Le monitoring du rythme cardiaque fœtal et les examens doppler permettent aujourd hui de déterminer le meilleur moment pour décider d une extraction fœtale. 3) au 3e trimestre : La surveillance fœtale sera en fonction du type de diabète. Dans les diabètes gestationnels bien équilibrés sous régime et non compliqués, il n y a pas lieu d instaurer un suivi particulier. La présence de facteurs de risque surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA chronique) justifie une surveillance plus rapprochée en raison du risque de prééclampsie surajouté. 3/6

4 Une échographie supplémentaire de fin de grossesse peut être proposée. Il ne faut pas faire de recherche d une hypertrophie myocardique. Le doppler ombilical n est pas recommandé en l absence d HTA. En cas de traitement insulinique et en l absence de complications, une surveillance intensive devra être établie dès la 28 e SA avec : Enregistrement au rythme cardiaque fœtal 1 fois/ semaine, Biométrie 1 fois / mois et Doppler 1 fois/mois Par contre, en cas de traitement insulinique et de complications (HTA chronique, dysgravidie, antécédent de mort in utero), une surveillance intensive devra être établie dès la 28 e SA au rythme de : Enregistrement du rythme cardiaque fœtal 2 fois/ semaine, Doppler 1 fois / 3 semaines Biométrie 1 fois / 3-4 semaines avec estimation de poids fœtal en fin de grossesse pour discuter de la voie d accouchement. Les formes les plus sévères seront hospitalisées. V. Le traitement durant la grossesse 1) La diététique avant l insulinothérapie. Le régime alimentaire est essentiellement fonction du poids de la patiente. Si celui-ci est normal, il est habituellement proposé des apports caloriques équivalents à ceux d'une femme non diabétique, soit environ 2000 à 2200 kcal, dont 220 g d'hydrates de carbone et 75 à 90 g de protéines. En cas d hyperglycémie persistante après le petit déjeuner, on proposera de fractionner les repas et d enrichir la ration avec des fibres alimentaires. En cas d obésité, ces apports peuvent être moindres, sans aller en deçà de 1600 kcal, mais avec une supplémentation en polyvitamines et en oligoéléments (Alvityl, Oligobs grossesse). Il sera également enrichi en fibres à raison de g/j (pain complet, légumes, fruits). 2) L insulinothérapie dans le diabète gestationnel. L'insulinothérapie devrait concerner au plus 20 % des diabètes gestationnels. Elle sera mise en place si plus de 5 valeurs de glycémie sont > aux objectifs sur une semaine. Sa mise en place impose une hospitalisation d au moins 3-4 jours pour équilibrer les doses d insuline et éduquer la patiente. L indication d insulinothérapie tiendra compte des critères glycémiques et de l âge gestationnel. 4/6

5 4) L activité physique sera recommandée. En l absence de contre-indications obstétricales, à raison de 30 minutes 5 fois/semaine. 5) Les modalités de l'insulinothérapie durant la grossesse. Dans la période pré-conceptionnelle, l'insulinothérapie est optimisée dans les diabètes insulinodépendants et débutée durant la même période chez les diabétiques non insulino-dépendantes antérieurement traitées par antidiabétiques oraux. Par la suite, elle repose toujours dans tous les types de diabètes, y compris le diabète gestationnel, sur une insulinothérapie optimisée. Le choix s'oriente, en fonction de l'habitude et des possibilités techniques des différentes équipes, soit vers une insulinothérapie discontinue en protocole multi-injections, soit vers une insulinothérapie continue sous cutanée par pompe externe portable. 6) Adaptation insulinique lors de complications de la grossesse. En cas de maturation fœtale par corticoïdes : Pour les diabètes sous régime : intensifier la surveillance glycémique 6 fois par jour : en préprandial et 2h après le début de chaque repas. En cas de déséquilibre, contacter le diabétologue. Pour les diabètes sous insuline, il faut prévenir le diabétologue afin d adapter les doses d insuline et prévenir le déséquilibre du diabète. La double perfusion d'insuline/glucose sera privilégiée chaque fois que la patiente doit rester à jeun. Sinon, une seule pompe à insuline suffira. 7) Prise en charge de l'accouchement. La naissance peut avoir lieu dans tout type de maternité en tenant compte des pathologies associées. En cas de diabète gestationnel équilibré sous régime ou sous insuline, il n y a pas lieu de déclencher systématiquement. Dans le cas de diabète gestationnel déséquilibré (ou macrosomie) avec ou sans insuline, on déclenchera avant 39 SA + 0. Dans le cas de diabète insulino-dépendant préexistant à la grossesse, on déclenchera entre 38 SA + 0 et 39SA + 0. Lors de macrosomie entre 4250 g et 4500g, la voie d accouchement doit être discutée. Une césarienne sera systématique en cas de poids fœtal estimé > 4500g. Les indications de césarienne sont posées en tenant compte de l investissement de la patiente et de l équipe médicale pour ce type de grossesse et en sachant que ces patientes ont peu de grossesse. 5/6

6 On veillera au cours du déclenchement à adapter les horaires de pose des prostaglandines aux horaires des repas. En cas de diabète gestationnel bien équilibré sous insuline ou non, il n est pas nécessaire d instaurer une insulinothérapie au cours du travail. En cas de diabète antérieurement traité par insuline ou en cas de diabète gestationnel nécessitant des doses importantes, dans une optique de maintien d'une stricte glycémie maternelle et pour éviter les hypoglycémies néonatales, une insulinothérapie continue par voie veineuse associée à une perfusion de glucose est généralement proposée. Ceci nécessite donc une parfaite collaboration entre les équipes obstétricales et de Médecine Interne. Une double perfusion insuline/glucose sera mise sur demande des diabétologues. 8) Post-partum - Après l accouchement, en cas de diabète gestationnel insulino-traité à partir du 3 ème trimestre, on arrête toute insulinothérapie. - En cas de diabète préexistant, on diminue de moitié les doses d insuline dès la délivrance. - En cas d allaitement, la reprise des anti-diabétiques oraux est contrindiquée % des femmes ayant présenté un diabète gestationnel vont dans les 10 ans développer un diabète de type 2. Dépistage du diabète par : j après l accouchement : glycémie < 126 mg/l semaines du post-partum : HbA1c et glycémie à jeun ou HGPO à 75 gr de glucose sur 2heures. - Réévaluation de l équilibre glycémique 3 à 6 mois après l accouchement. Prévenir le médecin traitant de l intérêt de faire un dépistage systématique annuel par une glycémie à jeun. 6/6

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