MEMOIRE DU DE KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE ET CARDIO VASCULAIRE

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1 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON MEMOIRE DU DE KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE ET CARDIO VASCULAIRE PERTINENCE DE LA PRESENCE D UN MK REFERENT VNI EN REANIMATION ADULTE POUR AMELIORER LA PRISE EN CHARGE ET LE SUIVI DES SEANCES VNI Mireille MAUCOTEL (Masseur kinésithérapeute)

2 SOMMAIRE INTRODUCTION.4 1 ère Partie : Un MK est compétent dans le domaine de la ventilation mécanique non invasive. 1. Historique de la VNI Modes ventilatoires 5 3. Indications de la VNI Contre indications de la VNI.6 5. Causes d échec de la VNI Comment adapter la VNI au patient Interfaces Généralités Interfaces utilisées en phase aigue Choix du respirateur Respirateur de domicile Ventilateur lourd de réanimation Réglages Trigger inspiratoire Pente Niveau de pression inspiratoire Cyclage ou trigger expiratoire Niveau de pression expiratoire Réglage de base avant de commencer la VNI Surveillance du patient sous VNI Surveillance clinique Surveillance paraclinique Synchronisation patient machine Asynchronisme dans la phase de déclenchement Asynchronisme dans la phase de pressurisation Asynchronisme dans la phase de cyclage

3 2 ème Partie : Un MK «Référent VNI» au sein de l équipe soignante. 9. Analyse de l existant Pratique au quotidien Evolution du nombre de séances de VNI prescrites depuis 3 ans Eléments fournis par le DIM Evaluation des pratiques professionnelles lors d une séance de VNI Questionnaire destiné aux IDE et MK qui travaillent en réanimation Analyse des résultats de ce questionnaire 9.2 Matériel à disposition du personnel de réanimation Respirateurs Interfaces Traçabilité des séances de VNI Prescriptions Protocoles Feuilles de suivi 10. Plan d amélioration Elaboration et rédaction de différents documents Conduite à tenir pour la réalisation de la VNI Protocoles de mise en route Procédure écrite de surveillance d une séance de VNI Rôle du référent technique Formation du personnel paramédical Identification des thèmes à aborder Construction de la formation Plan de formation Travail en binôme IDE / MK référent VNI Réévaluation. 31 CONCLUSIONS.32 ANNEXES BIBLIOGRAPHIE

4 Introduction Kinésithérapeute aux Hôpitaux Privés de Metz, nous sommes actuellement en pleine restructuration, nous réunissons 3 Etablissements afin de construire un hôpital de 565 lits : l Hôpital Robert Schuman. L entrée dans ce nouvel Etablissement se fera début mars 2013, il va s en dire que tout le personnel est mobilisé à ce nouveau projet. Je travaille à mi temps dans un service de réanimation polyvalente de 8 lits et dans une unité de soins continus de 4 lits. Dans le futur hôpital, la capacité d accueil de chacun de ces 2 services sera doublée. Depuis 2 ans, nos médecins réanimateurs prescrivent de plus en plus de séances de VNI. Or, j ai le regret de constater que la prise en charge de ces séances n est pas toujours très satisfaisante, que ces dernières soient initiées par une IDE ou par un MK. J ai décidé de faire ce diplôme universitaire dans le but de réactualiser mes connaissances et mes compétences en kinésithérapie cardio respiratoire. De plus, la rédaction de mon mémoire va me permettre d obtenir les réponses à mes questions sur les bonnes pratiques de la VNI. Dans mon mémoire, je souhaite montrer qu un kinésithérapeute qui travaille en réanimation, doit connaître et maîtriser les indications, les contre indications, les causes d échec et le réglage d une séance VNI et qu il doit pouvoir suivre son patient, adapter et modifier les interfaces et les réglages. La VNI entre pleinement dans le cadre des actes professionnels et de l exercice de la profession de masseur kinésithérapeute : Décret n du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession de masseur kinésithérapeute abrogé le 4 août 2004 par le décret n art. précise: Article 9 : Dans le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation entreprise, le masseur kinésithérapeute est habilité ( ) à mettre en place une ventilation par masque. Article 2 : ( ) «Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les appropriés ( )» Article 6 «Le masseur kinésithérapeute est habilité à procéder à toutes évaluations utiles à la réalisation des traitements mentionnés à l article 5, ainsi qu à assurer l adaptation et la surveillance de l appareillage et des moyens d assistance.» La mise en œuvre de la VNI nécessite de notre part une expertise technique et relationnelle, que ce soit auprès des médecins qui valideront nos propositions thérapeutiques, auprès des IDE disponibles 24h/24, auprès des patients et de leurs familles. Par ailleurs, la pratique de la VNI ne peut se développer que s il existe une véritable motivation. Il est impératif que l introduction et le développement de la technique se conçoivent dans un projet de service, avec des formations répétées pour tout le personnel soignant, l élaboration de protocoles écrits et la désignation de référents paramédicaux (IDE ou masseur kinésithérapeute) de la technique. L objectif à atteindre est de rendre la pratique de la VNI comme un traitement usuel et non comme une pratique exceptionnelle. 4

5 1. Historique de la VNI La VNI regroupe l ensemble des techniques d assistance respiratoire prenant en charge tout ou une partie du travail respiratoire et n ayant pas accès aux voies aériennes inférieures par une sonde d intubation endotrachéale ou une trachéotomie. Le poumon d acier, développé au début du XXème siècle, est une forme de VNI qui utilise la pression négative. (1) A partir des années 50, la ventilation en pression positive par l intermédiaire d un embout buccal puis d une trachéotomie remplaça le poumon d acier, elle était souvent utilisée au bloc opératoire. (2) La création dans les années 60 des services de réanimation, a multiplié les types de ventilateurs. Cependant, les complications liées à cette ventilation invasive (infectieuse, traumatisme laryngotrachéale, confort ) (3) a conduit les cliniciens à reconsidérer les techniques non invasives, ce qui a été favorisé par l amélioration de la qualité des respirateurs. Au début des années 80, la VNI a été utilisée de façon efficace dans la prise en charge des décompensations aigues des BPCO. (4 5) A partir des années 90, son utilisation s est étendue à d autres types d IRA de causes variables. (OAP, transplantation d organes) (6 7 8) L élargissement des indications de la VNI s est accompagné d un développement des types de respirateurs dédiés à ce mode ventilatoire. Le nombre de publications sur la VNI n a cessé de croitre (9 10) et cette technique représente aujourd hui l une des principales avancées de la réanimation moderne. Les techniques de la VNI permettent de diminuer la morbidité et la mortalité des patients, elles contribuent au maintien, voire à l amélioration de leur qualité de vie. (5 11) 2. Modes ventilatoires L objectif de la VNI est d assurer une ventilation alvéolaire satisfaisante pour éviter l intubation endotrachéale. (5) La VS PEP (ou CPAP : Continuous Positive Airway Pressure) et l aide inspiratoire associée à une PEP sont les modes d assistance les plus utilisés. La VS PEP : Ventilation spontanée avec pression expiratoire positive. Ce mode est le plus simple, il maintient dans les voies aériennes une pression supérieure à la pression atmosphérique en fin d expiration. En théorie, la VS PEP ne devrait pas être considérée comme un mode de VNI dans le sens où l inspiration n est pas assistée. C est un mode ventilatoire (mais pas une assistance) qui permet au patient de ventiler spontanément. Aucun cycle n est délivré s il n est pas déclenché par le patient. Autrement dit, ce dernier maitrise à la fois la fréquence, la durée du temps inspiratoire, les volumes courants. Mécanisme d action de la VS PEP Le maintient d une PEP pendant la totalité d un cycle ventilaroire spontané augmente la capacité résiduelle fonctionnelle par ouverture des alvéoles collabées, elle augmente la compliance pulmonaire et diminue la résistance expiratoire ainsi que le travail respiratoire. (12 13) La VS PEP améliore les échanges gazeux. Sur le plan hémodynamique, elle est très efficace en cas d insuffisance cardiaque gauche car elle favorise l éjection du ventricule gauche. (14 15) 5

6 VS AI : Ventilation spontanée avec aide respiratoire La conférence de consensus d octobre 2006, VNI au cours de l IRA (28) recommande l utilisation de la VS AI en première intention. Ce mode ventilatoire est plus confortable pour le patient puisque la pression générée par le respirateur sera plus basse qu en mode volumétrique. (16) Ce mode en pression, à fréquence spontanée et synchronisée, nécessite l utilisation d un ventilateur, qui permettra le réglage du trigger inspiratoire, de la pente, de l aide inspiratoire et de la PEP et qui affichera le Vte et les pressions. L aide inspiratoire est une modalité en pression délivrée suite à un appel inspiratoire du patient (trigger), après détection de cet appel, le ventilateur génère et maintient une pression d aide (la consigne) dans les voies aériennes du patient. A la fin de chaque inspiration spontanée, l aide en pression s arrête lorsque le débit instantané chute ou lorsque la pression dans les voies aériennes augmente. (17) La VS AI nécessite obligatoirement une activité respiratoire spontanée suffisante pour être déclenchée par le patient. C est un mode partiel dans la mesure où la répartition du travail respiratoire se fait entre le respirateur et les muscles respiratoires. La possibilité de régler bon nombre de ses caractéristiques permet dans une certaine mesure de synchroniser le profil ventilatoire du patient et la réponse mécanique du respirateur. (18) 3. Indications de la VNI Les avantages de la VNI sont principalement la diminution des complications liées à la ventilation invasive, en particulier liées à la sonde d intubation. (19) La VNI diminue les complications infectieuses (pneumopathies et sinusites nosocomiales) (21 22), l utilisation de sédatifs, elle améliore le confort et la communication avec le patient. Elle évite les traumatismes laryngés et trachéaux, elle réduit la durée de ventilation, de séjour et le coût de la prise en charge. (23 24) Le principal objectif de la VNI est d améliorer les échanges gazeux, la ventilation alvéolaire et de diminuer le travail respiratoire afin d éviter la survenue d une fatigue musculaire. Ces dernières années, les indications de la VNI se sont élargies à des IRA d origines variables et sont en permanence en cours d évaluation dans de nouvelles indications. ( ) Les différentes indications de la VNI ont été établies le 12/10/2006 lors de la 3 ème conférence de consensus commune. (28) La VNI peut aussi être utilisée lors de fibroscopies bronchiques chez les patients hypoxémiques (G2+), en pré oxygénation avant intubation pour IRA (G2+). (Annexe 1) (28) La VNI peut être réalisée lorsqu un patient refuse l intubation ou si le pronostic vital de ce dernier est mauvais. Chez les patients en fin de vie, la VNI ne se conçoit que si elle apporte un confort. ( ) 4. Contre indications à la VNI Le succès de la VNI dépend surtout du bon choix de son indication. En effet, l application de cette ventilation est exclusivement réservée au patient coopérant sans trouble de la vigilance. (31) La conférence de Consensus du 12/10/2006 sur la VNI au cours de l IRA (nouveau né exclu) a établi les contre indications absolues de la VNI. (28) 6

7 En phase précoce de chirurgie oesophagienne ou gastrique avec des anastomoses digestives hautes, il existe un risque de fragilisation des anastomoses lié à l insufflation de gaz dans le tube digestif. Il serait souhaitable d utiliser le CPAP, ou de limiter les pressions d insufflations. (5) 5. Causes d échec de la VNI Les critères associés à un risque d échec accru sont résumés dans le tableau 4 (conférence de consensus du 12/10/2006) (28) Dans le sevrage précoce de la ventilation invasive ou dans la prévention de l IRA postextubation, les chances de succès de la VNI sont supérieures dans l insuffisance respiratoire chronique, en particulier des BPCO. La VNI est une assistance ventilatoire avec fuites obligatoires ; c est la valeur des fuites et leur tolérance qui influencent le confort du patient et le succès de la technique. (32 33) L augmentation de l AI ne fera que majorer les fuites, il faut en priorité améliorer l étanchéité du masque. Une autre cause d échec de la VNI est en rapport avec le patient. Il est inutile de commencer une séance de VNI chez un patient opposant, non coopérant et ne comprenant pas l intérêt de la technique. De plus, il ne faut pas oublier que l efficacité de la VNI est dépendante en grande partie de la cause de la défaillance respiratoire. Si l indication de la VNI est posée, il faut la mettre en place le plus rapidement possible. 6. Comment adapter la VNI au patient 6.1 Interfaces Généralités L interface joue un rôle de premier plan pour la tolérance et l efficacité de la VNI. (34 35) De nombreux progrès technologiques ont été réalisés dans la conception de ces interfaces. A ce jour, on dispose : de masques de modèles et de tailles différentes (nasal, naso buccal, facial et facial total), d embouts buccaux et de casque de ventilation ou Helmet. L interface idéal doit assurer une bonne étanchéité, afin d éviter les fuites et de garantir un niveau de pression efficace pour la ventilation. Mais il ne faut pas oublier que la VNI est une ventilation par définition à fuites, aussi les respirateurs actuels sont équipés de systèmes qui compensent ces fuites. (36) L interface doit être le plus confortable possible, de faible poids pour être bien toléré. Sa mise en place et son ablation doivent aussi être aisées. Il faut tenir compte de l espace mort de ces différents types d interfaces. En effet, tous les types de masque augmentent l espace mort de 34% en moyenne, mais l utilisation d un mode ventilatoire avec PEP associée à un débit de gaz tout au long du cycle respiratoire permet de ne pas augmenter l espace mort physiologique même avec les masques totaux. (37) 7

8 Le masque facial Interfaces utilisées en phase aigue En première intention, on utilise le masque facial. Il faut privilégier l adéquation entre le masque et la morphologie du patient plutôt que de trop serrer le masque avec le harnais. En effet, cela risquerait de diminuer l acceptation du traitement par le patient. Le masque facial limite les fuites d air par la bouche, ce qui permet une meilleure efficacité de la ventilation puisque l on a la possibilité d atteindre des niveaux de pressions de ventilation élevés. Ce type de masque est très utilisé en réanimation. (4 38) Plusieurs tailles sont disponibles, de plus leur fabrication en matériau transparent permet la surveillance des sécrétions nasales, buccales et des vomissements. La présence de cales frontales en mousse ou en silicone répartit mieux les zones de pression du masque au niveau du visage. Une des clés du succès de la VNI est certainement d évaluer très fréquemment l efficacité et la tolérance du masque mis en place. Le masque facial total ou full face masque Cette interface recouvre l ensemble du visage et améliore le confort, mais son étanchéité n est pas parfaite. Il demande peu de coopération de la part du patient. Ce dernier peut respirer par la bouche mais il ne faut pas qu il soit sujet à la claustrophobie. L application durable d une pression sur une zone cutanée restreinte peut générer des lésions cutanées dont la physiopathologie est proche de celle observée dans les escarres de décubitus. C est pourquoi, en cas d altération cutanée due à une interface naso buccale, on choisira le masque facial. Il en est de même, lorsque l état dentaire du patient est précaire. Le masque de pompier ou masque Bacou Ce masque est un compromis entre le masque facial et le nasobuccal. Ce masque est mieux supporté lorsque la VNI doit être prolongée. Son espace mort plus important n a pas d effet délétère sur la ventilation. (39) L Helmet Ce casque est une bulle placée sur la tête du patient. Son intérêt a été évalué et démontré dans la PEC des IRA hypoxémiques qui nécessitent une VNI prolongée ou des investigations telles que la fibroscopie bronchique. Ce casque confortable, bien toléré par le patient s adapte à tous les visages, quelque soit l état cutané, dentaire du patient La chaleur à l intérieur du casque prohibe l utilisation du réchauffeur. Ce type d interface peut générer des douleurs tympaniques ainsi que des lésions des plexus brachiaux. Cependant ce casque génère un espace mort de 8 à 12 litres selon la taille et le modèle. Cela peut limiter l efficacité de la VNI, surtout chez les patients hypercapniques. (40) De plus, la surveillance du VTi et Vte est impossible avec cette interface. 8

9 6.2 Choix du respirateur A l heure actuelle, aucune étude n a montré la supériorité de l utilisation d un respirateur en mode volumétrique ou barométrique. L expérience de l équipe serait plus intéressante. (41) Respirateur de domicile Les respirateurs de domicile ne comportent qu un circuit monobranche, ce circuit inspiratoire est un système à fuite calibrée située au niveau du tuyau ou au niveau du masque ; ce qui permet un renouvellement permanent de l air dans le masque. L air expiré par le patient est éliminé par cette fuite intentionnelle. Ces ventilateurs ne fonctionnent qu en mode barométrique. Certains appareils de nouvelle génération donnent une estimation de la ventilation minute, du volume courant, de la FR et des fuites. Les circuits monobranches ne permettent pas la mesure directe du Vte. Aucune étude n a formellement comparé les effets de ces circuits sur l efficacité clinique de la VNI. En première intention, on utilisera les respirateurs de domicile pour l IRA chez l insuffisant respiratoire chronique Respirateur lourd de réanimation En réanimation on utilise des respirateurs lourds qui possèdent un circuit inspiratoire et expiratoire, d excellentes performances pneumatiques ainsi qu une bonne qualité d AI et de triggers. La VNI est une modalité ventilatoire à fuites, cette caractéristique rend la VNI plus efficace que la ventilation mécanique par méthodes invasives, c est pourquoi en situation aigue, on utilise les modes VNI des respirateurs modernes de réanimation. Il faut impérativement mettre ce mode en action car il va délivrer une compensation cycle à cycle des fuites (jusqu à 80 L / minute) dans le but d assurer le confort et la sécurité du patient. L ajustement automatique de la valeur du trigger inspiratoire permet de filtrer les autos déclenchements. De plus, ces respirateurs permettent de visualiser les courbes (volumes, pressions et débits), et de monitorer (le VTi, VTe, FR). Enfin, ces respirateurs proposent pour la plupart un réglage du trigger expiratoire, ce qui permet d adapter sa valeur à un seuil supérieur au débit de fuite et non plus d avoir une valeur fixe du trigger expiratoire qui est le plus souvent égal à 25 % du débit de pointe. 9

10 6.3 Réglages Trigger inspiratoire Les appels inspiratoires spontanés du patient sont détectés grâce au réglage du trigger inspiratoire. Le trigger inspiratoire correspond à la valeur de dépression intrathoracique (trigger en pression) (43 44) ou de débit inspiratoire (trigger en débit) généré au début de l inspiration par le patient et que le ventilateur reconnaît comme un signal d insufflation. Le trigger en débit est plus sensible, en effet le travail mécanique nécessaire à son activation est inférieur à celui nécessaire au déclenchement des triggers en pression. (44) Plus récemment, l AI a été couplée à des signaux de déclenchement en débit sur fond de débit continu circulant dans le circuit pendant la phase expiratoire. Or les triggers doivent être suffisamment sensibles pour détecter un effort aussi minime soit il, et suffisamment spécifiques pour ne pas provoquer un déclenchement intempestif du respirateur (auto déclenchement) (42) Le trigger doit être réglé au minimum (1 à 3 litres/ minute) sans être responsable d auto déclenchement La pente et la phase de pressurisation Une fois l effort inspiratoire du patient reconnu, la valve inspiratoire s ouvre afin de pressuriser le système. Le niveau de pression, appelé pente de l AI est exprimé en secondes. Systématiquement, le débit inspiratoire est décélérant afin de maintenir constante la pression d insufflation. Cela a pour effet d améliorer le confort du patient en s adaptant à sa mécanique ventilatoire. (45) La vitesse de pressurisation va dépendre du temps au bout duquel le plateau de pression sera atteint. (46) Ces temps de montée en pression vont de 100 ms à plusieurs centièmes de ms. Ce réglage doit être individualisé avec le plus souvent des montées en pression rapides. Un réglage trop lent ou trop rapide s avère dans les deux cas néfaste pour le patient. Un temps trop court pénalise le travail respiratoire en déclenchant prématurément le passage à la phase expiratoire. Un réglage trop lent entraine une surcharge du travail respiratoire et le patient a la sensation de ne pas avoir assez d air. (47 48) Par ailleurs, un débit trop rapide et/ou intense peut générer un réflexe de toux et/ou une interruption précoce de l effort inspiratoire. Plus les patients ont une composante obstructive (BPCO) avec un débit inspiratoire élevé, plus la pente doit être courte. (47) Niveau de pression inspiratoire Un réglage adéquat de l AI permet d assurer les échanges gazeux tout en réduisant les pressions d insufflation et en minimisant la charge du travail respiratoire exercé par le patient. (49) Le réglage de l AI détermine les V.T. Outre le réglage du niveau d AI (équivalent à la pression ajoutée à la PEP), le V.T est également déterminé par les caractéristiques du flux décélérant, le circuit ventilatoire ainsi que les propriétés physiologiques du poumon (compliance) et des voies aériennes (résistances). Il est inutile de dépasser des pressions d insufflation supérieures à 25cm d eau (niveau d AI + PEP), car au dessus de ces valeurs, les fuites sont mal tolérées et le risque de dilatation gastrique est majeur. En effet, la pression d occlusion du sphincter supérieur de l œsophage est de 25 à 30 cm d eau. (4 5) De manière générale, l augmentation de l AI s accompagne d une baisse de la FR, du travail respiratoire et de la consommation d oxygène par les muscles respiratoires. ( ) Cependant, un niveau d AI élevé peut aggraver les hyperinsuflations dynamiques du BPCO. (53) 10

11 Le paramètre principal qui nous guide pour régler le niveau d AI est le VTe. Un VTe trop élevé, associé à une FR inférieure à 15 cycles par minute témoigne d une AI trop élevée. A l inverse, une FR élevée associée à un VTe faible (hypoventilation), signifie que le niveau d AI est insuffisant Cyclage ou trigger expiratoire Le cyclage est le passage de la période d insuflation à l ouverture de la valve expiratoire, cela se produit au moment où le débit inspiratoire diminue à un certain pourcentage de sa valeur maximale. L ouverture de la valve expiratoire permet l expiration et le retour de la pression dans les voies aériennes à zéro ou à la valeur de la PEP. (28 54) La phase expiratoire prend fin au déclenchement du cycle suivant. Le trigger expiratoire permet de régler le temps inspiratoire et facilite le confort du patient. Sa valeur de base est souvent de 25% du débit inspiratoire de pointe, mais on peut l augmenter jusqu à 50 à 60% chez le BPCO, ou s il y a beaucoup de fuites. (54) Si on ne dispose pas de trigger expiratoire, on règle le temps inspiratoire maximum généralement de l ordre d une seconde. (28) En VNI, les fuites sont la cause d un cyclage tardif, car elles entrainent une pressurisation prolongée par le respirateur et une décroissance très lente du débit inspiratoire, qui tarde alors à atteindre la valeur consigne. (54) Niveau de la pression expiratoire. La PEP maintient dans les voies aériennes, durant toute l expiration, une pression supérieure à la pression atmosphérique. (55) La PEP augmente la CRF en recrutant des alvéoles collabées et en évitant un collapsus alvéolaire au cours de l expiration, elle améliore donc l oxygénation (56) cependant elle peut aussi provoquer une surdistension d alvéoles déjà insufflées. L augmentation de la CRF induite par la PEP est liée aux compliances thoracique et pulmonaire. ( ) La PEP diminue le travail des muscles respiratoires et elle stabilise les V.A.S. Chez le patient BPCO, elle permettra de diminuer la PEPi. En cas d OAP cardiogénique, elle entrainera une baisse de la post charge du ventricule gauche. (59 60) On règle généralement le niveau de la PEP à 4 cm H2O. Cependant en cas d hypoxémie sévère, on augmente cette PEP jusqu à 15 cm H2O environ dans le but de recruter des territoires pulmonaires (à condition que le patient soit stable sur le plan hémodynamique). (61) 11

12 7. Réglage de base avant de commencer la VNI Après avoir informé, rassuré puis installé le patient confortablement en position ½ assise, on amorce la séance de VNI avec des paramètres de réglages bas. Aide inspiratoire On utilise un faible niveau d aide inspiratoire (2 à 4 cm H2O), cette faible assistance sera mieux tolérée par le patient, puis elle sera augmentée progressivement tous les 5 à 10 cycles, par paliers de 2 à 3 cm H2O jusqu à obtenir un Vte de 6 à 8 ml / Kg du poids idéal du patient avec une FR comprise entre 15 et 25 cycles par minute. (17) L augmentation de l aide inspiratoire se fera toujours en tenant compte du confort du patient. La PEP L adjonction d une PEP de 4 à 10 cm H2O est recommandée en cas d hypoxémie majeure et pour contrebalancer l effet délétère de la PEPi du patient BPCO. Mais il ne faut jamais dépasser 25 cm H2O de pression inspiratoire totale (soit AI + PEP < 25) (61) FiO2 La FiO2 est réglée en fonction de la PaO2. (62) En pratique courante une FiO2 à 40 est souvent utilisée en début d une séance de VNI, elle sera augmentée si le patient est en défaillance respiratoire aigüe. OAP On cherchera à obtenir une SpO2 de 92 %. BPCO Une SpO2 de 85 à 90 % sera satisfaisante. Trigger inspiratoire Il sera réglé le plus bas possible pour éviter les autos déclenchements. (42) Trigger expiratoire Il sera réglé à 25 % du débit maximal. (54 63) Réglages des alarmes (64) 8 < FR < 40 6 l < V.M < 8 l Apnée = 20 s Pression < ou = 25 cm H2O 12

13 8. Surveillance du patient sous VNI Selon la conférence de consensus du 12/10/2006, (28) une surveillance clinique est indispensable. En mode VSAI, le monitorage du volume courant expiré, la détection des fuites et des asynchronismes sont importants. 8.1 Surveillance clinique Confort / inconfort du patient Vigilance / asthénie Dyspnée Profil respiratoire Encombrement Distension abdominale Balancement Thoraco abdominal Mise en jeu des muscles accessoires Lésions cutanées dues à l interface Conjonctivite Sécheresse buccale et / ou nasale. 8.2 Surveillance para clinique Respiratoire o FR (doit se stabiliser ou diminuer) o Sueurs o SpO2 est indispensable o Vte = (efficacité de la VNI) o GDS (séquentiels, en principe 1 heure après le début du traitement puis toutes les 6 heures). Ils évalueront l évolution de la capnie et du PH. L hypercapnie traduit l épuisement des muscles respiratoires. Hémodynamique o FC o Tension artérielle En l absence d amélioration clinique ou gazométrique il faut toujours réévaluer l indication de la VNI avec le médecin et envisager une intubation sans retard. 13

14 8.3 Synchronisation patient machine Les phénomènes de désynchronisation patient machine peuvent être très délétères pour le patient (augmentation du travail et de la durée du sevrage respiratoires, dégradation des GDS). Il est donc souhaitable de pouvoir les identifier et de savoir y remédier. Aspects des différentes courbes «optimales» en aide inspiratoire. Courbe de pression temps (courbe supérieure) : 1 : déclenchement du cycle inspiratoire suite à un effort inspiratoire (triggering inspiratoire) ; 2 : montée en pression jusqu au niveau de la pression préréglée (rampe de pressurisation) ; 3 : niveau de pression inspiratoire préréglé(niveau d aide inspiratoire [AI]) ; 4 : passage de la phase inspiratoire à la phase expiratoire (cyclage) ; 5 : dépressurisation jusqu au niveau de PEP. Courbe de débit temps (courbe du milieu): a: augmentation instantanée du débit inspiratoire; b: débit inspiratoire de pointe dépendant des caractéristiques mécaniques du système respiratoire ; c : décélération du débit inspiratoire au fur et à mesure du remplissage alvéolaire ; d : atteinte du seuil de cyclage qui initie la phase expiratoire ; e : débit expiratoire de pointe dépendant des caractéristiques mécaniques du système respiratoire; f: diminution progressive du débit expiratoire jusqu à obtenir un débit nul ; g : débit nul (pause expiratoire). Courbe de volume temps (courbe inférieure) : Oméga Ω: volume courant inspiré dépendant de l effort inspiratoire, du niveau d AI et des caractéristiques mécaniques du système respiratoire ; Sigma Σ: volume courant expiré. 14

15 8.3.1 Asynchronisme dans la phase de déclenchement Absence de déclenchement L absence de déclenchement survient lorsqu un effort inspiratoire fait par le patient n est pas suivi d une pressurisation du respirateur. Ce phénomène va augmenter le travail respiratoire du patient. Description des différentes courbes en aide inspiratoire lors d efforts inefficaces. Courbe de pression temps : 1 : diminution du niveau de pression suite à un effort inspiratoire sans déclenchement du ventilateur. Courbe de débit temps : a : présence, dans certains cas, de petits débits inspiratoires isolés consécutifs à des efforts inspiratoires sans pressurisation. Les principales causes de cette absence de déclenchement sont : Les efforts inspiratoires de faible intensité. Un mauvais réglage du trigger inspiratoire La présence d une PEPi. On peut la suspecter sur la courbe de débit, en effet le débit expiré ne revient pas sur sa ligne de base avant qu un nouveau cycle inspiratoire ne commence ; cela signifie que la vidange du poumon est incomplète. Chez les patients obstructifs ce phénomène est très fréquent puisque ces derniers ont une vidange expiratoire pulmonaire incomplète. 15

16 Courbe de débit temps en aide inspiratoire avec présence d une PEP intrinsèque. Il persiste un débit à la fin de l expiration (a). Les autos déclenchements L auto déclenchement est une pressurisation spontanée du respirateur en l absence d effort inspiratoire du patient. Ce dernier va augmenter sa FR et va très rapidement s épuiser. Les déclenchements sont dus : Une sensibilité trop importante du trigger inspiratoire Description des différentes courbes en fonction du temps en aide inspiratoire lors d autodéclenchements. Courbe de pression temps : 1 : déclenchement du cycle inspiratoire en absence d une baisse de pression préalable. 16

17 La présence de fuites Description de la courbe de volume temps en présence de fuites. La courbe de volume temps montre un volume expiré ne revenant pas sur la ligne de base en fin d expiration (Ω) De plus, on remarque sur les paramètres mesurés un volume courant expiré (VTe.) inférieur au volume courant inspiré (VTi.). La présence d oscillations dans le circuit du respirateur (eau dans les tuyaux du ventilateur) ou contractions cardiaques. Description des courbes de pression temps et débit temps avec la présence d oscillation de la pression (1) et du débit (a) dans le circuit du ventilateur. 17

18 Asynchronisme dans la phase de pressurisation On note un asynchronisme dans la phase de pressurisation lorsque la rampe de pressurisation est trop faible, ce qui entraine un débit inspiratoire insuffisant par rapport à la demande ventilatoire du patient. Description des différentes courbes en aide inspiratoire en présence d une rampe de pressurisation trop faible. Courbe de pression temps: 1: par rapport à une courbe normale, la courbe montre une concavité lors de la montée en pression. 18

19 8.3.3 Asynchronisme dans la phase de cyclage Cyclage précoce Le cyclage précoce survient lorsque le temps inspiratoire délivré par la machine est inférieur au temps inspiratoire souhaité par le patient. Le respirateur passe donc en phase expiratoire alors que le patient n a pas fini d inspirer. Description des différentes courbes en aide inspiratoire lors d un cyclage précoce avec survenue d un double déclenchement. Courbe de pression temps : 1 : arrêt de l assistance ventilatoire suite à l atteinte de la consigne de cyclage du ventilateur ; 2 : chute brutale de pression en dessous du niveau de PEP témoignant de la continuité de l effort inspiratoire du patient. Cet effort engendre un second déclenchement du ventilateur; 3: second cyclage suivi d une pause expiratoire exprimant la fin de l inspiration du patient. Courbe de débit temps: a: atteinte du seuil de cyclage préréglé par le clinicien ; b : chute brutale du débit suivie immédiatement d un second débit inspiratoire ; c : second cyclage. Courbe de volume temps: Ω: volume courant suite au premier déclenchement ; Σ: volume courant consécutif au second déclenchement. 19

20 Cyclage tardif Le cyclage tardif correspond à un cycle dont le temps d assistance mécanique est supérieur au temps inspiratoire du patient. Description des différentes courbes en fonction du temps en aide inspiratoire lors d un cyclage tardif. Courbe de pression temps : 1 : augmentation de pression en fin d inspiration témoignant de la survenue d un effort expiratoire visant à stopper l insufflation 20

21 2 ème partie : un MK référent VNI au sein de l équipe soignante Comme beaucoup de pratiques de soins en réanimation, elles se résument à l expérience acquise des équipes, aux matériels utilisés, à la volonté de maintenir un niveau de formation performant. La réussite ou l échec montrent la part importante que prend la mise en œuvre de cette technique. Le succès de la VNI repose sur une réelle motivation du personnel soignant, car la technique n est pas toujours facile à appliquer et elle prend du temps, surtout lors de la mise en place. Il faut donc un projet de service, l élaboration des protocoles écrits et la désignation de référents de la technique. En effet, ces derniers, dont la compétence est reconnue par l équipe médicale et paramédicale, donnent des conseils et gèrent le matériel. 9. Analyse de l existant 9.1 Pratique au quotidien Evolution du nombre de séances VNI D après une enquête VNI réalisée en , on note une augmentation constante de l utilisation de la VNI, toutes indications confondues dans 61 réanimations françaises et belges. 21

22 Pourcentage de ventilation en REANIMATION Acte CCAM : GLLD019 Nb de Patients Nb de journées Nb de séjours Nb de journées Fiche active % journées % de Patients sous VNI de ventilation de REA de REA REA avec VNI avec VNI 1er semestre ,11% 37,22% 2ème semestre ,54% 61,84% Année ,98% 49,67% 1er semestre ,70% 67,12% 2ème semestre ,94% 74,24% Année ,26% 70,76% 1er semestre ,41% 79,62% 2ème semestre ,68% 81,78% Année ,02% 80,73% Le DIM des Hôpitaux Privés de Metz m a transmis l évolution du nombre de séances de VNI prescrites en réanimation polyvalente de 8 lits depuis 3 ans. (Voir tableau) Après lecture de ce tableau, on constate aisément que depuis 3 ans, nos réanimateurs prescrivent de plus en plus de séances de VNI. 22

23 9.1.2 Evaluation des pratiques professionnelles lors d une séance VNI Un questionnaire (annexe 2) a été distribué, en réanimation, auprès de 44 IDE et des 16 MK (qui interviennent régulièrement ou seulement au cours des gardes dans ce service). 52 questionnaires ont été retournés, soit un taux de 86.6%. Divers objectifs étaient poursuivis dont les 2 principaux concernaient l évaluation des pratiques professionnelles vis à vis de la VNI, ainsi que le ressenti et les besoins exprimés par le personnel paramédical vis à vis de ce mode ventilatoire. Analyse des résultats Population 39 IDE sur 44 ont répondu au questionnaire 16 MK sur 16 ont répondu au questionnaire Ancienneté Seulement 11 IDE et 3 MK ont une ancienneté supérieure à 3 ans. Formation suivie Bien que cette technique soit pratiquée quotidiennement par le personnel, je note que dans un ordre décroissant les réticences évoquées face à l utilisation de ce mode de ventilation, résident dans le fait que les indications restent floues, que les connaissances théoriques sont lacunaires et que certains estiment que les résultats d un tel mode ventilatoire sont peu probants (amélioration des GDS peu significatives, agitation des patients majorée) 23

24 Connaissance des principaux paramètres utilisés en VNI Type d interfaces choisies en première intention lors des séances VNI La pratique de notre service fait que le personnel formé par un prestataire de services choisira préférentiellement l interface nasobuccale distribuée par ce dernier. L analyse des résultats montre que la VNI est pratiquée de façon très hétérogène. En effet, seulement 18 IDE et 3 MK débutent seuls la VNI, les autres attendent que la séance soit initiée en présence d un personne plus qualifiée qu eux (le médecin prescripteur le plus souvent). De plus, la majorité du personnel paramédical estime que l installation de ce mode ventilatoire est chronophage et que la technique n est pas assez maitrisée, ce qui augmente le stress du personnel. Aussi 71% des interviewés expriment un besoin de formation continue relative à la VNI. Quant aux modalités de formation, ils opteraient pour un cours théorique suivi d un atelier pratique. 24

25 9.2 Matériel à disposition du personnel dans notre service Les respirateurs Deux types de respirateurs sont utilisés en réanimation pour réaliser les séances de VNI. Evita XL de Dräger Elisée 150 de Resmed On utilise préférentiellement le respirateur Evita XL juste après extubation du patient, cela nous permet de conserver le même jeu de circuits du respirateur. Par contre, en cas d admission d un patient non intubé, on choisit l Elisée 150. Ces deux respirateurs ont le module VNI, compensation des fuites, ce qui nous permet de moins serrer le masque et donc d améliorer le confort du patient. De plus, ils nous permettent de visualiser les courbes volumes, pressions, débits, de monitorer le VTi, le VTe et la FR. Ces deux respirateurs permettent un réglage du trigger expiratoire, ce qui permet d adapter sa valeur à un seuil supérieur au débit de fuite et non plus d avoir une valeur fixe du trigger (souvent égale à 25% du débit de pointe) Les interfaces Nous disposons dans la réserve de matériel, d interfaces de différentes tailles (S M L) et de différents types, notamment des masques naso buccaux sans fuite intentionnelle, des casques ou Helmet. (Annexe 3) Masque naso buccaux o Fisher et Paykel Flexi Fit 432 o Dräger Nova Star TS SE Classic star o ResMed Ultra mirage Masque à usage unique 25

26 Masque facial intégral Full face de Dräger Casque starmed 9.3 Traçabilité des séances des VNI Notre service de réanimation dispose de moyens nécessaires à la mise en œuvre de la VNI (respirateurs, interfaces) mais il n existe pas de protocoles VNI.Par ailleurs, certains prestataires proposent une formation, assez succincte, à la livraison de nouveaux respirateurs, mais vu le turnover du personnel paramédical, on constate que la VNI est une technique assez mal maitrisée par l ensemble des IDE et MK. De plus, dans les dossiers, on ne retrouve que la prescription médicale initiale de la VNI, la modification des réglages et la surveillance des séances n y apparaissent pas. Je propose donc d améliorer la pratique de la VNI en organisant des formations, en élaborant avec les médecins des protocoles de mise en œuvre de la VNI, ainsi qu une fiche de surveillance paramédicale des séances de VNI. Une équipe référente VNI au sein de la réanimation pourrait être créée en collaboration avec les réanimateurs et le cadre infirmier. 10. Plan d amélioration 10.1 Elaboration et rédaction de différents documents Annexe Conduite à tenir pour la réalisation de la VNI Protocoles de mise en route La prescription médicale doit être prise comme une prescription cible. Il doit y avoir des protocoles de service écrits, validés et adaptés à la pathologie et à la gravité des patients pris en charge. Ces protocoles permettent aux kinésithérapeutes d intervenir dans les réglages du respirateur à la mise en route de la séance de la VNI et en cours de séance. Ils doivent pouvoir s éloigner de la prescription médicale afin d adapter le patient à la ventilation sans oublier d assurer l éventuel désencombrement des voies aériennes. Cette semi autonomie implique la formation de tous les kinésithérapeutes qui interviennent en réanimation ainsi que l existence de personnes ressources dans l unité capables d intervenir en cas de situations anormales au cours des séances de VNI car on ne peut jamais préjuger de la facilité d adaptation de la VNI. (65) Deux protocoles ont été validés par les médecins réanimateurs du service et sont en cours de validation par la cellule qualité. Protocole patient hypoxémique Annexe 6 Protocole décompensation BPCO avec PH de 7.25 à 7.35 Annexe 5 Annexe Procédure écrite de surveillance d une séance de VNI 26

27 10.2 Rôle du référent technique Puisque l interface est un déterminant majeur de l efficacité de la VNI, il convient d optimiser son choix pour chaque patient. Ce choix doit être fait par quelqu un d expérimenté qui connait le mieux les avantages et les inconvénients de chaque interface : le référent technique de la VNI. Ce dernier a en charge la maintenance du matériel, il prépare des sets comprenant le circuit adapté à un ventilateur donné et le type de masque utilisé préférentiellement dans le service, dans trois gammes de tailles, ce qui permet de commencer la VNI à n importe quel moment de la journée et de la nuit. Le référent technique doit s assurer que l ensemble du matériel est en permanence disponible, et surtout qu il est rapidement et facilement accessible. Il semble important que tout ce matériel soit entreposé dans un local précis afin que chaque IDE ou MK puisse rapidement trouver et amener au lit du patient le matériel nécessaire à la mise en route de la VNI. J ai profité de l ouverture du nouvel hôpital pour organiser le stockage, le rangement du matériel destiné à la VNI (Annexe 7), ainsi que les respirateurs dédiés à la VNI (Annexe 8) Formation du personnel paramédical Le décret article 5A du 8 aout 2004, indique que le MK participe à différentes actions d éducation, de formation, d encadrement. Ces actions concernent en particulier, la formation continue des MK et contribuent à la formation d autres professionnels. La formation que j ai entreprise dans mon service depuis janvier 2013 s inscrit dans cet article du décret de compétence du MK Identification des thèmes à aborder Pour obtenir la meilleure prise en charge des patients sous VNI, il convient tout d abord que l équipe soignante au complet (infirmières et kinés) parle de la même chose. Il faut harmoniser les connaissances et combler les lacunes en se basant sur des références précises, à savoir : La définition de la VNI avec ses indications et ses contre indications Les objectifs de la VNl Le choix de l interface Connaissance des principaux paramètres de réglage du respirateur Préparation du patient Mise en route de la ventilation Surveillance du patient L importance de la traçabilité écrite dans le dossier du patient Construction de la formation Définir clairement les thèmes abordés, et afin d être la plus attractive possible et la plus compressible, il convient d inclure dans la formation la présentation de différentes interfaces pour une meilleure visualisation ainsi que les différents respirateurs mis à notre disposition dans le service. 27

28 Plan de formation Une fois la formation approuvée par la cellule qualité, j ai défini les temps de formation. L objectif étant que tout le personnel concerné assiste à cette dernière. Il a été convenu avec les médecins et le cadre infirmier de la réanimation que les formations se dérouleraient dans le service, par groupe de 10 personnes, inscrites au préalable, à raison d une formation toutes les 2 semaines sur une durée d une heure et demie. L objectif étant qu en 3 mois tout le personnel ait pu y assister. La formation se fait sur powerpoint avec un vidéo projecteur dans le bureau des médecins, une feuille d émargement est prévue. Après un premier temps théorique, j accorde une grande importance à la pratique. En effet, j estime qu il est indispensable que chacun puisse ressentir les effets de l AI, de la PEP, des triggers A la fin de la formation, je réponds aux questions du groupe. Il est à noter qu avec le déménagement de l hôpital, en mars 2013, le service de réanimation est passé de 8 à 16 lits avec un personnel doublé qui vient d autres établissements. La formation sera poursuivie à partir de mai 2013 afin de laisser du temps au service et au personnel de trouver ses marques Travail en binôme IDE/MK référent VNI Dans ma pratique professionnelle de la VNI au quotidien, je me suis rendue compte que les besoins du patient n étaient pas satisfaits, en effet les IDE et les MK intervenaient chacun de leur côté, et qu ils n avaient qu une vue partielle de la prise en charge de ce type de ventilation. De plus, cette façon de travailler nous faisait perdre à tous beaucoup de temps. C est pourquoi après concertation des médecins et du cadre infirmier, nous avons décidé de mettre en place en réanimation un binôme IDE/MK pour la mise en place et le suivi des séances de VNI. Notion de binôme Le terme binôme, du latin binonium qui signifie deux noms, se dit d une expression algébrique composée de 2 termes réunis par une addition ou soustraction. Si cette expression est utilisée du point de vue des relations humaines, on peut dire qu elle concerne la réunion de 2 individus. Ainsi, dans le cadre du travail du personnel soignant, le binôme peut se définir comme une association de 2 personnes ayant des compétences complémentaires afin d atteindre un objectif commun. Travailler en binôme, c est organiser un soin, une tâche en collaboration avec un autre professionnel dont les compétences sont complémentaires. Cette coopération est rendue nécessaire par la diversification et la permanence de la continuité des soins. Ainsi de manière formelle ou informelle, les IDE et les MK intervenant en réanimation sont amenés à travailler en équipe pour répondre soit aux besoins des patients, soit aux contraintes d organisation. Les objectifs du binôme Faciliter la mise en place, le suivi des séances de VNI apporter, ainsi des conditions de travail plus sécurisantes Améliorer la qualité de l intervention, en mettant les compétences de chacun en synergie. Le MK, grâce à la qualité de ses bilans et la connaissance de la mécanique respiratoire, assure le suivi puis le sevrage de la VNI. L IDE, par sa présence continue auprès du patient, surveille la tolérance de l interface, les vomissements, les paramètres cliniques habituels (FR, FC, TA, SpO2). Assurer la continuité des soins, car l IDE est présente 24 heures sur 24 au chevet du patient, ce qui n est pas le cas du MK. 28

29 Améliorer le confort de la personne soignée. En effet, le patient se sent plus en sécurité si la séance de VNI est mise en place par l infirmière qui s est occupée de ses perfusions, injections, pansements et par le kinésithérapeute qui l aide à se désencombrer et à se mobiliser. Améliorer la motivation et l efficacité du travail. Lorsque j ai distribué le questionnaire sur l évaluation des pratiques professionnelles lors de la mise en place d une séance VNI, je me suis rendue compte à quel point la prescription de ces séances était mal vécue par le personnel paramédical. Le fait de travailler en binôme, de s entraider mutuellement afin que le patient soit ventilé d une manière optimale a dynamisé toute l équipe. Les éléments déterminants du bon fonctionnement du binôme Il faut que chaque catégorie professionnelle accepte le concept de travailler en binôme Laisser à chacun le droit d exercer son métier Avoir une bonne connaissance des compétences de chacun (référentiel de compétences des infirmières et des kinésithérapeutes en réanimation, édité par le SRLF) Définir les conditions de collaboration et le rôle des membres A chaque nouvelle prescription de VNI faite par le médecin réanimateur, l infirmière téléphone au kinésithérapeute (qui est joignable de 8h à 18h30). Ensuite, un des membres du binôme informe, rassure le patient tandis que l autre prépare et apporte le matériel nécessaire (respirateur, différentes interfaces ) dans le box du patient. Pendant qu une personne installe le patient confortablement, l autre règle les paramètres et les alarmes du respirateur, selon les réglages de base (voir chapitre 7). La séance est débutée en présence de l IDE et du MK. A partir du moment où le patient est ventilé de façon satisfaisante, l infirmier surveille le patient tandis que le kinésithérapeute assure régulièrement le désencombrement du patient, regarde l activation des muscles inspirateurs accessoires et vérifie la tolérance de l interface Si l IDE rencontre un problème quelconque, le MK sera joignable par téléphone. Développer un rapport de confiance et d interdépendance Dans le binôme IDE/MK, chaque membre exerce bien entendu une profession différente, cependant chacun est dépendant de l autre. Le binôme a un but commun qui n est réalisable que par la participation de chaque individu. Il est important que chacun puisse expérimenter plusieurs rôles. Cette façon de faire permet d acquérir de nouvelles connaissances, de renforcer les connaissances maitrisées et d améliorer les points faibles de chacun. Les outils Coordination des horaires Les infirmières travaillent par poste de 12 heures, aussi pour que le binôme IDE/MK puisse être le plus efficace possible, les horaires des MK qui interviennent en réanimation ont été modifiés, ces derniers sont dorénavant sur le site de 8h à 18h30. Bonne connaissance du dossier médical et paramédical du patient grâce aux transmissions ciblées. Planification des soins Les séances de VNI sont réalisées (bien entendu sauf en cas d urgence) en dehors des soins réalisés par l IDE (toilette, pansements ) Avoir envie de travailler ensemble Appréhender et comprendre le problème de la même façon, grâce à la formation suivie par chaque membre du binôme. 29

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