Les restaurations adhésives en céramique (RAC)

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1 Restauration du sourire par composite en technique indirecte Cédrik Bernard Docteur en chirurgie dentaire L amélioration de l esthétique du sourire est aujourd hui un motif de consultation fréquent. Les progrès des matériaux de restauration et des techniques adhésives permettent de proposer des solutions directes et/ou indirectes alliant esthétique et principe de préservation tissulaire. Dans les cas simples (restauration d une à deux dents), la technique directe par stratification de composite a prouvé toutes ses qualités [1, 2]. Dans les cas complexes, la technique indirecte par restaurations adhésives en céramique est plus souvent utilisée. Les restaurations adhésives en céramique (RAC) ont montré d excellents résultats à long terme, à condition de respecter un certain protocole [3]. Outre leur coût élevé, elles demandent toutefois une préparation des tissus dentaires afin d assurer une épaisseur minimale et régulière de céramique. Cette technique, bien que conservatrice, est donc minimalement invasive et irréversible. Le composite, grâce à l amélioration de ses propriétés mécaniques et physiques, peut représenter une alternative intéressante dans les cas indirects où le coût de la céramique est un obstacle au traitement, ou lorsque la volonté et la possibilité d un traitement sans préparation sont réunies [4]. Nous allons illustrer cette technique indirecte en composite à travers un cas clinique. 2 L INFORMATION DENTAIRE n 36/37-21 octobre 2015

2 Restauration du sourire en technique indirecte Le matériau : pourquoi le composite plutôt que la céramique? Préparation des tissus dentaires Le protocole communément admis pour la réalisation d une RAC implique une préparation des surfaces dentaires permettant d obtenir in fine une épaisseur homogène de céramique d un minimum de 0,3 à 0,4 mm [3, 5]. Bien qu extrêmement conservatrice, en particulier face aux techniques de dentisterie traditionnelle, cette technique implique donc une phase invasive et irréversible. Chez des individus jeunes, ou dans le cas de dents parfaitement saines, il est parfois difficile, pour le praticien comme pour le patient, d envisager cette phase, aussi minimalement invasive soit-elle. Des techniques de céramique sans préparation, apparues dans les années 1980, ont de nouveau émergé ces dernières années. Elles représentent toutefois un véritable défi, tant pour le technicien de laboratoire que pour le praticien (fabriquer, manipuler, coller et réaliser les finitions sans créer de fêlure demandant un grand doigté) [6]. Le composite, lui, ne requiert pas de préparation particulière pour être utilisé. Coût La réalisation de restaurations en céramique demande des procédures de laboratoire plus complexes et plus longues que le composite. De plus, le composite peut être géré au sein du cabinet par le praticien, même dans les cas indirects. Modification/évolution possible Ce paramètre est particulièrement intéressant dans les cas indirects sans préparation, afin de combler les zones proximales (non accessibles à cause de l insertion axiale de la facette) par apport d incréments directs ou de finir des bords en léger surcontour/surépaisseur qui favorisaient la manipulation de la facette. Mais cela peut également être utile lors de restaurations chez de très jeunes patients, avec une situation gingivale encore évolutive, ou dans le cas de restaurations partielles du sourire (incisives latérales rhiziformes par exemple), les dents adjacentes étant amenées elles aussi à évoluer. Réparation possible Ce point est particulièrement appréciable chez les patients présentant des parafonctions. Si la céramique reste le matériau de choix dans le cadre de restaurations complètes du sourire, grâce à son excellente biocompatibilité, ses propriétés mécaniques et sa stabilité chimique, le composite peut présenter une alternative crédible, en particulier chez les jeunes patients et dans les cas où une approche sans aucune préparation est retenue [7]. La technique de réalisation du composite : directe ou indirecte? Gestion des cas complexes Lorsque les restaurations sont multiples, la maîtrise de la morphologie, de la position, de l occlusion et de l état de surface rend la technique directe difficile et fortement praticien-dépendante [8, 9]. La mise en œuvre d une réhabilitation indirecte permet toute la latitude et le recul du travail sur modèle, avec possibilité d obtenir des restaurations issues d un wax-up facilement modifiable. Apport de la post-polymérisation La post-polymérisation d une restauration composite consiste à associer une photopolymérisation longue durée (minimum 5 minutes) à une cuisson (température comprise entre 50 et 100 C), le tout dans un four spécifique. Ce traitement va permettre d obtenir un meilleur degré de conversion du matériau. Et il va améliorer les propriétés mécaniques du composite (augmentation de la résistance à la flexion, à l abrasion et de la microdureté) et ses propriétés physiques (solubilité, coefficient d expansion thermique) [10]. Nombre de séances La technique indirecte nécessite une phase de laboratoire, donc au moins deux séances au fauteuil à envisager, quand la technique directe peut être réalisée en une seule. Mais il est difficile de traiter directement en une séance les cas complexes comme la restauration complète d un sourire : un deuxième rendez-vous de finition est souvent nécessaire afin de rendre les temps d intervention supportables. L INFORMATION DENTAIRE n 36/37-21 octobre

3 , 2, 3. Situation initiale. Coût La technique indirecte engendre des frais de laboratoire qui la rendent plus onéreuse qu une technique directe pour le patient. Apport de la technique indirecte pressée Une enceinte transparente (Tender Flask, Micerium) est utilisée, permettant de presser le composite de restauration chauffé dans une empreinte en silicone, lui aussi transparent. Celui-ci aura préalablement enregistré le wax-up, et permettra une photopolymérisation du composite une fois pressé grâce à la transparence de l ensemble. Cette technique permet d obtenir une reproduction extrêmement fidèle du wax-up, et donc du projet esthétique préalablement validé. Elle réduit également considérablement les porosités incluses dans le matériau : on obtient ainsi des pièces bien plus denses, aux propriétés mécaniques améliorées. Phases opératoires Nous allons détailler et illustrer l ensemble du processus à travers un cas clinique. Phase 1 : recueil d informations cliniques Une jeune patiente (23 ans) se présente avec le désir d améliorer son sourire. En plus d une observation clinique détaillée, la première consultation va permettre de réaliser des photographies, des empreintes et de recueillir ses souhaits quant à la future réhabilitation. Cliniquement, nous observons deux restaurations en composite volumineuses et peu adaptées sur 11 et 21, des incisives latérales rizhiformes. 23 est incluse et 24 en rotation à 90. Des diastèmes entre toutes les dents antérieures existent, et celui entre 22 et 24 est particulièrement marqué. Les collets ne sont pas alignés, particulièrement au niveau de 22 (fig. 1, 2, 3) Montage en cire diagnostique. L interrogatoire médical révèle que la patiente est diabétique et a déjà été suivie en orthodontie. Cependant, le traitement s est soldé par un échec assez traumatisant pour elle lors de la tentative de désinclusion de 23 (avec un problème hémorragique important). Elle ne souhaite donc plus avoir recours à l orthodontie, et émet la demande très claire d être traitée sans «toucher au préalable à ses dents», le plus simplement possible : une solution sans préparation devra donc être envisagée. De plus, aucune chirurgie plastique parodontale ne pourra être réalisée, la patiente écartant d emblée cette idée. Nous optons donc pour des restaurations indirectes en composite sans préparation afin de répondre à cette volonté de préservation maximale des tissus dentaires. Nous pourrons travailler sans solution transitoire : les composites défectueux sur 11 et 21 seront éliminés le jour de la pose des facettes, limitant ainsi le nombre de séances traumatisantes. Celles-ci seront collées avec un composite de restauration teinte dentine afin de combler le volume laissé libre par l intervention de dépose. Phase 2 : projet esthétique Des cires de diagnostic sont réalisées afin de préfigurer la future morphologie souhaitée (fig. 4). L objectif de ce montage sera : 4 L INFORMATION DENTAIRE n 36/37-21 octobre 2015

4 Restauration du sourire en technique indirecte 5 5. Projet esthétique en bouche, transféré à partir d une clé de la cire de diagnostic et réalisé à l aide de résine autopolymérisable. - de redonner leur prédominance aux incisives centrales ; - de combler l ensemble des diastèmes ; - de transformer la 24 afin de retrouver une pointe canine. Cette phase permet une personnalisation du traitement. C est un avantage majeur en comparaison des différentes solutions de facettes composite préfabriquées qui, par définition, ne sont pas réalisées sur mesure. Elles ne permettent surtout aucune prévisualisation du résultat final. Nous revoyons la patiente lors d une deuxième séance clinique afin de valider ce projet : une clé en silicone issue du montage en cire est remplie de résine auto-polymérisable, puis appliquée en bouche. La patiente est satisfaite du résultat, nous enregistrons toutefois quelques modifications à réaliser (axe de 21, longueur de la fausse pointe canine sur 24 à augmenter) (fig. 5). Nous déterminons également avec elle la luminosité de son futur sourire, en choisissant le composite émail à utiliser. Celui-ci est appliqué directement sur les incisives centrales en pastille, puis photopolymérisé. Nous retenons ici la luminosité intermédiaire, UE2 (Enamel HRI, Micerium). Phase 3 : travail de laboratoire Nous réaliserons ces étapes de laboratoire au sein du cabinet ; il faut pour cela être équipé de l enceinte de pressée (Tender Flask) et d un four de post-polymérisation. Les restaurations composites sont pressées unitairement dans l enceinte (fig. 6, 7, 8). Elles sont repositionnées sur , 7, 8. Étapes de laboratoire : dies positionnés dans l enceinte, empreinte au silicone transparent puis, après élimination de la cire et isolation du plâtre, pressée du composite de restauration teinte émail (UE2 Enamel HRI, Micerium). L INFORMATION DENTAIRE n 36/37-21 octobre

5 9 10 9, 10. Résultat brut sur modèle puis, après finitions de mise en forme, état de surface et polissage. le modèle en plâtre initial afin de régler les points de contact (fig. 9). On réalise la finition de la morphologie et de l état de surface (macro et micro-géographie, polissage et brillantage). Cette étape est cruciale afin d imiter l aspect des dents naturelles, grâce, entre autres, au jeu de lumière se réfléchissant à la surface du composite (fig. 10). Les restaurations passent enfin un cycle de post-polymérisation (8 minutes) dans un four spécifique, ce qui participera, en plus du polissage, à l augmentation de leur durée de vie. Phase 4 : pose des restaurations Après anesthésie, les dents de 13 à 24 sont isolées par un champ opératoire étanche. Préparation des surfaces dentaires Les anciens composites sur 11 et 21 sont déposés. Nous procéderons à un collage dent par dent, en partant des incisives centrales et en alternant de chaque côté au fur à mesure que nous avancerons vers les dents les plus distales. La 11 est clampée afin de dégager le collet au maximum, les dents adjacentes isolées avec un morceau de ruban de téflon (fig. 11), et le traitement de surface est réalisé : - micro-sablage afin de nettoyer la dent et d éliminer la couche d émail aprismatique ; - attaque acide sélective : 30 secondes sur l émail, 15 sur la dentine ; - rinçage abondant (15 secondes) et séchage en préservant l humidité de la zone dentinaire ; - application du système adhésif (Optibond FL, Kerr) ; - application d une fine couche de composite fluide (Universal Flow, GC) sur la zone dentinaire. Préparation de surface des restaurations composite On procède : - au dégraissage de la surface à l aide d alcool à 70 ; - au micro-sablage de l intrados ; - à l application d un silane ; - à l application d une fine couche d adhésif non polymérisé qui facilitera l étalement de la colle Mise en place du champ opératoire et élimination de la restauration défectueuse de 11. Assemblage Nous utiliserons du composite de restauration préchauffé afin de coller les restaurations : cela permet une mise en place aisée, avec un grand temps de manipulation, assurant le positionnement parfait de la facette, et une élimination très simple des excès, grâce à un pinceau. Nous pourrons également combler certaines zones en contre-dépouille (zones proximales ou triangles noirs par exemple) inaccessibles à cause de l insertion vestibulaire. Nous obtiendrons un ensemble 6 L INFORMATION DENTAIRE n 36/37-21 octobre 2015

6 Restauration du sourire en technique indirecte Après assemblage de la facette à l aide d un composite de restauration chauffé à 55 C, une photopolymérisation finale d une minute est effectuée sous gel de glycérine. aux propriétés mécaniques et physiques identiques, et un joint de meilleure qualité qu avec une simple colle photopolymérisable. Après un flash de photopolymérisation permettant de figer la facette dans la position souhaitée, le gros des excès est donc retiré au pinceau. Puis l ensemble dent/ restauration est photopolymérisé pendant une minute, en terminant sous gel de glycérine afin d éviter la couche d inhibition (fig. 12). Finitions Une élimination plus fine des excès est réalisée au bistouri lame 12 et au strip abrasif (Epitex, GC) pour les zones proximales, à la pointe à polir de granulométrie décroissante pour le joint vestibulaire. Les restaurations sont ensuite entièrement repolies en utilisant un ensemble de disques à poils de chèvre et de pâtes abrasives (système Enapol, Micerium) (fig. 13, 14 et 15). Conclusion Bien que la céramique reste le matériau de référence dans les cas de réhabilitations indirectes du sourire, le composite, grâce à l amélioration constante de ses propriétés, est une alternative particulièrement intéressante. Pour les patients jeunes ou à risque occlusofonctionnel fort, et dans tous les cas où la volonté de ne pas préparer les dents est une priorité, sa simplicité de mise en œuvre et sa grande tolérance en font un matériau idéal, avec des résultats esthétiques de qualité. La technique indirecte permet d associer les avantages de ce matériau à la possibilité d améliorer et d affiner les formes et les finitions, voire de les déléguer au technicien de laboratoire. Si une réhabilitation complète du 13, 14, 15. Situation finale un mois après la pose L INFORMATION DENTAIRE n 36/37-21 octobre

7 sourire en stratification directe de composite reste une thérapeutique réservée à des praticiens expérimentés, cette technique indirecte devrait offrir une solution esthétique supplémentaire combinant préservation tissulaire maximale, simplicité, personnalisation du résultat et coût modéré. Points essentiels Le composite est une alternative potentielle à la céramique dans les cas indirects de restauration du sourire. Il permet d intervenir sans préparation, et représente donc le traitement restaurateur esthétique le plus conservateur. La stratification directe d un cas complexe demande une grande expérience. Passer par la technique indirecte facilite la gestion des formes, de l état de surface et du polissage. La validation du projet esthétique est une étape clé de la réussite du traitement. La réalisation de restaurations en composite pressé permet de reproduire à l identique le montage en cire validé avec le patient. Le protocole d assemblage est identique à celui d un inlay/onlay composite. La tolérance du matériau rend cette étape moins délicate que pour la céramique. bibliographie 1. Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhesive Dent 2001;3: Fahl N. Mastering composite Artistry to create anterior masterpieces. Part1. J Cosmet Dent 2010 Fall ; 26 (3) : Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramiques sur dents antérieures. Approche Biomimétique. Chicago : Quintessence, Dietschi D, Devigus A. Prefabricated composite veneers : historical perspectives, indications and clinical application. Eur J Esthet Dent 2011 ; 6 : Gurel G. Porcelain laminate veneers : minimal tooth preparation by design. Dent Clin North Am 2007 ; 51 : Magne P et al. The case for moderate guided prep indirect porcelain veneers in the anterior dentition. The pendulum of porcelain veneer preparations : from almost no-prep to overprep to no-prep. Eur J Esthet Dent 2013 ; 8 : Fahl Junior N. The direct/indirect composite resin veneers : a case report. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996 ; 8 : Vanini L, De Simone F, Tammaro S. Indirect composite restorations in the anterior region : a predictable technique for complex cases. Pract Periodont Aesthet Dent 1997 ; 9 (7) : Tassery H, Chafaie A, Portier R. Protocole de réalisation de facettes composites partielles en technique semi-directe. Info Dent 2000 ; 82 (25) : Mangani F et al. Approche clinique dans le secteur antérieur avec des facettes composite. Eur J Esthet Dent 2010 ; 2 (2) : L auteur déclare ne pas avoir de lien d intérêt relatif au sujet abordé. Correspondance 10 rue de la Pompe, Paris Evaluation réponses en ligne sur notre site Réaliser des facettes en céramique sans préparation est techniquement plus simple. La post-polymérisation du composite permet d améliorer ses propriétés. Il est nécessaire d effectuer une préparation a minima afin de réaliser des restaurations indirectes en composite. La technique de pressée de composite permet de reproduire à l identique le projet esthétique en cire. 8 L INFORMATION DENTAIRE n 36/37-21 octobre 2015

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