Un appui pour les systèmes d assurance se conformant à la Loi sur les soins abordables. Par Ara C. Trembly, fondateur. Ara Trembly The Tech Consultant

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1 Un appui pour les systèmes d assurance se conformant à la Loi sur les soins abordables Par Ara C. Trembly, fondateur Ara Trembly The Tech Consultant Juillet 2012

2 Page 2 Résumé Aux États-Unis, les nouvelles règles de la Loi sur les soins abordables (Affordable Care Act) demandent aux assureurs santé d employer un langage compréhensible dans la description des prestations et couvertures des plans de protection, et d utiliser un format spécifique pour la production des documents qui expliquent ces prestations et couvertures. Toutefois, la plupart des systèmes d assurance n est pas équipée pour fournir facilement de tels documents, se conformant à de telles règles, à temps pour la date limite fixée au 23 septembre 2012 par la législation relative aux soins de santé. Cette situation vient en partie du fait que les systèmes des assureurs sont fragmentés de telle façon que les informations importantes servant à des descriptions simples se retrouvent souvent dans des bases de données qui ne peuvent pas communiquer entre elles. Les assureurs doivent trouver un moyen d automatiser la production de ces documents simplifiés, afin que ceux-ci répondent aux exigences du gouvernement américain et soient rapidement reproductibles, à n importe quel moment, lorsqu ils sont requis par la loi. Une application fondée sur la création de gabarits, qui permet aux assureurs de remplir des champs dans un document, à partir de leur propre système (sans avoir à installer une nouvelle technologie), et de produire des documents conformes sur demande, est grandement bienvenue. Et une telle solution est disponible grâce à Xpertdoc. Xpertdoc Technologies Inc. All right reserved. All other trademarks are the property of their respective owners 1160 Levis Street, Suite , Xpertdoc Terrebonne Technologies (Quebec) Inc. Canada, Tous droits J6W 5S6 réservés.

3 Page 3 Introduction Par la section 2715 du Public Health Service Act créée par la section 1001 de la Loi sur les soins abordables et introduite dans les nouvelles règles annoncées en février 2012, les assureurs santé et les compagnies d assurance santé collective doivent fournir aux Américains couverts par une assurance santé privée des informations claires, pertinentes et comparatives sur les prestations et couvertures des multiples plans de protection. Plus précisément, la réglementation exige que les consommateurs reçoivent deux documents primordiaux qui les aideront à comprendre et à évaluer leur choix d assurance santé. Selon la version d août 2011 du site web HealthCare.gov, la réglementation requiert premièrement un «résumé des prestations et couvertures (SBC) qui soit court, facile à comprendre», et deuxièmement une liste de définitions (appelée «Uniform Glossary») qui expliquent les termes communément utilisés dans l industrie de l assurance santé, par exemple «déductible» et «copaiement». Bien qu il semble qu un tel glossaire soit simple à élaborer et à utiliser par l ensemble des assureurs, le SBC sera par définition unique à chacun d eux et à chaque police émise, créant ainsi un projet colossal de cueillette d informations pour les assureurs qui doivent écrire des milliers de polices différentes, ayant des couvertures différentes, et/ou faire des changements à ces polices. Toujours selon le site web HealthCare.gov, le SBC résumera les principales caractéristiques d un plan de protection ou d une couverture, telles que les soins couverts, les dispositions sur le partage des coûts, les limitations et les exceptions. Il sera disponible pour les consommateurs à des étapes importantes du processus d adhésion, notamment lorsqu ils magasineront, demanderont d adhérer et renouvelleront annuellement leur couverture, ainsi qu à tout autre moment demandé. Si au milieu de l année d application du plan de protection ou de la police des changements significatifs se produisent dans la couverture, les assureurs santé et les compagnies d assurance santé collective seront obligés d aviser les membres et les candidats à l inscription au moins 60 jours avant que les changements deviennent effectifs, tel que stipulé dans le communiqué de presse du 9 février 2012 du Département de la santé et des services sociaux (HHS) des États-Unis. Si les consommateurs demandent un SBC à un moment ou à un autre, les assureurs santé et les compagnies d assurance santé collective devront le leur fournir en sept jours ouvrables. Le HHS déclare également que «[l]e matériel de marketing utilisé par les assureurs peut parfois rendre difficile pour les consommateurs la compréhension exacte de ce qu ils achètent». Les nouvelles règles, qu il publie conjointement au Département du travail (DOL) et au Département du trésor des États-Unis, obligent que les nouveaux documents explicatifs soient disponibles aux consommateurs «à partir du 23 septembre 2012 ou peu de temps après». De plus, le HHS souligne cette particularité du SBC qu est l outil nouveau et standardisé de comparaison de plans de protection, appelé «exemples de couvertures» ; cet outil est semblable aux étiquettes d informations nutritionnelles que l on retrouve sur les emballages. Les exemples de couverture illustreront des situations médicales simples et décriront l étendue de la couverture fournie par le plan de protection en question, lors d événements tels qu un accouchement (normal) et le traitement du diabète de type 2 (traitement de routine, contrôlé adéquatement). Finalement, le HHS soutient que les nouvelles règles ont été développées à la demande de plusieurs parties concernées, dont la National Association of Insurance Commissioners (NAIC) et une association composée de consommateurs en faveur de l assurance santé, d assureurs santé, de professionnels des soins de santé et de patients partisans (incluant des représentants de personnes ayant des compétences limitées en anglais). Il ajoute qu il a aussi puisé des commentaires «du public directement» Xpertdoc Technologies Inc. Tous droits réservés.

4 Page 4 Les systèmes d assurance et leurs limitations Peut-être plus que n importe quelle autre industrie, celle de l assurance investit beaucoup dans des systèmes centraux traditionnellement depuis la fin des années 60. Au fil des ans, ces systèmes ont été modifiés et reprogrammés, afin que ceuxci puissent continuer à exécuter les fonctions de base de l administration des polices d assurance, de la facturation, de l évaluation des risques et de plusieurs autres tâches inhérentes au domaine de l assurance. Bien que les systèmes informatiques eux-mêmes aient évolué à travers des cycles de dissémination et de centralisation, la dominance du world wide web a vu un changement vers des systèmes modernes d administration de polices prenant avantage de la réceptivité et de la rapidité de traitement offertes par les applications de l Internet. Aujourd hui toutefois, il est estimé que la moitié des moyens et grands assureurs utilise encore des systèmes centraux «fondateurs», lesquels roulent souvent parallèlement et conjointement à de plus récentes applications. Ces systèmes fondateurs et ces applications continuent d exécuter les fonctions de base, mais ils n ont pas la vitesse et la flexibilité des systèmes modernes et de leurs applications. Ainsi, plusieurs assureurs travaillent dans un environnement comprenant des systèmes multiples d administration de polices qui stockent les données dans des «bases» distinctes, non conçues pour travailler ou communiquer ensemble. Les informations contenues dans une base sont souvent écrites dans des langages de programmation désuets (par exemple, le COBOL), et les programmeurs qui connaissent ces langages sont retraités depuis longtemps, ce qui rend difficile, voire impossible, la maintenance d applications anciennes qui contiennent pourtant des données précieuses. Conséquemment, l extraction d informations des systèmes fondateurs constitue un long projet TI, qui peut aussi impliquer du travail humain en supposant qu un personnel qualifié pour cette tâche puisse être trouvé. Lorsqu ils sont appelés à rassembler des données provenant de plusieurs emplacements disséminés dans leur entreprise en un seul document compréhensible pour les consommateurs et conforme aux règles de la nouvelle législation relative aux soins de santé, les assureurs sont confrontés au travail redoutable d un tel projet sans avoir le temps et les ressources nécessaires pour le compléter avec succès. Lors d une réunion d information tenue au 2012 ACORD LOMA Insurance Systems Forum, l analyste et vice-présidente de Gartner Kimberly Harris- Ferrante s est entretenue à propos des principaux secteurs auxquels les assureurs devraient porter attention pour améliorer l expérience de la clientèle. Sa présentation faisait état de la prédominance au sein d une même organisation des systèmes fondateurs et des systèmes multiples d administration de polices, ainsi que des problèmes de bases de données distinctes, d informations disparates, et du temps nécessaire à l implémentation de toute technologie, qui s accompagne ellemême de nombreuses difficultés. La combinaison de tels problèmes ne présage rien de bon pour les assureurs qui cherchent à se conformer aux règles dans le temps alloué Xpertdoc Technologies Inc. Tous droits réservés.

5 Page 5 Les défis Il est estimé que, dans environ deux tiers des cas, les projets TI échouent à être achevés à temps et/ou à respecter le budget attribué. En effet, le journal technologique CIO explique qu un rapport du Standish Group, réalisé en 2009, relève les ravages faits par les coupures de budget TI et les mises à pied liées à la récession sur les taux de succès des projets TI. Une firme bostonienne de consultation et de recherche sur la gestion de projets TI a enquêté auprès de 400 organisations et observé d une part une baisse des taux de succès des projets TI, et d autre part une hausse des taux d échec des projets TI, de 2007 à Considérant ces tendances, la pression du délai imposé par les règles du HHS et les limitations inhérentes aux systèmes d assurance, les assureurs sont confrontés à un défi extrêmement difficile à surmonter. Or, les assureurs doivent fournir avec succès les documents requis, sous peine de recevoir des amendes du gouvernement américain. Selon le communiqué du 19 mars 2012 du DOL, du HHS et de l Agence du revenu (IRS) des États-Unis, «tout échec délibéré ou intentionnel de conformité aux réglementations du SBC peut engendrer une pénalité quotidienne allant jusqu à 1000 $ par échec délibéré, par participant, et allant jusqu à 100 $ de taxes par jour, par participant». Le communiqué souligne également que si le SBC d un plan de protection est inexact, «les participants peuvent poursuivre en justice pour nouvelle surcharge ou procéder à un recours collectif pour dommagesintérêts sous l Employee Retirement Income Security Act (ERISA), et prétendre que l administrateur du plan de protection (habituellement l employeur ou le promoteur du régime) a manqué à ses obligations fiduciaires en distribuant un SBC (aussi appelé «mini- SPD») matériellement trompeur, mensonger et inexacte, entraînant une amende de 1000 $ par infraction». Puisque chacune des polices d un assureur représente une infraction individuelle, les coûts de retard dans la disponibilité des documents aux consommateurs américains peuvent réellement devenir ahurissants. Par exemple, une grande compagnie d assurance santé collective aura à produire approximativement 2500 variations du document requis car elle offre autant de plans de protection différents ou des plans à plusieurs paliers de couverture, de même que des couvertures variables selon les individus. Ainsi, un échec dans la conformité aux règles d ici le 23 septembre 2012 peut entraîner pour cette organisation des amendes aussi élevées que 2,5 millions $ par jour. Un autre défi s impose dans la production des documents obligatoires : dans plusieurs cas, ceux-ci doivent être écrits dans une langue différente de l anglais. Faegre Baker Daniels, une firme nationale de consultation et de défense, informe que si 10 % de la population dans le comté d un participant savent lire et écrire dans une même langue non-anglaise, l assureur santé ou la compagnie d assurance santé collective doit diriger le consommateur vers un endroit où il peut obtenir de l assistance dans une langue étrangère, offrir des services langagiers par téléphone dans la langue nonanglaise demandée, ainsi que fournir sur demande une traduction écrite des documents requis dans la langue non-anglaise demandée. Les langues étrangères étant les plus susceptibles de s appliquer sont l espagnol, le navajo, le tagalog et le chinois. Il y a actuellement 255 comtés aux États-Unis qui rencontrent le seuil de 10 % pour l une ou l autre de ces langues. Il est évident que les assureurs santé et les compagnies d assurance santé collective doivent trouver un moyen de générer et de reproduire à volonté ces documents dans le format et les langues appropriés. Ceux-ci auront vraisemblablement besoin d utiliser les services d un expert en contenu pour les aider à exprimer simplement les informations dans le format requis. Actuellement, les systèmes des assureurs ne sont pas conçus pour fournir les informations demandées et pour les insérer facilement dans le nouveau format. Et l accomplissement des changements nécessaires dans les systèmes d assurance peut aussi impliquer des changements significatifs aux systèmes de réclamations existants. Puisqu un projet TI majeur visant à atteindre ces buts constitue un travail de 12 à 18 mois de planification et d implémentation et que les probabilités d échec d un tel projet sont fortes, ce qui peut mener à des amendes et des poursuites juridiques, une solution plus rapide est certainement la bienvenue Xpertdoc Technologies Inc. Tous droits réservés.

6 Page 6 La réponse tant attendue Ces défis de temps et d assemblage d informations en appellent à la réponse d une technologie qui sera hautement automatisée, rapidement implémentée et qui fonctionnera bien avec l architecture et les systèmes TI existants des assureurs. Idéalement, la stratégie de production sur demande des documents requis devrait employer les applications logicielles des assureurs et leurs capacités de données existantes. Ne serait-il pas formidable que les assureurs puissent simplement aller chercher le gabarit des documents demandés et voir ses champs se remplir de façon automatique? Une telle solution automatisée, utilisant une approche axée sur la création de gabarits, pourrait être développée, afin de permettre à l expert en contenu d insérer les informations nécessaires dans un formulaire de format facilement reproductible. Heureusement, les assureurs n ont pas à rêver de cette solution idéale. Il existe un produit récemment développé qui s intègre aux applications existantes des compagnies d assurance, pour offrir un gabarit simple à remplir (selon l avis d experts en contenu) et générer des documents entièrement conformes, dans les multiples langues demandées, à temps pour le 23 septembre Xpertdoc Technologies Inc. All right reserved. All other trademarks are the property of their respective owners 1160 Levis Street, Suite , Xpertdoc Terrebonne Technologies (Quebec) Inc. Canada, Tous droits J6W 5S6 réservés.

7 Page 7 «Le partenariat de Customer Effective et Xpertdoc a été un élément important de notre succès dans l industrie de l assurance santé. L intégration Dynamics CRM de Xpertdoc nous permet d implémenter des solutions rentables et faciles à utiliser, qui aident nos clients de l assurance santé à se conformer à la réglementation de la Loi sur les soins abordables.» Tap Haley Directeur des solutions d assurance La solution de Xpertdoc Présentation Xpertdoc offre un environnement qui permet aux utilisateurs de concevoir et mettre en page des gabarits devant être générés. Les documents de marketing, les descriptions de polices, les lettres de réclamation, les communications pour les clients, les propositions d affaires/de ventes, constituent les documents les plus produits par les assureurs qui utilisent la solution de Xpertdoc. Et, puisque Xpertdoc s appuie sur l environnement connu de Microsoft Word, même les utilisateurs de petite expérience technique ont la capacité de concevoir des gabarits sophistiqués et de produire de tels documents personnalisés, en utilisant la barre d outils de Xpertdoc dans Word. De plus, la collaboration entre différents services (juridique, marketing, souscription, etc.) est facilitée lors du développement des contenus et de la mise en page des gabarits, et une bibliothèque de blocs de contenu peut même être élaborée pour simplifier leur insertion dans des documents particuliers, ces méthodes de travail permettant une économie de temps et une réduction des risques d erreur. Ajoutons que Xpertdoc permet aux utilisateurs de combiner des contenus existants et des contenus nouvellement créés dans des documents personnalisés et automatiquement générés, tout en s appuyant sur des environnements familiers tels que des systèmes de gestion des relations-clients, Microsoft SharePoint, des portails de compagnies ou simplement Microsoft Word. Les utilisateurs génèrent les documents requis à partir de ces environnements et choisissent parmi de multiples formats de distribution, notamment le PDF, le XML, l impression, le fax, la poste, le courriel, le web, le téléphone cellulaire et la messagerie texte, selon les standards d entreprises et les préférences des clients. L assurance de la conformité des documents aux réglementations internes et externes est une fonction prioritaire de la solution de Xpertdoc, et ce à chacune des étapes de conception, de communication et de distribution des documents. Xpertdoc Technologies Inc. All right reserved. All other trademarks are the property of their respective owners 1160 Levis Street, Suite , Xpertdoc Terrebonne Technologies (Quebec) Inc. Canada, Tous droits J6W 5S6 réservés.

8 Page 8 La solution de Xpertdoc pour la production de SBC En se fondant sur les règles de production de SBC (et sur les exemples présentés dans le format Word par les institutions gouvernementales), Xpertdoc a développé l infrastructure requise sur laquelle les assureurs santé peuvent s appuyer dans leurs efforts pour être conformes avant la date limite du 23 septembre. La solution de Xpertdoc pour la production de SBC leur permet de placer automatiquement les données demandées dans les exemples de couvertures, engendrant une production rapide et précise des formulaires pertinents. Grâce aux capacités de Xpertdoc, l exigence du SBC et autres standards de conformité réglementaires peuvent être rencontrés à temps et efficacement. Exemple de formulaire SBC généré au moyen de Xpertdoc Important Questions What is the overall deductible? Are there other deductibles for specific services? Is there an out of pocket limit on my expenses? What is not included in the out of pocket limit? Is there an overall annual limit on what the plan pays? Does this plan use a network of providers? Answers $500 person In Network. $1000 person Out-of-Network combined with in-network deductible. Does not apply to preventive services, services with a fixed dollar copay and prescription drugs. No. Yes. For In Network $1000 person. For Out-of-Network $2000 person combined with in-network out-of-pocket limit. Premiums, balance-billed charges, health care this plan doesn't cover, fixed dollar copays and prescription drugs. No. Yes, this plan uses in-network providers. See or call for a list of participating providers. Why this Matters: You must pay all the costs up to the deductible amount before this plan begins to pay for covered services you use. Check your policy or plan document to see when the deductible starts over (usually, but not always, January 1st). See the chart starting on page 2 for how much you pay for covered services after you meet the deductible. You don t have to meet deductibles for specific services, but see the chart starting on page 2 for other costs for services this plan covers. The out-of-pocket limit is the most you could pay during a coverage period (usually one year) for your share of the cost of covered services. This limit helps you plan for health care expenses. Even though you pay these expenses, they don t count toward the out -of-pocket limit. The chart starting on page 2 describes any limits on what the plan will pay for specific covered services, such as office visits. If you use an in-network doctor or other health care provider, this plan will pay some or all of the costs of covered services. Be aware, your in-network doctor or hospital may use an out-of-network provider for some services. Plans use the term in-network, preferred, or participating for providers in their network. See the chart starting on page 2 for how this plan pays different kinds of providers. Pour répondre aux besoins spécifiques d un assureur quant à la production de SBC, la solution de Xpertdoc peut aider de trois façons : (i) si l assureur demande une conformité rapide et quasi-immédiate, celui-ci peut se rendre sur le Portail Xpertdoc (dans le cloud) au s enregistrer et générer le SBC selon ses préférences ; (ii) si l assureur préfère utiliser la solution soit dans un environnement infonuagique privé et sécurisé, soit installée sur ses serveurs internes, Xpertdoc peut mettre l une ou l autre de ces alternatives à sa disposition et la rendre opératoire pour l insertion de données en quelques jours ; (iii) si l assureur souhaite que la solution fonctionne avec son système d administration de polices ou de gestion des réclamations, Xpertdoc fournit cette solution entièrement intégrée en quelques semaines. Bref, les compagnies qui adoptent la solution de Xpertdoc peuvent être conformes à l exigence du SBC en seulement quelques semaines voire même quelques minutes! Xpertdoc Technologies Inc. All right reserved. All other trademarks are the property of their respective owners 1160 Levis Street, Suite , Xpertdoc Terrebonne Technologies (Quebec) Inc. Canada, Tous droits J6W 5S6 réservés.

9 Page 9 La solution la meilleure La solution de Xpertdoc simplifie le processus de création et de production de documents, et facilite les projets de migration de gabarits issus de systèmes fondateurs avec des implémentations plus rapides que les procédés traditionnels, tout comme elle croît et évolue avec les organisations. Elle est prisée par les fournisseurs de solutions, les firmes de consultation et les analystes de l industrie, lesquels considèrent qu elle tient ses promesses, qu elle est supportée par une équipe de professionnels dignes de confiance, ayant à cœur l accomplissement des projets et l atteinte des objectifs de leurs clients. Nous avons rencontré Xpertdoc et nous nous sommes tout de suite bien entendus. Ils se concentrent beaucoup sur la simplicité d utilisation, sur la technologie de pointe, le développement de services web c est fantastique! Cela ne se produit tout simplement pas dans cette industrie! Jim Thumma Vice-président des ventes et du marketing, DocFinity Optical Image Technology Inc. Les assureurs qui s efforcent de rencontrer des exigences de conformité internes et externes, ou qui souhaitent améliorer l environnement utilisé pour la production de documents d assurance, sont invités à contacter Xpertdoc au ou à visiter son site web au pour obtenir plus de détails concernant la solution de Xpertdoc pour la production automatisée de documents. Xpertdoc Technologies Inc. All right reserved. All other trademarks are the property of their respective owners 1160 Levis Street, Suite , Xpertdoc Terrebonne Technologies (Quebec) Inc. Canada, Tous droits J6W 5S6 réservés.

10 Page 10 À propos de l auteur Ara C. Trembly est un consultant, un journaliste et un conférencier reconnu dans le domaine des technologies, son public se situant surtout dans les secteurs de l assurance et des finances. Il est le fondateur d Ara Trembly The Tech Consultant, de même que le fondateur et auteur de The Rogue Guru Blog, lequel propose des commentaires sur la sphère technologique. Depuis 1982, il a été rédacteur, professionnel de marketing et conférencier, travaillant en tant qu éditeur technologique sénior pour le National Underwriter et en tant que bloggeur pour l Insurance Networking News. Il a également écrit des centaines d articles dans un vaste éventail de publications technologiques et d affaires, notamment Computer Decisions, Beyond Computing, PC Today, Office et Systems. Trembly a aussi effectué des présentations devant la Business Technology Association, l ASCnet, l AMS User Group, l ACORD ISOTech, la LOMA et l IASA. Il a prononcé des discours et animé des groupes de discussion lors d événements tels que l ISOTech, la Fiserv Client Conference, la NAIW de la division du Michigan et l IASA Annual Meeting du Wisconsin Xpertdoc Technologies Inc. Tous droits réservés.