Evénements porteurs de risques déclarés sur le thème «Erreurs de site opératoire» en chirurgie orthopédique

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Evénements porteurs de risques déclarés sur le thème «Erreurs de site opératoire» en chirurgie orthopédique"

Transcription

1 Étude & évaluation 29 Evénements porteurs de risques déclarés sur le thème «Erreurs de site opératoire» en chirurgie orthopédique H. Mendizabal 1, G. Bollini 2, J. Caton 2, Y. Nordin 2, Y. Masse 2, R. Cavagna 2, M. Mansat 2, T. Bégué 2, O. Charrois 2 1- Cellule d évaluation médicale, hôpital de la Conception, Marseille 2- Orthorisq, Paris iipr Gérard Bollini Hôpital Timone Enfants 264, rue Saint-Pierre Marseille Cedex 5 E.mail : L accréditation des médecins a pour objectif de lutter contre la sinistralité liée aux actes médicaux. Ce dispositif repose sur la mise en place, au niveau national, d une gestion des risques médicaux par spécialité, ainsi que d un accompagnement des médecins par des experts de la spécialité en vue d améliorer la qualité et la sécurité des pratiques professionnelles. Les événements indésirables graves (EIG) font l objet d une déclaration obligatoire auprès de l Institut de veille sanitaire (InVS). Ce ne sont donc que les déclarations d événement porteur de risque (EPR) qui servent de socle au processus d accréditation. L EPR «Erreur de site opératoire» (ESO) a été choisi en 2008 par ORTHORISQ comme EPR ciblé à déclarer Résumé Introduction. L accréditation des médecins a pour objectif de lutter contre la sinistralité liée aux actes médicaux. En 2007 fut créé le premier organisme agréé de gestion des risques en chirurgie orthopédique «ORTHORISQ» accrédité par la Haute Autorité de santé (HAS). Parmi les objectifs nécessaires à l accréditation, la déclaration d événements porteurs de risque (EPR) cibles était un élément essentiel du référentiel des chirurgiens orthopédistes ; l EPR erreur de site opératoire faisant partie de ce choix. Matériel et méthode. Nous avons analysé sur l année 2009 les 175 questionnaires comportant 185 items se rapportant à cette problématique et récoltes par ORTHO- RISQ. Résultats. Dix résultats comportant une erreur réelle de site opératoire caractérisant un événement indésirable grave ont donc été exclus. La nature de l EPR a donc été signalée dans 160 cas avec 70 % d erreurs de côté, 5 % d erreurs de procédure, 16 % d erreurs de patients et 10 % d erreurs combinées. 44% des erreurs concernaient des patients opérés en ambulatoire, et 7 % des patients opérés en urgence. Différents facteurs de risque ont été identifiés (patients, professionnels, etc.). 65 % des EPR étant survenus dans des établissements ayant mis en place des procédures de vérification. Conclusion. La mise en place de la check-list est l action la plus plébiscitée par les chirurgiens (citée dans 67 EPR sur 160) pour récupérer les erreurs dans la prise en charge des patients. Elle a été recommandée par la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique le 1 er septembre 2009 et est devenue obligatoire dans tous les blocs (HAS) le 1 er janvier Mots-clés : Événement porteur de Risque Erreur de Site opératoire Check-list. Abstract Risk events reported on Wrong site surgery in orthopedic surgery Introduction. The French accreditation of doctors aims to prevent errors in invasive surgical procedures. Orthorisq was set up in 2007 and was the first orthopedic surgery risk management body accredited by the French High Authority for Health (HAS). As one of the targets required for accreditation, the declaration of risk events was an essential part of the procedures for orthopedic surgeons: wrong site surgery was one of these targets selected. Material and methods. 175 questionnaires, collected by Orthorisq in 2009, with 185 items related to wrong site surgery, were analyzed. Results. Ten questionnaires relating to a real wrong site surgery event were excluded as they described a serious adverse event. The type of event was reported for 160 cases with 70% wrong side errors, 5% procedural errors, 16% patient errors and 10% combined errors. Various risk factors were identified (patients, health professionals, etc). 65% of wrong site errors occurred in healthcare facilities that had set up checking procedures. Conclusion. Setting up checklists was the most common action requested by surgeons (cited in 67 wrong site events out of 160) to pick up errors in treating patients. It was recommended by the French orthopedic and traumatology society on September 1, 2009 and became compulsory in all operating rooms on January 1, 2010 Keywords: Risk Event Wrong Site Surgery Checklist.

2 30 EPR sur le thème «Erreurs de site opératoire» en chirurgie orthopédique dans le cadre de la procédure d accréditation. L implication des chirurgiens orthopédistes dans la prévention de cet événement indésirable pratiquement toujours évitable a été majeure depuis la campagne Sign your site (Marquer le site de vos initiales) lancée par l association canadienne d orthopédie Canadian Orthopædics Association en 1994 [1,2]. Cette recommandation a été adoptée et promue par l Association américaine d orthopédie en 1998 et généralisée dans le cadre du «Protocole Universel» développé par la Joint Commission on Accréditation of Health Organisation (JCAHO) en juillet Parmi les événements sentinelles (ES) les plus fréquents déclarés à la JCAHO depuis son instauration (13,4 % des ES en 2010) [3], l ESO semble avoir une fréquence plus élevée chez les orthopédistes [4-7] bien que des données plus récentes du registre des Veterans Health Administration [8] aient déclassé l orthopédie derrière la radiologie interventionnelle hors champ du bloc opératoire et l ophtalmologie avec une incidence calculée sur la période de 1,2 ESO pour interventions pour l orthopédie et de 1,8 ESO pour l ophtalmologie. Les données publiées dans la littérature montrent la difficulté de connaître avec certitude la réelle incidence des ESO avec des approximations basées sur les données des systèmes d assurance, concernant donc les plaintes et pas forcément les erreurs. Ainsi on estime l incidence d ESO de 0,09 à 4,5 pour actes chirurgicaux [6]. À titre individuel, Canale [9] avait estimé qu un orthopédiste avait 25 % de risque d avoir une ESO tout au long d une carrière de 35 ans. Le taux de réclamation aboutie pour ce type d erreur dans la spécialité (2 % de la totalité des plaintes) était de 84 % alors qu en moyenne il était de 30 % pour les plaintes d une autre nature. Le montant moyen de l indemnisation en orthopédie était cependant limité compte tenu du faible préjudice fonctionnel souvent lié aux erreurs des extrémités, contrairement aux erreurs en neurochirurgie sur les interventions du rachis [7]. En France, la Société française d arthroscopie rapportait en 2001 une incidence de cinq erreurs pour 10 5 arthroscopies ou encore un taux d erreur chez 11 % les chirurgiens pratiquant l arthroscopie [10]. Quand on parle d EPR ESO, il faut comprendre un événement qui aurait pu conduire le chirurgien à une erreur de site, mais que cette erreur ne s est pas produite. C est cet événement ou cet ensemble d événements qu il s agit ensuite d analyser pour comprendre les causes racine qui ont pu conduire à cet état de fait, identifier les barrières qui ont permis que l erreur ne se produise pas et voir enfin avec le déclarant quelles procédures il devra mettre en œuvre pour éviter dans le futur que ne se reproduise ce dysfonctionnement. Entrent dans le cadre intitulé «EPR ESO», les événements qui auraient pu conduire à une erreur de côté (droite/gauche), de niveau (chirurgie du rachis), de rayons (chirurgie de la main ou du pied), de site (partie haute/basse jambe), à une erreur sur l identité du patient, à une erreur concernant l acte pratiqué, le matériel à implanter ou à un oubli d éventuels actes associés à la procédure principale. L objectif de cette étude est de décrire les circonstances de survenue des EPR ESO, la part relative des facteurs favorisants déclarés et les dispositifs participant à leur détection. Matériel et méthode Un questionnaire a été élaboré à partir d une revue de la littérature, essentiellement anglosaxonne [1,11], et celle des organismes de type JCAHO [5,12,13]. Il est composé de quatre grandes parties : les conditions de survenue de l erreur, les facteurs de risque identifiés par le chirurgien comme ayant été contributifs à l erreur, les dispositifs de prévention déployés par l établissement ou de pratique habituelle par le chirurgien, enfin une dernière partie en commentaires libres, permettant au chirurgien d exprimer au plus cinq propositions en termes d actions correctives visant à diminuer l incidence du type d EPR rapporté. Le questionnaire comporte 185 items, 162 à réponse fermée (oui/non/ne sait pas/non applicable), 18 questions ouvertes permettant aux médecins de décrire une situation non envisagée par le questionnaire et cinq possibilités d exprimer des propositions d actions curatives. Pour ne pas surcharger les praticiens, certaines sous-questions sont à réponse conditionnelle et ne sont renseignées qu en cas de réponse affirmative à la question principale. Pour tout EPR signalé aux médecins experts d ORTHO- RISQ, le chirurgien reçoit par mail le questionnaire Excel à renseigner. Le questionnaire est identifié par le numéro d enregistrement de l EPR attribué par ORTHORISQ. Les questionnaires ont été renseignés sur la période couvrant l année 2009 soit avant que l utilisation de la check-list ne soit rendue obligatoire le 1 er janvier Ils ont été compilés à des fins d analyse statistique utilisant SPSS (Software Package for Statistical Analysis) ; analyses descriptives et tableaux croisés avec calcul du λ 2 testant certaines répartitions. Au total 175 questionnaires sont recueillis : dix concernent non pas des EPR mais des EIG, l erreur étant identifiée et corrigée soit en per-opératoire (après incision ou exploration de la zone) soit en postopératoire, le plus souvent en salle de réveil. Ces dix questionnaires ont été exclus de l analyse car relevant d une déclaration à l InVS. Par contre les erreurs isolées d anesthésie ont été conservées car découvertes avant l acte chirurgical. Les résultats présentés concernent donc 165 questionnaires d EPR d ESO.

3 EPR sur le thème «Erreurs de site opératoire» en chirurgie orthopédique 31 Résultats Description des EPR Nature de l EPR La nature de l EPR est signalée dans 160 cas, avec dans 16 cas (10 %) des erreurs combinées. Il s agit majoritairement d erreurs de côté (70 %) associées dans 5 % des cas à des erreurs de procédure. Les erreurs de patient viennent en second avec 25 cas rapportés (16 %). Les cas d erreurs mixtes de procédure ou niveau et d erreurs de patient sont rapportés par convention à l erreur de patient. Enfin de manière isolée, sont rapportées une erreur d implant et deux erreurs par omission d actes. Modalités de prise en charge Soixante-douze EPR (44 %) concernent des patients opérés en ambulatoire ; onze EPR (7 %) correspondent à des patients opérés en urgence. Nature et mécanismes des erreurs L erreur porte une fois sur deux sur les supports documentaires avec 86 cas signalés (52 %) et dans 57 cas (34 %) dans les échanges oraux d information. Dans près de la moitié des cas (49 %), il y a une erreur dans la prise en charge du patient. Les erreurs documentaires sont le plus souvent isolées (64 %). Elles s accompagnent d erreurs de prise en charge dans 18 % des cas et plus rarement d erreurs uniquement d échanges oraux (6 %). Les erreurs d échanges d informations sont rarement isolées et entraînent dans près de la moitié des cas des erreurs de prise en charge (transport, anesthésie, installation principalement). Dans onze cas (6,5 %) l erreur est à la fois documentaire, orale et de prise en charge. Dans 26 cas (15 %) l erreur se manifeste exclusivement dans la prise en charge du patient : erreur de préparation, marquage, ou installation principalement. Concernant les erreurs d anesthésie, l anesthésie locorégionale (ALR) a été réalisée dans six cas du mauvais côté, l erreur étant identifiée dans un deuxième temps lors de l installation ou après champage. Des facteurs de vulnérabilité des patients sont présents dans les six cas : patient sourd-muet, patients prémédiqués ou confus, décubitus ventral induisant l anesthésiste en erreur, atteintes bilatérales sur un patient déjà opéré. Enfin une erreur d anesthésie est liée à la pathologie spontanément résolutive du kyste synovial ayant induit une anesthésie inutile. L erreur d installation a été rapportée dans 21 cas, impliquant majoritairement la fonction d infirmière diplômée de bloc opératoire (IBODE). Cette erreur est liée dans 48 % des cas à une erreur d échanges verbaux et dans 12 % des cas à une erreur dans la documentation. L erreur d inattention est considérée comme le mécanisme le plus fréquent (82 %) à l origine de l erreur, des facteurs latents divers pouvant être à l origine de ce défaut d attention. L IBODE a bien questionné le patient qui a décliné son identité, le côté et l acte. À l issue elle a installé le coté opposé. Erreur d inattention d une infirmière expérimentée préoccupée par des problèmes personnels. Événement exceptionnel directement lié à l IBODE et corrigé par l infirmier anesthésiste. Détection de l erreur Les EPR déclarés ont été détectés essentiellement au bloc opératoire (78 %), soit avant l acte anesthésique (38 %), soit avant l acte chirurgical (40 %). Ainsi 4 % des EPR ont été détectées en consultation de chirurgie ou d anesthésie, 3 % lors de vérifications préalables à l admission, 11 % en unité d hospitalisation, 4 % le matin lors de la révision du programme, 22 % lors de l accueil du patient au bloc, 21 % avant anesthésie, 31 % lors de la préparation du site opératoire et 14 % après champage. Certaines erreurs ont été détectées à des étapes distinctes mais pas forcément corrigées. Les EPR ont été identifiées dans le cadre d une démarche protocolisée par l établissement dans 53 cas (32 %), dans le cadre d un protocole spécifique au chirurgien dans 53 cas (32 %) et de manière fortuite dans 42 cas (24 %). Le contexte de la découverte n a pas été précisé dans 17 cas. Facteurs de risque identifiés Le questionnaire donne la possibilité de cocher plusieurs facteurs favorisants suivant une classification inspirée du système ALARM (Association of litigation and risk management). Ce système outre la catégorisation simplificatrice de l arbre des causes devrait permettre à terme une étude transversale des risques et leur prévention. Les facteurs favorisants ont été ventilés suivant cette classification. Facteurs liés au patient (35 %) Les facteurs de risque liés aux patients sont présents dans plus du tiers des EPR (35 %). Il s agit dans 30 cas (18 %) de caractéristiques du patient rendant impossible la communication (patient étranger, patient aux facultés cognitives altérées, confus car prémédiqué, stressé, voire dans un cas, sourd-muet). Pour les patients admis en urgence, ces caractéristiques sont présentes dans 45 % des cas ne permettant pas d associer le patient aux procédures de vérification. Facteurs liés aux professionnels (42 %) Le défaut de qualification et de connaissances ne concerne que huit EPR (5 %) comme évoqué précédemment dans le chapitre relatif à la nature de l erreur. Les facteurs le plus souvent évoqués ont été la fatigue ou une surcharge de travail dans vingt-six EPR (16 %) et des insuffisances d échanges d informations entre professionnels et le patient ou l entourage dans vingt EPR (12 %). La notion de «pression du temps» du fait de l activité du bloc ou de facteurs individuels est rapportée dans quinze EPR (9 %) associée au fait de déroger à l application des procédures.

4 32 EPR sur le thème «Erreurs de site opératoire» en chirurgie orthopédique Facteurs liés aux tâches à accomplir (27 %) L absence de formalisation de procédures de vérification au sein de l établissement est citée dans trentedeux EPR (19 %), majoritaire par rapport à la méconnaissance des procédures citée dans quatre cas (2 %). Les procédures n ont pas été appliquées du fait de personnel intérimaire dans dix cas supplémentaires (6 %). Facteurs liés à l équipe (27 %) Le défaut de supervision, essentiellement lors de l installation du patient par l IBODE sans contrôle du chirurgien a été rapporté dans 25 cas (15 %). Il est lié dans un tiers des cas à un facteur organisationnel comme le travail du chirurgien sur deux salles. Le défaut de communication (10 %) au sein de l équipe apparaît comme un facteur latent majeur dans les situations telles que les changements d équipe au bloc ou les changements d ordre de passage des patients en salle. La collaboration insuffisante entre professionnels du fait d une mauvaise ambiance ou de tensions a été signalée plus rarement dans quatre EPR supplémentaires (2 %). Facteurs liés à l environnement du travail (11 %) Les consultations surchargées ont été citées dans dix cas (6 %), devant les défauts de fournitures ou d équipements (5 %). Facteurs liés à l organisation (47 %) Concernant l organisation, le travail sur deux salles des chirurgiens ou des anesthésistes ont été cités comme facteurs favorisant les erreurs dans quinze et douze EPR respectivement (9 % et 7 %). La répétitivité de l activité dans la journée, associée dans presque la moitié des cas à l activité du chirurgien sur deux salles a été citée dans dix-sept EPR (10 %). Le défaut d application des procédures et la tendance des professionnels à transgresser les règles de l établissement signalé dans respectivement 35 (21 %) et 7 (4 %) EPR, peuvent traduire plus profondément un défaut d encadrement ou de management de l organisation. Un chirurgien a mis en avant la carence de personnel. Facteurs liés au contexte institutionnel (8 %) Dans seulement douze EPR (6 %), le chirurgien a signalé l absence de mise en place de procédures de vérification par l établissement et seuls quatre EPR (2 %) relèvent une culture d établissement ne favorisant pas le signalement de situations dangereuses ou des propositions d amélioration. Dispositifs de récupération organisés Les chirurgiens étaient sollicités pour répondre à trois questions : les procédures en cours habituellement dans l établissement d exercice, les procédures appliquées systématiquement par le chirurgien et en dernier, les procédures ayant eu lieu pour l EPR déclaré. Cent huit EPR (65 %) sont survenus dans des établissements ayant mis en place des procédures de vérification. Parmi les pratiques usuelles dans l établissement la plus fréquente reste l usage, dans 61 % des EPR, du bracelet d identification du patient, le marquage du site opératoire n étant préconisé par l établissement que dans 29 % des EPR. Les chirurgiens ont déclaré procéder à des vérifications personnelles systématiques dans 96 % des cas, les trois plus fréquentes étant : le passage en revue de la documentation à l entrée en salle d intervention (92 %), la vérification des informations à l admission du patient lors de la visite ou le matin de l intervention (82 %) et l entretien avec le patient ou l entourage avant l intervention (82 %). En outre, 41 % des chirurgiens pratiquent en sus le marquage et 67 % déclarent réaliser une vérification préalable à l incision. Propositions des chirurgiens en termes d actions correctives ou préventives La mise en place de la check-list est l action la plus plébiscitée par les chirurgiens, citée dans 67 des EPR comme un des éléments incontournables pour récupérer les erreurs dans la prise en charge. Pour limiter les erreurs de patients plusieurs types de mesures systémiques sont préconisées : mise en place d une identification institutionnelle correcte des patients tenant compte du nom patronymique et du nom d usage sur les étiquettes d identité, former les professionnels à poser aux patients des questions de manière ouverte, afin d éviter les erreurs de confirmation de données erronées mal comprises, mal entendues, mal interprétées [14], utilisation du bracelet d identification comme un élément contribuant à renforcer la sécurité identitaire [15], identification de situations à risque pour lesquelles l établissement protocolise la conduite à tenir. Des pratiques considérées à risque seraient abandonnées par le chirurgien, comme l usage d abréviations, ou par l établissement comme l utilisation du bracelet d identification comme marqueur du côté à opérer. Au niveau des prises en charge urgentes, trois axes d amélioration des pratiques ont été formulés : réaliser l examen clinique du patient par le chirurgien, alors que l indication a été portée par un autre professionnel ; accorder de l importance à la tenue du dossier patient avec vérification des éléments paracliniques en liaison avec la clinique ; avoir recours à l amplificateur de brillance au moindre doute sur la cohérence des données transmises. Discussion Un recueil volontaire d événements peu fréquents (annuels) ne peut prétendre à une grande puissance statistique. Néanmoins les situations décrites rappellent dans les grandes lignes les données actuellement publiées (Pennsylvania Patient Safety Reporting System) [3,15-19] et permettent de dégager des recommandations qui confirment les choix récents de

5 EPR sur le thème «Erreurs de site opératoire» en chirurgie orthopédique 33 politique nationale tout en soulevant l intérêt de favoriser des dispositifs complémentaires et des bonnes pratiques générales. Les EPR touchent toutes les catégories professionnelles y compris le chirurgien. Dans son analyse des 37 plaintes, Meinberg [20] rapportait l implication directe du chirurgien dans 41 % des contentieux et l équipe de bloc dans 46 %. Les erreurs décrites comportent la panoplie presque complète des erreurs pouvant s échelonner dans la prise en charge du patient. Les erreurs de patients sont liées à des éléments de vulnérabilités dans la politique d identification du patient [15]. Les erreurs d anesthésie, essentiellement lors d ALR, ont déjà fait l objet de publications [4,19,21,22]. Dans les statistiques présentées lors du NYS Patient Safety Conference 2007 [11], la JCAHO sur les cas déclarés de 1995 à 2006 relevait la subite percée des erreurs de bloc anesthésiques en 2006 compensant la diminution relative des erreurs de site orthopédiques. Les chirurgiens ont imputé principalement les erreurs à des défauts d attention dans la survenue de l EPR : le professionnel est compétent pour réaliser une prestation bien planifiée, mais il va connaître un dérapage dans sa réalisation [16,17,23,24] par distraction, préoccupation ou modification non programmée de l environnement ou du cours de l action. Ce sont des erreurs dans l exécution. Le développement de l ambulatoire, ici sur-représenté (44 % des EPR pour 33 % d activité ambulatoire orthopédique en France) pourrait être aussi un facteur handicapant cette pratique [1]. Bien que dans la démarche déclarative individuelle des EPR, il soit difficile de demander au chirurgien d être exhaustif dans l analyse des facteurs latents, les facteurs cités sont dans leur répartition très similaires aux facteurs retrouvés dans les plus récentes analyses de cas disponibles. On note ainsi la prépondérance de facteurs liés aux professionnels et à l organisation. La check-list de la Haute Autorité de santé ne s attaque pas aux causes profondes des erreurs, elle structure les démarches préventives. Il n y a pas eu à ce jour de publication sur les EPR exclusivement dans la littérature. La plupart des publications concernent soit les ESO, soit l exploitation des données recueillant à la fois les EPR et les ESO pour l ensemble des spécialités. Conclusion La gestion des risques en matière de chirurgie orthopédique et traumatologique n a pas, jusqu à une date récente correspondant à la création d ORTHORISQ, suscité d étude en France. Cette prise de conscience a pour but de diminuer la fréquence de survenue des événements indésirables graves par une meilleure connaissance de la nature de ces risques, de leur étape de détection et des moyens de leur prévention. La déclaration des EPR par les orthopédistes et traumatologues à partir de leur expérience personnelle a conduit au recueil, sur une période donnée, des «barrières» ayant permis d interrompre le passage de l EPR à l EIG et d établir des recommandations pour l ensemble des acteurs de la discipline. La check-list devenue obligatoire depuis le 1 er janvier 2010, devrait faire reculer de façon significative le caractère fortuit de la détection des erreurs de site possibles. Une évaluation de son efficacité sera indispensable par une étude de catamnèse. Références 1- Meakins J. La chirurgie à l endroit : le bon site, du bon côté. Can J Surg 2003; 46; 2: The Canadian Orthopaedic Association. Wrong Sided Surgery in orthopaedics. Accessible sur : (Consulté le ). 3- Pelczarski KM, Braun PA, Young E. Hospitals collaborate to Prevent Wrong Site Surgery. Patient Safety & Quality Healthcare 2010; Accessible sur : com/past-issues/digital-editions.html (Consulté le ). 4- Croteau RJ. Wrong site surgery, the evidence base. JCAHO. NYS Patient Safety Conference 2007; 2: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. A follow-up review of wrong site surgery. JCAHO. Sentinel Event Alert, 2001 December 5 ; Issue 24. Accessible sur : event_alert_issue_24_a_follow-up_review_of_wrong_site_ surgery/ (Consulté le ). 6- Kwaan MR, Studdert DM, Zinner MJ, et ai. Incidence, patterns, and prevention of wrong-site surgery. Arch Surg 2006; 141: Loft ES, Marcus DM. Wrong site eye surgery. Ophtalmic Surgery, Lasers & Imaging 2004; 3: Neily J, Mills PD, Edridge N, Dunn EJ, Samples C, et al. Incorrect surgical procedures within and outside of the operating room. Arch Surg 2009;11: Canale ST. Wrong-site surgery: a preventable complication. Clin Orthop Relat Res 2005; 433: Coudane H, Claudot F, Eloy F, Martrille L, Heck M. Les erreurs de côté en chirurgie orthopédique : prévention par l application de la règle de e Réunion Italobelgo-franco-suisse de médecine légale. Toulouse septembre Giles SJ, Rhodes P, Clements G, Cook GA, Hayton R, Maxwell MJ, Sheldon TA, Wright J. Experience of wrong site surgery and surgical marking practices among clinicians in the UK. Qual Saf Health Care 2006;15: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Lessons Learned Wrong Site Surgery. JCAHO. Sentinel Event Alert, 1998, August 28 ; Issue 6. Accessible sur : event_alert_issue_6_lessons_learned_wrong_site_surgery/ (Consulté le ). 13- Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations. Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery July 21 révisé en assets/1/18/up_poster1.pdf (Consulté le ). 14- Brendan D. Lewis, Cornerbrook NF. Initial Evidence Reduced Levels of Wrong Sided Surgery. The Canadian Orthopaedic Association. Accessible sur : coa-aco.org/library/practice-management/initial-evidencereduced-levels-of-wrong-sided-surgery.html (Consulté le ). 15- Comité de coordination de l évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA). Prévention

6 34 EPR sur le thème «Erreurs de site opératoire» en chirurgie orthopédique des erreurs d identité liées aux soins. Manuel du Projet. Décembre Accessible sur : fr/sites/ccecqa.cpm.aquisante.priv/files/perils-etape1-%20 Manuel-dec2009_0.pdf (Consulté le ). 16- Reason J. Safety in the operating theatre Part 2: Human error and organisation failure. Accessible sur : (Consulté le ). 17- Reason J. Understanding adverse events: humans factors. Quality in Health Care 1995; 4: Seiden SC, Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrongprocedure, and wrong-patient adverse events: Are they preventable? Arch Surg. 2006; 9: Stanton MA, Tong-Ngork Sarani, Liguori GA. A new approach to preanesthetic site verification after 2 cases of wrong site peripheral nerve blocks. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2008; 2: Meinberg EG. Incidence of Wrong Site Surgery Among Hand Surgeons. Journal of Bone and Joint Surgery 2003; 2: Edmonds CR, Liguori GA, Stanton MA. Two cases of a wrong-site peripheral nerve block and a process to prevent this complication. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2005; 1: O Neill T,Cherreau P, Bouaziz H. Patient safety in regional anesthesia: preventing wrong site peripheral nerve block. Journal of Clinical Anesthesia 2000; 1: Michel P, Amalberti R, Runciman WB, Sherman H, Lewalle P, Larizgoitia I. La classification internationale pour la sécurité des patients de l Organisation mondiale de la santé. Risques & Qualité 2000; 3: Michel P, et al. Étude nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins. Analyse approfondie de 45 évènements indésirables graves liés aux soins. DRESS. Série Études N 67, juillet Accessible sur : (Consulté le ). 25- Patient Safety Autority. PA PSRS. (Pennsylvania Patient Safety Reporting System) Doing the «Right» Things to Correct Wrong Site Surgery. Patient Safety Advisory 2007; 2. Accessible sur : ADVISORIES/AdvisoryLibrary/2007/jun4(2)/ Pages/29b.aspx (Consulté le ). Conflit potentiel d intérêts : aucun

La sécurité une affaire de culture et d'équipe!

La sécurité une affaire de culture et d'équipe! La sécurité une affaire de culture et d'équipe! Influences de l équipe sur la sécurité des soins 01 Résultats de l enquête ENEIS 2010 EIG survenus pendant l hospitalisation Entre 270 000 et 390 000 EIG

Plus en détail

COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE CHIRURGICALE DE BORDEAUX-MÉRIGNAC. 9, rue Jean-Moulin 33700 MERIGNAC

COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE CHIRURGICALE DE BORDEAUX-MÉRIGNAC. 9, rue Jean-Moulin 33700 MERIGNAC COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE LA CLINIQUE CHIRURGICALE DE BORDEAUX-MÉRIGNAC 9, rue Jean-Moulin 33700 MERIGNAC Août 2003 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION

Plus en détail

Objectifs pédagogiques. quizz 06/04/2012. Connaître la définition et les étapes de la gestion des risques associés aux soins

Objectifs pédagogiques. quizz 06/04/2012. Connaître la définition et les étapes de la gestion des risques associés aux soins La gestion des risques associés aux soins Théorie et pratique de l analyse approfondie des causes Staff santé publique 4 avril 2012 Virginie Migeot Objectifs pédagogiques Connaître la définition et les

Plus en détail

La Liste de Vérification Chirurgicale

La Liste de Vérification Chirurgicale La Liste de Vérification Chirurgicale Dre Shannon Fraser Professeure Assistant, Université McGill Chef de la division de chirurgie générale M Bobby Paré Coordonnateur en Soins Infirmiers bloc opératoire

Plus en détail

La gestion des risques en hygiène hospitalière

La gestion des risques en hygiène hospitalière La gestion des risques en hygiène hospitalière Rappels des fondamentaux Dr J-L. Quenon Comité de Coordination de l Évaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine Séminaire de la SF2H, 19 novembre 2013,

Plus en détail

Conciliation médicamenteusem Expérience brestoise

Conciliation médicamenteusem Expérience brestoise Conciliation médicamenteusem Expérience brestoise Maud PERENNES interne en pharmacie Axel CARDE pharmacien chef de service Hôpital d Instruction d des Armées de Brest 17 novembre 2011 Centre Hospitalier

Plus en détail

Recommandations organisationnelles. Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire Guide méthodologique. Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre

Recommandations organisationnelles. Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire Guide méthodologique. Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Recommandations organisationnelles Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire Guide méthodologique

Plus en détail

Sécurisation des soins et indicateurs en réanimation : taxonomie générale Safety practice and safety indicators: Definition and terminology

Sécurisation des soins et indicateurs en réanimation : taxonomie générale Safety practice and safety indicators: Definition and terminology Réanimation (2008) 17, 512 516 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: http://france.elsevier.com/direct/reaurg/ MISE AU POINT Sécurisation des soins et indicateurs en réanimation

Plus en détail

PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES CHIRURGIES DE L OREILLE MOYENNE

PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES CHIRURGIES DE L OREILLE MOYENNE PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES CHIRURGIES DE L OREILLE MOYENNE Sandrine LEPETIT, IBODE, bloc opératoire ambulatoire ORL-OPH CHU CLERMONT FERRAND La chirurgie ambulatoire Modalités d existence et d application,

Plus en détail

Contrôle difficile non prévu des voies aériennes: photographie des pratiques

Contrôle difficile non prévu des voies aériennes: photographie des pratiques Contrôle difficile non prévu des voies aériennes: photographie des pratiques B. Dureuil, PG. Yavordios, A. Steib Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs (Absence de conflits d intérêts sur le sujet)

Plus en détail

Instructions for Completing Allergan s NATRELLE TM Silicone-Filled Breast Implant Device Registration Form

Instructions for Completing Allergan s NATRELLE TM Silicone-Filled Breast Implant Device Registration Form Instructions for Completing Allergan s NATRELLE TM Silicone-Filled Breast Implant Device Registration Form Please read the instructions below and complete ONE of the attached forms in either English or

Plus en détail

Diplôme d Etat d infirmier Référentiel de compétences

Diplôme d Etat d infirmier Référentiel de compétences Annexe II Diplôme d Etat d infirmier Référentiel de compétences Les référentiels d activités et de compétences du métier d infirmier diplômé d Etat ne se substituent pas au cadre réglementaire. En effet,

Plus en détail

Organisme de formation : n 11 92 19791 92. Déclaration d activité enregistrée auprès du Préfet de région Ile de France

Organisme de formation : n 11 92 19791 92. Déclaration d activité enregistrée auprès du Préfet de région Ile de France ASCORA RISQUES MANAGEMENT CONSEIL AUDIT FORMATION 2015 Une démarche unique, globale et intégrée de management des risques créatrice de valeur Des prestations essentiellement effectuées au sein de votre

Plus en détail

FMC, EPP et Accréditation : adieu! Bonjour le Développement Professionnel Continu

FMC, EPP et Accréditation : adieu! Bonjour le Développement Professionnel Continu FMC, EPP et Accréditation : adieu! Bonjour le Développement Professionnel Continu Bertrand Dureuil Pôle Réanimations R Anesthésie sie et SAMU CHU Rouen Fédération des Spécialit cialités s MédicalesM Absence

Plus en détail

SUIVI PAR LE MONITORING DE LA MISE EN ŒUVRE DE L INITIATIVE DE BAMAKO : L EXPERIENCE DU DISTRICT DE HOUNDE

SUIVI PAR LE MONITORING DE LA MISE EN ŒUVRE DE L INITIATIVE DE BAMAKO : L EXPERIENCE DU DISTRICT DE HOUNDE SUIVI PAR LE MONITORING DE LA MISE EN ŒUVRE DE L INITIATIVE DE BAMAKO : L EXPERIENCE DU DISTRICT DE HOUNDE NACOULMA D.*, PETITJEAN F.*, SANOU A.* RESUME Un monitoring semestriel a été réalisé dans les

Plus en détail

Depuis l'an 2000, le Ministère de la Santé Publique (MSP) a mis en place une procédure d accréditation pour améliorer la qualité des services

Depuis l'an 2000, le Ministère de la Santé Publique (MSP) a mis en place une procédure d accréditation pour améliorer la qualité des services Depuis l'an 2000, le Ministère de la Santé Publique (MSP) a mis en place une procédure d accréditation pour améliorer la qualité des services hospitaliers. Ce projet d amélioration de la qualité porte

Plus en détail

MAÎTRISE UNIVERSITAIRE D ÉTUDES AVANCÉES EN MÉDECINE CLINIQUE SPECIALISATION ANESTHESIOLOGIE

MAÎTRISE UNIVERSITAIRE D ÉTUDES AVANCÉES EN MÉDECINE CLINIQUE SPECIALISATION ANESTHESIOLOGIE MAÎTRISE UNIVERSITAIRE D ÉTUDES AVANCÉES EN MÉDECINE CLINIQUE SPECIALISATION ANESTHESIOLOGIE 1. Objectifs généraux La Maîtrise universitaire d études avancées en médecine clinique (en anglais Master of

Plus en détail

L observation des aspects non techniques d une simulation

L observation des aspects non techniques d une simulation L observation des aspects non techniques d une simulation Dr François LECOMTE Praticien Hospitalier Urgences SMUR UMJ CHU Cochin Hôtel Dieu Université Paris Descartes francois.lecomte@cch.aphp.fr Mettre

Plus en détail

Cette intervention aura donc été décidée par votre chirurgien pour une indication bien précise.

Cette intervention aura donc été décidée par votre chirurgien pour une indication bien précise. Qu est-ce qu une arthroscopie? Il s agit d une intervention chirurgicale mini-invasive dont le but est d explorer l articulation du genou et de traiter la lésion observée dans le même temps. Comment se

Plus en détail

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL DE MOZE. 1, rue du Docteur-Tourasse 07320 SAINT-AGRÈVE

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL DE MOZE. 1, rue du Docteur-Tourasse 07320 SAINT-AGRÈVE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL DE MOZE 1, rue du Docteur-Tourasse 07320 SAINT-AGRÈVE Février 2007 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L

Plus en détail

Compte Qualité. Maquette V1 commentée

Compte Qualité. Maquette V1 commentée Compte Qualité Maquette V1 commentée Élaborée suite à l expérimentation conduite par la Haute Autorité de santé au second semestre 2013 auprès de 60 établissements testeurs. Direction de l Amélioration

Plus en détail

L ANALYSE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES. Le point de vue de l assureur

L ANALYSE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES. Le point de vue de l assureur 43ÈMES JOURNÉES DE LA SFMP L ANALYSE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Le point de vue de l assureur 15 novembre 2013, Monaco Marianne Henry-Blanc, Consultante Pôle services Présentation de notre société

Plus en détail

Modalités d évaluation en Simulation

Modalités d évaluation en Simulation Modalités d évaluation en Simulation Définition de l évaluation n Evaluation en pédagogie = «analyse systémique de la qualité de l enseignement et de l apprentissage» (Mac Dougall 2010) Le cercle vertueux

Plus en détail

Analyse des incidents

Analyse des incidents Analyse des incidents Formation B-Quanum 26/06/2012 N. Jacques Coordinatrice Qualité CMSE Introduction Contexte Contrat SPF Coordinateur qualité Médecine nucléaire Hôpital = Entreprise à Haut Risque Efficacité

Plus en détail

HOSPEDALE DE FUTURO : QUALI PROSPETTIVE? L HOPITAL DEMAIN : QUELLES PERSPECTIVES?

HOSPEDALE DE FUTURO : QUALI PROSPETTIVE? L HOPITAL DEMAIN : QUELLES PERSPECTIVES? HOSPEDALE DE FUTURO : QUALI PROSPETTIVE? L HOPITAL DEMAIN : QUELLES PERSPECTIVES? Il ruolo della IAAS nei programmi europei Le rôle de l'international Association for Ambulatory Surgery Surgery dans les

Plus en détail

M 1795. Secrétariat du Grand Conseil. Proposition de motion Moins d'attente pour se faire opérer à l'hôpital!

M 1795. Secrétariat du Grand Conseil. Proposition de motion Moins d'attente pour se faire opérer à l'hôpital! Secrétariat du Grand Conseil M 1795 Proposition présentée par les députés : M mes et MM. Patrick Saudan, Gabriel Barrillier, Michèle Ducret, Michel Ducret, Pierre Kunz et Jean- Marc Odier Date de dépôt

Plus en détail

ASSURANCES ET MANAGEMENT DES RISQUES / SANTE, SOCIAL ET MEDICO-SOCIAL. Proposition d assurance Professionnels libéraux

ASSURANCES ET MANAGEMENT DES RISQUES / SANTE, SOCIAL ET MEDICO-SOCIAL. Proposition d assurance Professionnels libéraux ASSURANCES ET MANAGEMENT DES RISQUES / SANTE, SOCIAL ET MEDICO-SOCIAL Proposition d assurance Professionnels libéraux Questionnaire de déclaration d activité professionnelle Tous les proposants, quelle

Plus en détail

Gestion des risques et protocoles de coopération (Article 51 Loi HPST) Document d aide pour les professionnels de santé

Gestion des risques et protocoles de coopération (Article 51 Loi HPST) Document d aide pour les professionnels de santé Gestion des risques et protocoles de coopération (Article 51 Loi HPST) Document d aide pour les professionnels de santé Février 2012 Ce guide est téléchargeable gratuitement sur www.has-sante.fr Haute

Plus en détail

La visite de certification(v2014)

La visite de certification(v2014) La visite de certification(v2014) Journée régionale CAPPS 12 juin 2015 Dr C. BOHEC UNICANCER Groupe des Centres de Lutte Contre le Cancer Le CLCC et la certification Rappel Centre de Lutte contre le cancer

Plus en détail

Evaluation des pratiques professionnelles sur le comportement et la tenue au bloc opératoire

Evaluation des pratiques professionnelles sur le comportement et la tenue au bloc opératoire Evaluation des pratiques professionnelles sur le comportement et la tenue au bloc opératoire Dr. Aurélie Fourneret-Vivier Praticien hospitalier Equipe Opérationnelle en Hygiène Centre Hospitalier Métropole

Plus en détail

Instructions for Completing Allergan s Natrelle Silicone-Filled Breast Implant Device Registration Form

Instructions for Completing Allergan s Natrelle Silicone-Filled Breast Implant Device Registration Form Instructions for Completing s Natrelle Silicone-Filled Breast Implant Device Registration Form Please read the instructions below and complete ONE of the attached forms in either English or French. IMPORTANT:

Plus en détail

BILAN DE LA DAJ EN QUALITE D AUTO-ASSUREUR SUR LES RECLAMATIONS INDEMNITAIRES. Marjorie OBADIA/DAJ/10 janvier 2012

BILAN DE LA DAJ EN QUALITE D AUTO-ASSUREUR SUR LES RECLAMATIONS INDEMNITAIRES. Marjorie OBADIA/DAJ/10 janvier 2012 BILAN DE LA DAJ EN QUALITE D AUTO-ASSUREUR SUR LES RECLAMATIONS INDEMNITAIRES Marjorie OBADIA/DAJ/10 janvier 2012 Une place d auto-assureur unique en France : Rôle traditionnel de défense de l Institution

Plus en détail

SOMMAIRE COMMUNIQUÉ DE PRESSE. p. 3. p. 4 LE CESU. p. 5. Les outils. p. 6. Le centre de simulation. Quelques chiffres

SOMMAIRE COMMUNIQUÉ DE PRESSE. p. 3. p. 4 LE CESU. p. 5. Les outils. p. 6. Le centre de simulation. Quelques chiffres SOMMAIRE COMMUNIQUÉ DE PRESSE p. 3 LE CESU Les outils Le centre de simulation Quelques chiffres Un exemple : la formation à l emploi des infirmiers des services d urgences En annexe p. 4 p. 5 p. 6 p. 6

Plus en détail

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER DE RUMILLY. 23, rue Charles-de-Gaulle 74151 RUMILLY

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER DE RUMILLY. 23, rue Charles-de-Gaulle 74151 RUMILLY COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER DE RUMILLY 23, rue Charles-de-Gaulle 74151 RUMILLY FEVRIER 2006 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION

Plus en détail

Différentes utilisations sont faites des définitions des infections nosocomiales :

Différentes utilisations sont faites des définitions des infections nosocomiales : HYGIENE HOSPITALIERE INFECTIONS NOSOCOMIALES OU INFECTIONS LIEES OU ASSOCIEES AUX SOINS? Par Monsieur Diène BANE, Ingénieur qualité et Gestion des Risques, Master en Ingénierie des Systèmes de Santé et

Plus en détail

Le canal lombaire rétréci vu par le Neurochirurgien

Le canal lombaire rétréci vu par le Neurochirurgien Le canal lombaire rétréci vu par le Neurochirurgien Docteur Paul HALLACQ Services de Neurochirurgie et de Neurotraumatologie Hôpital Dupuytren, Limoges 11 septembre 2002 Cadre nosologique CLE cause anatomique

Plus en détail

JURIDIC ACCESS. Le droit pour les professionnels de santé

JURIDIC ACCESS. Le droit pour les professionnels de santé La loi du 13 août 2004 relative à l Assurance Maladie a instauré la possibilité d une prise en charge partielle de l assurance de responsabilité civile professionnelle (RCP) par la CPAM, pour les médecins

Plus en détail

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE SAINT-DOMINIQUE. 18, avenue Henry-Dunant 06100 NICE

COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE SAINT-DOMINIQUE. 18, avenue Henry-Dunant 06100 NICE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE SAINT-DOMINIQUE 18, avenue Henry-Dunant 06100 NICE Octobre 2006 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT

Plus en détail

Télé-expertise et surveillance médicale à domicile au service de la médecine générale :

Télé-expertise et surveillance médicale à domicile au service de la médecine générale : Télé-expertise et surveillance médicale à domicile au service de la médecine générale : Docteur DARY Patrick, Cardiologue, Praticien Hospitalier Centre Hospitalier de St YRIEIX - Haute Vienne 87500 Situé

Plus en détail

SONDAGE AUPRÈS DES INFIRMIÈRES

SONDAGE AUPRÈS DES INFIRMIÈRES Page 1 of 10 SONDAGE AUPRÈS DES INFIRMIÈRES Le Groupe de travail canadien sur la malnutrition (GTCM) a mené une étude à l échelle nationale de 2010 à 2013 afin de déterminer la prévalence de la malnutrition

Plus en détail

Systèmes d'information Hospitaliers et Infections Associées aux Soins : intérêt et limites Approche médico économique à partir des données du SIH

Systèmes d'information Hospitaliers et Infections Associées aux Soins : intérêt et limites Approche médico économique à partir des données du SIH Systèmes d'information Hospitaliers et Infections Associées aux Soins : intérêt et limites Approche médico économique à partir des données du SIH Isabelle DURAND ZALESKI Utilisation du SIH Pour identifier

Plus en détail

au c œur des 1er Symposium International sur les NTIC et le Management Hospitalier ALGER 15-16 Mai 2004 Jacques E.ANDRE - Consultant, Hoptimis

au c œur des 1er Symposium International sur les NTIC et le Management Hospitalier ALGER 15-16 Mai 2004 Jacques E.ANDRE - Consultant, Hoptimis Le DOSSIER MEDICAL PARTAGE au c œur des SYSTEMES d INFORMATION et des RESEAUX de SANTE: MYTHE ou REALITE 1er Symposium International sur les NTIC et le Management Hospitalier ALGER 15-16 Mai 2004 INTRODUCTION

Plus en détail

L UACA de l HEGP est ouverte depuis octobre 2001. Elle dispose de 8 places autorisées, permettant de réaliser 8x365=2920 actes par an.

L UACA de l HEGP est ouverte depuis octobre 2001. Elle dispose de 8 places autorisées, permettant de réaliser 8x365=2920 actes par an. ORGANISATION DE L ANESTHESIE AMBULATOIRE A L HOPITAL EUROPEEN GEORGES POMPIDOU Sophie NGUYEN-ROUX Service d Anesthésie-Réanimation - Unité d Anesthésie et de Chirurgie Ambulatoires Hôpital Européen Georges

Plus en détail

PROJET DE LOI 15 BILL 15. 1st Session, 56th 58th Legislature New Brunswick 63-6456 Elizabeth II, II, 2014-2015 2007

PROJET DE LOI 15 BILL 15. 1st Session, 56th 58th Legislature New Brunswick 63-6456 Elizabeth II, II, 2014-2015 2007 1st Session, 56th 58th Legislature New Brunswick 63-6456 Elizabeth II, II, 2014-2015 2007 1 re session, 56 58 e législature Nouveau-Brunswick 63-6456 Elizabeth II, II, 2014-2015 2007 BILL 15 PROJET DE

Plus en détail

Contribution de la commission imagerie à la future loi de santé 2014

Contribution de la commission imagerie à la future loi de santé 2014 Contribution de la commission imagerie à la future loi de santé 2014 A l initiative des professionnels de terrain, la FHF a constitué en janvier 2014 une commission imagerie. Composée de médecins et de

Plus en détail

Laboratory accredited by the French Home Office (official gazette date February 5 th, 1959, modified) Valid five years from August 27 th, 2013

Laboratory accredited by the French Home Office (official gazette date February 5 th, 1959, modified) Valid five years from August 27 th, 2013 CLASSIFICATION REPORT OF REACTION TO FIRE PERFORMANCE IN ACCORDANCE WITH THE EUROPEAN STANDARD EN 350-+A: 203 and in compliance with the French Home Office Regulation dated November 2 st, 2002 concerning

Plus en détail

La raison d être des systèmes d information

La raison d être des systèmes d information La raison d être des systèmes d information 23 ème Séminaire en sciences pharmaceutiques Pourrait-on vivre sans? 1 Enjeux Processus de soins très complexes et fortement basés sur la fiabilité humaine Suivi

Plus en détail

CAHIER DES CHARGES DES UNITES NEURO-VASCULAIRES

CAHIER DES CHARGES DES UNITES NEURO-VASCULAIRES CAHIER DES CHARGES DES UNITES NEURO-VASCULAIRES 1 TEXTES DE REFERENCE 1.1 Cadre juridique Loi n o 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, notamment la mesure 72 de son annexe

Plus en détail

La méthode ALARM : de l'analyse d'un cas à l'élaboration d'un REX

La méthode ALARM : de l'analyse d'un cas à l'élaboration d'un REX X e JOURNEE REGIONALE DE PREVENTION DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS Jeudi 5 avril 2012 La méthode ALARM : de l'analyse d'un cas à l'élaboration d'un REX Vanina AMBROGI CCLIN Paris-Nord Méthode ALARM

Plus en détail

QUESTIONNAIRE DESTINE AUX VETERINAIRES ET AUX RESPONSABLES DE CLINIQUE VETERINAIRES

QUESTIONNAIRE DESTINE AUX VETERINAIRES ET AUX RESPONSABLES DE CLINIQUE VETERINAIRES SNVEL - France QUESTIONNAIRE DESTINE AUX VETERINAIRES ET AUX RESPONSABLES DE CLINIQUE VETERINAIRES QUESTIONNAIRE FOR VETERNARY SURGEONS AND PERSONS IN CHARGE OF VETERNARY CLININCS Ce questionnaire a été

Plus en détail

La Récupération Rapide Après Chirurgie Vers la chirurgie ambulatoire pour tous?

La Récupération Rapide Après Chirurgie Vers la chirurgie ambulatoire pour tous? La Récupération Rapide Après Chirurgie Vers la chirurgie ambulatoire pour tous? Introduite dans les années 90 en chirurgie cardiaque (1) et théorisée par H Kehlet en chirurgie colique (2), la Récupération

Plus en détail

Délivrance de l information à la personne sur son état de santé

Délivrance de l information à la personne sur son état de santé Délivrance de l information à la personne sur son état de santé Mai 2012 Préambule Le contenu et les qualités de l information Les modalités de la délivrance de l information L information du mineur, du

Plus en détail

COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE ALMA SANTE

COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE ALMA SANTE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE ALMA SANTE Chemin de l Étrat BP 57 42210 MONTROND-LES-BAINS Février 2004 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU

Plus en détail

Orthorisq journée de formation 2013. «Défaillance de la prise en charge d un patient sous anticoagulants ou sous antiagrégant plaquettaire»

Orthorisq journée de formation 2013. «Défaillance de la prise en charge d un patient sous anticoagulants ou sous antiagrégant plaquettaire» Orthorisq journée de formation 2013 «Défaillance de la prise en charge d un patient sous ou sous antiagrégant plaquettaire» Christel Conso Chirurgien orthopédiste Institut Mutualiste Montsouris Olivier

Plus en détail

Expanded Product Recall of Baxter Clinimix to include Four Additional Products/Lots due to Particulate Matter Found in the Solution:

Expanded Product Recall of Baxter Clinimix to include Four Additional Products/Lots due to Particulate Matter Found in the Solution: Notice to Hospitals Health Canada Endorsed Important Safety Information - Expanded Product Recall of Baxter Clinimix to Include Four additional Products/Lots May 29, 2014 Dear Chief of Medical Staff and

Plus en détail

Annexe 2 Formation approfondie en neuroradiologie diagnostique. 2. Durée, structure et dispositions complémentaires

Annexe 2 Formation approfondie en neuroradiologie diagnostique. 2. Durée, structure et dispositions complémentaires SIWF ISFM Annexe 2 1. Généralités La formation approfondie selon le présent programme doit permettre au spécialiste en radiologie d approfondir ses connaissances en radiologie diagnostique du système nerveux

Plus en détail

Transcription textuelle de la vidéo de présentation de l hôpital Pierre-Paul Riquet

Transcription textuelle de la vidéo de présentation de l hôpital Pierre-Paul Riquet Transcription textuelle de la vidéo de présentation de l hôpital Pierre-Paul Riquet L hôpital Pierre-Paul Riquet : une nouvelle ère du soin Positionné au cœur du site de Purpan, l'hôpital Pierre-Paul Riquet

Plus en détail

La sécurité des patients

La sécurité des patients Amélioration des pratiques et sécurité des soins La sécurité des patients Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé Des concepts à la pratique Partie 5 Des fiches

Plus en détail

RAPID 3.34 - Prenez le contrôle sur vos données

RAPID 3.34 - Prenez le contrôle sur vos données RAPID 3.34 - Prenez le contrôle sur vos données Parmi les fonctions les plus demandées par nos utilisateurs, la navigation au clavier et la possibilité de disposer de champs supplémentaires arrivent aux

Plus en détail

COMPTE RENDU D ACCREDITATION DE L'HOPITAL ET INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS CROIX-ROUGE FRANÇAISE

COMPTE RENDU D ACCREDITATION DE L'HOPITAL ET INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS CROIX-ROUGE FRANÇAISE COMPTE RENDU D ACCREDITATION DE L'HOPITAL ET INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS CROIX-ROUGE FRANÇAISE Chemin de la Bretèque 76230 BOIS-GUILLAUME Mois de juin 2001 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE

Plus en détail

QUEL AVENIR POUR LA PHARMACIE HOSPITALIERE EN SUISSE?

QUEL AVENIR POUR LA PHARMACIE HOSPITALIERE EN SUISSE? QUEL AVENIR POUR LA PHARMACIE HOSPITALIERE EN SUISSE? Regard critique sur nos filières de formation Symposium GSASA, Berne, 12 mai 2009 André Pannatier 1 PLAN 1. Les filières de formation de base et postdiplôme

Plus en détail

Simulation en santé. Outil de gestion des risques. Avril 2014. Dr MC Moll 1

Simulation en santé. Outil de gestion des risques. Avril 2014. Dr MC Moll 1 C E N T R E H O S P I T A L I E R U N I V E R S I T A I R E D ' A N G E R S Simulation en santé Outil de gestion des risques 1 La Simulation : définition 2 Le terme «simulation en santé» correspond à l

Plus en détail

DIVISION DE LILLE Lille, le 29 décembre 2011

DIVISION DE LILLE Lille, le 29 décembre 2011 RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DIVISION DE LILLE Lille, le 29 décembre 2011 CODEP-DOA-2011-071487 SS/NL Centre Hospitalier de Roubaix 35, rue de Barbieux BP 359 59056 ROUBAIX CEDEX Objet : Inspection de la radioprotection

Plus en détail

BUREAU CENTRAL DE TARIFICATION - 1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris Cedex 09 Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale

BUREAU CENTRAL DE TARIFICATION - 1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris Cedex 09 Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale QUESTIONNAIRE PROPOSITION PROFESSIONNELS DE SANTE Document général CONTRAT EN COURS : DATE DE FIN DES GARANTIES :.. NOM DE L'ASSUREUR :..

Plus en détail

Référentiel métier de directeur d établissement social et médico-social

Référentiel métier de directeur d établissement social et médico-social Référentiel métier de directeur d établissement social et médico-social Avertissement Ce référentiel couvre les fonctions des directeurs exerçant dans les établissements du secteur médico-social et social

Plus en détail

Méthode d analyse prospective des risques : exemple en pharmacie hospitalière. Prof. Pascal BONNABRY

Méthode d analyse prospective des risques : exemple en pharmacie hospitalière. Prof. Pascal BONNABRY Méthode d analyse prospective des risques : exemple en pharmacie hospitalière Prof. Pascal BONNABRY Formation des cadres au management «Gérer les incidents en milieu hospitalier» Genève, 19 novembre 2012

Plus en détail

Qui et quand opérer. au cours du traitement de l EI?

Qui et quand opérer. au cours du traitement de l EI? Qui et quand opérer au cours du traitement de l EI? Gilbert Habib Département de Cardiologie - Timone Marseille 7es JNI Bordeaux, 8 juin 2006 Université de la Méditerranée Faculté de Médecine de Marseille

Plus en détail

Causes d insatisfactions du patient pris en charge en ambulatoire

Causes d insatisfactions du patient pris en charge en ambulatoire Causes d insatisfactions du patient pris en charge en ambulatoire Michel MAILLET Unité d Anesthésie & Chirurgie Ambulatoires Hôpital Tenon, AP-HP 4 rue de la Chine; 75020 Paris Chemin Clinique Éligibilité

Plus en détail

Allocution d ouverture de Jean DEBEAUPUIS, Directeur Général de l Offre de soins

Allocution d ouverture de Jean DEBEAUPUIS, Directeur Général de l Offre de soins Allocution d ouverture de Jean DEBEAUPUIS, Directeur Général de l Offre de soins Université d été de la performance en santé - 29 août 2014- Lille Monsieur le président, Monsieur le directeur général,

Plus en détail

RECOMMANDATIONS DU CONSEIL NATIONAL DE LA CHIRURGIE

RECOMMANDATIONS DU CONSEIL NATIONAL DE LA CHIRURGIE RECOMMANDATIONS DU CONSEIL NATIONAL DE LA CHIRURGIE De nombreux travaux et rapports effectués ces dernières années soulignent les difficultés que connaît aujourd hui la chirurgie française. Les causes

Plus en détail

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE CHIRURGICALE DU LIBOURNAIS

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE CHIRURGICALE DU LIBOURNAIS ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE CHIRURGICALE DU LIBOURNAIS 119 rue de la marne - 33500 - Libourne NOVEMBRE 2014 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

Plus en détail

Item 169 : Évaluation thérapeutique et niveau de preuve

Item 169 : Évaluation thérapeutique et niveau de preuve Item 169 : Évaluation thérapeutique et niveau de preuve COFER, Collège Français des Enseignants en Rhumatologie Date de création du document 2010-2011 Table des matières ENC :...3 SPECIFIQUE :...3 I Différentes

Plus en détail

Archived Content. Contenu archivé

Archived Content. Contenu archivé ARCHIVED - Archiving Content ARCHIVÉE - Contenu archivé Archived Content Contenu archivé Information identified as archived is provided for reference, research or recordkeeping purposes. It is not subject

Plus en détail

seminaires iris Comment augmenter la survie des arrêts cardiaques extra hospitaliers?

seminaires iris Comment augmenter la survie des arrêts cardiaques extra hospitaliers? Comment augmenter la survie des arrêts cardiaques extra hospitaliers? Pierre Mols MD PhD Service des Urgences et du SMUR 13 janvier 2015 Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic

Plus en détail

Expertise Médicale en Maladies Infectieuses

Expertise Médicale en Maladies Infectieuses Expertise Médicale en Maladies Infectieuses Dr Stéphane CHADAPAUD SNMInf Centre Hospitalier de Hyères 1 ers EGI - 14/01/2011 - PARIS Différentes juridictions françaises Ordre administratif Traite les problèmes

Plus en détail

Tenue et comportement au bloc opératoire et en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI)

Tenue et comportement au bloc opératoire et en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI) Tenue et comportement au bloc opératoire et en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI) L. Cauchy, N. Loukili, S. Borms, B. Guery, B. Grandbastien XXIII ième Congrès s national de la SF2H 7

Plus en détail

La chirurgie ambulatoire dans les établissements de santé français : Une évolution positive entre 2006 et 2008

La chirurgie ambulatoire dans les établissements de santé français : Une évolution positive entre 2006 et 2008 Point d information 22 janvier 2009 La chirurgie ambulatoire dans les établissements de santé français : Une évolution positive entre et Au cours de la dernière décennie, la France, traditionnellement

Plus en détail

Révision des descriptions génériques Comment monter un dossier?

Révision des descriptions génériques Comment monter un dossier? DISPOSITIFS MEDICAUX Révision des descriptions génériques Comment monter un dossier? Guide pour le dossier déposé par les fabricants/distributeurs Adopté en séance de la CEPP* le 13 juillet 2005 *CEPP

Plus en détail

Responsabilités, autorités et délégations de responsabilité dans le cadre de la prise en charge médicamenteuse du patient

Responsabilités, autorités et délégations de responsabilité dans le cadre de la prise en charge médicamenteuse du patient Observatoire des Médicaments, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques Responsabilités, autorités et délégations de responsabilité dans le cadre de la prise en charge médicamenteuse du

Plus en détail

Expérience de la certification selon RQPH Laurence Cingria

Expérience de la certification selon RQPH Laurence Cingria Expérience de la certification selon RQPH Laurence Cingria DESS en pharmacie hospitalière Séminaires Assurance Qualité Sion, le 21 juin 2005 Plan Définitions Historique SMQ Pharmacie des HUG Utilité RQPH

Plus en détail

Note opérationnelle sur la réponse des réseaux de santé à l appel d offre NMR Juillet Octobre 2010.

Note opérationnelle sur la réponse des réseaux de santé à l appel d offre NMR Juillet Octobre 2010. Note opérationnelle sur la réponse des réseaux de santé à l appel d offre NMR Juillet Octobre 2010. Contexte L expérimentation NMR est organisée depuis 2 ans sous l égide de la Direction Générale de la

Plus en détail

L entraînement à la synergie d équipe «CrewResource Management» Cyrille Colin Pauline Occelli

L entraînement à la synergie d équipe «CrewResource Management» Cyrille Colin Pauline Occelli L entraînement à la synergie d équipe «CrewResource Management» Cyrille Colin Pauline Occelli Du CRM au CRM Aviation: 70 % des accidents proviennent d erreurs humaines Cockpit Crew Company Resource Management

Plus en détail

CONTROVERSES en chirurgie de la hanche. C. Schwartz Conflit d intérêt: FH Orthopedics Colmar

CONTROVERSES en chirurgie de la hanche. C. Schwartz Conflit d intérêt: FH Orthopedics Colmar CONTROVERSES en chirurgie de la hanche C. Schwartz Conflit d intérêt: FH Orthopedics Colmar Une invention française Gilles Bousquet CHU de Saint-Etienne - Jean Rieu, Professeur à l Ecole des Mines de Saint-Etienne

Plus en détail

Please find attached a revised amendment letter, extending the contract until 31 st December 2011.

Please find attached a revised amendment letter, extending the contract until 31 st December 2011. Sent: 11 May 2011 10:53 Subject: Please find attached a revised amendment letter, extending the contract until 31 st December 2011. I look forward to receiving two signed copies of this letter. Sent: 10

Plus en détail

LA CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE. Cas cliniques

LA CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE. Cas cliniques LA CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE Cas cliniques CAS N 1 M. X, subit une première dilatation oesophagienne par endoscopie. Il est re-programmé un mois plus tard pour vérification sous anesthésie. On décide

Plus en détail

Évaluation des Pratiques Professionnelles et amélioration de la qualité des soins : Sept notions pour mieux comprendre. Définition

Évaluation des Pratiques Professionnelles et amélioration de la qualité des soins : Sept notions pour mieux comprendre. Définition Mise au point Évaluation des Pratiques Professionnelles et amélioration de la qualité des soins : Sept notions pour mieux comprendre S. Traulle 1, M. Gignon 1, J.M. Regimbeau 2, F.X. Chaine 1, A. Braillon

Plus en détail

L externalisation des activités bancaires en France et en Europe

L externalisation des activités bancaires en France et en Europe ÉTUDES L externalisation des activités bancaires en France et en Europe Si l externalisation des activités (outsourcing) est un phénomène courant au sein des entreprises non financières en Europe, comme

Plus en détail

PRADO, le programme de retour à domicile

PRADO, le programme de retour à domicile , le programme de retour à domicile Enjeux et objectifs du programme Répondre à une volonté croissante des patients Adapter et renforcer le suivi post hospitalisation Optimiser le retour à domicile et

Plus en détail

Visite test de certification V2014 Retour du CHU de Rennes GCS CAPPS Vendredi 12 juin 2015

Visite test de certification V2014 Retour du CHU de Rennes GCS CAPPS Vendredi 12 juin 2015 Visite test de certification V2014 Retour du CHU de Rennes GCS CAPPS Vendredi 12 juin 2015 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE RENNES Le CHU de Rennes Etablissement MCO, SSR, SLD de 1860 lits et places

Plus en détail

Le bilan comparatif des médicaments (BCM): où en sommes-nous?

Le bilan comparatif des médicaments (BCM): où en sommes-nous? Promouvoir l utilisation sécuritaire des médicaments Le bilan comparatif des médicaments (BCM): où en sommes-nous? My-Lan Pham-Dang, MSc. Formatrice ISMP Canada 10 juin 2010 Hôpital Général Juif Institute

Plus en détail

Logiciel Médical USA, Europe, France

Logiciel Médical USA, Europe, France Logiciel Médical USA, Europe, France Dr. Georg Heidenreich - COCIR Medical Software Task Force Page 1 USA: Les lois pour les Logiciels Médicaux Les Dispositifs Médicaux sont des produits qui répondent

Plus en détail

RGO: CAFÉ OU DÉCAFÉINÉ

RGO: CAFÉ OU DÉCAFÉINÉ RGO: CAFÉ OU DÉCAFÉINÉ QUESTION : Est-ce que le café décaféiné est une alternative au café chez les patients qui souffrent d un RGO? AUTEUR : Alexis Du Cap (JUILLET 2009) SUPERVISEUR : Guylène Thériault

Plus en détail

ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE

ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE Instructions Merci : de répondre complètement à toutes les questions, d écrire lisiblement, de signer et dater

Plus en détail

Evidence Based Medicine Aide ou négation du jugement clinique?

Evidence Based Medicine Aide ou négation du jugement clinique? Evidence Based Medicine Aide ou négation du jugement clinique? Elie Azria Maternité, Hôpital Paris Saint Joseph Faculté de médecine, Université Paris 5 Descartes DHU Risque et Grossesse - INSERM U1153

Plus en détail

Clinique de chirurgie esthétique, Tunis. Résultats Audit

Clinique de chirurgie esthétique, Tunis. Résultats Audit Clinique de chirurgie esthétique, Tunis Résultats Audit Cet audit se présente sous formes d affirmations aux questions simples. Ces affirmations, regroupées par thème, permettent de définir la qualité

Plus en détail

Check List : oui mais encore, qu est ce que cela veut dire? Yann Ollivier Dr. Karine Blanckaert

Check List : oui mais encore, qu est ce que cela veut dire? Yann Ollivier Dr. Karine Blanckaert Check List : oui mais encore, qu est ce que cela veut dire? Yann Ollivier Dr. Karine Blanckaert Contexte «En 2012,100% des établissements utilisent des outils d aide à l observance des mesures de prévention

Plus en détail

Stakeholder Feedback Form January 2013 Recirculation

Stakeholder Feedback Form January 2013 Recirculation 071 Stakeholder Feedback Fm January 2013 Recirculation A. How to Submit Your Comments 1. 2. 3. EMAIL: submissions@collegeofpsychotherapists.on.ca OR FAX: (416) 874-4079 OR MAIL: Consultations Transitional

Plus en détail

Les limites des bonnes idées et les enjeux de demain

Les limites des bonnes idées et les enjeux de demain Les limites des bonnes idées et les enjeux de demain René Amalberti Conseiller sécurité des soins HAS Directeur scientifique de la PreventionMedicale.org Contact - r.amalberti@has-sante.fr Risques comparés

Plus en détail

Récupération améliorée après chirurgie

Récupération améliorée après chirurgie Récupération améliorée après chirurgie ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY Présentation du programme à l Hôpital du Valais www.hopitalvs.ch www.spitalvs.ch ERAS ET SON HISTOIRE Pendant 10 ans, un groupe d

Plus en détail

De meilleurs soins :

De meilleurs soins : De meilleurs soins : une analyse des soins infirmiers et des résultats du système de santé Série de rapports de l AIIC et de la FCRSS pour informer la Commission nationale d experts de l AIIC, La santé

Plus en détail