Horizon Investissements est immatriculé au RCS de Paris sous le n Son siège social est sis au 5 rue Blanche PARIS

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1 CATEGORIE B Les informations ci-après sont délivrées à l attention de conformément aux dispositions des articles L520-1, R520-1 et R520-2 du Code des assurances par Mr Hubert MANSON en qualité de gérant de Horizon Investissements tel que présenté ci-après : I REFERENCES & COORDONNEES Horizon Investissements est immatriculé au RCS de Paris sous le n Son siège social est sis au 5 rue Blanche PARIS Horizon Investissements est immatriculé auprès de l Organisme pour le Registre des Intermédiaires d Assurance sous le n en tant que courtier d assurance. Cette immatriculation peut être vérifiée auprès de l ORIAS, sur son site internet ou par courrier adressé son attention au 1, rue Jules Lefebvre Paris cedex 09. II TRAITEMENT D EVENTUELS DIFFERENDS L autorité de contrôle d Horizon Investissements est l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) dont les coordonnées sont les suivantes : 61, rue Taitbout Paris cedex 09. III ANALYSE DU MARCHE Horizon Investissements ne prétend pas fonder son analyse sur un nombre suffisant de contrats offerts sur le marché. Horizon Investissements peut communiquer au client qui en fait la demande la liste des entreprises d assurance avec lesquelles il travaille. Le client reconnaît avoir reçu la fiche d information légale avec la grille des tarifs de notre société. Fait à Paris le en deux exemplaires dont un pour qui reconnaît l avoir reçu. Signature Client Signature et cachet de Horizon Investissements Courtage en Assurances N ORIAS : N Banque de France : VB N de CIF E rue Blanche Paris Tél : Fax : S.A.R.L. au Capital de Euros RCS Paris B SIRET Code APE 6622 Z 1- Exemplaire client 2- Exemplaire HORIZON INVESTISSEMENTS 1

2 CATEGORIE B RECUEIL DES BESOINS & EXIGENCES DU CLIENT Ces informations sont nécessaires pour déterminer vos besoins et objectifs en matière d assurance vie et adapter notre conseil à votre situation. Elles sont recueillies conformément aux articles L520-1, R520-1 et R520-2 du Code des assurances. Il vous est loisible de refuser de répondre à toutes ces questions ou à certaines d entre elles. Le conseil qui vous sera fourni présente alors le risque de ne plus être adapté. Pour cette raison et dans ce cas, la case correspondant au refus de réponse doit être cochée. En cochant cette case, vous reconnaissez ne pas porter à la connaissance d4horizon Investissements la totalité des éléments indispensables à la formulation d un conseil adapté à vos besoins et exigences. I IDENTITE CLIENT Nom : Adresse : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : N de téléphone : II VOTRE SITUATION FAMILIALE Vous êtes : Marié(s) Pacsé(e) Veuf(ve) Célibataire Divorcé(e) Votre conjoint ou partenaire d un Pacs : Nom : Adresse : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Quel est votre régime matrimonial? Communauté légale Communauté universelle : avec clause d attribution intégrale au dernier vivant sans clause d attribution intégrale au dernier vivant Séparation de biens Participation aux acquêts Courtage en Assurances N ORIAS : N Banque de France : VB N de CIF E rue Blanche Paris Tél : Fax : S.A.R.L. au Capital de Euros RCS Paris B SIRET Code APE 6622 Z 1- Exemplaire client 2- Exemplaire HORIZON INVESTISSEMENTS 2

3 HORIZON INVESTISSEMENTS : Catégorie B Avez-vous des enfants? : Avez-vous des petits enfants? oui non oui non Date de naissance : Date de naissance : Observations particulières : III VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE Vous êtes : Votre conjoint ou partenaire : Sans profession Salarié Fonctionnaire Profession libérale Commerçant-Artisan Exploitant agricole Cadre dirigeant Chef d entreprise Retraité Autres : Sans profession Salarié Fonctionnaire Profession libérale Commerçant-Artisan Exploitant agricole Cadre dirigeant Chef d entreprise Retraité Autres : Quelle est votre profession actuelle (ou la dernière profession exercée)? Depuis quand ou jusqu à quand? Je ne souhaite répondre à aucune des questions ci-dessus IV VOTRE SITUATION PATRIMONIALE Votre patrimoine : 1) Avez-vous un (ou plusieurs) contrats d assurance vie ou de capitalisation : oui non Si oui, quelle est la nature de ce (ces) contrat(s)?: Premier contrat Contrat de capitalisation (PEA? oui non) Assurance en cas de décès Assurance en cas de vie selon quel régime fiscal : PERP PEP DSK assurance vie NSK A quelle(s) date(s) a-t-il été souscrit? Pour quel(s) montant(s)? et pour quelle valeur atteinte à ce jour? Quelle est, à ce jour, la répartition éventuelle entre le fonds euro et les UC. 1- Exemplaire client 2- Exemplaire HORIZON INVESTISSEMENTS 3

4 HORIZON INVESTISSEMENTS : Catégorie B Second contrat Contrat de capitalisation (PEA? oui non) Assurance en cas de décès Assurance en cas de vie selon quel régime fiscal : PERP PEP DSK assurance vie NSK A quelle(s) date(s) a-t-il été souscrit? Pour quel(s) montant(s)? et pour quelle valeur atteinte à ce jour? Quelle est, à ce jour, la répartition éventuelle entre le fonds euro et les UC. Troisième contrat Contrat de capitalisation (PEA? oui non) Assurance en cas de décès Assurance en cas de vie selon quel régime fiscal : PERP PEP DSK assurance vie NSK A quelle(s) date(s) a-t-il été souscrit? Pour quel(s) montant(s)? et pour quelle valeur atteinte à ce jour? Quelle est, à ce jour, la répartition éventuelle entre le fonds euro et les UC. Quatrième contrat Contrat de capitalisation (option fiscale PEA? oui non) Assurance en cas de décès Assurance en cas de vie selon quel régime fiscal : PERP PEP DSK assurance vie NSK A quelle(s) date(s) a-t-il été souscrit? Pour quel(s) montant(s)? et pour quelle valeur atteinte à ce jour? Quelle est, à ce jour, la répartition éventuelle entre le fonds euro et les UC. 2) A combien estimez-vous votre patrimoine global? 3) Composition de votre patrimoine (en valeur ou en % du patrimoine global) Immobilier Assurance Vie Comptes titres Autres Je ne souhaite répondre à aucune des questions ci-dessus 4) Les revenus du foyer : Montant du revenu annuel de votre foyer? 1- Exemplaire client 2- Exemplaire HORIZON INVESTISSEMENTS 4

5 HORIZON INVESTISSEMENTS : Catégorie B - êtes vous imposable? oui non - êtes vous soumis à l ISF? oui non Observations particulières : Je ne souhaite répondre à aucune des questions ci-dessus - Quel est le montant de votre Impôts année N et N-1 :.. - Quel est le montant de vos impôts Fonciers :. Observations particulières : Je ne souhaite répondre à aucune des questions ci-dessus V VOS OBJECTIFS Vous souhaitez : Transmettre un capital à vos proches en cas de décès Vous constituer un capital Vous constituer un complément de retraite, si oui, à quel horizon? Utiliser le contrat d assurance vie comme instrument de garantie Utiliser le contrat d assurance vie comme complément de revenus Vous assurer contre les risques de maladie, incapacité, invalidité, chômage Autres besoins : Quel montant souhaitez-vous investir lors du versement initial et, le cas échéant, dans le cadre des versements périodiques? Quel est votre horizon de placement? D une manière générale, vous souhaitez privilégier : un niveau de risque minimal? des performances avec un niveau de risque mesuré? des performances avec une exposition élevée au risque? VI Connaissances Financières et Aversion au Risque a) Quelle est votre connaissance financière? Aucune Moyenne Bonne Quelle est celle du conjoint? Aucune 1- Exemplaire client 2- Exemplaire HORIZON INVESTISSEMENTS 5

6 Moyenne Bonne b) Quelle est votre connaissance Juridique? Aucune Moyenne Bonne Quelle est celle du conjoint? Aucune Moyenne Bonne c) Quelle est votre Aversion au Risque? Faible Moyen Elevé Quelle est celle du conjoint? Faible Moyen Elevé Observations particulières : Conformément à la Loi Informatique & Libertés du 6 janvier 1978, le Client dispose d un droit d accès et de rectification des données ci-dessus collectées qui le concernent. Il peut exercer ce droit en s adressant à Mr Hubert MANSON, gérant de la société Horizon Investissements. Ces données sont destinées au Courtier d assurance et sont nécessaires au traitement du dossier du Client. Le Client peut s opposer à ce que ces données soient utilisées à des fins de prospection commerciale autres que celles pour lesquelles elles sont recueillies. Fait à Paris le Signature Client en deux exemplaires dont un pour le Client qui reconnaît l avoir reçu. Signature et cachet d Horizon Investissements 1- Exemplaire client 2- Exemplaire HORIZON INVESTISSEMENTS 6

7 FICHE CONSEIL I IDENTITE CLIENT Nom : Prénom : Date de naissance : II- LE COURTIER D ASSURANCE : Horizon Investissements, Nom du gérant d Horizon Investissements : Hubert MANSON III- COMPTE TENU DES ELEMENTS SUIVANTS : 1- Situation personnelle du Client : synthèse des renseignements concernant la situation familiale, le régime matrimonial, l âge 2 - Situation professionnelle du Client : statut, profession exercée 3 - Situation patrimoniale du Client : synthèse des renseignements concernant le patrimoine et les revenus du foyer 4 - Objectifs du Client : Transmettre un capital à vos proches en cas de décès Vous constituer un capital Vous constituer un complément de retraite, si oui, à quel horizon? Utiliser le contrat d assurance vie comme instrument de garantie Utiliser le contrat d assurance vie comme complément de revenus Vous assurer contre les risques de maladie, incapacité, invalidité, chômage Autres besoins : En privilégiant : Un niveau de risque minimal (avec un maximum en Unité de Compte Actions) Des performances avec un niveau de risque mesuré (entre 20% et 50% en Unité de Compte Actions) Des performances avec une exposition élevée au risque (possibilité d avoir 100% en Unité de Compte Actions) Le contrat d assurance 1) de la société d assurance vie 2) constitue selon Horizon Investissements une solution pertinente au regard de la situation du Client et des besoins qu il a exprimés. Avertissement : Il est loisible au Client de ne pas suivre le conseil formulé ci-dessus par Horizon Investissements et de prendre une décision autre quant au choix du contrat d assurance ou l allocation d actifs. Dans ce cas, la case suivante doit être cochée. 1- Exemplaire client 2- Exemplaire HORIZON INVESTISSEMENTS 7

8 HORIZON INVESTISSEMENTS : Catégorie B Le Client ne souhaite pas suivre le conseil ci-dessus formulé par et opte, pour des raisons qui lui sont propres, pour la souscription du contrat d assurance Proposé par la société d assurance présentant les caractéristiques suivantes : et reconnaît être informé que cette décision est prise en connaissance de cause, en dépit du conseil prodigué ci-dessus par Horizon Investissements. Conformément à la Loi Informatique & Libertés du 6 janvier 1978, le Client dispose d un droit d accès et de rectification des données ci-dessus collectées qui le concernent. Il peut exercer ce droit en s adressant à Mr Hubert MANSON, gérant de la société Horizon Investissements. Ces données sont destinées à Horizon Investissements et sont nécessaires au traitement du dossier du Client. Le Client peut s opposer à ce que ces données soient utilisées à des fins de prospection commerciale autres que celles pour lesquelles elles sont recueillies. Fait à le en deux exemplaires dont un pour le Client qui reconnaît l avoir reçu. Signature Client Signature et cachet d Horizon Investissements 1) nom du contrat + allocation d actifs proposée pour les contrats en UC + éventuelle option de gestion 2) dénomination sociale de la société d assurance concernée Courtage en Assurances N ORIAS : N Banque de France : VB N de CIF E rue Blanche Paris Tél : Fax : S.A.R.L. au Capital de Euros RCS Paris B SIRET Code APE 6622 Z 1- Exemplaire client 2- Exemplaire HORIZON INVESTISSEMENTS 8

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