Mmes et MM les Directeurs Mmes et MM les Agents comptables Mmes et MM les Présidents. Aide-ménagère à domicile Barèmes 2016.

Transcription

1 N 2016 / /02/2016 Origine : Direction de la gestion des risques et de l action sociale Contact : Département ASS A : Mmes et MM les Directeurs Mmes et MM les Agents comptables Mmes et MM les Présidents Annexes : 1 - Convention AMD 2 - Imprimé d ouverture de prise en charge 3 - Courrier d information 4 Notification transitoire dans l attente de l APA Textes de référence : C2015/011 (EGBD) LR 2013/163 Arrêté du 26/12/ CODE CIVIL Loi du 06/01/ et Code pénal L CSS 199 CGI (Loi du 29 décembre art. 17) Aide-ménagère à domicile Barèmes Rappel des dispositions pour la mise en place d une prestation évaluée d aide ménagère à domicile (conditions simplifiées). - Mise en application des barèmes [ANNULE ET REMPLACE LA CIRCULAIRE 2015/012] Mots clés : Aide à domicile Aide-ménagère Barème de participation Imprimé Ressource Action sociale individuelle EGBD

2 1. Contexte Le programme d action sanitaire et sociale (ASS) du RSI «Vivre chez soi le plus longtemps possible» vise à soutenir le projet de vie des travailleurs indépendants, actifs ou retraités, qui connaissent des difficultés dans leur vie personnelle et/ou professionnelle, en raison de leurs conditions de vie, de leurs ressources, de leur handicap, de leur perte d autonomie, de leur isolement social Les moyens à disposition pour soutenir ce projet sont des aides techniques, des aides humaines et des aides à l adaptation du cadre de vie. L aide-ménagère à domicile est certainement la mieux connue, la plus ancienne et la plus utilisée par le public. Toutefois ses missions sont très précises : «L'aideménagère à domicile a pour mission d'accomplir chez les personnes âgées un travail matériel, moral et social, contribuant à leur maintien à domicile. Les activités de l'aide-ménagère à domicile ne sauraient se limiter à des travaux ménagers. Elles permettent notamment aux bénéficiaires d'assurer leur indépendance et de maintenir des relations avec l'extérieur» (Convention collective des organismes d'aide ou de maintien à domicile du 11 mai 1983). L aide-ménagère à domicile est une prestation extra légale du RSI contribuant au maintien à domicile des personnes confrontées à l incapacité temporaire au métier, à la maladie, à la maternité, à un accident de la vie, à une sortie d hospitalisation, à la perte ponctuelle d une aptitude, à l isolement. Dans le cadre de l harmonisation interrégime des prestations d aide-ménagère à domicile, la Commission nationale d action sanitaire et sociale du RSI a décidé, en sa séance du 20 décembre 2013, de suivre les évolutions de barèmes du Régime général, sauf pour la dernière tranche de revenus qui est supprimée. Cette position permet une prise en charge sur les mêmes bases, quel que soit le régime de Sécurité sociale d appartenance et de présenter une cohérence pour les prestataires et les usagers. 2. Conditions d éligibilité Toute nouvelle demande d intervention d aide-ménagère à domicile doit faire l objet d une évaluation globale des besoins qui permet d apprécier le Groupe Iso Ressources (GIR) de la personne et d identifier ses fragilités. Les 1 ères demandes d aide-ménagère à domicile (AMD) doivent au préalable de toutes interventions faire l objet d une EGBD (hors programme PRADO ou prestation d ARDH, dans la période immédiate de sortie d hospitalisation) Conditions générales Peuvent bénéficier d une prise en charge de l aide ménagère à domicile au titre de l action sanitaire et sociale : - les retraités qui valident une carrière prépondérante auprès du RSI, - les actifs ou leurs ayants droit uniquement s ils sont affiliés santé auprès du RSI - dont le degré d autonomie est évalué à 5 ou 6 (GIR). Lorsque le bénéficiaire est titulaire de plusieurs pensions, c est le régime auprès duquel il valide un nombre de trimestre prépondérant qui est compétent. Le droit propre prime sur le droit de réversion. Sont exclus du champ d application les ressortissants du RSI qui bénéficient : - d une majoration pour tierce personne ; - de l allocation compensatrice pour tierce personne (Actp) ; - de l allocation personnalisée d autonomie, qui sont éligibles à cette prestation ou qui en ont refusé le bénéfice ; - de l Aspa et de l Asi sauf en cas de notification de refus de l'aide sociale au motif que leurs ressources sont supérieures au plafond autorisé. 2

3 2.2. Conditions financières Montant du tarif horaire opposable retenu par le Rsi (à compter du 01/01/2016) : Le montant de participation horaire de l'aide ménagère à domicile est fixé, pour toutes les heures réalisées à compter du 1 er janvier 2016, à : Régions Jours ouvrables Dimanches / jours fériés Métropole et Départements d'outre-mer 20, Alsace Moselle 20,50 23,40 Si le prestataire pratique un taux supérieur au tarif opposable, le dépassement sera à la charge du bénéficiaire. Il définit le plafond d intervention pour les actifs (prise en charge santé) Revenus retenus Les ressources prises en compte pour le calcul de la participation de l action sanitaire et sociale du RSI sont le montant du revenu brut global (RBG) figurant sur le dernier avis d imposition ou de non-imposition. Barème de prise en charge au 01/01/2016 Ressources mensuelles en revenu brut global participation du RSI participation du bénéficiaire Personne seule Ménage Taux Taux De 800 à 836 De à % 10% De 837 à 895 De à % 14% De 896 à De à % 21% De 1011 à De à % 27% De 1092 à De à % 36% De à De à % 51% De à De à % 65% La CNASS du 02 décembre 2015 a décidé de plafonner les aides du RSI et de ne plus prendre en charge les interventions pour les personnes seules dépassant 1423 /mois et les couples dépassant 2134 / mois. Les ressortissants dont le montant du RBG est supérieur au plafond en vigueur en 2016 pourront alors bénéficier d une réduction d impôts (annexe 3). «Rémunéré ou non à l'aide d'un Cesu, l'emploi d'un salarié à domicile ouvre droit à un avantage fiscal défini par l'article 199 sexdecies du code général des impôts. Il s'agit d'une réduction ou crédit d'impôt pouvant atteindre 50% des dépenses engagées, dans la limite d'un plafond de Ce plafond peut être relevé si le foyer comprend des enfants, des personnes de plus de 65 ans ou des personnes invalides».(article 199 du code Général des Impôts modifié par LOI n du 29 décembre art. 17). 3

4 Disposition transitoires pour les renouvellements de l ex-tranche supérieure du barème. Les ressortissants pour lesquels cette disposition s appliquera lors d un renouvellement devront en être informés par courrier par leur caisse régionale (annexe 3). Toutefois la CNASS admet que des dérogations seront possibles pour les prises en charge des personnes très âgées bénéficiaires depuis longtemps de l aide. Dans tous les cas, pour la mise en place de cette disposition pour les renouvellements, elle ne devra prendre effet qu à compter du 1 er du mois qui suit l information à l assuré de la suspension de sa prise en charge. Prélèvements libératoires Pour l étude des droits, il convient d ajouter au montant du revenu Brut Global (RBG) le montant des revenus soumis aux prélèvements libératoires ainsi que celui des revenus déjà soumis aux prélèvements sociaux avec CSG déductible pour constituer la base de référence des revenus. Le barème des ressources pour l application de la participation de l ASS du RSI au financement de l aideménagère à domicile (AMD) est le suivant : La Commission nationale d action sanitaire et sociale du RSI maintient : - le caractère opposable du tarif plafond aux services prestataires ; - le plafonnement du barème de prise en charge de l aide-ménagère à domicile Articulation avec l aide sociale départementale Avant de notifier un refus de prise en charge au titre de l aide-ménagère à domicile, la caisse régionale vérifie l éventuelle éligibilité du demandeur à l aide sociale légale. Sont éligibles à l aide sociale légale départementale les retraités bénéficiaires de la CMU et de la CMU- C dont les revenus sont inférieurs ou égaux aux plafonds de ressources en vigueur pour l ASPA (Allocation de solidarité aux Personnes Agées) et l ASI (Allocation supplémentaire d invalidité). Si le montant du revenu brut global retenu par la caisse régionale est inférieur ou égal au plafond de ressources de l ASPA et que le montant des ressources prises en compte par le conseil général est supérieur (au RBG), le rejet potentiel d une prise en charge au titre de l Aide sociale conduit à une prise en charge au titre de l ASS du RSI. En cas de changement de situation des ressources du bénéficiaire, s il relève de l aide sociale départementale, l ASS du RSI maintient le service jusqu à la notification de la décision du Conseil général. 3. Modalités de prise en charge : Sur les préconisations de la Cnass du 3 février 2010, la Commission permanente a décidé, à l unanimité, de plafonner le nombre d heures d intervention hors dispositifs de sortie d hôpital, d hospitalisation à domicile, de chirurgie ambulatoire : - 8 heures par mois pour un GIR 6 ; - 14 heures par mois pour un GIR 5. Les assurés dont la situation le justifie sur préconisation d une EGBD, peuvent bénéficier d un supplément d heures sur une durée limitée. A titre dérogatoire, lors d un besoin urgent, une prise en charge provisoire de 4 heures pour les 15 premiers jours au titre de l aide-ménagère à domicile peut être accordée dans l attente des préconisations de l évaluation des besoins. Le montant de prise en charge est déterminé selon le taux horaire et le barème des ressources en vigueur. La prise en charge d heures d aide-ménagère à domicile est accordée dans la limite d une année civile sans report sur les mois suivants du nombre d heures non effectuées. Il est rappelé qu ASI désengage mensuellement le nombre d heures non consommées dès la génération de la pré-facturation. Pour les caisses ayant adopté le chèque emploi service universel prépayé (Cesup), la prise en charge notifiée peut faire l objet d un report sur le trimestre civil courant en cas de non consommation. 4

5 4. Modalités simplifiées d accès à l AMD Les 1 ères demandes d aide-ménagère à domicile doivent au préalable de toutes interventions faire l objet d une évaluation globale des besoins à domicile (EGBD). Le demandeur peut adresser une demande d aide simple accompagnée de son avis d imposition soit : - directement auprès de la caisse régionale - par l intermédiaire d un prestataire de services - par l intermédiaire d un travailleur social avec lequel il a évoqué son besoin. La caisse régionale accuse réception de la demande et informe l intéressé(e) qu une EGBD a été sollicitée auprès du prestataire ad hoc qui prendra contact avec la personne pour identifier ses difficultés, établir des préconisations de solutions. Elle notifiera le nombre alors le nombre d heures d aide-ménagère à domicile accordé, le cas échéant par le RSI. Le bénéficiaire recourra au prestataire de son choix qui adressera la demande d ouverture de prise en charge accompagnée de la description des besoins identifiés Si l AMD est une préconisation de l EGBD L EGBD n a pas été sollicitée expressément pour l AMD : ce sont les préconisations qui déclencheront éventuellement une prise en charge des heures d aide-ménagère à domicile par le RSI. Le bénéficiaire recourra au prestataire de son choix qui adressera la demande d ouverture de prise en charge accompagnée de la description des besoins identifiés Le renouvellement Le bénéficiaire doit fournir son avis fiscal. Le recours à l EGBD est préconisé par la Cnass nationale - pour les bénéficiaires des campagnes du parcours PARI et pour les personnes de moins de 90 ans : tous les deux ans - pour toutes personnes âgées de plus de 90 ans : tous les ans. - Si une aggravation de l état de santé du bénéficiaire est évoquée, le recours systématique à l EGBD doit être envisagé. A réception de l évaluation, le nombre d heures accordé ou son orientation vers le conseil général est notifié au bénéficiaire. Dans l attente de l APA la Caisse régionale RSI assure la prise en charge de la période transitoire conformément au barème national en vigueur et le dernier avis fiscal connu de l assuré. Elle informe l assuré du caractère transitoire de cette prise en charge et elle adresse une copie de la notification de l accord provisoire de la prise en charge au Conseil général compétent. 5. Présentation des situations en Cass Afin d assurer la fluidité dans l instruction et permettre une intervention dans les meilleurs délais des prestataires, les demandes de financement des interventions d aide-ménagère à domicile font l objet d une procédure de présentation simplifiée à la Commission, dans la mesure où les décisions doivent satisfaire à des exigences très normalisées : critères, barèmes, évaluation globale des besoins à domicile. Toutes les situations dont l instruction des dossiers est aboutie depuis la Commission précédente, font l objet d une délégation au Directeur pour l accord de prise en charge des heures d aide-ménagère à domicile, dès lors que l ensemble des critères sont respectés. Seules les situations demandant dérogation aux critères ou présentant des éléments atypiques sont soumises à décision en Commission dans le respect habituel des règles d anonymat. 5

6 6. Facturation La participation de la caisse est versée mensuellement au prestataire sur présentation d une facture mentionnant l'identité des ressortissants bénéficiaires de l intervention et du nombre d heures effectuées. La caisse s engage à payer dans le mois qui suit la facture. Afin de gérer au mieux les disponibilités budgétaires au titre de l aide-ménagère à domicile, les factures de l exercice N doivent obligatoirement être payées sur l exercice N. Toutes les factures N -1 devront impérativement être payées avant le 28 février de l exercice N Conventionnement des prestataires d aide-ménagère à domicile Le prestataire doit produire avant la signature de la convention un exemplaire de ses statuts, de son règlement intérieur, de l agrément services à la personne prévu à l Arrêté du 26 décembre 2011 fixant le cahier des charges prévu à l article R du code du travail. La caisse RSI doit tendre à ce que l ensemble de son territoire géographique soit couvert par des prestataires. Le statut juridique de la structure prestataire peut être : - privé à but non lucratif (associations) ; - privé à but lucratif (entreprises) ; - public (centres communaux d'action sociale par exemple) Convention La convention type jointe en annexe régit les relations entre le RSI et la structure. Le prestataire d aide-ménagère à domicile privé à but lucratif doit être à jour de ses cotisations et contributions sociales et personnelles auprès du RSI et il ne peut en aucun cas être l évaluateur des besoins du demandeur. Le prestataire doit notamment s'engager à aviser immédiatement la caisse de toutes modifications impliquant notamment un changement de raison sociale, d'adresse, de coordonnées bancaires, de structure, de fonctionnement ou un retrait d agrément ou de l autorisation du service d'aide à domicile. Dans l éventualité où un prestataire interviendrait sur le territoire de plusieurs caisses RSI, une coordination est souhaitable entre les caisses Clauses de confidentialité Le prestataire doit s engager conformément à l'article 1120 du code civil, au respect du présent engagement de confidentialité et à la faire respecter par son personnel et par les sous-traitants éventuels. Il s agit de tenir confidentielles toutes les informations relatives à l activité du RSI et aux données personnelles du ressortissant du Rsi bénéficiant d une aide-ménagère à domicile (cf : La loi modifiée n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés) et d'utiliser ou de communiquer à quiconque, sauf stricte nécessité, directement ou indirectement, tout ou partie des «informations confidentielles». Sont notamment considérées comme confidentielles toutes informations relatives à l activité du RSI, aux données personnelles du ressortissant RSI, aux conditions qui lui ont été consenties, aux campagnes et budgets dont il aura été chargé au titre de la convention. Ils doivent conserver les données pour satisfaire au traitement du RSI soit pour étude de la demande (3 ans au plus) et 20 ans pour des besoins statistiques Fraude Le prestataire doit prendre connaissance de l Article L441-6 du code pénal et l appliquer. il s agit de : «Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d'une 6

7 mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de euros d'amende. Est puni des mêmes peines le fait de fournir sciemment une fausse déclaration ou une déclaration incomplète en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir, de faire obtenir ou de tenter de faire obtenir d'une personne publique, d'un organisme de protection sociale ou d'un organisme chargé d'une mission de service public une allocation, une prestation, un paiement ou un avantage indu.» 7.4. Litiges et résiliation de la convention En cas de différend né de l interprétation ou de l exécution de la convention, les parties s efforceront de trouver une solution à l amiable. A défaut, le différend donnera lieu à une résiliation de la convention ou soumis au tribunal compétent. En cas d inexécution par l une ou l autre partie, de l une des obligations prévues à la convention, celleci sera résiliée de plein droit, après mise en demeure effectuée par lettre recommandée avec avis de réception restée sans réponse pendant un délai de 15 (quinze) jours, sans préjudice de tous dommages et intérêts qui pourraient éventuellement être réclamés. 8. Prestation 8.1. Ouverture de la prise en charge de l AMD Dès la mise en place son intervention, le prestataire retenu par le bénéficiaire doit établir une déclaration d ouverture de prise en charge. Celle-ci doit préciser : - les coordonnées du ressortissant ; - la date de l évaluation globale des besoins à domicile et les préconisations ; - la date de décision de la CASS et le nombre d heures prises en charge ; - les modalités d intervention d AMD ; - les prestations complémentaires qu il assure notamment auprès du conjoint éventuel du ressortissant ou d un autre membre du foyer. Cette déclaration doit être cosignée par le ressortissant et adressée au RSI avant le début de l intervention. Le RSI en accusera réception. C est cette déclaration qui déclenche le tiers payant en faveur du prestataire Opérations de contrôles La Caisse RSI se réserve le droit de procéder à tout moment à des contrôles administratifs ou comptables sur la réalisation des heures effectuées par le prestataire (effectivité, qualité, facturation). Ces contrôles peuvent être effectués auprès de la structure ou des bénéficiaires. La structure s engage à faciliter la réalisation de ces contrôles et à produire tout document que la caisse RSI jugerait nécessaire à leur réalisation. La caisse nationale RSI peut également procéder à des opérations de contrôles administratifs sur les conventions contractualisées avec les structures d aide à domicile. 9. Délai de prescription L article L du code de la sécurité sociale (CSS) précise que l action du prestataire pour le paiement des prestations se prescrit par deux ans. Le délai se comptabilise à compter de la réception, par l organisme de sécurité sociale, de la demande de prestation. L article L du CSS prévoit que ce délai de prescription de deux ans est également applicable à l action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en 7

8 cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration. Le délai se comptabilise à partir de la date du paiement des prestations, par les organismes débiteurs de prestations, des sommes indument versées. Le remboursement des indus s exerce auprès de l assuré. Pour toutes demandes de remboursement de sommes indues dont le paiement résulte du fait de l assuré, le délai de prescription est fixé à 2 ans à compter dudit paiement ; entrent notamment dans cette catégorie les indus consécutifs à : - une déclaration de ressources incomplète ou erronée ; - une modification de la situation familiale ou financière de l assuré ; - un cumul avec les avantages non cumulables (majoration pour tierce personne ). 10. Evaluation de la prestation Dans un contexte d optimisation des orientations politiques et stratégiques de l ASS, un suivi des actions de la préservation de la perte d autonomie a été mis en place au 1 er janvier (cf:lr 2013/163). Par ailleurs, pour contribuer à améliorer les interventions de l action sanitaire et sociale, tant sur la qualité de la prestation d AMD que sur le service attendu de cette prestation par les bénéficiaires, au regard des préconisations du Bien vivre chez soi le plus longtemps possible, les caisses régionales pourront procéder à des enquêtes de satisfaction et en informeront le département d action sanitaire et sociale de la caisse nationale. Le Département Action Sanitaire et Sociale de la Caisse nationale du RSI est à votre disposition pour toutes précisions complémentaires ou difficultés qui surviendraient lors de la mise en œuvre de cette circulaire. Le Directeur général, Signé Stéphane SEILLER. 8