Tabac et contrats de travail précaire

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1 Tabac et contrats de travail précaire Docteur Eric Grimault

2 SOMMAIRE Page I Introduction... 1 II Résultats généraux Objectifs de l enquête Méthodologie Description du questionnaire... 3 III Résultats généraux... 1 Identification de la population générale... 2 Caractéristiques professionnelles... 8 IV Résultats population fumeurs Type de consommation Historique Dépendance Addiction... 1 Ressenti et Tabac Arrêt du tabac Prix du tabac et son augmentation V Discussion VI Conclusion VII Bibliographie... 41

3 TABAC ET CONTRATS DE TRAVAIL PRECAIRES I Introduction La pauvreté représente un sujet toujours d actualité : le 31 mai 24, l organisation mondiale de la santé (OMS) a choisi le thème de la pauvreté et ses liens avec le tabac pour la journée mondiale sans tabac. Depuis une dizaine d années en France est apparu aussi le terme de «travailleur pauvre» : initialement cette notion vient des Etats-Unis «working poor» et désigne une personne qui a été présente au moins la moitié de l année sur le marché du travail et qui vit dans une famille pauvre. En France, en fonction de la définition retenue, on estime entre 1,2 et 3, millions de travailleurs pauvres. La majorité de ces travailleurs sont des salariés (environ 8%). Pour les salariés en contrat à durée déterminée (CDD) ou sous des formes particulières d emploi (stages, contrats aidés), le taux de pauvreté est 3 fois plus élevé que pour la moyenne des salariés. Parmi les travailleurs pauvres, on peut inclure certains salariés sous contrat à durée limitée comme le CDD mais aussi l intérim, le travail saisonnier ou l apprentissage. On peut donc parler de précarité pour ces contrats de travail et il m a paru utile d envisager un questionnaire par rapport à cette catégorie de salariés concernant le tabagisme. En effet, ce groupe de salariés paraît moins ciblé lors d enquêtes ou d actions effectuées dans les entreprises contre le tabagisme du fait de mission souvent brève dans leur emploi. Egalement le risque de pauvreté est plus élevé pour ceux qui exercent une activité salariée sous CDI (contrat à durée indéterminée) à temps partiel ; le temps partiel étant alors plus subit que souhaité. 1

4 II Résultats généraux 1 Objectif de l enquête : Décrire pour des populations définies de «travailleurs précaires» (sous CDD, contrat intérimaire, CES contrat emploi solidarité, contrat d apprentissage ) vus dans un service de santé au travail, leur comportement tabagique : l évaluation de la dépendance, la notion d arrêt du tabac ou l influence de l augmentation du prix du tabac 2 Méthodologie Il s agit d une enquête transversale par questionnaire. Celui-ci est proposé soit par l assistante soit par le médecin du travail à l occasion d une visite médicale. Le questionnaire ne comporte aucun élément permettant d identifier le salarié et oralement, le salarié a été averti du caractère non obligatoire de sa participation. Le questionnaire a été proposé à tout salarié à contrat précaire lors d une visite médicale et plus précisément, des travailleurs avec contrats tels que le contrat à durée déterminée (CDD), le contrat intérimaire, le contrat de qualification, le contrat d apprentissage (en fait tout contrat sauf le CDI). L enquête s est déroulée de mi juillet à mi septembre 2, période estivale où l on voit beaucoup d intérimaires. MEDISIS, le service de santé au travail compte plus de 6 adhérents, ce qui représente plus de 9 salariés suivis par 38 médecins du travail actuellement, sur les ¾ du département de l Oise (14 centres médicaux). 2

5 Les agences intérimaires (Adecco, Manpower, Védior bis ) et les employeurs (autres contrats qu intérimaires) ont adressé les salariés aux centres médicaux pour une visite d embauche, le plus souvent, la durée de cette visite correspond en moyenne à 1 minutes. L enquête fut réalisée dans le centre Oise dans des secteurs surtout ruraux (Breteuil, Saint Just en Chaussée) et le secteur Beauvais Sud au cours de la période d Août 2 pour quelques dossiers. Les résultats ont été traités à partir du logiciel Sphinx Primo. 3 Description du questionnaire Le questionnaire (en annexe) comporte trois parties : - En 1 ère partie 7 questions pour les caractéristiques individuelles des salariés : sexe, année de naissance, poids et taille (qui ont permis de calculer le BMI), situation familiale, diplôme. - Un deuxième groupe de questions concerne le travail : poste, contrat, le nombre d heures et les horaires, les revenus mensuels. - Ensuite, la part la plus importante du questionnaire (questions 17 à 4) se rapporte au tabagisme, à partir d un questionnaire utilisé dans les consultations de tabacologie ( - des données sur le type de consommation de tabac (cigarettes, cigares ) - des questions financières (prix du paquet, budget mensuel) - l évaluation de la dépendance avec le «short tabac test» (en annexe) - âge de la 1 ère cigarette et de la consommation quotidienne - le fait de fumer dans des endroits interdits et quels sont les lieux. - la consommation d autres substances addictives 3

6 - l arrêt du tabac et ses troubles, le nombre de tentative, les moyens, l intention actuelle et ultérieure (dans quel délai?) ainsi que les motifs de l arrêt. - une échelle du moral actuel - différentes échelles de à concernant les raisons de fumer : geste automatique, convivialité, plaisir, lutter contre le stress, meilleure concentration, soutenir le moral, ne pas grossir. - l augmentation du prix du tabac et ses conséquences sur le comportement du fumeur : arrêt de la consommation, autres modes de consommation, l influence qu aurait le remboursement des traitements, un certain prix seuil du paquet de cigarette. 4

7 III Résultats généraux 1- Identification de la population générale 121 Salariés ont participé à l enquête et un seul refus a été notifié. Dans cet échantillon, la proportion des fumeurs est majoritaire puisque de 8% (7 salariés au total). Dans ce chapitre, la population non fumeur (1 salariés) a été représentée parallèlement au groupe fumeur. Répartition de la population selon le sexe et les fumeurs/non fumeurs HOMME FEMME fumeurs non fumeurs Chez ces 7 fumeurs, on note une proportion plus importante d hommes (7% d hommes contre 3% de femmes) avec un effectif de 49 contre 21 femmes.

8 Répartition de la population selon l âge Dans la population «fumeur», la tranche d âge la plus représentée concerne les 2-2 ans (2 salariés correspondant à 29% des fumeurs). Les plus de 4 ans sont peu nombreux ici et ne représente que 8% de l échantillon des fumeurs Fumeurs No n f umeurs Moins de 2 ans 2 à 2 ans 2 à 3 ans 3 à 4 ans 4 et plus 4 salariés n ont pas souhaité donner leur âge. La moyenne d âge de la population totale est de 26 ans ; celle des fumeurs de 26 ans également (le plus jeune des fumeurs a 18 ans et le plus âgé a 46 ans). Répartition des fumeurs et des non fumeurs selon leur situation familiale Dans la catégorie «fumeurs», on remarque autant de salariés vivants seuls (3 personnes) qu en couple (32 personnes). Le plus souvent, il s agit de famille sans enfant (44 versus 23, soit 63% des fumeurs) Seul En couple Famille monoparentale 7 autres (famille, amis) 1 Fumeurs 2 Non Fumeurs 3 6

9 Fumeurs Non fumeurs Pas d'enfant 1 enfant ou plus 3 non réponses Répartition des fumeurs et des non fumeurs selon le niveau d étude Pour le groupe «fumeurs», le niveau d études le plus est celui du «primairesecondaire» (CEP, BEPC, CAP, BEP) avec 28 salariés (42% de l effectif) devant le groupe absence de diplôme (23 salariés, soit 3%) Enfin le groupe niveau «bac et plus» concerne 16 salariés (soit 24% de l effectif). Dans le groupe non fumeurs : 2 salariés (soit 4% de la population non fumeur) a le niveau bac ou plus et 12 salariés (24%) n ont aucun diplôme aucun CEP/BEPC/CAP/BEP BAC/BAC+2/BTS/BAC+4 Fumeurs Non fumeurs 7

10 Répartition des salariés selon le BMI Pour terminer les caractéristiques de cette population de fumeurs, le BMI (indice de masse corporel) a été calculé à partir des données de la taille et du poids de chaque salarié : la majorité des travailleurs ont un «poids idéal» (BMI compris entre 18, et 24,9) soit 4 salariés (ce qui représente 61% des salariés). Le surpoids est constaté chez 14 salariés (soit 21% de l effectif) et l obésité dans % des cas (7 personnes). Enfin salariés ont un BMI<18, caractérisant la «maigreur» soit 8% des salariés <18, maigreur 18, à 24,9 poids idéal à 29,9 surpoids 7 3 à 4 obésité 1 >4 obésité sévère Fumeurs Non Furmeurs 4 non réponses chez les fumeurs - 2 non réponses chez les non-fumeurs BMI Moyen des fumeurs : 23,2 BMI Moyen des non-fumeurs : 23,8 2 - Caractéristiques de l activité professionnelle La majorité des salariés fumeurs (7%) ont débuté dans leur poste de travail entre juin 2 et septembre 2. La forte présence d ouvriers (8% des salariés fumeurs) est une autre caractéristique de cet échantillon avec des postes très divers (réponses les plus fréquentes : manutentionnaire, cariste, agent de fabrication, soudeur ) Fumeurs Non Fumeurs 2 CDD 8 11 Apprentissage 7 Intérimaires Autres (CES, Contrat de qua

11 La répartition CDD, CTT (contrat travail temporaire ou intérimaire), apprentissage et autres (CES, contrat de qualification notamment) montre une surreprésentation de l intérim avec 4 salariés (soit 77% de fumeurs) contre 8 CDD (11%), 7 apprentis (%). Il s agit le plus souvent d un poste à temps plein (61 salariés) soit 87% des cas et des horaires de 3 à 4 heures par semaine (74%des cas) Fumeurs Non fumeurs TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL 1 non réponse chez les fumeurs Une réserve par rapport au tableau suivant puisque moins de la moitié des salariés fumeurs y a répondu (3 réponses seulement sur 7) Fumeurs Non fumeurs Moins de 3 h de 3 à 4 h 4h et plus 4 non réponses chez les fumeurs - 37 non réponses chez les non fumeurs 9

12 Les horaires sont soit fixes de jour (32 personnes) soit postés (32 personnes) la plupart du temps Fumeurs Non fumeurs Horaire fixe de jour Horaire posté Autres cas Répartition des fumeurs et des non fumeurs selon leur revenu mensuel Pour le revenu déclaré dans le groupe fumeur, celui-ci se situe principalement entre 1 et 1 euros (47 salariés soit 72%). Malgré tout, 17 salariés déclarent un revenu < à 1 euros par mois (soit 26% des cas) moins de euros de à 1 1 euros et plus Fumeurs Non Fumeurs 4 non réponses chez les fumeurs - 1 non réponses chez les non fumeurs

13 IV Résultats groupe fumeur Les résultats suivant sont effectués uniquement sur la population fumeur, soit les 7 salariés. 1 - Type de consommation Le groupe majoritaire concerne les cigarettes puisque 6 salariés en consomment (soit 8% de l effectif), loin derrière mais représentant une part non négligeable de cet échantillon, le tabac roulé (mode de consommation pour 12 salariés, soit 17% des cas). Aucun salarié ne dit utiliser du tabac oral. Plus précisément : salariés ne consomment que des cigarettes, 7 salariés (11%) ne consomment que du tabac roulé, 6 salariés consomment du tabac sous différentes formes Cigarettes Cigares Tabac Oral Tabac roulé Tabac tubé 4 non réponses 2 - Historique (âge de la première cigarette, âge de la consommation quotidienne) % des salariés ont fumé leur première cigarette entre 1 et 18 ans (3 réponses dans ce cas), 28% entre 12 et 1 ans (19 réponses dans ce cas), 11% après l âge de 18 ans et 9% avant l âge de 12 ans. L autre question par rapport à l historique du tabagisme voulait préciser l âge à partir duquel leur consommation est devenue quotidienne. On note un décalage dans le temps entre l âge de la première cigarette et l âge de la consommation quotidienne, même si le groupe 1-18 ans est toujours représenté majoritairement (37 réponses soit 6%). La 2 ème classe d âge la plus importante ici concerne les 18 ans et plus avec 21 réponses (32% des salariés). 12% des salariés ont déclaré ne pas consommer quotidiennement de tabac avant 1 ans (7 salariés entre 12 et 1 ; 1 salarié avant 12 ans). 11

14 La moyenne d âge de la 1 ère cigarette est de 1 ans (le plus jeune à ans, 2 ans pour le plus âgé). La consommation de tabac est devenue quotidienne à 11 ans pour le plus jeune et à 22 ans pour le plus âgé avec une moyenne d âge de 16 ans ½ moins de 12 ans de 12 à 1 ans de 1 à 18 ans 18 ans et plus âge de la première cigarette âge de la consommation quotidienne 3 - Dépendance 3 non réponses 4 non réponses Cette évaluation a été possible grâce à 2 questions : L une sur le nombre de cigarettes consommé par jour : à cigarettes ; à 2 ; 2 à 3 ; 3 et plus. Le groupe le plus important est celui qui consomme à 2 cigarettes par jour puisque 38 salariés sont dans ce cas (9% des fumeurs). 2 salariés (31% de l effectif) sont à moins de cigarettes/jour et il faut surtout noter l absence de consommateur supérieur à 3 cigarettes quotidiennement Effectif à à 2 2 à 3 3 et plus 6 non réponses 12

15 L autre question aborde l horaire de la 1 ère cigarette après le lever : du lever à minutes, à 3 minutes, de 3 mn à 1 heure, 1 heure et plus Effectif non réponses Lever à mn à 3 mn 3 mn à 1 heure 1 heure et plus Pour évaluer la dépendance, ces deux questions ont permis de calculer un score en s inspirant du short tabac test ; ce test est plus rapide que le test de Fagerström et permet un classement en trois groupes : - pas de dépendance : et 1 point - dépendance modérée : 2 et 3 points - dépendance forte : 4 à 6 points Pour les correspondances : - nombre de cigarette/jour : à : point à 2 : 1 point 2 à 3 : 2 points 3 et plus : 3 points - Horaire de la première cigarette : du lever à mn 3 points de à 3 mn 2 points de 3 mn à 1 heure 1 point 1 heure et plus point 13

16 On a donc les résultats suivants : 23 fumeurs sont considérés comme non dépendants (36%). 31 fumeurs présentent une dépendance modérée à la nicotine : ce sont les plus nombreux avec un pourcentage de 48. Enfin, fumeurs ont une dépendance forte : 16 % Effectif 31 Non dépendant dépendance modérée dépendance forte 6 non réponses «Trouvez vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits interdits» est l une des 6 questions du test de Fagerström : salariés répondent que cela est difficile dont un assez souvent et 9/ fois, il s agit d une consommation occasionnelle. Les endroits cités sont : au travail, dans un centre commercial, à l école, dans une gare Effectif 1 4 non réponses jamais occasionnellement assez souvent très souvent 14

17 4 Addiction 16 salariés soit 24% ont déclaré consommer d autres substances pouvant créer une dépendance (il n y a eu que 4 non réponses à cette question). L alcool est fortement présent lors des réponses positives (11 fois sur 1) et le cannabis ( fois sur 1) moins. Aucun ne consomme de médicament oui non 4 Non réponses 16 Fumeurs consomment les addictions suivantes : alcool cannabis autres médicaments Alcool + Cannabis 2 1 Effectif 1 1

18 Ressenti et tabac Par rapport à l échelle de à concernant le moral des fumeurs ; 41 salariés l ont évalué et dans l ensemble les réponses sont majoritairement supérieures à : je n ai pas du tout le moral : je me sens parfaitement bien 29 non réponses Sur les raisons qui poussent les salariés à fumer, 7 furent considérées : parce que c est un geste automatique (12) par convivialité (16) pour le plaisir (11) pour combattre le stress (12) pour mieux me concentrer (16) pour me soutenir le moral (14) pour ne pas grossir (14) NB : le nombre de non réponse est noté entre parenthèse. 16

19 A chaque fois, une échelle de 1 à est proposée ( signifie «jamais» et signifie «toujours») concernant les raisons de fumer. 4 à 9 salariés en fonction des items, ont répondu aux différentes échelles (soit au moins 77% de réponse et au plus 84%) Geste automatique Convivialité Plaisir Combattre le stress Meilleure concentration Soutien moral Ne pas grossir : jamais pour cette raison : toujours pour cette raison Pour une meilleure visibilité des résultats, à chaque raison, le nombre de salariés ayant répondu de 6 à a été pris en compte et regroupé dans le tableau suivant : «Combattre le stress» est la raison citée majoritairement par les salariés (39 fois), «parce que c est un geste automatique» (28 fois) et «pour le plaisir»(24 fois) concernent au moins 1/3 des salariés. Les raisons les moins invoquées sont «pour mieux me concentrer» (8 fois) et «pour ne pas grossir» (7 fois) Combattre le stress Geste automatique Pour le plaisir Pour me soutenir le moral Par convivialité Pour mieux me concentrer Pour ne pas grossir 17

20 6 - Arrêt du tabac Avant d envisager la population «fumeurs», il faut souligner que sur les 1 autres personnes interrogées dans l enquête, 8 personnes ( hommes et 3 femmes) sont des ex-fumeurs, dont l arrêt du tabac date de moins de ans. En demandant aux salariés fumeurs s ils avaient déjà arrêter de fumer, 4 y ont répondu dont 38 par l affirmative, ce qui correspond à plus la moitié de l effectif total (plus précisément 4%) effectif OUI NON PAS DE REPONSE Sur les 38 salariés qui ont déjà tenté d arrêter de fumer, 2 salariés ne l ont fait qu une fois et 7 salariés ont effectué au moins 3 tentatives d arrêt du tabac effectif 1 fois 2 fois 3 fois et plus 7 non réponses 18

21 Par rapport aux moyens utilisés pour l arrêt, la plupart des salariés (2/38) l ont tenté seul : peu de traitement médicamenteux (4 personnes ont utilisé des traitements substitutifs nicotiniques, 1 personne le Zyban), aucun n a utilisé une consultation de sevrage tabagique et 3 personnes d autres moyens (acupuncture par exemple) Effectif Seul TSN Zyban Cons. Sevrage tabagique Autres non réponses Seulement la moitié des salariés a répondu à la question suivante ; «si vous n avez jamais fait de tentatives pour arrêter de fumer, l envisagezvous ultérieurement?». Parmi les 24 fumeurs qui l envisagent, 1 salariés ont déjà fait des tentatives d arrêt. Parmi les 3 réponses, 24 fumeurs l envisagent mais 1 salariés sur ces 24 ont déjà fait au moins une tentative d arrêt : cela sera abordé dans la discussion Fumeurs 11 Oui Non Non réponses 19

22 Sur les 24 salariés qui envisagent d arrêter de fumer, 4 le souhaitent dans moins de 6 mois, dans un délai de 6 mois à ans et les dix autres dans un avenir plus lointain Effectif moins de 6 mois de 6 mois à ans dans un avenir lointain Les troubles ressentis à l arrêt du tabac chez les 38 salariés : 6 salariés ont ressenti deux troubles à l arrêt du tabac et 3 salariés plus de 2 troubles. Les 29 autres n ont cité qu un item dont 21 «aucun symptôme». Les symptômes les plus fréquemment signalés sont : Irritabilité, colère (8 salariés), augmentation de l appétit (8 salariés) et pulsion à fumer (6 salariés), aucun ne signale une tendance dépressive Aucun Pulsion à fumer Irritabilité, colère Agitation, nervosité Anxiété Tendance dépressive Difficulté à la concentration Troubles du sommeil Augmentation de l'appétit Autres 2

23 Les réponses sur l intention actuelle d arrêter de fumer sont diluées avec un pic à correspondant à une note moyenne pour 2 salariés sur l échelle de à. Environ un tiers n est pas motivé actuellement pour arrêter de fumer (23 salariés ont un score de à 4), et l autre tiers l est plutôt (2 salariés ont un score de 6 à ) Effectif : je n ai pas du tout l intention d arrêter de fumer : je suis fermement décidé à arrêter de fumer 7 non réponses Les raisons pour arrêter de fumer sont nombreuses (22 personnes n ont pas répondu à cette question) mais le prix du tabac revient le plus souvent, puisque 32 salariés sont concernés par cet item. La peur pour la santé est citée le plus de fois (soit 27 fois) ensuite, paradoxalement à la demande de votre médecin ne l est qu 11 fois. La 3 ème raison c est le «mauvais exemple pour vos enfants» citée 2 fois (dans l échantillon, 23 personnes ont un enfant ou plus). Comme pour la grossesse qui revient chez 1 salariés alors que le nombre de femmes est de 21. Seulement 3 salariés ont répondu «pour ne plus se sentir dépendant» Peur pour votre santé Un mauvais exemple pour vos enfants Pour ne plus vous sentir dépendant Le prix du tabac 1 11 Une grossesse 3 Effectif 2 A la demande de votre médecin Autres Non réponses Sur les 48 fumeurs ayant répondu : une seule raison pour 12 salariés Deux raisons pour 2 salariés Plus de deux raisons pour 16 salariés 21

24 7 Prix du tabac et son augmentation Comme il a été précisé juste avant, le prix du tabac est la raison, citée le plus souvent par les salariés, qui les feraient arrêter de fumer. Pour 1 salariés, le prix du paquet acheté est inférieur à euros Effectif 6 4 Moins de euros de à 6 euros 6 euros et plus 9 non réponses Plus intéressant, l estimation du budget mensuel tabac a pu être renseignée chez 2 salariés. Dans cet échantillon, 18 salariés situent leur budget mensuel entre et euros mais, ils sont aussi 18 à déclarer un budget supérieur à euros (dont à 1 euros et plus) Effectif à euros de à euros à 1 euros 1 euros et plus 18 non réponses 22

25 Face à l augmentation marquée du tabac ces deux dernières années, notamment en 24 (+2%) l influence sur la consommation est notable (24 réponses positives contre 11 négatives), mais la moitié a donné son avis seulement Effectif 11 OUI NON Non réponses A la question suivante «fumez vous moins» beaucoup plus de salariés y ont répondu (64 salariés) et % de l effectif déclare fumez moins (soit 3 salariés) Effectif 29 6 OUI NON Non réponses 23

26 Chez ces 3 salariés, 1 ont répondu avoir diminué la consommation de tabac, il y a plus de 12 mois, ce qui correspondrait plutôt à la période 24 et salariés l ont réduite il y a moins de 6 mois Effectif 1 non réponse Moins de 6 mois de 6 à 12 mois 12 mois et plus Par rapport aux moyens, en dehors de la diminution du nombre de cigarettes, plusieurs propositions ont été faites : consommation d autre marque, tabac «moins cher», cigarettes dites légères, autres modes d approvisionnement. La solution la plus fréquemment utilisée alors par la population «fumeurs» correspond à un changement de marque (19 salariés) puis la consommation de tabac «moins cher» puis les autres modes d approvisionnement (les plus cités, à l étranger en particulier la Belgique ou par des intermédiaires) chez 11 salariés. Enfin, peu de salariés ont récemment changé pour des cigarettes «light» Oui Non Non réponses Consommation d'une autre marque Consommation de tabac moins cher Consommation de cigarettes dites légères Autre mode d'approvisionnement 24

27 Concernant le prix d un paquet qui permettrait sans hésitation un arrêt du tabac, on voit que les chiffres sont très élevés chez la plupart des salariés (7 personnes y ont répondu) puisque 34 salariés déclarent euros ou plus, même 8 ont répondu 12 euros et plus. A l inverse, un salarié a proposé moins de 6 euros Effectif Moins de 6 euros de 6 à 8 euros de 8 à euros de à 12 euros 12 euros et plus 13 non réponses Dans une démarche de sevrage du tabac, la proposition du remboursement des traitements substitutifs nicotiniques ou Zyban recueille une majorité favorable (33 oui contre 27 non) soit % de l effectif qui a répondu à cette question Effectif 27 OUI NON Non réponses 2

28 V - Discussion Le tabac est un sujet qui a intéressé les salariés à contrat précaire ; un seul refus (par manque de temps) de la part d une personne. Par rapport à la surreprésentation des contrats intérimaires, notamment dans le groupe «fumeurs», il s agit d interrogatoires réalisés durant la période estivale, beaucoup d entreprises dans le cadre des congés annuels font appel à des intérimaires pour remplacer les salariés en congé. Le nombre d étudiants n a pas été comptabilisé alors que cette période est propice pour certains qui souhaitent financer leurs études. La population semble représentative de l activité estivale à MEDISIS et la population étudiée serait différente à une autre période de l année. En tout cas, 121 questionnaires réalisés du 1/7/ au 1/9/ restent très satisfaisants. Du fait du mois d Août et de nombreux médecins en congés annuels à cette époque de l année, le questionnaire n a pas été préconisé à l ensemble du service de santé au travail. Le questionnaire a été proposé aux salariés à contrat précaire dans le secteur Oise : 3 médecins exercent leur activité dans les centres de Saint Just en Chaussée et Breteuil ; ces centres étaient fermés 4 semaines en Août, donc lors de la permanence sur Beauvais, quelques salariés ont participé à l enquête. Le type d entreprise où les ouvriers travaillent est plutôt diversifié : mécanique, tôlerie, chimie, chaudronnerie, cartonnerie notamment avec des effectifs très différents aussi selon les entreprises (moins de à plus de 4). Du fait de la durée limitée d une visite (1 minutes en moyenne pour chaque salarié), le questionnaire qui comportait 4 questions n a pu être développé comme initialement prévu : le test HAD* (14 questions), le test de Fagerström* et ses 7 questions sur la dépendance à la nicotine, en particulier, n ont finalement pas été intégrés. 26

29 Dans ce groupe de travailleurs à contrat précaire, on trouve une forte proportion de fumeurs (8%) : c est beaucoup plus que dans la population générale (29,9% de prévalence au tabagisme chez les 12-7 ans avec 33% chez l homme, 27% chez la femme d après le baromètre santé 24 publié par l INPES (1) (Institut national de prévention et d éducation pour la santé) ; le pourcentage est élevé puisque la prévalence chez les 2-2 ans ou ans atteint respectivement 49,4% et 46,1% chez les hommes, 41,4% et 36,3% chez les femmes. Cette proportion élevée de fumeurs dans le groupe s apprécie parallèlement à un sex ratio H/F de 1,9, à une forte proportion d ouvriers (les fumeurs se situent principalement dans la catégorie des ouvriers et des employés/techniciens : respectivement 6% et 31%) (2). Ici les ouvriers représentent 77% de l effectif. Egalement intervient une population jeune où la prévalence est plus élevée comme citée ci-dessus (âge moyen de la population totale de 26 ans) ; enfin, on sait que le comportement tabagique est sensible à l effet du diplôme puisque le risque d être «fumeur» diminue au-delà du baccalauréat (3) et ici le niveau BAC n est présent que chez moins d un tiers de l effectif total (3%). A noter aussi, la prédominance dans le groupe «non fumeurs» du niveau «bac et plus» alors que dans le groupe «fumeurs» cette catégorie arrive en dernière position. Les déterminants socio-économiques influencent le statut tabagique (diplôme, situation professionnelle et catégorie socio-professionnelle) (3) et plus on s éloigne de l emploi stable pour se rapprocher des zones d emploi précaire et flexible ou des alternances entre chômage, emploi et inactivité, plus le risque de pauvreté s accroît. Pour les salariés en CDD ou sous des formes particulières d emploi (stages, contrats aidés) le taux de pauvreté est 3 fois plus élevé que pour la moyenne des salariés (4). Une étude réalisée au Royaume Uni en 1998 a montré que la proportion de fumeurs dans la catégorie socioéconomique la plus élevée représente à peine %pour les femmes et 12% pour les hommes alors qu elle est de 3% chez les femmes et 4% chez les hommes dans la catégorie la plus basse (). 27

30 Le mode de consommation du tabac le plus utilisé reste la cigarette (1) avec par exemple 94% (9% dans notre étude) de fumeur de cigarette dans l étude «Entreprise de Picardie en Santé/Diagnostic/Mars 2» (2) (dont 14% de tabac à rouler) qui a concerné 27 entreprises (3 393 questionnaires validés sur salariés). Dans notre groupe, cette proportion est encore plus importante mais on note aussi un pourcentage élevé de consommateur de tabac à rouler (17%). Ce dernier type d utilisation est en légère progression d après le baromètre santé 24 avec 6,8% en 24, vs,8% en L utilisation du tabac à chiquer reste exceptionnelle dans nos régions : aucun cas dans notre groupe. Le tabagisme débute dans plus de 8% des cas avant 18 ans et chez la moitié de ces sujets avant 1 ans (6) (avec une fréquence égale dans les deux sexes). La moyenne d âge de début du tabagisme dans le groupe est de 1 ans et l âge moyen où le tabac devient quotidien est de 16 ans1/2, donc une dépendance tabagique qui s installe à priori rapidement dans l adolescence. Par rapport à la dépendance à la nicotine, il était difficile du fait de la longueur du questionnaire de proposer l ensemble du test validé de Fagerström ; néanmoins cette approche de la dépendance par le Short tabac-test* avec deux questions (nombre de cigarettes fumées par jour et moment après le réveil de la 1 ère cigarette) a montré une dépendance modérée dans 48% des cas et une forte dépendance dans 16%. Parallèlement, la majorité des personnes ont une consommation moyenne de à 2 cigarettes quotidiennement. Néanmoins, si cela avait été possible, le dosage du CO dans l air expiré grâce à un analyseur de CO aurait permis une meilleure approche de la dépendance (7). Du fait de l importance à certains postes de sécurité (conduite de véhicule, travail en hauteur, machine dangereuse par exemple), l interrogatoire en santé au travail comporte souvent la demande d utilisation de substances pouvant entraîner une addiction. 28

31 Dans cette enquête, 16 salariés sur 66 (soit 24%) déclarent un autre mode de consommation : 11 consomment de l alcool et cinq du cannabis. Les données récentes de l OFDT (Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies) démontrent la fréquence de plus en plus grande de l usage du cannabis chez les adolescents (8) et parmi les 18-7 ans, plus d une personne sur cinq (21,%) déclarent consommer de l alcool quotidiennement, d après le baromètre santé 2 (3). Malheureusement, la question posée ne permet pas de distinguer l usage nocif ou non ainsi qu une éventuelle dépendance par rapport à l alcool. Le questionnaire Audit (voir annexe) aurait mieux définie cette consommation. Par rapport au moral des fumeurs, plutôt positif ici (sur 41 réponses, seulement 3 salariés le situent en dessous de ), le test HAD aurait permis une meilleure approche avec plus exactement l évaluation des anxiétés et dépressions mais là encore il paraissait difficile du fait de la longueur du questionnaire de le programmer ici ; il aurait été nécessaire d ajouter 14 questions supplémentaires. En effet, les troubles anxio-dépressifs chez les fumeurs montrent une prévalence élevée (9) : 68 % pour les troubles anxieux et 22% pour les troubles dépressifs chez les patients consultants dans un centre de tabacologie et donc nettement supérieure à celle de la population générale. De plus, ils ont plus d antécédents de dépression que la moyenne de la population. La dépendance à la nicotine n est pas le seul obstacle à l arrêt du tabac et cela explique dans certains cas les reprises du tabagisme. Un suivi prolongé est donc nécessaire pour dépister ces troubles anxio-dépressifs. Une enquête complémentaire pourrait être intéressante dans cette optique avec une comparaison du test HAD contrat précaire versus CDI. 29

32 La raison principale qui pousse le salarié à fumer est ici de «combattre le stress» ; or, plusieurs articles signalent la relation entre personnes précaires et le stress quotidien engendré par les diverses situations socio-économiques difficiles : «cela constitue un stress quotidien et fumer à pour effet de diminuer le stress» () : Existe-t-il donc une plus forte proportion de fumeur en cas de contrat précaire par rapport à celui en CDI? Il est difficile de répondre à cette question car il faudrait aussi tenir compte des autres précarités : financière et affective notamment. Dans le cadre des dépendances comportementale et psychique, les autres items, convivialité, meilleure concentration, soutien moral et ne pas grossir sont nettement moins mis en avant par les salariés : d ailleurs leur moral semble satisfaisant comme on l a vu précédemment avec un degré supérieur ou égal à (sur une échelle de à ) dans une forte proportion puisque de 93% des cas (38 salariés sur 41 ayant répondu). Pour la dernière raison «ne pas grossir», il faut souligner également que 61% des salariés fumeurs ont un «poids idéal» (BMI compris entre 18 et 24,9). A l opposé, l arrêt du tabac serait envisagé pour 2 raisons surtout : le prix du tabac et la peur pour votre santé (respectivement chez 46% et 39% du groupe fumeur). Dans l étude, «Entreprise de Picardie en Santé de mars 2», c est l inverse avec la protection de la santé qui arrive en 1 ère place chez 74% des fumeurs et le prix du tabac ensuite chez 61% des fumeurs (l âge moyen du groupe étudié est de 38 ans dans cette étude). Pour le baromètre santé 2 (), dans une enquête plus large de la population française, la peur de tomber malade et surtout le prix des cigarettes sont moins souvent cités par les fumeurs plus âgés : globalement, le prix des cigarettes n arrive qu en 6 ème position. Dans notre étude, l âge moyen est de 26 ans avec la tranche d âge 2-2 ans la plus représentée, et dans cette classe, le baromètre santé montre également une motivation supérieure du prix des cigarettes par rapport à la peur de tomber malade. 3

33 Plus de la moitié (4%) du groupe a tenté d arrêter de fumer (3 personnes sur ont essayé au moins une fois et repris dans la population générale), une fois le plus souvent, sans aide et aucune personne ne signale, dans les moyens utilisés, la consultation de sevrage tabagique. Il est difficile de savoir si cette consultation est connue des salariés mais les caractéristiques sociodémographiques des fumeurs des centres de tabacologie montrent une sous représentation des moins de 2 ans et des personnes précaires (11). Malgré tout, face aux campagnes anti-tabac de juillet et septembre 24 où les messages de peur sont évidents, les moyens mis en place pour aider les fumeurs manquent, en particulier le nombre de consultation de tabacologie reste insuffisant (absence de centre de tabacologie ExF dans l Oise, peu de consultation anti-tabac proche du secteur : une vacation par semaine à Clermont de même qu à Beauvais). La question 29 : «si vous n avez jamais fait de tentative d arrêt du tabac, l envisagez vous ultérieurement?» n a pas été comprise de la plupart des salariés puisque 1 salariés qui avaient déjà fait des tentatives d arrêt y ont répondu. Il aurait été plus judicieux de poser la question suivante : «Envisagez vous ultérieurement d arrêter de fumer» et la question 3 aurait eu alors plus de valeur («si oui, dans combien de temps pensez vous arrêter de fumer?»). Dans ces conditions les réponses prédominantes sur le délai envisagé pour arrêter de fumer soit de 6 mois à ans soit dans un avenir proche n ont que peu de sens. Face aux hausses du prix du tabac (13), les fumeurs ont réagi en diminuant leur consommation et en privilégiant les cigarettes les moins chères, le tabac en vrac, ce qu on retrouve dans les résultats ici avec % de salariés qui fument moins et un nombre important de consommateurs de tabac à rouler (12 salariés), la consommation d une autre marque (19 salariés), du tabac moins cher (16 salariés), un autre mode d approvisionnement (11 salariés) soit à l étranger soit par des intermédiaires. 31

34 Curieusement, peu de salariés ont répondu à la question 44 «depuis 2 ans, votre consommation de tabac a-t-elle été influencé par l augmentation du prix du tabac?» (3 non réponses ) alors que la question suivante beaucoup plus courte, «fumez vous moins», retrouve une majorité de réponse (seulement 6 non réponses) et une moitié de salariés qui ont réduit leur consommation, la question était elle trop longue, sans objet, évidente? Dans le même temps, on note l insuccès des cigarettes «light» (3 salariés concernés) comme mode de réduction. Même si la consommation diminue réellement, il n y a pas de réduction parallèle des risques ; les fumeurs compensent par une inhalation plus profonde, avec des mégots plus courts notamment du fait du besoin de nicotine identique (14). De même, les risques liés aux cigarillos et aux cigarettes roulées sont plus grands. Des tests «pharmacologiques» tels que le CO expiré ou la cotininurie pourraient le montrer plus précisément. Par rapport au moment de la baisse de la consommation de tabac (question 46) qui suit «fumez vous moins», un seul salarié n y a pas répondu et 1 salariés ont déclaré 1 an et plus (les deux autres possibilités de réponse étaient moins de 6 mois ; salariés, de 6 mois à 1 an ; 9 salariés). L impact financier de la forte hausse de 24 est-il en cause pour le plus grand nombre de salariés? Il ne faut pas nier l effet des fortes hausses du prix des cigarettes sur la prévalence du tabagisme (33,2% en 1999 et 29,6% en 24). Mais cela entraîne parallèlement une aggravation de la situation précaire des plus défavorisés, source de stress supplémentaire : on assiste donc à un cercle vicieux, le tabac étant considéré comme un bien de nécessité du fait de la dépendance, d autres consommations sont alors négligées (alimentation, soins médicaux ) (). Il ne paraît donc pas raisonnable d envisager uniquement cet aspect dans la lutte contre le tabagisme. Dans l enquête, plusieurs moyens sont utilisés pour y faire face : moins fumer chez la moitié des salariés mais comme il a été signalé cela ne signifie pas pour autant une diminution du risque, la préférence pour une autre marque ou du tabac moins cher, un autre mode d approvisionnement, cette dernière solution paraît difficilement quantifiable mais selon certaines estimations (), un tiers de toutes les cigarettes exportées dans le monde sont détournées vers le marché noir. 32

35 En France, durant les années 9, la «part de marché» de la contrebande était bien plus faible que d autres pays européens d après la Confédération Européenne des organisations de détaillants en tabac (CEDT) : 2% en France contre 1% en Autriche, % en Allemagne ou 1% en Espagne (1). De plus, lorsque les salariés sont interrogés sur le prix du paquet de cigarettes qui les motiveraient sans hésiter dans l arrêt, ce chiffre est très élevé : 34 salariés (sur 7 réponses) le chiffrent à plus de euros alors que le paquet actuellement coûte moins de euros pour 84% des salariés. Comment envisager alors de manière individuelle puis globalement une aide pour les «salariés précaires» fumeurs dans un service de santé au travail? (16) Au niveau individuel, l histoire du tabagisme suit un cycle décrit par Di Clemente et Prochaska et la conduite à tenir diffère en fonction du stade : Au stade de «fumeur heureux», il ne se pose pas de question et il n est pas prêt au changement. Par rapport au questionnaire proposé, soit les salariés n ont absolument pas envie d arrêter de fumer ( au degré de motivation pour l arrêt du tabac chez 9 salariés) soit ils n envisagent pas encore sérieusement d arrêter de fumer, mais ils n y sont pas farouchement hostiles (degré 1 à sur la même échelle pour 34 fumeurs). Au total, il s agit de 4% des salariés. Dans ce cas, le conseil minimal devrait conduire le salarié à se poser des questions et l accumulation des messages l entraînera au stade suivant. Habituellement, le pourcentage de «fumeur satisfait» est de 4 à 6%. Ensuite «l hésitant» exprime le pour et le contre de son tabagisme avec maturation progressive jusqu à la décision de tentative d arrêt lorsque les inconvénients sont supérieurs aux avantages (39 salariés sont à un degré 6 à 9 pour leur motivation à l arrêt du tabac, soit 3 % des cas). Le pourcentage habituel de «fumeur indécis» est de 3 à 4 %. 33

36 Au 3 ème stade «Préparation, action», le fumeur choisit sa date d arrêt avec une période de sevrage qui conditionnera l évaluation. Un salarié a coché la valeur et il exprime qu il est fermement décider à arrêter de fumer ; généralement, le pourcentage de fumeur au stade de «préparation action» est de %. A ce moment, les moyens médicamenteux (traitement substitutif nicotinique, bupropion) peuvent être utilisés de même qu une prise en charge de type cognitivocomportemental. Concernant les travailleurs à contrat précaire, l accessibilité au dispositif de soins devrait leur être facilitée, ainsi que l accès au remboursement des substituts nicotiniques ou une diffusion moins chère. Dans notre enquête sur 6 salariés ayant répondu, 33 seraient motivés pour l envisager si les traitements utilisés dans l arrêt du tabac étaient remboursés. En 2, des actions sur le terrain sont en cours, ainsi l expérimentation de la gratuité des substituts nicotiniques auprès des populations les moins favorisées se poursuit. Cette opération est le prolongement d une démarche engagée en 1999 par l Assurance Maladie dans certains centres d examens de santé (CES) (17) : les personnes de 16 à ans en situation de précarité qui fument plus de cigarettes par jour et qui désirent s arrêter, peuvent bénéficier de la gratuité des substituts nicotiniques pour une durée de 3 mois. Une première évaluation à 6 mois a montré l efficacité de cette mesure. La probabilité de s arrêter est près de 3 fois supérieure si la personne bénéficie d une prise en charge gratuite des substituts nicotiniques. Face au coût social du tabac estimé à 9,9 milliards d euros pour l année 1997, les dépenses de santé représentent 3% du coût social. On peut comparer les 2,8 millions d euros de dépenses publiques liées à la prévention et à la recherche (18). 34

37 Enfin, le stade de la maintenance nécessite un suivi prolongé au moins mensuel initialement, des rechutes sur le long terme étant très fréquentes : plus de 8% dans l année suivant l arrêt, si rien n est mis en place. Ces reprises ne doivent pas être considérées comme des échecs, mais une étape vers le statut d ex-fumeur. Dans le cas des travailleurs précaires, comme pour les autres salariés d ailleurs, une orientation vers les consultations de tabacologie, voire des permanences au sein d un service de santé au travail, pourraient ensuite leur être proposées de manière à effectuer un suivi prolongé et régulier, élément qui favorise les chances de réussite du sevrage (19). La loi de modernisation sociale du 17 janvier 22 a transformé les services de médecine du travail en services de santé au travail en érigeant l approche pluridisciplinaire en obligation générale, dans le cadre de la prévention et de l amélioration des conditions de travail. Cette pluridisciplinarité se met en place dans les services de santé au travail, avec la présence par exemple d un service social ou d alcoologues à MEDISIS, la possibilité de faire appel à un psychologue ou à un nutritionniste notamment dans d autres services de santé au travail par le biais du GISSET (groupement inter services de santé au travail) qui regroupe 1 associations inter-entreprises de médecine du travail des régions Nord/Pas de Calais et Picardie. Bien sûr, il ne s agit pas de se substituer aux centres de tabacologie mais d apporter une aide supplémentaire à ceux qui sont dans une vraie démarche d information, voir d arrêt. Ces objectifs de santé publique doivent être tentés, en parallèle à une amélioration des conditions de travail. Car les travailleurs précaires sont une catégorie de salariés à surveiller régulièrement du fait de leur rotation parfois rapide de leur poste de travail avec cumul d expositions professionnelles et ce d autant plus qu il existe un tabagisme associé. 3

38 Plus globalement, plusieurs méthodes de sensibilisation du risque sont possibles avec en particulier le conseil minimal d aide à l arrêt du tabac, décrit lors de la conférence de consensus sur l arrêt de la consommation du tabac de 1998 (16): il s adresse à tous les patients et il devrait être donné par tous les médecins. Les résultats des études randomisées et contrôlées en médecine générale montrent 2 à % d arrêts soutenus. Deux questions sont importantes : «Est-ce que vous fumez» puis «voulez-vous arrêter de fumer?». Offrir une brochure à ceux qui répondraient oui à la 2 ème question double le taux de succès de l arrêt à long terme. Pour d autres, une orientation vers les consultations de sevrage tabagique pourrait être proposée. En dehors du conseil minimal qui peut être réalisé lors d une consultation en santé au travail, il serait intéressant aussi de proposer des réunions d information concernant le tabagisme par le biais des différentes entreprises intérimaires d une part et aux autres,en particulier les petites et moyennes entreprises de manière à cibler les CDD autant que les CDI : les risques par rapport à l entreprise, la nécessité de ne pas fumer dans certains lieux, le risque multiplicatif et non additionnel entre tabac et certaines expositions professionnelles, puis plus globalement parler des dépendances et lutter contre les idées reçues (par exemple : «arrêter n est qu une question de volonté»), enfin en dehors de l information sur écran, l utilisation d un co-testeur, approche plus interactive. En effet, concernant les conséquences sur la santé de la consommation de tabac (2), celles-ci sont mal connues de la population, fumeurs comme nonfumeurs. Pourtant, ils ont la perception d être suffisamment informés sur le tabac et de connaître les risques pour la santé liés à sa consommation. En réalité, les connaissances sont incomplètes et imprécises sauf en dehors des maladies et symptômes pulmonaires. Pour les maladies cardio-vasculaires, la relation à d autres cancers (la vessie par exemple), l exposition passive à la fumée, les risques sont moins connus ou ignorés. 36

39 La croyance de l existence d un seuil au-delà duquel fumer n est pas dangereux est répandue : 3 à 4% des personnes pensent que c est seulement au-delà de 9 cigarettes fumées chaque jour que la consommation est dangereuse. 6% des fumeurs pensent que l activité sportive ou vivre au grand air pourraient compenser les effets du tabac. L amélioration du niveau de connaissance de la population est donc indispensable. Parallèlement, plusieurs informations peuvent être diffusées aux fumeurs dans leur démarche d arrêt : - ligne téléphonique Tabac info Service sites internet Le questionnaire aurait pu préciser si les salariés avaient accès à internet à leur domicile de manière à évaluer la possibilité de diffuser cette information à plus grande échelle. Enfin l interdiction de fumer sur le lieu de travail, en dehors d un aspect législatif pour la protection des non fumeurs, devrait pouvoir renverser l image sociale du tabagisme contre un comportement d imitation. Dans l enquête «Entreprise de Picardie en Santé» (2), fumer sur le lieu de travail concerne 79% des salariés (2% sur le poste de travail) surtout lors des pauses (6%). Le respect des zones non-fumeurs par les fumeurs est fort puisque de 84%. Parallèlement 8% de notre effectif déclare ne jamais fumer dans les endroits interdits. Dans une enquête TNS-SOFRES d octobre 24, 74% des personnes interrogées sont favorables à l interdiction totale de fumer dans les entreprises. 37

40 L académie nationale de médecine dans un communiqué récent a recommandé, notamment (21): - dans l immédiat, d appliquer strictement les dispositions de la loi du janvier 1991, dite loi Evin, qui concernent la protection des non-fumeurs - de développer et renforcer une information objective du public sur les dangers du tabagisme passif - d instaurer dans les meilleurs délais l interdiction de fumer dans les lieux publics et les lieux de travail clos et couverts. 38

41 VI Conclusion Face à un questionnaire sur le comportement tabagique, les salariés à contrat précaire sont dans l ensemble intéressés. Les résultats montrent une prévalence élevée mais plus de la moitié du groupe fumeur a déjà au moins tenté un arrêt, le plus souvent isolément. Les fortes augmentations récentes du tabac ont marqué cette population : c est la raison principale qui inciterait parmi d autres citées, le plus à l arrêt. Les moyens utilisés pour palier à cette hausse sont nombreux mais pas forcément sans risque pour la santé ; la peur pour la santé est la 2 ème raison qui motiverait les salariés pour le sevrage. L information semble donc nécessaire pour expliquer les risques. Le Service de Santé au Travail peut y contribuer du fait de la pluridisciplinarité. A court terme, le conseil minimal («est-ce que vous fumez» et «voulez-vous arrêter de fumer») pour chaque salarié semble opportun ; un guide d arrêt du tabac est fourni à celui qui le souhaite avec la liste des consultations de sevrage tabagique du département. On peut renforcer l affichage dans les 14 centres médicaux de MEDISIS. A moyen terme, une vacation hebdomadaire (dans le Centre Oise initialement pour essai) sera consacrée à des consultations. Pour motiver plus efficacement les salariés, les laboratoires pharmaceutiques seront contactés de manière à fournir (si possible) des traitements substitutifs nicotiniques utiles pour les salariés en particulier les plus défavorisés. 39

42 Parallèlement, des séances d information auprès d entreprises intérimaires peuvent s organiser de manière à sensibiliser les salariés aux risques du tabagisme. L intervention dans les entreprises suite à une jurisprudence du 29 juin 2 concernant l obligation de sécurité de résultat vis-à-vis de ces salariés en ce qui concerne la protection contre le tabagisme dans l entreprise devrait renforcer les demandes des employeurs dans ce sens. Une plaquette d information sera probablement réalisée, voir une information sur le site internet de MEDISIS avec l aide de la chargée de communication. Enfin, liée à la pluridisciplinarité et à plus longue échéance, différentes compétences peuvent contribuer à améliorer ces services : la présence d un ou d une psychologue dans certains cas difficiles de sevrage apportera une aide fondamentale notamment pour les traitements de type cognitivocomportemental, le département social dans certaines situations de précarité sera sollicité, voir une assistante ou une infirmière en association avec le tabacologue dans certaines missions d information et de prévention. La grande difficulté par rapport au sevrage chez les salariés fumeurs à contrat précaire reste la nécessité d une amélioration globale des conditions socioéconomiques : dans ce cadre, la hausse des prix du tabac déséquilibre le budget mais ne favorise pas la prise en charge du sevrage tabagique. Les consultations d aide à l arrêt du tabac sont sous-représentées concernant cette population ; peut être que dans un service de santé au travail une partie de ces salariés pourraient trouver leur place. 4