Cancers du sujet âgé. Capacité de Gériatrie Dr LADRAT Laure Oncologie Médicale CHRU Lille

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1 Cancers du sujet âgé Capacité de Gériatrie Dr LADRAT Laure Oncologie Médicale CHRU Lille

2 Il n y a pas si longtemps Caricature de l oncologue ONCOGERIATRIE = OMS + EXPERIENCE OMS < 2 OMS 2 OMS>2 Traitement Agressif Adapté Minimal

3 Problématique : retard diagnostic et frilosité thérapeutique Isolement social et familial, Pas de dépistage, «Mauvaise» expérience de cancer dans l entourage, Souhait du patient? Évolution considérée plus lente des cancers, Co-morbidités masquant les symptômes, Mauvaise estimation de l espérance de vie, Efficacité des traitements? Crainte des complications, Bilan pré thérapeutique allégé,

4 Relation âge et cancer : épidémiologie Incidence chez les patients âgés de 75 ans et plus Près d un cancer sur 3 ( cas estimés en 2011) 4 localisations les plus fréquentes (prostate, sein, côlon-rectum et poumon) représentent plus de 50% des nouveaux cas de cancer chez les patients de plus de 75 ans.

5 Relation âge et cancer : épidémiologie Incidence FEMMES >75ans HOMMES > 75ans Cancer sein / prostate 20% 31% Myélome et LLC 50% 40% env. Cancer pancréas 51% 34% Cancer colorectal 52% 40% Cancer estomac 59% 44% Cancer vessie 61% 42% Etat des lieux et perspectives en Oncogériatrie. INCa.

6 Relation âge et cancer : épidémiologie Survie La survie relative diminue avec l augmentation de l âge au diagnostic. SR = Survie des patients atteints de cancer / survie de la pop. générale.

7 Relation âge et cancer : épidémiologie Mortalité 1 décès par cancer sur 2 ( cas estimés en 2011) Les 4 localisations les plus fréquentes (prostate, sein, côlonrectum et poumon) sont responsables de 44% des décès. L excès de mortalité observé survient principalement pendant les six premiers mois suivant le diagnostic pour décroître après. Explications possibles : prise en charge plus tardive, plus mauvais état général rendant les sujets âgés plus vulnérables à la maladie cancéreuse, présence de comorbidités, prise en charge inadaptée (trop ou pas assez agressive) ou de moins bonne qualité.

8 Terrain: biologie de l âge et cancer Modifications moléculaires identiques en vieillissant à celles observées aux stades initiaux de la carcinogenèse. Carcinogènes environnementaux plus délétères. Carcinogenèse : processus survenant alors sur terrain «facilité»

9 Terrain: biologie de l âge et cancer Similarités des paramètres AGE Niveaux moléculaires: CARCINOGENESE Radicaux libres Anomalies ADN Réparation ADN Instabilité génomique P53 mutations Taux de mutation Oncogène expression Niveaux physiologiques: Hyperinsulinisme Immunité cellules T

10 Terrain : barrière au traitement? Ajaj A et al, BMJ patients âgés non atteints de cancer : âge moyen 79 ans, 54% > 75 ans, 50% de femmes Question: au cas où elles seraient touchées par un cancer, souhaiteraient elles ou non connaître la nature, l extension, le traitement et le pronostic du cancer? => 88% voulaient connaître le pronostic, => 62% veulent tout savoir, => 70% veulent que leur famille soit informée, => Pas de différence en fonction du sexe et si vit seul ou en couple, => Chiffres peu différents de ceux obtenus chez des sujets non âgés.

11 Terrain : barrière au traitement? Gridelli et Al ère étude spécifiquement chez le sujet âgé >70 ans présentant un cancer du poumon IIIb-IV comparant soins de confort et chimiothérapie par Navelbine : BSC + BSC (n=78) BSC + Vinorelbine (n=76) Survie médiane 21 weeks 28 weeks En vie à 1 an (p=0,02) 14% 32% Taux de DC observés par rapport à ceux attendus Qualité de vie <

12 Terrain : barrière au traitement?

13 Terrain : barrière au traitement? Etude randomisée150 patients CBNPC -1 er groupe: soins oncologiques standard, -2 ème groupe : EMSP + traitement dans les 6 premiers mois suivant le diagnostic de la maladie. Suivi régulier, au moins 1/mois. Evaluation : Qualité de vie (FACT Lung PHQ-9 [Patient Health Question-9], Anxiété et de dépression (HADS). Accompagnement complémentaire EMSP -Discussion autour de la maladie, du pronostic et des objectifs de traitement ; Prise en charge des symptômes (douleur, dépression, etc.) ; Aide aux décisions ;ETP et soutien autour de l évaluation de la maladie.

14 Terrain : barrière au traitement?

15 Terrain : barrière au traitement? Evaluation comparative des 2 groupes à 12 semaines : Amélioration significative de la qualité de vie (p = 0,009), de l anxiété et de la dépression. Réduction des gestes invasifs en fin de vie Obtention de manière plus large d informations concernant les préférences pour la fin de vie. Augmentation de la survie globale des patients: 11,6 mois EMSP vs 8,9 mois PEC standard. Résultat ajustés à l âge, au sexe et au PS: (Hazard ratio de 0,59 - IC 95 : 0,40-0,88 [p = 0,01])

16 Terrain : Comorbidités Une augmentation du risque de cancer Diabète et syndrome métabolique: Risque accru de cancer colorectal (RR 1,5), sein (RR 1,27), pancréas (RR 9,91), foie (RR 2,19),vessie (RR 1,43), Probablement par plusieurs mécanismes dont insulino-résistance => hyper insulinémie => Facteurs de croissance (ex: IGF-1). Autres: Obésité / dislipidémie / Maladie auto-immune Impact sur le pronostic Impact des comorbidités sur la survie: Hyperinsulinémie associée à une mauvaise survie dans le cancer du colon, de la prostate, du sein Impact des comorbidités sur le traitement: Diminution de l utilisation de la CT ou de la RT en adjuvant avec impact sur le pronostic (Lemmens et al, British Journal of Surgery 2005; 92:615-23)

17 Pharmacocinétique et chimiothérapie Modification physiologique Réduction de: Sécrétions gastro-intestinales L acidité gastrique Absorption intestinale Métabolisme hépatique Taux de protéines et d albumine Eau totale corporelle Filtration glomérulaire et réabsorption tubulaire Nombre de fibres cardiaques musculaires Conduction nerveuse périphérique Fonctions immunitaires

18 Pharmacocinétique et chimiothérapie Modification physiologique Absorption vidange gastrique ph gastrique motilité gastro-intestinal flux sanguin splanchnique Effets opposés rendant compte de l'absence de modification significative de la biodisponibilité de la majorité des drogues chez le sujet âgé l'efficacité de systèmes de transport actifs

19 Pharmacocinétique et chimiothérapie Modification physiologique Distribution et transport compartiment hydrique masse maigre ou musculaire Risque de surdosage pour les drogues hydrosolubles albuminémie masse grasse (15%30%) Globules rouge: Anémie Augmentation de la fraction libre active avec un risque de toxicité au pic (cisplatine) Risques d'accumulation et de relargage prolongé pour les drogues liposolubles GR / transport de cytotoxiques (anthracyclines, taxanes)

20 Pharmacocinétique et chimiothérapie Modification physiologique Métabolisme Principalement hépatique métabolisme hépatique (cyt p 450) masse hépatique débit sanguin hépatique Diminution de la clairance hépatique d'un gd nombre de Médicaments (épirubicine, docétaxel) Interactions médicamenteuses avec activation ou inhibition du cytochrome p 450

21 Chimiothérapie et sujet âgé : efficacité Actuellement, on considère que dans la plupart des cas les chimiothérapies apportent un bénéfice à peu prêt similaire aux sujets âgés par rapport aux sujets jeunes. Mais: Il s agit le plus souvent d une «rétro-analyse» de sous groupe dans le cadre d une étude. Une population dite âgée sélectionnée dans les études. Quid de nos standards dans une «vraie» population âgée présentant une maladie cancéreuse? Attention à la dose intensité

22 Chimiothérapie et sujet âgé : voie orale Une solution? AVANTAGES INCONVENIENTS Efficacité équivalente à voie IV Biodisponibilité inter et intra indiv. (ex : Etoposide 45 à 75%) Moins de toxicité car effet pic Préférence des patients Inappétence / Mal nutrition Observance : polymédication / galénique / Troubles cognitifs Pharmaco-économie ( hospit, temps infirmière et préparation) Banalisation ( - bonne surveillance des effets secondaires et peut-être de leur gestion) Éducation des patients / Organisation médicale adaptée Remise obligatoire de livret de liaison / préférer parfois l IV

23 Chimiothérapie et sujet âgé Efficacité tolérance : essais cliniques Avantages Extrapolation actuellement à la population de sujet aĝé cancéreux de résultats scientifiquement non formels pour cette catégorie. Accroissement de la population aĝée voir très aĝée entrai nant un accroissement de la demande de soins qui doit e tre adaptée et efficace. Motivation médico-économique. Difficultés Aspects éthiques: Délivrance de l information ( les sujets âgés apparaissent moins aptes à se souvenir de l information reçue, Chrischilles et al, J Gerontol 1992) Ne pas exclure les patients avec déclin cognitif

24 Chimiothérapie et sujet âgé Efficacité tolérance : essais cliniques Difficultés Aspects méthodologiques: Taille de l échantillon du fait de l hétérogénéite de la population âgée Phase de recrutement plus longue Critères d inclusion et d exclusion larges Critères de jugement: quid de la survie? Intére t qualité de vie, capacités fonctionnelles? Observance?

25 Chimiothérapie : Evaluation gériatrique G8 Outil développé chez des patients de plus de 70 ans atteints d un cancer et validé au cours de l étude ONCODAGE. Etude de cohorte française prospective multicentrique (23 centres de cancérologie et gériatrie) sur 18 mois. Atteints de cancer : poumon, prostate, sein, ORL prostate, colon ou lymphome patients dont 1425 évaluables. Sexe F : 69,2% ; Age moyen : 78,2 ans ECOG 0-1 : 75,9% Outil évalué par rapport au VES 13. Sensibilité supérieure 76,6% vs 68,7% Spécificité inférieure 64,4% vs 74,3% Bonne reproductibilité pour les 2 Temps de remplissage 4,4min pour les 2

26 Chimiothérapie et sujet âgé Toxicité - Anémie Le cancer n est pas la seule cause d anémie chez le sujet âgé: Inflammatoires 35% Déficit en fer 15% conséquence normale de l âge +++ Hémorragies 7% Atteintes rénales, hépatiques 6.5% des réserves hématopoïétiques Myélodysplasies 5.5% Leucémies chroniques, lymphomes 5.5% Déficit Vit B12 et folates 5.5% causes d anémie Autres causes hématologiques 3% Inconnues 17%

27 Chimiothérapie et sujet âgé Toxicité - Anémie Anémie et âge Augmente la mortalité Complications cardiovasculaires: I cardiaque, angor Troubles cognitifs, confusion, céphalées Dépression Asthénie, altération qualité de vie Perte d autonomie Risque de chutes Complications iatrogènes Balducci L et al Critical Reviews in Oncol/hematology 2006

28 Chimiothérapie et sujet âgé Autres Toxicités Rénale Cardiaque Mucite Neurologique périphérique : Ralentissement de la transmission synaptique Hausse du temps de réaction Hausse du temps de conduction nerveuse Baisse de la sensibilité proprioceptive=> instabilité posturale, risque de chute +++ Taxanes, vincalcaloïdes, dérivés du platine+++ Ototoxicité => hypoacousie, altération qualité de vie Troubles cognitifs Peu d études, Mécanismes? Syndrome confusionnel

29 Chirurgie et sujet âgé cancéreux. Augmentation de la mortalité post-opératoire avec l âge : X 1,8 de 65 à 74 ans X 3,2 de 75 à 84 ans X 6,2 après 85 ans MAIS pour les malades opérés à froid, la mortalité post-opératoire est identique quelque soit l âge. (Colorectal Cancer collaborative group, Lancet 2000) Augmentation des cancers évolués et des chirurgies en urgences. => Mortalité X 3 à 10 ( Buxbaum et al, Surg Clin North Am 1994) Survie spécifique et identique au sujet plus jeune. (Colorectal Cancer collaborative group, Lancet 2000, Kamiyoshihara M et al J Cardiovasc Surg 2000)

30 Chirurgie et sujet âgé cancéreux A Contrario, l absence d exérèse est un facteur pronostique majeur Survie 8 fois moins importante si pas d exérèse loco-régionale dans les cancers coliques (Goodwin et al, 1996), Survie identique dans les cancers du sein locaux entre Ht vs chir ou ht vs chir +ht MAIS poursuite évolutive locale dans + de 50 % des cas si Ht seule. (Bates et al 1992) Problème du retentissement fonctionnel à prendre en compte : AAP et stomie, amputation d un membre et sarcome.

31 Radiothérapie Tolérance similaire par rapport aux patients plus jeunes si EG et comorbidités permettent une irradiation classique.(baumann et al, 1998 Olmi Huguenin 1996 Zachariah (1997) : 94% des traitements à terme chez des patients de plus de 80 ans. Problèmes essentiels : déplacements (Hypofractionné?), positionnement, contention (agitation,parkinson / Masque) Développer d autres techniques: IMRT, Radiothérapie stéréotaxique (type cyberknife)

32 Conclusion Caricature de l oncologue: n a pas disparu!! Formation / Information / Démonstration Beaucoup d inconnu Pour une prise en charge optimale tant de la maladie carcinologique que des effets secondaires des traitements: Prévenir, anticiper, surveiller de manière accrue Existence de sociétés savantes (SIOG / programme GERICO de la fédération des Centres de Lutte contre le Cancer) cherchant à faciliter la circulation de l information médicale Etablir des recommandations pour le sujet âgé Mettre en place des essais thérapeutiques spécifiques

33 Conclusion Au vu des résultats et de la tolérance satisfaisante des traitements chez le sujet âgé cancéreux, importance de se rapprocher le plus possible de l âge physiologique du sujet âgé cancéreux et donc de son ESPERANCE DE VIE