Quels sont les signes cliniques les plus évocateurs de périnée neurologique?

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Quels sont les signes cliniques les plus évocateurs de périnée neurologique?"

Sylvie Grenon
il y a 7 ans
Total affichages :

1 Quels sont les signes cliniques les plus évocateurs de périnée neurologique? Dr Marianne de Sèze Cabinet de Neuro-Urologie et Urodynamique Clinique Saint Augustin, Bordeaux En collaboration avec le Dr Jean-Jacques Labat et le Dr Jacques Kerdraon Journée FMC de la Sifud-PP Marrakech, janvier 2011

Dr Marianne de Sèze Cabinet de Neuro-Urologie et Urodynamique Clinique

2 Signes cliniques évocateurs de périnée neurologique? Périnée neurologique: définitions larges Sémiologie d anomalie neurologique affectant la région périnéale Symptomatologie fonctionnelle évoquant une perte du contrôle neurologique du périnée Symptomatologie de retentissement organique évoquant un dysfonctionnement des voies neurologiques de commande ou de contrôle du périnée Asymptomatologie clinique (signes et symptômes) chez un patient présentant une pathologie neurologique connue

fonctionnelle évoquant une perte du contrôle neurologique du périnée Symptomatologie de retentissement organique évoquant

3 Situation 1 Sémiologie d anomalie neurologique de la région périnéale Données de l examen clinique

4 Examen neurologique du périnée Sensibilité périnéale Commande des sphincters Tonus sphinctériens Réflexes sacrés Bulbo-caverneux S3 Clitorido-anal S3 Cutané anal S3-S4 Anal à la toux

5 Sensibilité périnéale Sensibilité tact et piqure, chaleur Sensibilité pallesthésique (ischion, sacrum) Pas de signe pathognomonique d une affection neurologique, car caractère subjectif du rapport du patient, mais évocateur si atteinte systématisée, métamérique ou tronculaire

pathognomonique d une affection neurologique, car caractère

6 Commande motrice Toucher pelviens testant de 0 à 5 les muscles du plancher périnéal: Sphincter anal Releveurs périnéaux Pas de caractère spécifique, Inhibition psychogène, Méconnaissance des releveurs chez la femme Abolition complète s observe également dans troubles urinaires mécaniques

spécifique, Inhibition psychogène, Méconnaissance des releveurs chez la

7 Tonus sphinctérien Tonus du sphincter anal par toucher rectal Hypotonie franche du sphincter anal et béance anale en faveur d une origine neurogène,(periphérique, choc spinal) mais possible dans lésions mécanique Hypertonie en faveur d une atteinte neurogène centrale, mais observée chez sujets neurotoniques Orientation neurogène, mais fonction du contexte et non considéré isolément

possible dans lésions mécanique Hypertonie en faveur d une atteinte neurogène centrale, mais

8 Réflexes sacrés Arc réflexe nerf honteux interne-métamères S2S4 Bulbo-caverneux S3 Clitorido-anal S3 Idéalement, rectum vide position gynécologique, ou décubitus latéral Abolition témoigne théoriquement d une lésion de l arc réflexe, mais absence chez 20 à 30 % des sujets sains Si doute, confirmation par étude électrophysiologique de la LRBC Anomalie réflexe +signes périnéaux en faveur origine neurogène

d une lésion de l arc réflexe, mais absence chez 20 à 30 % des sujets sains Si doute, confirmation

9 Réflexe nociceptif anal (S3S4) Réflexe d étirement de la marge(s3s4) Réflexe anal à la toux (D12) Réflexes sacrés Abolition unilatérale en faveur d une lésion neurologique périphérique Exagération et diffusion en faveur d une atteinte neurogène centrale suprasacrée.mais prudence dans l interprétation, élément d orientation si associé à des signes périnéaux

périphérique Exagération et diffusion en faveur d une atteinte neurogène centrale

10 Examen neurologique du périnée: synthèse Pas de valeur diagnostique d un signe anormal isolément, mais systématisation des troubles et concordance en faveur d une étiologie neurogène TYPE DE PERINEE Sensibilité Réflexe du cône Tonus du sphincter anal Commande CENTRAL PERIPHERIQUE MIXTE (SYNDROME DU CONE TERMINAL) MECANIQUE Normale Normal Normal PSYCHOGENE Dissociée Normal Normal ou Ou Normale

PERINEE Sensibilité Réflexe du cône Tonus du sphincter anal Commande CENTRAL PERIPHERIQUE MIXTE

11 Examen général Gynécologique Urologique orthopédique pieds creux, scoliose atrophie péronière peau lipome, sinus dermique, touffe de poils sacrée Asymétrie du pli fessier et des plis sous fessiers

12 Examen neurologique

13 Situation 2 Symptomatologie fonctionnelle évoquant une perturbation des voies de contrôle neurologique du périnée Données de l interrogatoire

14 Données de l interrogatoire Interrogatoire dirigé neuropérinéal Interrogatoire dirigé sur les fonctions vésico-sphintériennes Interrogatoire dirigé sur les fonctions anorectales Interrogatoire dirigé sur les fonctions génito-sexuels

vésico-sphintériennes Interrogatoire dirigé sur les

15 Interrogatoire neuropérinéal La fonction sensitive Les douleurs Paresthésies, dysesthésies périnéales Douleurs à type de brûlures, décharges électriques Les «sympathalgies» (sensation de corps étranger intra cavitaire) L allodynie: intolérance au contact local Les pertes de sensibilité Diminution de sensation de passage des urines, des matières Les pertes du besoin d uriner, de déféquer Les diminutions de sensation sexuelle La rétention d urine indolore

allodynie: intolérance au contact local Les pertes de sensibilité Diminution de sensation de passage des urines,

16 Interrogatoire neuropérinéal La diminution d activité musculaire Muscles lisses: Vésicale: dysurie ou rétention par hypoactivité vésicale, Rectale: constipation terminale Sexuelle: troubles de l érection ou de la lubrification Muscles striés: Sphinctérienne: insuffisance sphinctérienne urinaire ou anale (incontinence) Interruption volontaire du jet

terminale Sexuelle: troubles de l érection ou de la lubrification Muscles striés:

17 Interrogatoire neuropérinéal La libération des activités réflexes sous lésionnelles Vésicale: hyperactivité du détrusor: urgenturie Érections réflexes et spontanées du blessé médullaire Les perturbations de la coordination vessie sphincter Dyssynergie vésico-sphinctérienne: difficultés au déclenchement, miction polyphasique sans poussée Asynchronisme recto sphinctérien: constipation terminale Les perturbations du contrôle cortical L aptitude ou non à déclencher volontairement une miction ou une défécation Les urinations Les troubles comportementaux

vésico-sphinctérienne: difficultés au déclenchement, miction polyphasique sans poussée Asynchronisme recto sphinctérien: constipation

18 Quels sont les signes cliniques d interrogatoire sont les plus évocateurs de périnée neurologique? Aucune étude conforme à la méthodologie de niveaux de preuve retrouvée dans la littérature Travaux de prévalence des symptômes en fonction des pathologies Non généralisable aux pathologies neurologiques

Aucune étude conforme à la méthodologie de niveaux de preuve retrouvée dans

19 Quels sont les signes cliniques d interrogatoire sont les plus évocateurs de périnée neurologique? Reconnus par ensemble des comités experts ou articles de synthèse Niveau IV Association de plusieurs troubles périnéaux, urinaires, anorectaux et génito-urinaires est hautement évocateur d une maladie neurogène, en raison de la proximité anatomique (moelle basse) des centres neurologiques de contrôle des fonctions périnéales

troubles périnéaux, urinaires, anorectaux et génito-urinaires est hautement évocateur d une maladie

20 Quels sont les signes cliniques d interrogatoire sont les plus évocateurs de périnée neurologique? Troubles de la phase de stockage des urines (Avis d expert, NP4) Fuites urinaires spontanée, sans effort ni besoin Sans fistule ni abouchement ectopique de l urètre, hors contexte de chirurgie récente Urgenturie avec ou sans fuite, d apparition récente? Enurésie secondaire tardive non attribuable à un trouble du sommeil ou à la prise de psychotrope Apparition récente de phénomènes d urination

fistule ni abouchement ectopique de l urètre, hors contexte de chirurgie récente Urgenturie avec ou sans fuite, d

21 Quels sont les signes cliniques d interrogatoire sont les plus évocateurs de périnée neurologique? Troubles de la phase de vidange des urines (Avis d expert, NP4) Dysurie avec jet de bon débit mais en plusieurs jets involontairement stoppés: évocateur dyssynergie vésico-sphinctérienne, origine neurogène confortée si hyperactivité vésicale associée Abolition ou diminution de la perception du passage des urines Caractère indolore d une rétention aigue d urine Absence de besoin lors de rétention chronique moins évocatrice de lésion neurologique, car s observe notamment dans vessie claquée, mégavessie idiopathique

22 Quels sont les signes cliniques d interrogatoire sont les plus évocateurs de périnée neurologique? Caractéristiques évolutives (Avis d expert, NP4) Apparition récente de troubles mictionnels irritatifs hors contexte d épine irritative locale Apparition aigue d une dysurie

23 Quels sont les signes cliniques d interrogatoire sont les plus évocateurs de périnée neurologique? Troubles anorectaux associés (Avis d expert, NP4) Perte de sensation de passage des matières Perte du besoin d exonération Augmentation importante du volume seuil de perception rectale consciente Incontinence anale récente ou chronique Constipation récente de transit ou d exonération Dysesthésies ou engourdissement périnéal

24 Bourcier A, Elsevier 2005

25 Les neuro-vessies non neurogènes Hinman F. Les symptômes évocateurs Fonctionnels - Survenue dans la seconde enfance - Incontinence diurne et nocturne - Constipation et ou encoprésie - Infections urinaires récidivantes Radiologiques - Aspect radiologique de vessie de lutte - Retentissement fréquent sur le haut appareil urinaire Urodynamiques - Hyperactivité vésicale et dyssynergie vésico-sphinctérienne Problèmes psychologiques Comment exclure une affection neurologique? Examen clinique, RMN, EMG, Scanner

26 Quels sont les signes cliniques les plus évocateurs de périnée neurologique? Conclusion Données de la littérature ne permettent pas de répondre à la question Evaluations des signes et symptômes les plus évocateurs d atteinte neurogène restent à réaliser Aucun signe ni symptôme clinique pris isolément ne permet d affirmer l origine neurologique des troubles En l absence de niveaux de preuve, l association de troubles périnéaux, la concordance de signes subjectifs et objectifs, et l évolution atypique doivent faire évoquer une origine neurogène et inciter à son dépistage.

27 Références Amarenco G, Kerdraon J. Vessies neurologiques. EMC Neurologie, Bourcier A, Juras JC, Villet R, Labat JJ. Place et interet de l interrogatoire et de l examen clinique. In dysfonctionnement du plancher pelvien. Elsevier Ed Fowler CJ. Investigation and management of neurogenic bladder dysfunction. JNNP Norris JP. History, physical examamination and classification of neurogenic voiding dysfunction. Urol Clin North Am Panicker J, Kalsi V, de Seze M. Approach and evaluation of neurogenic bladder dysfunction. Pelvic Organ Dysfonction, Fowler JF, Cambridge University press Stohrer M et al. EAU Guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol 2009.

Documents pareils

DIU DE REEDUCATION PELVI-PERINEALE. Responsables de l enseignement :

DIU de rééducation pelvi-périnéale DIU DE REEDUCATION PELVI-PERINEALE Responsables de l enseignement : Pr. Gérard AMARENCO (UPMC), Pr. Michel COSSON (CHU Lille), Pr. Gilberte ROBAIN (UPMC) 1. Cible La