APPAREIL LOCOMOTEUR Atteintes Vertébrales : Hernies Discales, Lombalgies. Atteintes vertébrales : Hernies Discales, Lombalgies

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1 11/12/2014 PELLISSIER Théo L3 CR : INGHILTERRA Jérôme Appareil Locomoteur Pr. Patrick TROPIANO 8 pages APPAREIL LOCOMOTEUR Atteintes Vertébrales : Hernies Discales, Lombalgies Atteintes vertébrales : Hernies Discales, Lombalgies Plan A. Hernie Discales I. Syndromes II. Formes cliniques III. Examen neurologique B. Lombalgie I. Rappels et Définitions II. Types de douleur III. Notions de biomécanique IV. Evaluation de la lombalgie C. Conclusion A. Hernie Discale La hernie discale est la définition morphologique d'une situation pathologique : la lésion discale. C'est la saillie d'un fragment de disque, il y a une dissociation entre les signes cliniques et la grosseur de la hernie (une petite hernie peut entrainer de nombreux symptômes). I. Syndromes a. Syndrome Rachidien Douleur Lombaire plus ou moins intense et parfois absente. Signes : Contracture paravertébrale musculaire Augmentation de la distance doigt-sol à la flexion du tronc Diminution de l'indice de Schober (mesure la flexion de la portion L1-S1 du rachis ) : c'est un signe de raideur qui est surtout utilisé par les rhumatologues. 1/8

2 Signe de Lasègue (douleur apparaissant entre la zone lombaire et le pied lorsque la jambe du patient allongée est relevée tendue) : il prouve la compression d'une racine nerveuse. Signe de la Sonnette (aggravation de la douleur par l'exercice d'une pression paravertébrale) b. Syndrome Radiculaire : Sciatique typique Douleur à type de brûlures, de striction ou de broiement, d'intensité variable suivant un trajet radiculaire précis L4, L5, S1. Classiquement impulsive à la toux, l'éternuement et la défécation. C'est très personnel et donc ne doit pas forcément être pris en compte à chaque fois. Ce schéma des dermatomes est très important (voir le cours sur le rachis pour des infos exhaustives) : Atteinte de L4 : déficit de l'extension active du MI (L4 innerve le quadriceps) Atteinte S1 : difficultés à marcher sur la pointe des pieds Atteinte L5 : difficultés à marcher sur les talons II. Formes cliniques a. Formes cliniques de la Hernie Discale Lombaire Forme bilatérale ou à bascule (douleur passe de droite à gauche) souvent due aux hernies médiales Forme tronquée (douleur s'arrête aux genou) difficile à mettre en évidence, pas de topographie précise Forme Suspendues (douleur seulement dans le mollet ou une partie de la cuisse) Formes Graves (nécessitant un traitement urgent) : A connaître Sciatique hyperalgique même les antalgiques de niveau 4 ne suffisent pas à la calmer Sciatique paralysante Syndrome de la queue de cheval b. Autres formes cliniques Hernie discale Cervicale : Nevralgie cervico-brachiale Hernie discale Thoracique : Nevralgie intercostale douleur voire paraplégie. Ici l'opération chirurgicale est souvent nécessaire car la hernie s'aggrave souvent en une paraplégie flasque définitive. 2/8

3 c. Localisation dans le plan sagittal Forme exclue : le nucléus passe à travers l'annulus. Forme exclue migrée : le fragment du disque passe à travers le ligament annulaire postérieur et se retrouve dans le canal. E x c l u e S o u s - l i g a m e n t a i r e Forme sousligamentaire : la hernie passe derrière le ligament vertébral postérieur. E x c l u e m i g r é e S o u s - l i g a m e n t a i r e m i g r é e Forme sous ligamentaire migrée : le nucléus descend dans le canal. d. Localisation dans le plan axial : aide du Scanner Le scanner permet de bien localiser les hernies foraminales. Suivant la position de la hernie dans le foramen, on aura des symptomatologies différentes, notamment en terme de douleur. Dans le foramen, on a le nerf rachidien. Localisation foraminale : compression possible de 2 racines : celle du niveau concerné et la sus-jacente. Localisation latérale : à l'entrée du foramen Localisation médiane : ne comprime pas la racine lombalgie mais pas de radiculalgie. F o r a m i n a l e L a t é r a l e M é d i a n e 3/8

4 III. Examen neurologique : Recherche d'une atteinte neurogène périphérique : - Études des Réflexes Ostéo-Tendineux: Rotulien L4 et Achilléen S1 - Recherche d une atteinte motrice se traduisant par une diminution de la force musculaire des muscles innervés par les racines. Se teste par la marche sur la pointe des pieds et les talons. - Étude de la sensibilité superficielle: hypoesthésie dans le territoire - Étude de la marge anale: anesthésie fait craindre un syndrome de la queue de cheval B. Lombalgie Syndrome clinique qui regroupe l ensemble des douleurs survenant dans la région lombaire mais dont l origine peut être très variée (discopathie dégénérative +++). On distingue les lombalgies communes, chroniques (> 3mois) et secondaires (à une autre pathologie). I. Rappels et Définitions a. Prévalence C'est une pathologie très fréquente, 1 er motif de consultation médicale. Elle touche 80% de la population au moins une fois dans sa vie. Prévalence annuelle : 35 à 50 % Prévalence vie entière : 60 % La lombalgie chronique représente 7-10% des cas mais 70-80% des coûts! b. Coût La lombalgie représente 9% des consultations en médecine (toutes spécialités confondues), 8% des actes diagnostiques, 30% des actes de kinésithérapie. C'est la première cause d'arrêt de travail et d'invalidité. c. Facteurs de chronicisation Personnels : tabac, autres douleurs chroniques Professionnels : insatisfaction au travail, accidents du travail, litiges Socio-éducatifs : bas niveau scolaire et de ressources, faible activité physique Psychologiques : la dépression multiplie par 2 à 5 le risque de chronicisation. 4/8

5 II. Types de douleur 1. Douleur Nociceptive : Elle résulte d'une lésion des tissus périphériques. Le nerf rachidien est sain et envoie un signal à la moelle en réponse à une stimulation externe douloureuse. Difficulté : on a un seul signe clinique pour une multitude de causes possibles. N O C I C E P T I V E N E U R O G E N E - R A P P O R T E E 2. Douleur Neurogène Rapportée : résulte de la compression radiculaire, le nerf est lésé (rupture de transmission de l'info). C'est un phénomène mécanique ET physicochimique : désastre chimique. C'est ce qu'on a lors d'une décompression chirurgicale. N E U R O G E N E - R E F E R E E 3. Douleur Neurogène Référée : origine à l'extérieur du circuit nerveux et passe par un nerf périphérique qui va stimuler le principal : le résultat est le même que si on avait directement stimulé le nerf principal. Cas particulier du ganglion sympathique de L2 qui peut être à l'origine de lombalgies. 4. Douleur Psychogène : Lieu de contrôle interne : réactivité ; Lieu de contrôle externe : chronicité. Répond bien aux traitements psy. La fibromyalgie ou polyenthésopathie (substrat psychologique, manifestations psychosomatiques) donne des douleurs diffuses et variables, avec une expression clinique exagérée. La douleur, dans ce cas n'a aucune cause apparente, et tous les traitements classiques échouent. Pour autant la douleur psychogène doit être prise au sérieux. III. Notions de biomécanique La charge supportée par la colonne vertébrale est divisée entre le corps vertébral et le disque (80%) et les processus épineux (20%). a. Balance Rachidienne C'est l'équilibre des forces qui nous permettent de tenir debout sous l'action des muscles, le centre de gravité est en avant du rachis. La balance rachidienne est due aux contentions pneumatiques antérieures et postérieures. - La contention pneumatique antérieure est assuré par la sangle abdominale (muscles grands droits et muscles obliques) : ils assurent la flexion du rachis et entrainent une augmentation de la pression dans la cavité abdominale ce qui permet de rigidifier le rachis. - La contention pneumatique postérieure est assuré par les muscles paravertébraux et le multifidus : ils sont extenseurs et contenus dans une aponévrose ce qui permet de rigidifier le système. 5/8

6 b. Le complexe disco-épiphysaire. C'est la jonction entre le disque et le corps vertébral : c est par là que se fait toute la nutrition du disque intervertébral. Il y a une diffusion des nutriments issus du sang (glucose, oxygène) qui passent du corps vertébral au disque. C'est la compression exercée par le disque fait les effets de diffusion. c. Anomalies : mécanique des lombalgies 1) Atteinte musculaire : - Diminution des fibres de type 2 - Anomalies mitochondriales - Augmentation des cores targetoïds / apparition des fibres Ragged Red - Fibroadipose = transformation graisseuse du muscle malade et mal utilisé. Manifestation majeure des myopathies. La classification de Hadar donne les stades de Fibroadipose : Stade 1 Stade 2 Stade 3 Les muscles de la coiffe des rotateurs peuvent aussi être touchés. 2) Vieillissement du disque Un disque sain a une répartition uniforme de la pression lors de la charge. Lorsque le disque vieillit, il se déshydrate et dégénère. Cela entraîne une perte d'élasticité et les pressions ne s'exercent plus de manière uniforme. Ex : la cyphose arthrogénique est due aux discopathies étagées et à la fibroadipose lombaire. La discopathie dégénérative est : - Génétiquement initiée Biochimiquement induite - Mécaniquement aggravée Elle a des conséquence au niveau du disque mais également au niveau postérieur : arthrose des articulations postérieures, rétrécissement du trou de conjugaison avec risque de compression du nerf rachidien. 6/8

7 La douleur de la hernie discale est moins provoquée par les compressions que par les phénomènes inflammatoires : Inflammation ( cytokines) métalloprotéinases (protéolyse) néovascularisation (NGF) néoinnervation C'est précisément cette néoinnervation qui est à l'origine des douleurs (le disque n'est ni vascularisé ni innervé en conditions normales c'est pour ça qu'il ne fait pas mal). On peut donc utiliser des anti-inflammatoires et des corticoïdes pour traiter cette douleur. IV. Évaluation de la lombalgie a. Évaluation de la douleur - Échelle Visuelle Analogique (EVA) - Pain Drawing : dessiner sur un schéma la position et la forme de la douleur. Évaluation du côté psychosomatique de la douleur : - Tests Psychométriques : Test d'anxiété et de dépression d'hamilton ; Test psychométrique de Beck b. Scores fonctionnels - Echelle d'incapacité fonctionnelle pour l'évaluation des lombalgiques EIFEL. 24 questions pour se rendre compte de l'importance du handicap fonctionnel. - Echelle d'impotence fonctionnelle de la lombalgie par Quebec. (20 questions) - Autoquestionnaire de Dallas : il s'intéresse plus à la douleur qu'à la limitation fonctionnelle. (36 questions) c.tests Physiques - Cybex : mesure de la force d'extension et de flexion du tronc = mesure du handicap fonctionnel. - Test d'endurance : mesure la fatigabilité donc le degré d'impotence fonctionnelle. Couplé à des EMG pour pouvoir se rendre compte de la réaction et de la réactivité des muscles sur ces types de fatigues. - Test d'immobilisation : on élimine le caractère mécanique de la douleur. À l'aide d'un corset (par exemple pour bloquer la région lombo-sacrée L5-S1 il faut immobiliser une cuisse) ou de fixateurs externes (simulent une arthrodèse, très mal supportés en France, n'empêchent pas de bouger) d. Imagerie Elle permet de mettre en évidence une discopathie. 1 er signe : perte de hauteur discale 2 eme signe : hypomobilité du rachis visible en stéréoradiographie 3 eme signe : présence de gaz (noir en radio) La discographie : on peut injecter le disque et on obtient un discogramme. L'intérêt est qu'on reproduit la douleur du sujet quand on injecte le produit : on a un memory pain test. 7/8

8 IRM +++ : la classification de MODIC. Blanc = hypersignal et noir = hyposignal Stade 0 Déshydratation du disque (hyposignal = noir) sans réaction des plateaux vertébraux Stade 1 : phase oedémateuse Réaction inflammatoire des plateaux vertébraux : stade le plus douloureux Séquence T1 Séquence T2 Blanc Stade 2 : phase graisseuse Réaction graisseuse des plateaux Blanc Blanc Stade 3 : phase scléreuse C. Conclusion Les plateaux deviennent scléreux (stabilisation dans une ankylose). C'est un stade d'involution. ( les signaux ressemblent à ceux obtenus au MODIC 0) Il faut se méfier vis-à-vis de certains concepts biomécaniques. La lombalgie commune est un symptôme complexe qui ne peut avoir un traitement unique. La chirurgie dans ce domaine est très conservatrice, on sélectionne les patients! Une prise en charge multidisciplinaire et concertée est nécessaire «Un lombalgique, il arrive plus à baiser» Pour plus d'images de radio et d'irm je vous conseille de jeter un œil au powerpoint car il y en avait beaucoup. Le prof n'a pas daigné enlever sa doudoune du cours (ça vous donne une idée de son implication), et a lu ses diapositives. J'ai fait en sorte que vous compreniez quelque chose quand même, et selon moi tout ce sur quoi il peut nous interroger est dans ce cours. Je fait une dédicace à.. non je déconne je vous aime pas. 8/8