Invaginations intestinales aiguës et chroniques de l adulte. B. Osemont, J. Mathias, O. Bruot, PA. Ganne, V. Laurent, D. Regent, CHU Nancy Brabois

Transcription

1 Invaginations intestinales aiguës et chroniques de l adulte B. Osemont, J. Mathias, O. Bruot, PA. Ganne, V. Laurent, D. Regent, CHU Nancy Brabois

2 Epidémiologie Invaginations chez l adulte : 5% de l ensemble des invaginations (2) 1% des occlusions digestives (2) 0.002% des hospitalisations (1) 70 à 90% de cause organique (contre 5% seulement chez l enfant) (1,2) Caractère souvent chronique Le diagnostic étiologique doit se baser avant tout sur les données «épidémiologiques», à corréler à l âge du patient: c est presque un diagnostic «téléphonique»!!!

3 Physiopathologie Invagination d une anse digestive avec son mésentère = Intussusceptum dans la lumière d une anse contiguë = Intussuscipiens du fait du péristaltisme par un mécanisme de retournement en doigt de gant Facilité par la présence d une lésion endoluminale Mécanisme exact des invaginations idiopathiques mal connu Peut être transitoire : idiopathique Si persistance : occlusion, ischémie, sepsis, décès Caractère souvent chronique de ces invaginations, contrairement à l enfant il faut bien connaître les aspects, non exceptionnels, de ces invaginations explorées en phase «désinvaginée» Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point, RadioGraphics 2006, YoungH.Kim and coll., 2006; 26 :

4 Clinique Contrairement aux enfants, symptômes principalement gastro-intestinaux aspécifiques : douleurs abdominales nausées vomissements Moins de 11% des patients : fièvre, constipation, diarrhée, perte de poids Masse palpable dans seulement 7% des cas Souvent asymptomatique, surtout dans les invaginations chroniques

5 Imagerie Échographie : diagnostic plus difficile que chez l enfant avec sensibilité nettement inférieure au scanner classique image en cocarde elle peut parfois retrouver la lésion causale Lipome, cause d une invagination du grêle Scanner : modalité d exploration la plus courante, la plus sensible occlusion grêle ou colique masse de densité tissulaire, comprenant une alternance de zones concentriques en cocarde classique signe du croissant de tonalité graisseuse apprécie la viabilité des anses invaginées peut retrouver la lésion responsable

6 Etiologies Par fréquence Le diagnostic est épidémiologique +++ Grélo-grélique +++ iléo-caecale +++ Colo-colique : rare (20%) Chez l adulte jeune, il faut privilégier les causes bénignes lipome, syndrome de Peutz-Jeghers, diverticules de Meckel à confronter aux antécédents du patient les rares causes malignes sont dominées par les lymphomes digestifs Atlas d anatomie humaine, F.H.Netter Après 50 ans, les causes malignes sont les plus fréquentes dominées par l adénocarcinome colique

7 Invaginations colocoliques ou iléo-coliques Elles sont secondaires dans 50% des cas à une lésion maligne dont le type principal est l adénocarcinome colique Lymphomes, métastases Les causes bénignes, plus rares concernent les lipomes +++ et les polypes fibreux Atlas d anatomie humaine, F.H.Netter

8 Homme 56 ans Douleurs abdominales chroniques Coloscanner à l eau Invagination colo-colique droite sur volumineuse lésion tumorale bourgeonnante de 7cm

9 Homme 63 ans Rectorragies chroniques Pas de douleurs abdominales Invagination iléocolique sur adénocarcinome du caecum

10 Invagination aiguë désinvaginée sur adénocarcinome de la valvule de Bauhin L aspect de colite (flèche bleue) correspond aux stigmates de la désinvagination Homme 47 ans Syndrome douloureux épigastrique aigu

11 Femme de 80 ans Syndrome sub-occlusif depuis 3 jours Diarrhée sanglante

12 Invagination colo-colique gauche sur adénocarcinome lieberkühnien, traitée par résection de l angle colique gauche

13 L adénocarcinome colique est la plus fréquente des tumeurs malignes à l origine d invagination Il s associe à des saignements des douleurs abdominales chroniques et parfois une masse palpable La lésion tumorale est en général facilement visualisée au scanner Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point, RadioGraphics 2006, YoungH.Kim and coll., 2006; 26 :

14 Femme 57 ans Syndrome sub-occlusif depuis 15 jours Occlusion depuis 24h Clinique: fièvre, masse palpée en FID

15 Invagination iléo-colique sur lipome de la valvule de Bauhin Traitée par hémicolectomie droite

16 Le lipome digestif est une tumeur fréquente, sous muqueuse, bénigne survenant entre la 5 ème et la 6 ème décade. Dans la majorité des cas, il est asymptomatique. Possibles complications: volvulus ou invagination Examen anatomopathologique révélant le lipome Lésion pédiculée du caecum proximal Intussusception in adults, Kris P. Croome, Can J Surg, Vol. 50, No. 6, December 2007

17 Invagination iléo-colique et sténose fibreuse responsable d un syndrome occlusif grêle Homme 25 ans Maladie de Crohn traitée par Imurel Syndrome sub-occlusif à répétition

18 Lavement barité double contraste Maladie de Crohn colique L invagination iléo-colique est une complication rare de la maladie de Crohn

19 Homme 56 ans Douleurs abdominales depuis 24h Invagination colo-colique sur polype 2 ème polype de l angle colique droit (flèche bleue)

20 Invagination colo-colique sur polype

21 Femme 37 ans Syndrome douloureux chronique hypogastrique Invagination sur mucocèle appendiculaire

22 Invaginations de l intestin grêle Les causes les plus fréquentes sont bénignes et comprennent : les lipomes les diverticules de Meckel la polypose hamartomateuse de Peutz-Jeghers-Touraine Atlas d anatomie humaine, F.H.Netter

23 Femme 70 ans Occlusion intestinale aigue hyperalgique

24 Invagination intestinale aiguë sur lipome du grêle avec ischémie artérielle aiguë

25 Femme de 27 ans Antécédent de syndrome de Peutz-Jeghers Douleurs abdominales brutales Invagination grélo-grélique sur polype hamartomateux

26 Entéroscanner antérieur Polypose de Peutz-Jeghers

27 Polypose de Peutz-Jeghers Polypose héréditaire autosomique dominante à pénétrance variable Polypes hamartomateux, siégeant principalement sur le grêle (2/3) et l estomac, mais également en extra-digestif Manifestations cutanées : lentiginose périorificielle Fréquence plus importante d adénocarcinome gastro-intestinaux Three cases of solitary Peutz-Jeghers-type hamartomatous polyp in the duodenum, Seiyuu Suzuki, World J Gastroenterol 2008 February 14; 14(6): Delaporte E., Piette F. Peau et affections du tube digestif. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, A-10,2007.

28 Femme 42 ans Épisodes occlusifs itératifs résolutifs Invagination iléo-iléale sur polype fibreux inflammatoire

29 Polype inflammatoire intestinal de siège iléal principalement âge de prédilection 5 ème et 6 ème décennies se révèlent généralement par une invagination aiguë ou chronique est constitué de travées de tissu fibreux avec infiltrat inflammatoire à forte proportion d éosinophiles sans éosinophilie sanguine sans risque de dégénérescence serait une forme de réponse inflammatoire à une lésion muqueuse

30 Homme de 49 ans, suivi pour un mélanome dorsal Bilan de contrôle semestriel systématique Patient asymptomatique Invagination grêlo-grêlique sur métastases de mélanome (flèches courbes bleues)

31 Le mélanome est la tumeur qui métastase le plus fréquemment au tube digestif Seulement 2 à 4% des patients atteints de mélanome présentent des métastases digestives Manifestations : saignement, anémie, douleurs abdominales, masses abdominales, amaigrissement, occlusion, invaginations Small-bowel intussusception secondary to metastatic melanoma, E. M. LÛpezTomassetti Fernandez, E. M. LÛpez-Tomassetti Fernandez, Vol. 98. N.89, pp , 2006

32 Homme 18 ans syndrome occlusif de survenue brutale avec tableau hyperalgique

33 Invagination sur diverticule de Meckel inversé

34 Le diverticule de Meckel est un diverticule congénital de l intestin grêle qui correspond à un reliquat du canal omphalo-mésentérique il est développé au niveau de l iléon terminal et est présent chez 2% de la population générale La moitié seulement est symptomatique avec invaginations, occlusions sur brides, inversion endoluminale, ectopie tissulaire gastrique ou pancréatique

35 Patiente de 61 ans Asymptomatique Contrôle d une invagination ancienne, chronique, duodénale

36 Lésion causale = lésion polypoïde, dotée d un long pédicule, de type adénome villeux

37 Homme 45 ans Maladie de Crohn et spondylarthrite ankylosante Asymptomatique. Bilan prébiothérapie Portal Invagination jéjuno-jéjunale fonctionnelle, désinvaginée sur les temps tardifs Tardif

38 Patient de 43 ans Antécédent d oesogastrectomie totale pour ingestion de caustique Patient asymptomatique Invagination jéjuno-jéjunale fonctionnelle sur sonde de jéjunostomie

39 Les invaginations intestinales fonctionnelles sont de découverte fortuite, fréquentes asymptomatiques, sans syndrome occlusif clinique ne présentent pas de distension intestinale d amont et sont favorisées par la maladie coeliaque, les sondes d entéroclyse

40 Points essentiels Le diagnostic étiologique des invaginations intestinales de l adulte est avant tout un diagnostic épidémiologique avec une cause organique dans la plupart des cas Les causes bénignes prédominent chez l adulte jeune et les causes malignes après 50 ans

41 Bibliographie (1) Adult intestinal intussusception: can abdominal MDCT distingush an intussusception caused by a lead point?, S. Tresoldi and coll., Abdominal Imaging 2007 (2) Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point, Young H. Kim and coll., 2006; 26 : , RadioGraphics 2006 Intussusception in adults, Kris P. Croome, Can J Surg, Vol. 50, No. 6, December 2007 Delaporte E., Piette F. Peau et affections du tube digestif. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, A-10,2007. Three cases of solitary Peutz-Jeghers-type hamartomatous polyp in the duodenum, Seiyuu Suzuki, World J Gastroenterol 2008 February 14; 14(6): Small-bowel intussusception secondary to metastatic melanoma, E. M. LÛpez- Tomassetti Fernandez, E. M. LÛpez-Tomassetti Fernandez, Vol. 98. N.89, pp , 2006