VADS 67-91% Prostate 56-94% Utérus 30-90% Génito-urinaire 58-90% Sein 40-89% Pancréas 72-85%

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1 Traitements spécifiques des cancers et douleur Les traitements antalgiques en pratique Epidémiologie des douleurs cancéreuses VADS 67-91% Prostate 56-94% Utérus 30-90% Génito-urinaire 58-90% Sein 40-89% Pancréas 72-85%

2 Causes des douleurs cancéreuses Pression, compression des organes de voisinage Sécrétion tumorales de médiateurs de l inflammation Infiltration des nerfs et plexus Destruction osseuse, hyper-pression périostée Contractures, fonte musculaire Ischémie, nécrose Traitement Physiopathologie des douleurs cancéreuses Inflammation, cytokines Enzymes protéolytiques Oedème Invasion Ostéoclastes, micro-fractures, fractures, tassements Distorsion périostée Traitement, altération tubuline, cytokines, fibrose, rétraction, obstruction des micro-vaisseaux

3 SEMEIOLOGIE-EVALUATION Localisations, irradiations, projections Intensité ( échelles ) Types : qualificatifs, adjectifs Evolution dans le temps : durée, périodicité, accès Facteurs de soulagement, d'aggravation Expressions non verbales : comportements, attitudes Retentissement : appétit, sommeil, humeur, relation Moyens antalgiques déjà utilisés, leurs effets Ce que vit et ressent la famille Causes et mécanismes des douleurs Caractériser la douleur Nociceptive? Neuropathique? Les 2?

4 PRINCIPES THERAPEUTIQUES Traiter si possible la maladie initiale et les causes Prescrire les antalgiques à un rythme régulier Favoriser la voie orale Ne jamais utiliser de placebo Garder le patient maître de lui-même Utiliser une multiplicité de méthodes Utiliser une approche multidisciplinaire Prêter attention à la famille LES ANTALGIQUES : Des médicaments anciens A MIEUX UTILISER

5 LES PRINCIPES DE L OMS PRIVILEGIER LA VOIE ORALE PRESCRIRE A HORAIRE FIXE RESPECTER LES 3 PALIERS ADAPTER LA POSOLOGIE INDIVIDUELLE LES 3 PALIERS DE L OMS OPIOÏDES FORTS NON OPIOÏDES PALIER 1 PARACETAMOL NORAMIDOPYRINE FLOCTAFENINE A.I.N.S. OPIOÏDES FAIBLES PALIER 2 CODEINE TRAMADOL DEXTROPROPOXYPHENE MORPHINE FENTANYL PALIER 3 BUPRENORPHINE NALBUPHINE PENTAZOCINE

6 PALIER 2 - MEDICAMENTS DISPONIBLES CODEINE CO-DOLIPRANE 20 mg EFFERALGAN DAFALGAN CODEINE 30 mg KLIPPAL 50 mg DICODIN LP (dihydrocodéine) 60 mg TRAMADOL TOPALGIC CONTRAMAL ZAMUDOL 50 mg + LP mg + nombreuses spécialités... PALIER 3 - MEDICAMENTS DISPONIBLES (1) MORPHINE A LIBERATION PROLONGEE MOSCONTIN SKENAN LP mg MORPHINE A LIBERATION IMMEDIATE SEVREDOL cp mg ACTISKENAN gel mg MORPHINE EN AMPOULES BUVABLES: mg MORPHINE EN SOLUTION ORALE: 1 à 50 mg/ml UTILES POUR LES DOSES SUPPLEMENTAIRES (interdoses)

7 PALIER 3 - MEDICAMENTS DISPONIBLES (2) MORPHINE INJECTABLE MERAM LAVOISIER AGUETTANT mg mg mg EVITER L ANTAGONISME Ne jamais associer A et B A Dextropropoxyphène Codéine et associations Tramadol Morphine Fentanyl B Buprénorphine TEMGESIC Nalbuphine NUBAIN Pentazocine FORTAL

8 RYTHME DE PRISE DES ANTALGIQUES PER OS ( délais d action de 20 à 30 minutes ) Paracétamol, Noramidopyrine, Codéine, Tramadol, Morphine 4H (8,12,16H ) Dextropropoxyphène Buprénorphine 6-8H (8, 16, 24H...) Dihydrocodéine LP, Tramadol LP Morphine LP 12H Fentanyl transdermique 72H PRESCRIPTION ET ADAPTATION DES DOSES DE MORPHINE (1) DEBUT : 0,5 à 1 mg / kg / 24 heures Adulte 30 mg (LP) matin et soir le plus souvent Personne âgée ou en cachexie Insuffisant hépatique ou rénal dose, Morphine à libération immédiate AUGMENTATION DES DOSES Paliers de 50 % + évaluation PAS DE DOSE MAXIMALE PER OS OU EN PERFUSION CONTINUE

9 PRESCRIPTION ET ADAPTATION DES DOSES DE MORPHINE (2) EQUI-ANALGESIE PAR 24 HEURES La dose injectable par voie I.V. = 1/3 de la dose orale par voie S.C. = 1/2 de la dose orale DOSE SUPPLEMENTAIRE EN CAS DE DOULEUR 1/6 de la dose totale de 24 heures ; si deux doses supplémentaires, réadapter la dose totale (+ 50 %) EN PRATIQUE La Prescription est habituellement 1/6 de la dose de morphine de 24 heures soit pour un patient qui reçoit : SKENAN 30 mg x 2 / 24h MOSCONTIN PRESCRIRE SEVREDOL 10 mg ACTISKENAN SKENAN MOSCONTIN 100 mg x 2 / 24 h MORPHINE 60 mg /24h en IV ou SC DUROGESIC 50 µg/heure SEVREDOL ACTISKENAN MORPHINE SEVREDOL ACTISKENAN 30 mg 10 mg SC 10 ou 20mg

10 EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE SYMPTÔME FREQUENCE DUREE ACCEPTABLE TRAITEMENT PREVENTIF Constipation 95 % Duphalac - Lansoyl Modane Nausées vomissements 30 % 7 jours Primpéran Haldol Somnolence 60 % 3 jours à expliquer au malade et à prévenir systématiquement EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE Rêves éveillés, cauchemars Dysphorie Soubresauts, myoclonies Rétention urinaire Syndrome confusionnel Sueurs, hypotension 20 % 20 % rares rares rares rares 3 jours 3 jours

11 SIGNES DE SURDOSAGE A LA MORPHINE PRECOCES AVANCES GRAVES Somnolence, vomissements durables Soubresauts fréquents Hallucinations, confusion Myosis serré aréactif, myoclonies Dépression respiratoire ANTIDOTE NARCAN : dose initiale 1/4 ampoule Maximum par injection 1 ampoule IV, IM ou S/C CO-ANALGESIE Utiliser plusieurs médicaments en fonction des mécanismes des douleurs pour améliorer l efficacité antalgique Stéroïdes AINS Antiacides Antisécrétoires acides Myorelaxants Physiothérapie Anxiolytiques Antidépresseurs Diurétiques Antispasmodiques Neurostimulation

12 CO-ANALGESIE (exemple 1) DOULEURS VISCERALES (organes pleins et creux) SYNDROME DE MASSE COMPRESSION NERVEUSE OBSTRUCTION OEDEME ± ± ± ANTALGIQUE ± AINS ± ANTISPASMODIQUE ± CORTICOSTEROÏDE CO-ANALGESIE (exemple 2) DOULEURS OSSEUSES LYSE ou CONDENSATIONS ± FRACTURES ± COMPRESSION ± TRACTION MUSCULAIRE A.I.N.S. RADIOTHERAPIE + ANTALGIQUE PUR ± CONTENTION ± CORTICOSTEROÏDE ± MYORELAXANT PHYSIOTHERAPIE

13 REGLES DE PRESCRIPTION DES MORPHINIQUES ORDONNANCES SECURISEES DOSES EN TOUTES LETTRES REGLE DES 28 JOURS REGLE DU CHEVAUCHEMENT ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES ANTICONVULSIVANTS DESAFFERENTATION Amitriptyline, Clomipramine Carbamazépine, Clonazépam Peuvent être utilisés à chaque palier

14 Des médicaments A BIEN CONNAÎTRE DUROGESIC (Fentanyl transdermique) TIMBRES à µg / heure INDICATION : DOULEUR CHRONIQUE STABILISEE La dose de DUROGESIC µg/h = la moitié de la dose de morphine orale en mg par 24h SOIT Durogésic 50µg/h = Skénan, Moscontin 50mg x2/j

15 RELAIS MORPHINE FENTANYL TRANSDERMIQUE MORPHINE FENTANYL CONTINUER LA MORPHINE 24 HEURES APRES LA POSE DU PREMIER TIMBRE FENTANYL MORPHINE 18 HEURES APRES LE RETRAIT DU TIMBRE PERSISTANCE DE 50 % DE FENTANYL Neurontin (Gabapentine) Anticonvulsivant Avantages : bonne tolérance peu d interactions médicamenteuses Indication : douleurs neuropathiques Précaution : insuffisance rénale Posologie : augmentation progressive par paliers de mg tous les 3 jours Formes : gélules à 100,300,400mg comprimés à 600,800mg

16 Sophidone LP (Hydromorphone) Dérivé synthétique de la morphine Durée d action 12 heures Indication : douleurs par excès de nociception (palier 3) En cas d échec d un traitement morphinique bien conduit Rotation des opioïdes Equivalence antalgique : X 7,5 / 1 : Sophidone LP 4 mg = Skénan 30mg Augmentation des doses : paliers de 50% Interdoses de morphine LI possibles (1/6 de la dose équivalente) Formes : gélules à mg OxyContin LP (chlorhydrate d oxycodone) Durée d action 12 heures Indication : douleurs par excès de nociception (palier 3) En première intention (ratio d équi-analgésie : 2/1) OxyContin LP : 10 mg x 2 pour débuter Rotation des opioïdes Interdoses de morphine LI possibles (1/6 de la dose équivalente) Formes : comprimés LP à mg

17 OXYNORM Oxycodone à action rapide Interdoses de l Oxycontin LP ROTATION DES OPIOÏDES (1) EN CAS D ECHEC D UN TRAITEMENT MORPHINIQUE BIEN CONDUIT CONCEPT : Meilleure efficacité avec moins d effets secondaires par 1) AFFINITES DIFFERENTES POUR RECEPTEURS 2) AUTRES METABOLITES

18 ROTATION DES OPIOÏDES (2) PRODUITS DISPONIBLES HYDROMORPHONE SOPHIDONE LP FENTANYL DUROGESIC OXYCODONE OXYCONTIN LP Tenir compte du ratio d équi-analgésie Accès douloureux paroxystiques sous traitement morphinique ( douleurs cancéreuses ) FENTANYL Abstral comprimé sublingual ( µg) Instanyl spray nasal ( µg) ACTIC comprimé avec applicateur buccal Voie buccale transmuqueuse ( µg)

19 ACTIC ( Fentanyl ) Comprimé avec applicateur buccal Accès douloureux paroxystiques sous traitement morphinique ( douleurs cancéreuses ). Voie buccale transmuqueuse: µg Frotter activement contre la muqueuse de la joue Consommé en 15 minutes Ne pas sucer, ne pas mâcher ou croquer. Action rapide La posologie optimum doit être déterminée par le patient S assurer que le traitement de fond est efficace ACTIC Initier le traitement 200 µg, fond en 15 min, attendre 15 min de + Si nécessaire, prendre 2 unité OUI Soulagement NON Dose efficace déterminée Dosage supérieur Entretien Utiliser la dose efficace établie à un maximun de 4 / jour Si plus de 4 ADP réévaluer le traitement morphinique

20 LA MORPHINE N EST PAS EFFICACE : POURQUOI? Doses insuffisantes Vomissements Nécessité d une co-analgésie Mauvaise indication de la morphine Utilité d un moyen non médicamenteux Mauvaise observance du traitement Souffrance morale intriquée Une dynamique d équipe A RENFORCER

21 Une dynamique d équipe pour évaluer les douleurs pour soulager rapidement (prescription anticipée) pour surveiller les effets secondaires pour évaluer l efficacité du traitement pour une prise en charge globale du malade (souffrances morale, socio-familiale, ) UN DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE Pour tous les patients hospitalisés Quand? Au moment de la prise des constantes : température, tension, pulsations... Combien de fois? 3 fois par 24h Où? Sur feuille de température

22 1-Recueillir des informations 5-Evaluer efficacité et réajuster Démarche d évaluation 2-Centraliser les données 4-Mise en place du traitement 3-Analyser les données

23 EVALUATION QUANTITATIVE Mesure de l intensité QUAND? QUI? 6 fois/ jour IDE jour et nuit COMMENT? EVA de 0 à 10 EVALUATION QUANTITATIVE TRAITEMENTS ANTALGIQUES et SURVEILLANCE QUAND? Noté à chaque prise QUI? IDE jour ou nuit qui donne TTT QUOI? Antalgiques Coanalgésiques,TTT non médicamenteux

24 EVALUATION QUANTITATIVE OBSERVATIONS DES SOIGNANTS QUAND? QUI? 6 fois / jour IDE-AS, tous les intervenants auprès du patient Grille à utiliser seule quand le patient ne peut pas s exprimer OBSERVATION DU SOIGNANT Repérer les manifestations verbales ou non verbales de la douleur

25 LA PRESCRIPTION ANTICIPEE PERSONNALISEE (P.A.P.) médicale personnalisée écrite rédigée par avance réadaptable à tout moment LA PRESCRIPTION ANTICIPEE PERSONNALISEE permet : un soulagement plus rapide des patients une délivrance plus autonome des antalgiques par l infirmière un meilleur ajustement des médicaments par les médecins

26 Traitements spécifiques des cancers et douleurs Traitement étiologique des douleurs. Sources d effets secondaires, de douleurs, de souffrances. Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie TT ciblés Hormonothérapie Molécules associées Gestes thérapeutiques Efficacité / Tolérance Pr JPh Maire Université Victor Segalen Bordeaux 2 CHU de Bordeaux Douleur et Chirurgie Dériver un obstacle intestinal, Enclouer une fracture pathologique, Consolider une vertèbre métastatique, Extraire une métastase cérébrale, etc sont autant de gestes antalgiques spécifiques et rapidement efficaces

27 Chirurgie et Douleur Douleurs induites : aigües, subaigües et chroniques Hormonothérapie et Douleur Adjuvante : Sein, Prostate Néo-adjuvante : Prostate Concomitante à la RTh : Prostate Palliative : Sein, Prostate = Qualité de vie

28 Hormonothérapie et Douleur Cancer du sein : hormonosensibilité? Présence de récepteurs hormonaux Anciens : progestatifs, androgènes. Nouveaux : anti-oestrogènes, anti-aromatases, analogues de la LH-RH. Cancer de la prostate Anciens : oestrogènes, castration chirurgicale. Nouveaux : anti-androgènes, analogues de la LH-RH. Principalement : métastases osseuses mais aussi. Réponse retardée (Tr. symptomatique) Douleur et Hormonothérapie Cancer du sein Bouffées de chaleur Arthralgies Myalgies Ostéoporose Douleur à l injection Traitement, prévention Antalgiques, AINS, alternance des TT EMLA Cancer de la prostate Flare-up Pneumopathies, thromboses Bouffées de chaleur Faiblesse musculaire Impuissance, gynécomastie Douleur à l injection Traitement, prévention Anti-androgènes On-Off, fenêtre thérapeutique RTH mammaire Viagra, injections intra-caverneuses EMLA

29 Corticostéroides et Douleur Inflammation, Oedème, Compression Doses fortes et de courte durée si possible antalgiques (psycho-stimulants) (stimulent l'appétit) Douleur et Corticostéroides Effets secondaires principaux Amyotrophie des membres inférieurs Faciès, obésité Diabète Doses fortes et de courte durée si possible

30 Chimiothérapie : 5 indications Curative : Adjuvante : Leucémies, Lymphomes, Testicules Sein Néo-adjuvante : Sein, Sarcomes, T. pédiatriques Concomitante ou alternée à la RT : Rectum, Bronches, Oesophage, ORL, Vessie Palliative : Tous cancers = Qualité de vie Chimiothérapie, Molécules ciblées et Douleur Pour soulager? C'est parfois un de ses objectifs, mais Ce n'est pas un critère reconnu d'efficacité Elle peut être un excellent antalgique : réduction tumorale Cancers sensibles (lymphomes, vessie, myélome, sein, petites cellules, etc...), ou répondeurs (digestifs, prostate, NAPC, gliomes, ORL, etc...) Réponse +/- rapide (Tr. symptomatique)

31 Douleur et Chimiothérapie Vinca-alcaloïdes, sels de platine, taxanes Aigues : iléus reflexe Chroniques : neuropathies périphériques +/- réversibles Traitement :? Vitamine B6, anticomitiaux Prévention : arrêt du traitement Anti-métabolites, antracyclines Aigues : mucites, diarrhées Traitement : symptomatique, bains de bouche, antidiarrhéiques Prévention : dose, antidotes Douleur et Chimiothérapie Vinca-alcaloïdes, antracyclines Nécroses cutanées Traitement : aspirer produit, pansement, glace Prévention : chambre implantable de perfusion (source de douleur) Agents +/- émétisants Nausées, vomissements (aigus, retardés, anticipés) Traitement : sétrons, emend, corticoïdes, motilium, primpéran Prévention : trt des vomissements anticipés (anxiolytique)

32 Douleur et Molécules ciblées (traitement, prévention?) Interférons Syndrome grippal, asthénie, myalgies Inhibiteurs de la tyrosine kinase Nausées, fatigue, myalgies, éruption cutanée (Glivec) Anti EGF Allergies, éruption cutané, diarrhée, conjonctivite (Erbitux) Anti HER 2 Allergies, cœur (insuffisance cardiaque) (Herceptin) Anti VEGF HTA, hémorragies, thromboses, embolies (Avastin, Suttent) Anti CD 20 Allergies, arthralgies, myalgies (Mabthera) Douleur et Chimiothérapie et Molécules ciblées Douleur "Psychogène" - De la «chimiothérapie» - Alopécie, Phanères, etc... - Prévention : casque réfrigérant, mains dans la glace Autres - Angor - Allergies, choc anaphylactique - Leuco ou thrombopénie et conséquences physiques Fatigue - Prévention.indication, RCP

33 Effets cutanés et sur les phanères des Molécules ciblées TOXICITE ERBITUX Anti EGF - folliculite - paronychie (également chimiothérapies - Taxotère) - modification du système pileux (cheveux fin) - hypertrichose faciale, alopécie frontale, pousse des cils - syndrome main pied

34 Traitements associés : meilleure tolérance des chimiothérapies mais effets secondaires Sétrons Céphalées, constipation Biphosphonates Nausées, vomissements, céphalées, myalgies, ostéo-nécrose mandibulaire Facteurs de croissance granulocytaires (G-CSF) et érythrocytaires (EPO) Céphalées, douleurs osseuses, myalgies, allergies Acide folinique Chimio-protecteurs (cardioxane, éthyol, fasturtec, uromitexan) Nausées, vomissements Analogues de la somatostatine (octréotide, analogues de la somatostatine) Nausées, vomissements, diarrhées + douleur à l injection Au total : traitements des cancers sources de douleurs : Indications, prévention, traitement, relation. Exemple : cancer du sein Annonce du diagnostic Chirurgie et séquelles (tumorectomie, ganglion sentinelle / curage) Chambre implantable Effets secondaires des chimiothérapies et TT ciblés Voire hormonothérapie adjuvante De la radiothérapie + des traitements associés pour meilleure tolérance (RCP, dispositif d annonce, traitement, prévention!)

35 Radiothérapie et Douleur Effet anti-inflammatoire Effet anti-tumoral D'autant plus efficace que prescrite précocement Technique rigoureuse (palliatif/curatif) Fractionnement / doses, fonction de l'espérance de vie Exclusive, complémentaire, néo-adjuvante, adjuvante, Associée ou alternée à la CT, Palliative (qualité de vie). Douleur et Radiothérapie Réactions aiguës ou sub-aiguës : constantes / volume - transitoires = effets secondaires - tolérance individuelle Réactions tardives : aléatoires / technique +/- définitives = séquelles et complications, fragilisation d'organes Facteurs importants : dose / volume / technique / tolérance individuelle

36 Réactions "inflammatoires" aiguës ou subaiguës Symptôme Prévention Traitement conseils technique, volume fenêtre thérapeutique Epithélite Conseils hygiène Biafine Radiodermite Conseils hygiène Eosine Oesophagite Gastrostomie Anti-acides, Parentéral, Antalgiques Mucite Conseils hygiène Bains de bouche, AINS, Parentéral Gastrostomie Nausées Sétrons Cystite ECBU, AINS Rectite Anti-spasmodiques Anite Pommades, bains de siège, éosine Vaginite Pommades, éosine Diarrhée Régime s-s résidu Pansements, imodium HTIC Corticoïdes Pneumopathie Corticoïdes S. de Lhermitte Corticoïdes Réactions tardives - Fragilisation d organes : 100%. Fibrose, micro-angiopathie, sclérose, nécrose - Séquelles définitives (intensité? traitable?) : 0% 5%...? gliose, mémorisation. pneumopathie, fibrose cœur, péricarde sténoses d organes œsophage, urètre grêle radique.. régime..occlusion. rectite hémorragique. corticoïdes, laser..cystite, petite vessie.. sécheresse et sclérose vaginale..sexualité.. lymphoedème.. kinésithérapie, manchons.. fistules = fonte tumorale, prothèses.. myélopathies.technique, neuropathies... rares (Chir+Rth) ostéo-nécrose Précautions, rapport efficacité /risque / chirurgie préalable / chimiothérapie associée Technique : dose / volume

37 Simulation virtuelle & Radiothérapie conformationelle en 3 D GTV et CTV 1 2 Simulation virtuelle & Radiothérapie conformationelle en 3 D DRR

38 Méningiome du sinus caverneux : dosimétrie dans les 3 plans 5 faisceaux fixes non coplanaires. Recommandations : -5%, +7% d hétérogénéité de la dose dans le PTV % de Volume A : Cerveau total B : 2 faisceaux opposés C : 3 faisceaux D : 4 faisceaux non-coplanaires A OPTIMISATION DU PLAN DE TRAITEMENT D C B

39 Radiothérapie fractionnée (25-33 séances quotidiennes) Assurer une bonne contention pour la reproductibilité des séances Systèmes de contention en stéréotaxie fractionnée, repositionnement

40 SECURITE? Imagerie Embarquée (IGRT) & Imagerie portale & Dosimétrie in vivo Evaluation précise du volume cible 45 Gy (prostate et vs) et des parois rectale et vésicale

41 6 faisceaux pour le complément de dose dans la prostate Dosimétrie dans un plan transverse Affichage des isodoses totalisées des 10 faisceaux

42 Collimateur multilame La modulation d intensité IMRT RCMI

43 Modulation d intensité. Base du crâne, massif facial Le principe est celui du scanner hélicoïdal en imagerie. De la modulation d intensité Le tube à rayons X de haute énergie tourne autour du patient Pendant que le lit de traitement se déplace dans le tunnel. Permet également de contrôler le positionnement du patient, à chaque séance, Par une imagerie du type de celle fournie par le scanner en radiologie. 1,8 à 2 Gy par séance / séances ½ heure par séance15-18 pts / jour Tomotherapy. Principe-technologie 85 cm Gantry.mpg

44 Tumeur à cellules géantes récidivante Fait appel à un accélérateur linéaire, monté sur un bras robotisé, CyberKnife Pour produire des faisceaux de rayonnement de 6 MV. Pas de cadre de stéréotaxie... le système CyberKnife emploie deux caméras à rayons X installées au plafond, Pour guider l imagerie en «temps réel» Et corriger instantanément l ajustement en réponse aux légers mouvements du corps faisceaux 1 à 2 heures de TTT Hypofractionnement, Gy / séance 3 séances / 5 pts par jour

45 Indications palliatives de la radiothérapie Contrôler la douleur Lever une compression Consolider une ostéolyse Contrôler une hypertension intracrânienne Tarir une hémorragie Conserver une autonomie Radiothérapie et métastases osseuses Antalgique, décompressive, consolidatrice La dose par séance et la dose totale dépendent de l espérance de vie Plus l espérance de vie est longue, plus l étalement du traitement sera long Peut être localisée ou hémicorporelle Peut faire appel à un radioélément Ne doit pas retarder le traitement symptomatique

46 L effet antalgique Effet anti-inflammatoire (précoce)» Cellules endothéliales» Monocytes» Macrophages» Ostéoclastes? Tumoricide (tardif)» Réduction tumorale» Décompression périostée» Décompression nerveuse Reconstruction osseuse Indications de la Rth. dans les métastases osseuses Indications Métastases douloureuses Compressions Métastases opérées Contre-indications Métastases menaçantes : discuter chirurgie cimentoplastie

47 Différents fractionnements 8 Gy / 1 séance 20 Gy / 5 séances 30 Gy / 10 séances 40 Gy / 20 séances 50 Gy / 25 séances Evaluation de la douleur. (RTOG 7402) Cancer Sévérité Fréquence Type d'antalgique (0) aucun, paliers (1), (2), (3) Fréquence des prises (0) pas, (1) occasionnel, (2) 1/j., (3) x/j. (0) pas, (1) discrète, (2) modérée, (3) sévère (0) pas, (1) occasionnel, (2) 1/ j.,(3) constant "Pain score" = sévérité x fréquence "Narcotic score" = type x fréquence

48 Radiothérapie localisée. Tong et al. (RTOG 7402), Cancer Randomisation : 1016 pts, 759 évaluables M. uniques 40,5 Gy / 3 sem. 20 Gy / 1 sem. M. multiples 30 Gy / 2 sem. 15 Gy / 1 sem. 20 Gy / 1 sem. 25 Gy / 1 sem. Tong et al. (RTOG 7402), Cancer "Pain score" Régression du score de douleur Partielle > 50 % 83 % Totale 100% % (NS) Réponse meilleure si score <= 6, si K prostate, sein Réponse + rapide si 20 Gy / 1 sem.

49 Blitzer (RTOG 7402), Cancer "Pain score" + "Narcotic score» += «NET PAIN RELIEF» réévaluation tardive du même essai RC Re-traitements 40,5 / 3 sem. 55% 11% 20 / 1 sem. 37% 24% Le traitement étalé et à forte dose reste efficace plus longtemps Meta-analyse de 12 essais randomisés 1 fraction aussi efficace que multiples fractions en termes de contrôle douloureux. MAIS : significativement plus de retraitements et de fractures pathologiques.

50

51 Strontium, Samarium Emetteurs béta, analogues du calcium, Fixation osseuse Indications : Cancer prostatique métastatique 65-80% de réponses objectives 10-20% de réponses complètes Durée d'action, 3-6 mois. Compressions métastatiques de la moelle épinière Place de la radiothérapie Une urgence fonctionnelle et vitale en cancérologie 5 à 20% des patients cancéreux, 60% des autopsies (sein métastatique) Précoces : bronches, lymphomes, myélomes Tardives : sein, prostate, rein, thyroïde, digestif Localisations : thorac. (70) lomb. (20) cerv. (10%)

52 Compressions médullaires métastatiques Physiopathologie 4 niveaux colonne vertébrale (c. extra-durale) espaces para vertébraux (c. extra-durale) espace péridural (c. intradurale-extramédullaire) intramédullaire (c. intradurale-intramédullaire) Mécanisme compression du tissu nerveux compression du réseau vasculaire Compressions médullaires métastatiques Physiopathologie 3 grands syndromes Souffrance rachidienne raideur, douleur de type nociceptif, contracture Atteinte uni ou pluriradiculaire (syndr.lésionnel) douleur de topographie nerveuse, exacerbée (toux par ex.) Souffrance médullaire (syndr. sous-lésionnel) atteinte motrice et/ou sensitive, troubles sphinctériens

53 Quels bilans et traitements? Bilan = urgence PL non conseillée Radiographies standard (ano.dans 85% des cas) Tomodensitométrie ou Myélo-scanner Résonance magnétique nucléaire +++ Artériographie (rein, thyroïde) Traitement = urgence Morphiniques Corticoïdes (fortes doses) Chirurgie / Radiothérapie Manzanaro & Latini 95 Indications de la radiothérapie Toutes compressions métastatiques SAUF : instabilité du segment rachidien, absence d anatomopathologie, échec de la radiothérapie. Staff d urgence, traitement dans les 24 h. Radiothérapie toujours associée à des corticoïdes

54 Manzanaro & Latini 95 Résultats Rth Réponse Détérioration Douleur modérée totale 77% 0% intense totale 32%, partielle 33% 0% Déficit moteur ambulant sans aide 100% 0% ambulant avec aide 94% 6% parésie 60% - paraplégie 11% - Atteinte sphinctérienne 44% (11/25) - Manzanaro & Latini 95, Kovner et al. 99 Facteurs de réponse et de survie état fonctionnel et sphinctérien préth. diagnostic précoce rapidité de la décision et du traitement délai douleur-signes neurologiques réponse au traitement taux de rechutes (3%) survie /état fonctionnel pré- et post-rt réponse / survie / type histologique la douleur est un signe précoce à ne pas négliger

55 Compressions médullaires : résultats en fonction de l état fonctionnel initial % de réponses fonctionnelles Leviov 93 Turner 93 Manzanaro 95 Kovner 99 I 16/24 (66%) 13/16 (89%) 107/109 (98%) 21/23 (91%) II 8/27 (30%) - 49/82 (60%) 17/34 (50%) III 3/19 (16%) 2/16 (12%) 2/18 (11%) 4/22 (19%) Grades de Findlay 87, I : ambulant, II : paraparétique, III : paraplégique

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57 <= 28 : tt palliatif = RTH accélérée antalgique >= 38 : TT radical = RTH fractionnée : considérer une chirurgie décompressive puis RTH Radiothérapie des compressions nerveuses de la base du crâne Excellente indication Plus la RTH est appliquée précocement, plus elle sera efficace La littérature fait état de 70 à 80% de réponses complètes si elle intervient moins d un mois après le diagnostic

58 Syndrome de la loge caverneuse gauche J 1 J 60 Conclusions Les traitements spécifiques peuvent être d excellents antalgiques Les appliquer suffisamment tôt Evaluer la douleur Ne pas négliger le traitement antalgique symptomatique en attendant que le traitement spécifique soit efficace. Comment le savoir? Sources de douleurs : indications, protocoles, RCP, annonce.

59 Cas Clinique : histoire 1 Femme de 56 ans, ménopausée, opérée à l âge de 50 ans pour un carcinome canalaire infiltrant de grade 2 du sein gauche : T2 (3 cm) N0 M0 par tumorectomie curage + radiothérapie. Pas de chimio ni hormonothérapie adjuvante. Récepteurs hormonaux positifs. Cas Clinique : histoire 2 Depuis un mois, douleurs dorsales, calmées par le repos, exacerbées par la toux, la station debout. EVA 7. Douleur à la percussion des épineuses de D Réflexes rotuliens vifs, Aucune atteinte des voies longues, Pas de problèmes sphinctériens.

60 Cas Clinique : bilan 1 Examen des seins et mammographie récente normaux. Aires ganglionnaire: RAS. Le reste de l examen est normal, Bon état général. Elle est partiellement au courant de sa situation actuelle. Cas Clinique : bilan 2 Radiologie : D11 hétérogène sans tassement, D12 borgne. Biologie: Calcémie normale. Ca 15-3 élevé, ce qui oriente la patiente sur son diagnostic. La patiente vous est adressée, incomplètement calmée par un antalgique de palier II de l OMS. Couchée. EVA 6.

61 Cas Clinique : questions 1) Quelles démarches diagnostiques, thérapeutiques symptomatiques et spécifiques envisagez-vous chronologiquement? 2) Dans quel but et pour quelles raisons? Cas Clinique : questions 3) Si une radiothérapie est envisagée, selon quelles modalités? 4) Quels en sont les effets secondaires? leur prévention? 5) La rémission obtenue, fréquence et buts de la surveillance? 6) Place de l hormonothérapie ou d une chimiothérapie?

62 1) Quelles démarches diagnostiques, thérapeutiques symptomatiques et spécifiques envisagez-vous chronologiquement? Alitement, caractériser le type de douleur, ici, nociceptive. Débuter le trt antalgique de palier III (morphine LP ou IV) + anti inflammatoire à faible dose. Evaluer la douleur toutes les 4 heures par EVA, interdoses si nécessaire. RV en urgence pour IRM, prévenir orthopédiste d une éventuelle intervention. 2) Dans quel but et pour quelles raisons? IRM pour évaluer l importance de l envahissement osseux et une éventuelle extension dans le canal rachidien.

63 3) Si une radiothérapie est envisagée, selon quelles modalités? Dans ce cas pas de chirurgie : radiothérapie seule. Doit être faite dans un but radical : antalgique et consolidatrice. Dose maximale tolérable par la moelle, 45 Gy en 23 séances en s aidant des meilleures modalité car cette patiente a une espérance de vie longue (1 méta, hormono-dépendance, délai primitif-métastase > 5 ans). 4) Quels en sont les effets secondaires? leur prévention? Effets secondaires aigus transitoires en regard de D11-12 quelques nausées, légère dysphagie (sétrons + pansement gastrique). Apparaissent en début de traitement, Disparaissent 8 à 10 jours après la fin de la Rth.

64 5) La rémission obtenue, fréquence et buts de la surveillance? Tous les 3 mois + M.traitant. Surveillance clinique +++ : rechercher signes fonctionnels en faveur d autres localisations. Orienter les examens para cliniques (pas d examen systématique). Surveiller le traitement antalgique (laxatifs) qui devra être arrêté dès que la Rth sera efficace (signes de surdosage). 6) Place de l hormonothérapie ou d une chimiothérapie? Hormonothérapie systématique car : hormono-dépendance. Garder la chimiothérapie en réserve. Prophylaxie par les diphosphonates? Envisager prise en charge psycho-sociale si nécessaire

65 Questions complémentaires Quelle hormonothérapie? Effets secondaires? Effets secondaires de la chimiothérapie? Autres effets secondaires de la radiothérapie?

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