URGENCES MÉDICALES : 15 Transmettre le PAI aux services de secours

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1 PROJET D ACCUEIL INDIVIDUALISÉ (PAI) ALLERGIES ALIMENTAIRES (CIRCULAIRE n du 08/09/03) ANNÉE SCOLAIRE : Merci d écrire distinctement tous les renseignements demandés en lettres MAJUSCULES ENFANT CONCERNÉ Nom :... Prénom :... Date de naissance :.../... /... Adresse : PHOTO NOM DE L ÉTABLISSEMENT :... CLASSE :... Adresse :... Restauration scolaire : oui non... Accueil périscolaire : oui non Téléphone :... Accueils de loisirs : oui non Classe de découvertes : prévoir une réunion de synthèse et un document annexe si nécessaire RÉFÉRENTS À CONTACTER Indiquer des numéros de téléphone joignables pendant le temps scolaire et périscolaire Veuillez indiquer les coordonnées des deux parents (remplir les 2 colonnes) ou du responsable légal* (remplir la 1 e colonne) Contacts familiaux Père (ou responsable légal) Mère Nom(s) Prénom M.... Mme Adresse(s) * Si vous êtes responsable légal de l enfant, merci d indiquer votre qualité... Mobile : Professionnel : Domicile : Contacts médicaux Médecin référent Dr Allergologue référent Dr Service spécialisé hospitalier Service :... Nom du médecin Dr URGENCES MÉDICALES : 15 Transmettre le PAI aux services de secours

2 À REMPLIR PAR LE PRATICIEN Descriptif de l allergie alimentaire : PROTOCOLE D INTERVENTION D URGENCE A remplir très lisiblement par le médecin traitant en conformité avec l ordonnance à joindre SIGNES D APPEL URTICAIRE AIGUË : démangeaisons, éruption localisée ou généralisée (boutons comme des piqûres d ortie) ; CONDUITE À TENIR Médicaments Posologie - Mode d administration RHINITE : éternuements, écoulements du nez ; CONJONCTIVITE : yeux rouges et gonflés ; TROUBLES DIGESTIFS : douleurs abdominales, vomissements ; CRISE D ASTHME : difficultés à respirer, essoufflement, respiration sifflante, pâleur ; ŒDÈME DE QUINCKE : l enfant a les lèvres qui gonflent, il s asphyxie. Apparition d une voix rauque. URTICAIRE GÉNÉRALISÉE AVEC GÊNE RESPIRATOIRE : éruption sur tout le corps avec difficultés à respirer, urticaire en carte de géographie. PERTE DE CONNAISSANCE (choc) : malaise avec sueurs, pâleur, difficultés à parler ou perte de connaissance après ou non une crise d asthme (et en dehors d un contexte traumatique) DATE :... SIGNATURE ET CACHET : du médecin traitant pour les élèves scolarisés en maternelle de l allergologue pour les élèves scolarisés en élémentaire 2

3 LIEUX DE STOCKAGE DES MÉDICAMENTS PERMANENTS ET ACCESSIBLES À TOUS RANGEMENT FIXE Trousse personnelle au nom de l enfant Contenu :... Lieu de rangement :... Réfrigérateur : oui non RANGEMENT MOBILE Trousse personnelle au nom de l enfant Contenu :... Lieu de rangement :... Sac isotherme : oui non Les parents veilleront à renouveler les médicaments périmés. 3

4 A - AMÉNAGEMENT MATÉRIEL ET LOCAUX 1/ Aménagement spécifique des locaux Animaux :... Plantes :... Autres :... 2/ Lieux Lieux d affichage des régimes :... Lieux de rangement du PAI :... B - AMÉNAGEMENT DU TEMPS SCOLAIRE ET PÉRISCOLAIRE 1/ Aménagement spécifique pour la prise des repas L allergologue estime que......l enfant peut manger à la restauration scolaire, sans aucune restriction alimentaire...l enfant peut manger à la restauration scolaire, mais le jour où le plat principal est allergisant, la famille fournira un panier repas complet. En cas d allergie sur l entrée ou le dessert, la substitution sera assurée par le service de restauration scolaire, lorsque cela est possible....l enfant peut se présenter dans une salle de restauration collective où il consommera uniquement le panier repas préparé par sa famille. Le service de restauration fournira les couverts, le verre, l assiette, le pain et l eau....l enfant peut se présenter dans une salle de restauration collective où il consommera uniquement le panier repas préparé par sa famille. La famille fournira les couverts, le gobelet, une assiette à usage unique et le pain. Le service de restauration mettra l eau à disposition....l état de santé de l enfant interdit qu il se présente dans une salle de restauration collective. Cochez la case correspondant au cas de l enfant La ville de Bois-Colombes rappelle l obligation du respect du protocole d hygiène pour le transport et la conservation des paniers repas. 2) Aménagement spécifique pour les sorties d une journée L allergologue estime que......l enfant peut se déplacer avec ses camarades dans le cadre de sorties et peut consommer les repas proposés par la collectivité sans restriction. Le personnel encadrant disposera d une mallette de secours contenant le protocole d intervention en cas d urgence, les médicaments d urgence ainsi que d un moyen de communication.... l enfant peut se déplacer avec ses camarades dans le cadre de sorties, avec le repas préparé par ses parents. Le personnel encadrant disposera d une mallette de secours contenant le protocole d intervention en cas d urgence, les médicaments d urgence ainsi que d un moyen de communication. Cochez la case correspondant au cas de l enfant 4

5 BESOINS SPÉCIFIQUES DE L ENFANT (HORS URGENCE) PRISE DE MÉDICAMENTS : (hors urgence, en application de l ordonnance du médecin jointe) Nom du médicament, posologie, voie administration, lieu de rangement... Personnes responsables : AUTRES SOINS : (hors urgence, en application de l ordonnance du médecin jointe) Nature des soins, fréquence et horaire, lieu d intervention Personnes responsables : RÉGIME ALIMENTAIRE : (ordonnance du médecin jointe) AMÉNAGEMENTS SPÉCIFIQUES À PRÉVOIR DANS LE CADRE DE L ÉDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE (EPS) : (surveillance, conditions atmosphériques, déplacement, inaptitude, prescriptions ) POUR LES TEMPS DE REPAS :... Autres : EN RÉCRÉATION :... SIESTE :... ACTIVITÉS D ÉVEIL :... HORAIRES ADAPTÉS :... LIEU DE REPOS :... PAS D ATTENTE AU RESTAURANT SCOLAIRE :... 5

6 AUTORISATION DES PARENTS ET SIGNATAIRES DU PAI Date :... AUTORISATION ET SIGNATURES DES PARENTS : Je, soussigné(e), Madame, Monsieur... en qualité de : père mère représentant légal demande la mise en place d un Projet d Accueil Individualisé : sur le temps scolaire sur le temps périscolaire et extrascolaire et autorise mon enfant à prendre le traitement prescrit dans ce PAI sous l autorité de l'infirmière scolaire ou de tout autre adulte informé et volontaire, conformément à l ordonnance jointe au PAI. Signature : NOMS ET SIGNATURES DES AUTRES PARTENAIRES : Directeur(rice) de l école : Enseignant(e) principal(e) : Santé scolaire : NOM... NOM... NOM... signature : signature : signature : Médecin de l Éducation Nationale (pour le temps scolaire) Directeur(rice) de l accueil de loisirs Responsable du temps périscolaire NOM... NOM... NOM... signature : signature : signature : Autres partenaires éventuels (noms et signatures): Ce Projet d Accueil Individualisé est mis en place pour une durée d une année scolaire 6