O. Favelle, X. Cazals, C. Vermersch, M. Edjlali, Y. Pointreau, A. Ruffier, Y. Venel, L. Brunereau. Service de Radiologie.

Transcription

1 Atlas d imagerie illustrant la nouvelle classification TNM des cancers bronchiques non à petites cellules O. Favelle, X. Cazals, C. Vermersch, M. Edjlali, Y. Pointreau, A. Ruffier, Y. Venel, L. Brunereau. Service de Radiologie CHU de TOURS

2 Nouvelle classification TNM du cancer bronchopulmonaire 1 ère classification TNM du cancer du poumon datant de 1973 sous l égide de l American Joint Committee of Cancer (AJCC) La dernière version, utilisée jusqu ici, date de 1997 et correspond à la 6 ème version 1. En 2007 apparition d une nouvelle classification TNM issue du Lung Cancer Project (LCSP) lancé par l International Association For The Study Of Lung Cancer (IASLC) 2-4. En 2009 cette nouvelle classification est adoptée par l ensemble lensemble des sociétés de cancérologie pneumologique 5.

3 Objectifs de la nouvelle classification TNM -Classer les patients dans des groupes plus homogènes. -Proposer un meilleur traitement pour les différents stades. -Isoler des sous groupes à meilleur pronostic.

4 Principales modifications apportées par la 7 ème version Inclusion dans la classification des tumeurs carcinoïdes bronchiques dont le pronostic semble corrélé à la classification TNM 6. Modification uniquement du T et du M.

5 Lésion satellite ds le même lobe =T3 Lésion satellite ds un lobe différent=t4 Modifications pour le T - Reclassification des tumeurs T en fonction de la taille : -T1: T1a : 2cm T1b : > 2 cm et 3 cm -T2: T2a : > 3 cm et 5 cm T2b : > 5 cm et 7 cm - T3 : > 7 cm T<2cm =T1a 2cm<T<3cm =T1b Tumeur <5cm=T2a Tumeur <7cm=T2b - Reclassification des tumeurs T en fonction de leur nombre et localisation : - Lésion satellite dans le même lobe : T4 devient T3 Tumeur >7cm=T3 - Lésion satellite homolatérale dans un lobe différent : M1 devient T4

6 Objectifs des changements du T Plusieurs études 7-10 ont montré que les seuils discriminatifs permettant d établir détablir un pronostic en fonction de la taille sont de 2,4,5 et 7 cm. Logiquement la nouvelle classification intègre ces critères de taille en décomposant les tumeurs de : - moins de 2cm : T1a - moins de 3cm : T1b - moins de 5cm : T2a -moins de 7cm : T2b - plus de 7cm : T3 De même pour des raisons pronostiques 3,4, la coexistence d un nodule dans le même lobe est rétrogradée de T4 à T3 et la présence d un nodule homolatéral dans un autre lobe n est plus considérée comme métastatique mais comme T4.

7 Modifications pour le N AUCUNE 2

8 Modifications pour le M - Reclassification pour des raisons pronostiques 3,4 de l épanchement pleural malin, de l épanchement péricardique et des nodules pleuraux de T4 en M1a pleuraux - Reclassification de M1 en M1b pour les métastases à distance de la plèvre ou des poumons Épanchement péricardique malin= M1a Épanchement pleural malin= M1a

9 MODIFICATION DES STADES Reclassification des T2aN1 de IIB en IIA Reclassification des T2bN0 de IB en IIA Reclassification T4N0 et T4N1 de IIIB en IIIA N0 N1 N2 N3 T1 IA IIA IIIA IIIB T2A IB IIA IIIA IIIB T2B IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1A/ M1B IV IV IV IV

10 ATLAS de la nouvelle classification TNM

11 Classification T Tx : absence des conditions nécessaires pour visualiser la tumeur primitive OU présence de cellules tumorales dans les produits de sécrétion broncho-pulmonaire (expectoration ou LBA), mais sans visualisation de la tumeur primitive (imagerie ou endoscopie). T0 : aucune preuve de tumeur primitive. Tis : cancer in situ.

12 ClassificationT1 T1 : tumeur 3 cm dans son plus grand diamètre entourée de parenchyme pulmonaire ou de plèvre viscérale ET sans envahissement bronchique en endoscopie plus proximale qu une bronche lobaire. T1a : 2 cm dans son plus grand diamètre T1b : > 2 cm et 3 cm dans son plus grand diamètre Tumeur de 1,6 cm du lobe moyen =T1a Tumeur de 2,2cm du lobe inférieur =T1b

13 ClassificationT2 T2 : tumeur > 3 cm mais 7 cm dans son plus grand diamètre OU associée à l un des éléments suivants : - extension à une bronche principale à 2 cm de la carène - invasion de la plèvre viscérale - association à une atélectasie ou à une pneumopathie obstructive s étendant au hile mais intéressant moins d un poumon T2a : tumeur > 3 cm mais 5 cm dans son plus grand diamètre. T2b : tumeur > 5 cm mais 7 cm dans son plus grand diamètre.

14 Tumeur de 3,9 cm sans envahissement pleural = T2a (ancien T2) Tumeur de 2,3 cm avec envahissement de la plèvre viscérale = T2a (ancien T2) Tumeur de 6 cm =T2b (ancien T2) Tumeur de 2,5 cm du hile entraînant une atélectasie complète du lobe inférieur (ancien T2)

15 ClassificationT3 T3 : tumeur > 7 cm OU associée à une extension directe vers l un des éléments suivants : - paroi thoracique, incluant les tumeurs de l apex, au diaphragme, au nerf phrénique, à la plèvre médiastinale, au péricarde pariétal - la bronche principale < 2 cm de la carène, sans envahissement de la carène - tumeur s accompagnant d une atélectasie ou d une pneumonie obstructive de tout un poumon - association à un ou plusieurs nodule(s) dans le même lobe

16 Envahissement pleural et pariétal T3 Tumeur de 5 cm avec envahissement de la plèvre viscérale et nodule adjacent = T3 (ancien T4) Tumeur de 9 cm avec envahissement de la plèvre médiastinale = T3

17 ClassificationT4 Tumeur quelle que soit sa taille, envahissant : - le médiastin - le nerf récurrent laryngé -l œsophage - un corps vertébral - la carène OU tumeur associée à la présence d un ou plusieurs nodules tumoraux dans un lobe homolatéral.

18 Envahissement de l oesophage = T4 Envahissement vertébral = T4 Envahissement de la carène = T4 Envahissement de l oreillette gauche = T4

19 Envahissement de l artère pulmonaire droite = T4 Envahissement de l aorte descendante = T4 Tumeur du lobe supérieur droit avec nodule dans le lobe inférieur droit = T4

20 Classification N Nx : Non évaluables. N0 : Pas d adénomégalie régionale. N1 : Adénomégalies péri bronchiques et/ou hilaires homolatérales ou intra pulmonaires envahies par contiguïté. N2 : Adénomégalies médiastinales homolatérales ou sous-carénaires. N3 : Adénomégalies médiastinales et/ou hilaires controlatérales ou scaléniques ou susclaviculaires.

21 Classification N1 Adénomégalies péri bronchiques et/ou hilaires homolatérales ou intra pulmonaires envahis par contiguïté. Comprennent les groupes 10 à 14. Tumeur parahilaire gauche. Adénomégalies N1 des loges 10G ( ) et 11G ( ).

22 Classification N2 Adénomégalies médiastinales homolatérales ou sous-carénaires. Adénomégalies N2 siègeant du même côté de la ligne médiane, définie par une ligne verticale passant par le milieu de la face antérieure de la trachée, en dedans de la plèvre médiastinale. Adénomégalies comprises dans les groupes 1 à 9. Tumeur lobaire inférieure droite associée à une adénopathie sous carinaire (7) = N2.

23 Classification N3 Adénomégalies médiastinales et/ou hilaires controlatérales ou scaléniques ou susclaviculaires. Adénomégalie N3 siègeant du côté opposé à la ligne médiane, définie par une ligne verticale passant par le milieu de la face antérieure de la trachée. Tumeur parahilaire droite avec adénomégalies gauches N3 au niveau de la loge 6,2G,4G et 1OG. Par ailleurs adénomégalies des loges 4D, 10D, 2D, 7 et 3A.

24 Classification M M0 : M1 : Absence de métastases à distance Présence de métastases à distance - M1a : Présence d un ou plusieurs nodules tumoraux dans un lobe controlatéral OU épanchement pleural ou péricardique malin - M1b : Autres métastases à distance

25 Classification M1a Épanchement pleural Envahissement péricardique avec cytologie positive avec épanchement du = M1a (ancien T4) récessus supérieur = M1a Métastase contolatérale = M1a

26 Classification M1b Métastases hépatiques Métastases cérébrales Lésion surrénalienne Lésion infiltrante rénale

27 Cas cliniques

28 Lésion lobaire moyenne de 16 mm. A distance de le plèvre. Ganglion infra centimétrique de la loge 4R. Pas d autre fixation au TEP en dehors de la tumeur. T1aN0M0 (ancien T1N0M0)

29 Tumeur culminale de 3,5 cm. Contact étroit avec la plèvre viscérale. Petit ganglion hilaire homolatéral hyper métabolique. Pas d autre fixation au TEP. T2aN1M0 (ancien T2N1M0)

30 Tumeur lobaire supérieure droite de 12 mm. Pas d adénomégalie médiastinale. Pas d autre localisation. T1aN0M0 (ancien T1N0M0)

31 Tumeur hyper métabolique de 10 cm du LSD. Pas dadénomégalie d adénomégalie médiastinale. Envahissement de la plèvre médiastinale. T3N0M0 (Ancien T3N0M0)

32 Tumeur lingulaire de 5 cm. 2 ème lésion satellite dans le même lobe. Adénomégalie hyper métabolique hilaire homolatérale. Pas d autre lésion au TEP. T3N0M0 (Ancien T4N0M0)

33 Lésion à contact pleural lobaire supérieure droite de 9 mm. Ganglions hyper métaboliques : -Loge 3A -Loge 4R -Loge 10R Pas d autre fixation au PET. T2aN2M0 (ancien T2N2M0)

34 Lésion hilaire envahissant l artère pulmonaire droite. Adénopathie sous carénaire. Adénopathies sus claviculaires droites. Métastase osseuse de la voûte crânienne. Métastases hépatiques. T4N3M1b ancien T4N3M1

35 Tumeur droite envahissant le médiastin,la carène, l artère pulmonaire droite. Coulée ganglionnaire débordant la ligne médiane au niveau de la loge 5. Métastase pulmonaire controlatérale. T4N3M1a (ancien T4N3M1)

36 Tumeur entraînant une atélectasie pulmonaire complète. Envahissement médiastinal. Envahissement de l oreillette gauche. Envahissement vertébral. Adénopathie sus claviculaire gauche. T4N3M0 (ancien T4N3M0)

37 Conclusion La nouvelle classification TNM a été adoptée en 2009 par l ensemble des sociétés de cancérologie. L objectif principal est d identifier des sous groupes de meilleur pronostic afin d améliorer la prise en charge thérapeutique. Seuls les classifications T et M ont été modifiées.

38 Références bibliographiques 1. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111: Rush VW, Crowley J et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the N Descriptors in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. JThorac Oncol 2007;2: Postmus PE, Brambilla E et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the M Descriptors in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007;2: Rami-Porta, Ramón MD et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the T Descriptors in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007;2: Fiche HAS : cancer du poumon et mésothéliome pleurale. 6. W.D. Travis, D.J. Giroux, K. Chansky, J. Crowley, H. Asamura and E. Brambilla et al., The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the inclusion of bronchopulmonary carcinoid tumors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer, J Thorac Oncol (2008),pp Takeda S, Fukai S, Komatsu H, et al. Impact of large tumor size on survival after resection of pathologically node negative (pn0) non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2005;79: Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Clinical tumour size and prognosis in lung cancer. Eur Respir J 1999;14: López-Encuentra A, Duque-Medina JL, Rami-Porta R, Gómez de la Cámara A, Ferrando P; Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery. Staging in lung cancer: is 3 cm a prognostic threshold in pathologic stage I non-small cell lung cancer? A multicentre study of 1,020 patients. Chest 2002;121: Christian C, Erica S, Morandi U. The prognostic impact of tumor size in resected stage I non-small cell lung cancer: evidence for a two thresholds tumor diameters classification. Lung Cancer 2006 Nov;54(2):