Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada Juin 2010 Synthèse d aide à la décision

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1 Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada Synthèse d aide à la décision Juin 2010 Alba DiCenso, IA, Ph. D. Chaire sur la pratique infirmière avancée (PIA) de la FCRSS et des IRSC Directrice du Centre ontarien de formation de recherche en politiques et en services de santé Professeure à la School of Nursing et au Département d épidémiologie clinique et de biostatistique de l Université McMaster Denise Bryant-Lukosius, IA, ICS, Ph. D. Chargée d enseignement à la School of Nursing et au Département d oncologie de l Université McMaster Codéléguée auprès du Juravinski Cancer Centre

2 Remerciements La présente synthèse n aurait pu être réalisée sans la contribution et le soutien de notre comité consultatif (Annexe D) et des membres suivants du personnel : Heather Baxter, Renee Charbonneau-Smith, R. James McKinlay, Dianna Pasic, Julie Vohra, Rose Vonau et Brandi Wasyluk. Nous remercions également les bibliothécaires qui ont effectué des recherches dans les bases de données électroniques, soit Tom Flemming de l Université McMaster et Angella Lambrou de l Université McGill. Chris Cotoi et Rick Parrish de la Health Information Research Unit (HIRU) de l Université McMaster ont créé un outil électronique de repérage de la littérature aux fins de ce projet. Nous remercions également tous les interlocuteurs clés qui ont pris le temps de participer à nos entrevues. Nous sommes également redevables à Brian Hutchison, qui a soigneusement étudié le rapport et qui nous a formulé des commentaires judicieux. Ce document et ses annexes sont disponibles au Ce rapport de recherche est publié par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. Financée dans le cadre d une entente conclue avec le gouvernement du Canada, la FCRSS est un organisme indépendant et sans but lucratif qui a pour mandat de promouvoir l utilisation des données probantes afin de renforcer l offre de services destinés à améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes. Les opinions exprimées par les auteurs ne représentent pas nécessairement celles de la FCRSS ou du gouvernement du Canada. Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada : Synthèse d aide à la décision 2010 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. ous droits réservés. Cette publication peut être reproduite, en tout ou en partie, aux fins non commerciales seulement, à condition que le contenu original de la publication ou une partie de la publication ne soit modifié de quelque façon que ce soit, sans la permission écrite de la FCRSS. Pour obtenir une telle autorisation, veuillez communiquer par courriel, à Veuillez utiliser la formule de mention suivante : «Reproduction permise par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé,» FCRSS 1565, avenue Carling, bureau 700 Ottawa, Ontario K1Z 8R1 Courriel : Téléphone : Télécopieur : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

3 Financé par : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé Bureau de la politique des soins infirmiers (Santé Canada) Cochercheuses principales : Alba DiCenso, IA, Ph. D. Chaire sur la pratique infirmière avancée (PIA) de la FCRSS et des IRSC Directrice du Centre ontarien de formation de recherche en politiques et en services de santé Professeure à la School of Nursing et au Département d épidémiologie clinique et de biostatistique de l Université McMaster Denise Bryant-Lukosius, IA, ICS, Ph. D. Chargée d enseignement à la School of Nursing et au Département d oncologie de l Université McMaster Codéléguée auprès du Juravinski Cancer Centre Cochercheuses : Ivy Bourgeault, Ph. D. Chaire de recherche des IRSC et de Santé Canada sur les politiques relatives aux ressources humaines en santé Codirectrice du Centre de recherche sur la santé communautaire (Ontario) Professeure au Département des sciences de la santé de l Université d Ottawa Ruth Martin-Misener, IA, IP, Ph. D. Professeure agrégée et codirectrice du Programmes d études supérieures à la School of Nursing de l Université Dalhousie Faith Donald, IA (catégorie avancée), IP-Soins de santé de première ligne, Ph. D. Professeure agrégée à la Daphne Cockwell School of Nursing de l Université Ryerson Julia Abelson, Ph. D. Professeure agrégée au Département d épidémiologie clinique et de biostatistique de l Université McMaster Directrice du Centre for Health Economics & Policy Analysis (CHEPA) Sharon Kaasalainen, IA, Ph. D. Chargée d enseignement à la School of Nursing de l Université McMaster Chercheuse de carrière au ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l Ontario Kelley Kilpatrick, IA, étudiante au doctorat à l Université McGill Étudiante de troisième cycle au Centre FERASI et à la Chaire sur la pratique infirmière avancée (PIA) de la FCRSS et des IRSC Sandra Kioke, IA, étudiante au doctorat, Université de Victoria Étudiante de troisième cycle à la Chaire sur la pratique infirmière avancée (PIA) de la FCRSS et des IRSC Nancy Carter, IA, Ph. D. Titulaire d une bourse de perfectionnement postdoctoral, professeure stagiaire à la Chaire sur la pratique infirmière avancée (PIA) de la FCRSS et des IRSC Patti Harbman, IA, IP-Soins de santé de première ligne, ISCD, étudiante au doctorat à l Université de Toronto Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada Synthèse d aide à la décision

4 TABLE DES MATIÈRES SOMMAIRE...1 I. CONTEXTE Données fondamentales Objectif de la synthèse Structure du rapport... 7 II. MÉTHODOLOGIE Comité consultatif Examen de la portée de la littérature Entrevues avec les interlocuteurs clés et les groupes de consultation...11 III. DÉFINITION DES RÔLES ET COMPÉTENCES DES IPA, ET DÉPLOIEMENT ACTUEL Définition des rôles, des compétences et des modèles Implantation et déploiement des rôles d IPA au Canada Milieux de pratique Formation Réglementation et champ de la pratique Assurance responsabilité Encadrement des soins infirmiers et structure hiérarchique Évolution du rôle IV. PRINCIPAUX OBSTACLES OU FACTEURS FACILITANTS ET RÉPERCUSSIONS SUR LA DÉFINITION ET L UTILISATION EFFICACES DES RÔLES D IPA Définition et introduction des rôles Clarté des rôles et sensibilisation Scolarité Lois et règlements Mise en œuvre des rôles Relations intraprofessionnelles et interprofessionnelles Financement Données probantes V. OCCASIONS DE FAIRE PROGRESSER LES RÔLES D IPA ET D AMÉLIORER LEUR DÉPLOIEMENT...51 VI. FORCES ET FAIBLESSES DE LA SYNTHÈSE...55 VII. RECOMMANDATIONS DE LA TABLE RONDE...57 RÉFÉRENCES...60 Bibliographie LISTE DES Figures Figure 1 : L élaboration de politiques... 6 Figure 2 : Continuum des rôles de pratique avancée Figure 3 : Cadre PEPPA Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

5 SOMMAIRE «Pratique infirmière avancée» est une expression générale décrivant un niveau avancé de la pratique des soins infirmiers cliniques, qui maximise l utilisation de connaissances acquises aux études supérieures, d un savoir infirmier approfondi et d une compétence confirmée au service des besoins de santé des personnes, des familles, des groupes, des communautés et des populations. Cette pratique consiste à analyser et combiner des connaissances, à comprendre, interpréter et appliquer la théorie des soins infirmiers et les résultats d e recherche infirmière, ainsi qu à façonner et faire progresser le savoir infirmier et la profession dans son ensemble. (La pratique infirmière avancée Un cadre national, Association des infirmières et infirmiers du Canada.) Survol La pratique infirmière avancée (PIA) est en demande croissante au Canada et partout dans le monde. Parce qu elle forme des experts cliniques, des chefs de file et des agents de changement, la PIA est reconnue comme une stratégie de ressources humaines intéressante, qui permet d améliorer l accès à des modèles de services de santé de grande qualité, économiques et viables. Ce rapport spécial a été commandé par la FCRSS en vue de favoriser une meilleure compréhension des rôles d infirmière en pratique avancée (IPA), des contextes dans lesquels elles œuvrent actuellement, ainsi que des facteurs du système de santé qui influent sur une véritable intégration de cette pratique infirmière dans le système de santé canadien. Le présent rapport examine trois modèles de pratique infirmière avancée : les infirmières cliniciennes spécialisées (ICS), les infirmières praticiennes des services de première ligne (IPSPL) et les infirmières de soins de courte durée (ISCD). À partir d entrevues avec plus de 60 intervenants et de l examen d au-delà de 500 communications, le présent rapport fait état d un consensus croissant en ce qui concerne les rôles de pratique infirmière avancée. Cependant, les données probantes révèlent également un manque de cohérence dans la pratique et dans la perception de ces rôles. Par exemple, on note des écarts frappants entre les ICS et les IP, en ce qui a trait à la compréhension de leurs rôles, ainsi qu aux modalités de déploiement et d intégration de leur pratique. Au Canada, les IP occupent une place de plus en plus grande et sont mieux intégrées grâce, notamment, à l élaboration de lois en appui à la pratique autonome, à l augmentation du nombre de diplômées et au financement de nouveaux programmes éducatifs. À l inverse, il y a peu d investissements, à l échelle nationale, provinciale ou territoriale, pour soutenir le développement des rôles d ICS. Le phénomène est lié à l absence de programmes officiels de formation des ICS et de mécanismes d accréditation; au fait que le titre n est pas protégé; ainsi qu à la diminution globale des rôles d ICS entre 2003 et 2006, particulièrement en Colombie-Britannique et en Ontario. De manière générale, un certain nombre de facteurs sont essentiels à l intégration des infirmières en pratique avancée (IPA). Il importe notamment d établir des mécanismes visant à soutenir le plein exercice du champ de pratique, de définir clairement les rôles d IPA et de sensibiliser le public à cet égard, et enfin, d assurer un leadership administratif fort pour soutenir la mise en œuvre de ces rôles. Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada Synthèse d aide à la décision 1

6 Recommandations Les résultats du présent rapport appuient les recommandations de la table ronde organisée par la FCRSS et le Bureau de la politique des soins infirmiers de Santé Canada, en avril Créer un énoncé de vision qui définisse clairement la valeur ajoutée que représente la pratique infirmière avancée, et ce, dans les divers milieux de soins. Établir, en collaboration avec des groupes d intervenants clés, un groupe de travail multidisciplinaire pancanadien chargé de faciliter la mise en œuvre des rôles de pratique infirmière avancée. Prendre en considération la pratique infirmière avancée dans le cadre d une planification stratégique des ressources humaines fondée sur les besoins de santé de la population. Normaliser, dans l ensemble du pays, les règlements, les programmes éducatifs, les exigences et les processus relatifs à la pratique infirmière avancée. Inclure, dans tous les programmes de formation des professions de la santé de niveau baccalauréal et postbaccalauréat, des éléments sur les relations interprofessionnelles. Élaborer une stratégie de communication visant à diffuser dans un vaste lectorat les avantages de la pratique infirmière avancée. Protéger le financement lié aux postes d IPA et à la formation en pratique infirmière avancée, dans une optique de stabilité et de viabilité. Mener des recherches additionnelles sur : la «valeur ajoutée» des rôles de pratique infirmière avancée; leur impact sur le coût des services de santé; le rôle d ICS. Sommaire Même si de grands progrès ont été réalisés au cours des 40 dernières années sur le plan du développement et du déploiement de la pratique infirmière avancée, les IPA ne sont pas encore mises à pleine contribution. Il reste encore du travail à faire pour définir plus précisément les rôles, pour améliorer l intégration de cette pratique et pour maximiser l apport des IPA au système de santé canadien, de manière à améliorer la qualité et la prestation des services. 2 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

7 I. CONTEXTE 1.1 Données fondamentales Cadre général Le système de santé canadien doit affronter des défis de taille, dont plusieurs nécessitent l utilisation optimale de tous les membres du personnel soignant. Le public demande un accès aux soins plus efficace et plus équitable, des temps d attente moins longs et réclame de plus en plus de services en lien avec le vieillissement de la population, les maladies chroniques (p. ex., le cancer, l arthrite, le diabète, les maladies cardiaques), ainsi que les problèmes de santé mentale. De plus, la société se tourne de plus en plus vers les soins de «mieux-être» et le soutien aux patients en matière d autogestion des soins de santé. Le Canada est un pays vaste, qui comporte, en conséquence, de nombreuses collectivités rurales ou éloignées mal desservies. Parallèlement, nous faisons face à des pénuries de médecins et d infirmières, ainsi qu à une mauvaise répartition des praticiens, particulièrement dans le nord du Canada 1,2,3. La présente synthèse d aide à la décision a pour but de résumer l information tirée d un examen de la littérature et d entrevues avec des intervenants clés en vue d élaborer, en matière de politiques et de pratique, des recommandations éclairées visant à optimiser les efforts des infirmières praticiennes et des infirmières cliniciennes spécialisées pour répondre aux besoins de santé des Canadiens. Infirmières praticiennes et infirmières cliniciennes spécialisées Il y a environ 40 ans que le Canada dispose d infirmières praticiennes (IP) et d infirmières cliniciennes spécialisées (ICS). Les membres de ces deux groupes sont considérés comme des infirmières en pratique avancée (IPA), c est-à-dire, selon la définition internationale, des infirmières autorisées (IA) qui ont acquis l expertise de base, l aptitude à prendre des décisions complexes de même que les compétences cliniques nécessaires à la pratique avancée 4. Selon le cadre national publié récemment par l Association des infirmières et infirmiers du Canada (2008) 5, pratique infirmière avancée «est une expression générale décrivant un niveau avancé de la pratique des soins infirmiers cliniques, qui maximise l utilisation de connaissances acquises aux études supérieures, d un savoir infirmier approfondi et d une compétence confirmée au service des besoins de santé des personnes, des familles, des groupes, des communautés et des populations. Cette pratique consiste à analyser et combiner des connaissances, à comprendre, interpréter et appliquer la théorie des soins infirmiers et les résultats de recherche infirmière, ainsi qu à façonner et faire progresser le savoir infirmier et la profession dans son ensemble» (p. 10) 5. Les principaux rôles d IPA comprennent les soins directs aux patients, ainsi que des activités de recherche, de formation, de consultation et d encadrement. Types d infirmières en pratique avancée Au Canada, la pratique infirmière avancée englobe les infirmières praticiennes des services de première ligne (IPSPL), les infirmières de soins de courte durée (ISCD) et les infirmières cliniciennes spécialisées (ICS). Toutes ces fonctions existent depuis nombre d années aux États-Unis. Au Canada, comme le rôle d infirmière anesthésiologiste commence juste à faire son apparition, il n en sera pas question dans la présente synthèse. Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada Synthèse d aide à la décision 3

8 Les praticiens sont «des infirmières et infirmiers de grande expérience ayant reçu une formation avancée, et qui possèdent et savent démontrer des compétences leur permettant de poser des diagnostics, d ordonner et d interpréter des tests, de prescrire des médicaments et d effectuer certaines interventions de façon autonome, conformément à leur champ de pratique établi par la loi.» (p. 4) 6. Les IPSPL, connues également sous le nom d infirmières praticiennes de santé familiale, travaillent habituellement dans la collectivité, par exemple, dans les centres de santé communautaires, ainsi que les établissements de soins de santé de première ligne et de longue durée; elles œuvrent principalement en promotion de la santé, en soins préventifs, en diagnostic et en traitement des maladies ou blessures mineures en phase aiguë, ainsi qu en surveillance et en gestion des maladies chroniques stables. Les ISCD, que l on appelle aussi des IP spécialistes, offrent des soins infirmiers de pratique avancée dans l ensemble des services de soins de courte durée destinés aux adultes et aux enfants souffrant de maladies aiguës, critiques ou chroniques. Elles peuvent travailler, par exemple, en néonatalogie, en néphrologie et en cardiologie. Les titres des rôles d IP n étant pas encore déterminés, dans le présent rapport, nous appellerons «infirmières praticiennes des soins de première ligne» (IPSPL) les IP qui travaillent en soins de santé de première ligne et «infirmières de soins de courte durée» (ISCD), celles qui œuvrent dans les hôpitaux. Les infirmières cliniciennes spécialisées (ICS) sont des infirmières autorisées (IA) qui possèdent un diplôme d études supérieures, qui ont une compétence confirmée dans une spécialité infirmière clinique et dont les fonctions comprennent la pratique, la consultation, la formation, la recherche et l encadrement. Elles contribuent à l évolution des connaissances en sciences infirmières et en matière de pratique fondée sur les données probantes, et elles traitent des questions de soins de santé complexes au bénéfice des patients, des familles, d autres disciplines, de gestionnaires et de responsables de politiques 7. Les ICS se spécialisent dans un champ de pratique qui peut être défini en fonction d une population, d un milieu, d une maladie ou d une sous-spécialité médicale, d un type de soins ou de problème. Au début des années 1990, on a vu apparaître un rôle combiné d ICS/IP 8. Ce rôle a été instauré tout d abord en Ontario, dans les unités néonatales de soins intensifs de niveau tertiaire9. Le titre combiné d ICS/IP a été choisi pour bien souligner que ce rôle comportait toutes les dimensions de la pratique infirmière avancée, y compris des responsabilités de niveau avancé sur le plan clinique, de même qu en matière de formation, de recherche et d encadrement. Toutefois, étant donné que plusieurs aspects non cliniques de ce rôle sont maintenant perçus comme des composants essentiels de tous les rôles d IPA, un titre combiné comme celui d ICS/IP, en plus du rôle d ISCD, est devenu superflu. Celles que l on appelait auparavant ICS/IP se considèrent maintenant comme des ISCD. Les rôles d IPSPL, d ISCD et d ICS sont décrits de manière plus détaillée à la Section III. Nombre d IPA au Canada Entre 2003 et 2007, le nombre d infirmières praticiennes (IP) autorisées est passé de 656 à (Annexe A). Il s agit là toutefois d une sous-estimation de l effectif, puisque ces chiffres ne tiennent pas compte des ISCD de toutes les provinces et de tous les territoires du Canada. Jusqu à récemment, il n y avait pas de processus d autorisation pour les ISCD, de sorte qu il est impossible de savoir combien il y en a au Canada. Seules celles qui ont été autorisées avant 2007 sont comprises dans le tableau de l Annexe A. Il est également difficile de connaître le nombre exact d ICS au Canada, puisqu il n y a pas de titre protégé ni de mécanisme officiel de délivrance des titres. Sur la base des déclarations du personnel intéressé, on estime que le nombre d ICS a diminué, passant de en à en (Annexe B). 4 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

9 Contexte historique Au Canada, les infirmières praticiennes des soins de première ligne (IPSPS) ont fait leur apparition dans les années 1960; toutefois, dans les années 1980, la plupart des initiatives d IP avaient disparu en raison de ce que l on percevait comme un surplus de médecins dans les zones urbaines, de l absence de mécanisme de rémunération ainsi que de lois et règlements provinciaux et territoriaux, du manque de sensibilisation du public à ce rôle et du faible soutien des responsables de politiques et autres professionnels de la santé. Dans le cadre de la réforme du système de santé des années 1990, plusieurs provinces et territoires ont lancé des programmes de formation (baccalauréat, certificat postbaccalauréat et études supérieures) ainsi que des lois et règlements pour encadrer les IP 13. C est au début des années 1990 que les ISCD et les ICS/IP ont commencé à faire leur apparition en milieu hospitalier pour répondre à la pénurie de médecins spécialistes et résidents. Des lois encadrent maintenant la pratique infirmière avancée auprès des patients dans les dix provinces, ainsi que dans les Territoires-du-Nord-Ouest et le Nunavut 14. Le territoire du Yukon procède actuellement à la révision de sa loi sur les infirmières afin de réglementer la pratique infirmière avancée. Les ICS œuvrent au sein du système de santé canadien depuis la fin des années Tel qu il est précisé dans le cadre national sur la pratique infirmière avancée 5, leur rôle «consistait à donner des conseils et du leadership cliniques au personnel infirmier chargé de soins complexes, à améliorer la qualité des soins et à promouvoir la pratique factuelle. Les compressions imposées au cours des années 1980 et 1990 ont entraîné la disparition d un grand nombre de ces postes, mais comme la qualité des soins préoccupe de plus en plus au début du XXI e siècle, il y a tout lieu de croire que le rôle d infirmière clinicienne spécialisée reprendra de l importance» (p. 6) 5. Efficacité des infirmières en pratique avancée De nombreuses études confirment la sécurité et l efficacité des rôles de pratique infirmière avancée. Un examen systématique publié par Horrocks et coll. (2002) 16 comparant des IP et des médecins qui établissaient un premier contact thérapeutique avec des patients, dans un contexte de soins de première ligne, a démontré que les patients confiés à une IP avaient déclaré être plus satisfaits et avoir reçu des soins de meilleure qualité que les patients placés sous les soins d un médecin, sans aucune différence dans les résultats pour la santé des patients. Les IP avaient tendance à passer plus de temps auprès des patients et à ordonner plus de tests; on n a trouvé toutefois aucune différence dans le nombre d ordonnances, de visites de suivi ou d acheminement vers des spécialistes 16. La comparaison des soins donnés par les ISCD avec les soins habituels a révélé, soit qu il n y avait aucune différence dans les résultats comme la mortalité, la morbidité ou les complications, ou en ce qui concerne la durée du séjour à l hôpital, soit qu il y avait une amélioration des résultats favorisant le rôle d ISCD (voir l Annexe C). Dans leur bibliographie annotée de 70 études, Fulton and Baldwin (2004) 17 ont conclu que les ICS étaient associées à des réductions de la durée du séjour hospitalier, du nombre de réadmissions, de visites aux urgences, ainsi que des coûts, de même qu à des améliorations sur le plan des connaissances du personnel infirmier, du rendement fonctionnel, du moral, de la qualité de vie et de la satisfaction des patients. Selon Mitchell-DiCenso et coll. (1996) 18, les infirmières qui assumaient un rôle combiné d ICS/IP dans les unités néonatales de soins intensifs de niveau tertiaire de l Ontario (maintenant appelées ISCD) avaient des résultats similaires à ceux des résidents en pédiatrie en ce qui concerne la morbidité et la mortalité néonatales, la satisfaction des parents, les coûts et l incidence de retards du développement à long terme. Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada Synthèse d aide à la décision 5

10 Compte tenu de la remarquable concordance des constations dans l ensemble des études, constatations renforcées par un certain nombre d examens systématiques, notre synthèse s appuie sur la prémisse selon laquelle les IPA sont des praticiennes efficaces et fiables qui peuvent avoir une influence positive sur les résultats pour les patients, les prestataires et le système de santé. À l intention des lecteurs intéressés à lire des évaluations précises, nous avons prévu une annexe qui résume les résultats d essais cliniques comparatifs sur échantillon aléatoire relatifs aux IPA. Comme nous n avions pas le mandat de mener un examen systématique de l efficacité des IPA, nous ne prétendons pas avoir inclus tous les essais cliniques comparatifs effectués au sujet des IPA; nous avons tout même visé une aussi grande exhaustivité que possible (Annexe C). Justification de la présente synthèse En dépit de l abondance et de la solidité des données probantes sur la sécurité et l efficacité des infirmières en pratique avancée (IPA), la mise en œuvre de ce rôle au Canada demeure sporadique et tributaire de la fluctuation des programmes politiques qui façonnent le système de santé. Le cadre de travail de Lomas (2000) 19, The World in Which Policies are Made, postule que la structure institutionnelle qui influe sur l élaboration des politiques est façonnée par des valeurs et des données (Figure 1). C est ce cadre que nous avons utilisé pour éclairer la collecte de données et l analyse aux fins de notre synthèse, afin de mieux comprendre les valeurs (idéologies, croyances et intérêts) qui facilitent ou entravent une réelle intégration des IPA dans le système de santé canadien. Figure 1 : L élaboration de politiques L élaboration de politiques : Schéma des influences contextuelles sur le processus décisionnel Épistémologie, paradigmes Problème social ou enjeu INFORMATION Producteurs Chercheurs Instituts Enquêteurs Diffuseurs Médias Défenseurs Réseaux Connaissance Structure institutionnelle de prise de décisions Structure formelle Exécutif Législatif Bureaucratie Structure informelle Courtiers de politiques Coalitions Parties intéressées Citoyens VALEURS Idéologies Opinions sur ce qui devrait être Croyances Hypothèses causales au sujet de ce qui est Intérêts Réactions aux incitations et récompenses Persuasion Politique Relations de pouvoir Lomas J. (2000). Connecting research and policy. Canadian Journal of Policy Research 1(1): Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

11 1.2 Objectif de la synthèse La FCRSS a commandé une synthèse d aide à la décision pour répondre au but et aux objectifs de recherche suivants : élaborer des recommandations éclairées par les données probantes relativement au soutien nécessaire sur le plan individuel (p. ex., compétences, expérience, attitudes), organisationnel (p. ex., culture, définition des rôles, mesures incitatives, contexte social) et systémique (p. ex., champ de pratique, définitions réglementaires) pour assurer une meilleure intégration des rôles d ICS et d IP dans le système de santé canadien et faire progresser la prestation des services de soins infirmiers et des services aux patients au Canada. Le Bureau de la politique des soins infirmiers de Santé Canada a reconnu l importance de ce travail et contribué à son financement. Objectifs de recherche précis 1. Examiner des documents publiés et de la littérature grise, et mener des entrevues auprès des parties intéressées (incluant différents points de vue au sein du système de santé) afin de : déterminer et de décrire les caractéristiques propres des définitions de rôles et des compétences des ICS et des IP à prendre en considération dans les contextes canadiens; déterminer les principaux facteurs qui entravent ou facilitent l élargissement et l utilisation efficaces des rôles d ICS et d IP. 2. Préparer un rapport de recherche à présenter aux décideurs et chercheurs (lors d une table ronde organisée par la FCRSS). Cette activité avait pour but de formuler des recommandations éclairées par les données probantes en matière de politiques et de pratiques susceptibles de favoriser une meilleure intégration des rôles d ICS et d IP dans le système de santé canadien Structure du rapport Nous avons passé en revue plus de 500 communications au sujet des infirmières en pratique avancée (IPA) et mené plus de 60 entrevues avec des intervenants. Pour répondre aux objectifs définis ci-dessus, nous avons regroupé en trois sections les constatations issues de la littérature et des entrevues : La définition des rôles et compétences des IPA, ainsi que leur déploiement actuel au Canada Les principaux obstacles et facteurs facilitants, et leurs répercussions sur l élargissement et l utilisation efficace des rôles d ICS et d IP Les possibilités d élargir les rôles d IPA et de favoriser leur déploiement Le présent rapport se termine par un sommaire des recommandations présentées à la table ronde du 16 avril Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada Synthèse d aide à la décision 7

12 II. MÉTHODOLOGIE 2.1 Comité consultatif Nous avons formé un comité consultatif multidisciplinaire intergouvernemental pour superviser ce projet (Annexe D). Le Comité était composé de gestionnaires, de praticiens, de responsables de politiques et de chercheurs au service d organismes provinciaux, nationaux et internationaux intéressés par la question de l intégration des fonctions d IPA dans les systèmes de santé. En juillet 2008, nous avons organisé des téléconférences avec les membres du Comité consultatif afin de nous aider à identifier des interlocuteurs clés à interviewer ainsi qu à formuler des questions à leur poser. Les membres du Comité ont aussi trouvé et fourni des documents pertinents de leurs organisations respectives. L équipe de recherche et les membres du Comité consultatif se sont aussi rencontrés en personne à Toronto, en mars 2009, afin d obtenir des commentaires sur le projet de rapport et d analyser ses implications; 13 membres du Comité ont participé à cette réunion. (Annexe E). Au programme de la rencontre d une journée : de courtes présentations de l objet de la synthèse, de sa méthodologie et de ses résultats, suivies de discussions en petits groupes, puis de rapports des discussions en assemblée plénière. Trois groupes de quatre ou cinq participants du Comité se sont penchés sur les incidences des résultats de l étude sur des thèmes donnés. Deux membres de l équipe de recherche ont assuré l animation et noté les points discutés par chacun des groupes. Nous avons ensuite résumé les incidences clés déterminées pour chacun des thèmes. Nous avons aussi intégré dans la version définitive du rapport les commentaires généraux et particuliers du Comité consultatif sur le projet, en vue de la table ronde de la FCRSS. 2.2 Examen de la portée de la littérature Pour répondre au premier objectif de la présente synthèse, nous avons réalisé un examen de la portée de la littérature par des méthodes reconnues 20. Nous avons privilégié l étude de délimitation de l étendue pour atteindre nos objectifs de dresser un tableau de la documentation sur la définition des rôles, sur les compétences et l utilisation des IPA dans le système de santé canadien; de dresser un tableau des politiques qui influent sur le développement et l intégration de ces rôles et de déterminer les lacunes dans le déploiement et les façons de l améliorer 21. À partir de ces grands objectifs, nous nous sommes concentrés sur la documentation canadienne pertinente de tous genres traitant des IPA pour saisir des données probantes, contextuelles ou non, ainsi que des données informelles 22. Conformément aux principes des examens de portée, nous n avons pas évalué la qualité méthodologique des documents, sauf pour noter les études primaires affligées de déficiences potentiellement fatales, comme de faibles taux de réponse ou de suivi. Pour structurer notre examen, nous avons élaboré un cadre de travail permettant de saisir les aspects liés à la structure, au processus et aux résultats, de même que les descripteurs des rôles d IPA: Aspects liés à la structure : 1) description, données chiffrées, types; 2) niveau de scolarité et compétences requises; 3) réglementation et champ de pratique; 4) milieux de pratique; 5) syndicalisation; 6) couverture d assurance responsabilité. Aspects liés au processus : 1) obstacles à l implantation du rôle; 2) facteurs favorisant l implantation; 3) tendances en matière de pratique. Aspects liés aux résultats : 1) résultats pour les patients; 2) résultats pour les prestataires; 3) résultats pour le système de santé. 8 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

13 Stratégies de recherche Nous avons eu recours à cinq stratégies de recherche pour obtenir la documentation pertinente aux fins de notre étude de délimitation de l étendue. Premièrement, avec l aide des bibliothécaires en sciences de la santé des universités McMaster et McGill, nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques MEDLINE, CINAHL et EMBASE, à l aide des descripteurs MeSH applicables ainsi que de motsclés en texte libre relatifs aux ICS et aux IP. La stratégie détaillée incluant des syntagmes de recherche simples ou combinés au moyen des opérateurs booléens «AND» et «OR» est détaillée à l Annexe F. Pour nous assurer d avoir obtenu tous les documents pertinents, nous avons effectué une recherche de citations dans la base de données Web of science. La recherche a été menée à l aide de 10 documents clés qui traitaient directement de quelques-uns ou de l ensemble des aspects liés à la structure, au processus et aux résultats pour les rôles d ICS, d ISCD et d IPSPL. Deuxièmement, nous avons numérisé les listes de lectures de référence de tous les documents retenus pour extraction de données, en quête de documents pertinents qui n auraient pas été repérés par notre recherche initiale. Troisièmement, nous avons effectué des recherches dans les sites d organismes de recherche et d organismes professionnels canadiens, ainsi que des gouvernements national, provinciaux et territoriaux (Annexe G). Quatrièmement, les quatre revues dans lesquelles la recherche dans les bases de données avait permis de trouver le plus grand nombre d articles pertinents Canadian Journal of Nursing Leadership, Journal of Advanced Nursing, The Canadian Nurse (L infirmière canadienne) et Clinical Nurse Specialist ont été dépouillées à la main pour la période de mai 2008, date de début de nos recherches, à janvier Cette dernière mesure avait pour but de prévenir l omission d articles publiés après l achèvement de notre recherche dans les bases de données. Cinquièmement, tout au long de l étude, les membres du Comité consultatif et de l équipe de recherche ont apporté des articles pertinents tirés de leurs dossiers personnels. Critères d inclusion ou d exclusion, et processus d examen Comme notre travail portait principalement sur les fonctions d IPA dans le système de santé canadien et que la littérature à ce sujet est vaste, nous avons établi des critères d inclusion : Toutes communications canadiennes, y compris les études primaires, la littérature et les examens de politiques, les rapports, les éditoriaux, les articles, les commentaires et les comptes rendus (toutes dates de publication) Articles de synthèse internationaux publiés entre 2003 et 2008 Articles internationaux autres que les synthèses, seulement s ils sont particulièrement pertinents à notre synthèse ou s il existe peu de documentation canadienne à ce sujet Documents publiés en français ou en anglais Documents traitant des aspects liés à la structure, au processus ou aux résultats d un ou de plusieurs des rôles suivants, soit ICS, ISCD et IPSPL Cette stratégie de recherche mixte a permis de recueillir documents; elle est présentée en détail à l Annexe H. Nous avons utilisé le logiciel de gestion bibliographique Refworks pour stocker et gérer les documents repérés, et enregistrer les décisions des examinateurs. Les documents ont été répartis entre trois équipes de deux chercheurs aux fins d examen des titres et des sommaires. Afin d assurer une certaine uniformité dans le travail des examinateurs, les cochercheuses principales (AD et DBL) ont formé les membres de l équipe à l application des critères d inclusion, favorisant l inclusion des documents en cas de doute quant à leur pertinence. Lorsque les deux membres d une équipe étaient d avis différents quant à l inclusion d un titre ou d un sommaire, un troisième membre de l équipe de recherche était appelé à se prononcer pour Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada Synthèse d aide à la décision 9

14 briser l égalité. À la suite de ce processus, le texte intégral de tous les documents retenus a été examiné par un membre de l équipe de recherche, en fonction des critères d inclusion. Il aurait été préférable que deux membres examinent chaque document de manière indépendante, mais ce n était pas possible en raison des contraintes de temps et de ressources. À l issue de tous les niveaux d examen, 573 documents ont été retenus aux fins d extraction des données. Pour faciliter l extraction et l analyse des données, un outil électronique fondé sur les aspects liés à la structure, au processus et aux résultats décrits ci-dessus ainsi que sur une cadre de travail conçu précisément pour orienter l adoption, l implantation et l évaluation des rôles d IPA (Cadre PEPPA) a été éclairé par l équipe de recherche et préparé par la Health Information Research Unit (HIRU) de l Université McMaster. L équipe de recherche a utilisé deux articles pour faire des tests sur l outil et le peaufiner par la suite. L outil d extraction final comportait une série de zones texte pour les commentaires narratifs, des menus déroulants et des cases à cocher. Pour faciliter le processus d extraction des données, les chercheuses principales ont divisé l équipe en triades. Chaque triade s est vu assigner la littérature traitant d un rôle d IPA donné, et tous les documents pertinents ont fait l objet d une extraction systématique par l un des trois membres de la triade. Au cours du processus d extraction, 105 documents ont été rejetés, parce qu ils ne satisfaisaient pas à nos critères d inclusion, de sorte qu il en restait 468 aux fins de la synthèse. Tous ces documents figurent dans la bibliographie qui se trouve à la fin du présent rapport. La répartition des documents par pays, date de publication, type de document et rôle d IPA en cause se trouve à l Annexe I. Remarque : Entre la table ronde d avril 2009 et le dépôt de la version définitive de la présente synthèse, nous avons trouvé trois documents traitant d une étude en trois étapes sur les IPA au Canada publiés avant notre date butoir de janvier Ces trois documents avaient été publiés dans une édition exclusive en ligne du Canadian Journal of Nursing Leadership et n avaient été repérés par aucune des recherches menées. Les constatations de ces documents sont incluses dans le présent rapport 237,238,239. Analyse des résultats de l examen de la portée de la littérature Pour analyser les données extraites de la littérature, nous avons utilisé, en combinaison, des tableaux-résumés des données extraites, des comptes rendus sommaires 23 et des discussions en équipe. Des tableaux descriptifs ont été conçus pour résumer toutes les données extraites. Chaque membre de chacune des triades a résumé de façon indépendante les données qu il avait extraites. Puis, chaque triade a fait une conférence téléphonique pour analyser les données mises en tableaux et les résumés, et pour que chacun puisse communiquer ses impressions sur les données. Trois chercheuses (AD, IB, KK) ont participé à chaque réunion de triade pour assurer une certaine uniformité dans l ensemble des triades. Par la suite, toute l équipe de recherche s est réunie pour analyser les résultats des réunions de triades et regrouper les données de chacune des catégories de notre outil d extraction. 10 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

15 2.3 Entrevues avec les interlocuteurs clés et les groupes de consultation Nous avons effectué des entrevues téléphoniques semi-structurées ou des entrevues directes, en anglais ou en français, avec des intervenants clés, et organisé quatre groupes de consultation. Toutes ces interventions sont décrites en détail dans les sections qui suivent. La conformité à l éthique a été confirmée par le comité d éthique de la recherche de l Université McMaster (Annexe J). Toutes les entrevues ont fait l objet d un enregistrement audio avant d être transcrites puis revérifiées. Entrevues individuelles Les personnes qui ont fait l objet d entrevues individuelles avaient été choisies à dessein par l équipe de recherche, en consultation avec le Comité consultatif. Nous avions pour objectif de constituer un échantillon pancanadien, multidisciplinaire et multisectoriel. Comme le déploiement du rôle d IPA se déroule à l échelle mondiale, nous avons décidé d inclure des participants d autres pays pour obtenir une perspective plus vaste des enjeux. L équipe de recherche a élaboré un guide d entrevue semi-structurée, à l aide du Cadre PEPPA, et l a mis à l essai sur quatre participants (Annexe K). La collecte de données s est faite entre août 2008 et février Chaque participant aux entrevues a reçu une lettre d information et un formulaire de consentement à signer (Annexe L). La lettre de consentement était disponible en français et en anglais. La traduction en français a été faite par un des membres de notre équipe (KK), puis ce texte a été retraduit dans la langue de départ pour plus de précision. Nous avons interviewé un total de 62 intervenants clés. L échantillon incluait des ICS (n=9), des IPSPL (n=8), des ISCD (n=5), des gestionnaires (n=11), des responsables de politiques gouvernementaux (n=6), des autorités de réglementation (n=7), du personnel enseignant (n=5), des médecins (n=7), des IA (n=2), un pharmacien (n=1) et un technicien en inhalothérapie (n=1). Quatre entrevues ont été faites en français; les autres, en anglais. Groupes de consultation Trois des groupes de consultation étaient des échantillons de commodité, soit des participantes à une conférence internationale sur la pratique infirmière avancée International Nurse Practitioner/Advanced Practice Nursing Network (INP/APNN) organisée par le Conseil international des infirmières (CII) et tenue à Toronto en septembre Une invitation à participer aux groupes de consultation était incluse dans la documentation distribuée à tous les participants (Annexe M). Un total de 15 personnes a participé à ces groupes. La taille des groupes variait de 3 à 6 participants. Chaque consultation était menée par deux membres de notre équipe de recherche, le premier posant les questions et le second inscrivant les réponses et faisant office d observateur. Les questions servant à orienter ces consultations se trouvent à l Annexe N. Le quatrième groupe de consultation, dont l échantillon a été choisi à dessein, était composé d ISCD d Ontario (4 participantes). Ces quatre personnes travaillant dans le même milieu, nous avons décidé de les interviewer dans le cadre d un groupe de consultation. Nous avons utilisé pour ce groupe le guide conçu pour les entrevues individuelles. Toutes les personnes interviewées dans le cadre des groupes de consultation ont signé un formulaire de consentement. Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada Synthèse d aide à la décision 11

16 Diversité de l échantillon de personnes interviewées Afin d obtenir un échantillonnage aussi diversifié et représentatif que possible, nous avons décidé de poursuivre les entrevues même après avoir atteint la saturation des données. Au total, les groupes de consultation et les entrevues ont permis de recueillir des données auprès de 81 personnes : Groupes de consultation (4 groupes, pour un total de 19 participants) : 3 groupes de consultation, lors de la conférence INP/APNN, pour un total de 15 participants représentant tous les types d IPA, ainsi que du personnel enseignant, des gestionnaires et des fonctionnaires gouvernementaux intéressés par la formation, la supervision et le déploiement des IPA. La majorité des participants étaient du Canada, les autres, des États-Unis et de l Australie; 1 groupe de consultation constitué de 4 ISCD d Ontario. Entrevues (n = 62) : 22 IPA, soit : 9 ICS (5 de trois provinces du Canada et 4 des États-Unis) 8 IPSPL (5 de trois provinces et deux territoires du Canada, 2 des États-Unis et 1 chercheuse- IPSPL du Royaume-Uni) 5 ISCD (4 de trois provinces du Canada et 1 des États-Unis); 11 infirmières administratrices de cinq provinces; 6 interlocuteurs gouvernementaux de cinq provinces (5 occupant des postes de chef des soins infirmiers ou d analyste des politiques infirmières au sein du gouvernement de leur province ou territoire et 1 personne sans antécédents infirmiers); 7 représentants d autorités de réglementation, dont 6 du Canada (représentant six provinces ou territoires); 5 enseignants, dont 3 du Canada (représentant trois provinces); 7 médecins (3 médecins de famille et 4 spécialistes de cinq provinces); 4 membres d équipes de soins (de trois provinces), y compris 2 IA, 1 pharmacien et 1 technicien en inhalothérapie. La répartition géographique des 62 participants aux entrevues se trouve à l Annexe O. 12 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

17 Analyse des entrevues individuelles et des groupes de consultation L intervieweur et un membre de notre équipe de recherche (IB) ont établi une structure préliminaire pour coder les thèmes qui se dégageaient des entrevues. Ce projet de structure de codage a ensuite été intégré par trois membres de l équipe de recherche (DBL, IB et AD) dans un cadre plus vaste, éclairé par la théorie, sur la base de deux documents des cochercheuses principales 24,25 (DBL, AD) traitant des facteurs qui influent sur l intégration du rôle d IPA (Annexe P). Pour accroître la rigueur de ce cadre d analyse, trois membres de notre équipe de recherche (DBL, IB et AD) ainsi que les quatre personnes chargées du codage ont utilisé le cadre de travail pour encoder une transcription, chacun de leur côté, avant d en discuter en groupe. Deux membres de l équipe de recherche (JA, KK) et deux adjoints de recherche se sont ensuite servis du cadre de travail pour encoder toutes les transcriptions, à la suite de quoi ils en ont sorti des extraits et rédigé des résumés en fonction du type d intervenant. Les entrevues du Canada et des autres pays ont été résumées séparément. Les entrevues en français ont été codées par un membre francophone de notre équipe (KK). Intégration des résultats de l examen de la portée de la littérature et des entrevues Au moment de résumer les résultats, nous avons intégré des constatations issues de l examen de la portée de la littérature et des entrevues, en quête de thèmes similaires appelant des conclusions semblables et de thèmes complémentaires ou contradictoires 26. En ce qui concerne les facteurs qui entravent ou facilitent l intégration du rôle d IPA, nous sous sommes penchés sur la littérature publiée à partir de 1990, parce qu il nous semblait que les obstacles ou facteurs facilitants déterminés avant cette date pourraient ne plus s appliquer. Dans les sections qui suivent, nous avons résumé les données de la littérature et des entrevues afin de dresser une description des définitions de rôle, des compétences et du déploiement actuel des IPA (Section III) et de donner un aperçu des principaux facteurs qui entravent ou favorisent l intégration du rôle d IPA (Section IV). À la Section IV, nous avons aussi fait état des répercussions déterminées par le Comité consultatif et l équipe de recherche pour chacun des thèmes. Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada Synthèse d aide à la décision 13

18 III. DÉFINITION DES RÔLES ET COMPÉTENCES DES IPA, ET DÉPLOIEMENT ACTUEL 3.1 Définition des rôles, des compétences et des modèles Au cours des dernières années, le réseau des IA/IPA du Conseil international des infirmières a mené une enquête en ligne en vue de décrire les rôles d IPA tels qu ils se façonnent partout dans le monde. Les résultats de cette enquête révèlent un consensus international croissant relativement aux principales caractéristiques et compétences des rôles d IPA Un examen international décrit les caractéristiques générales des rôles d IPA, notamment : l application des connaissances dans la pratique; la pensée critique et les compétences analytiques; le jugement clinique et la prise de décisions; l encadrement professionnel et la prise de renseignements cliniques; l assistance professionnelle et le mentorat, la recherche et l évolution de la pratique 30. Vous trouverez à l Annexe Q une comparaison de la description canadienne des rôles d IPA et de celle du Conseil international des infirmières 28. La vision internationale quant aux caractéristiques de base, au champ de pratique, aux compétences et à la formation est conforme aux définitions canadiennes de la pratique infirmière avancée ainsi que des rôles d ICS et d IP 31,32. Le cadre national de l Association des infirmières et infirmiers du Canada (2008) 5 sur la pratique infirmière avancée énonce les caractéristiques communes à tous les rôles d IPA dans quatre domaines d intérêt (voir l Annexe Q). Premièrement, le cadre souligne que les rôles d ICS et d IP portent avant tout sur la pratique clinique et que c est le soin clinique aux patients, que ce soit par un contact direct ou dans le contexte d un rôle de soutien et de consultation, qui distingue la pratique infirmière avancée des autres genres de rôles infirmiers, tels qu infirmière enseignante ou gestionnaire. Les IPA offrent également un niveau plus élevé de pratique clinique, qui englobe le champ de pratique d une IA, mais peut aussi s étendre au-delà de ce champ. Deuxièmement, comme les IA, les IPA ont pour objectif principal d optimiser la santé; en conséquence, la santé, la promotion de la santé et la prévention des maladies se trouvent au cœur des rôles d ICS et d IP. Troisièmement, en plus de la pratique clinique, les rôles d IPA comportent d autres responsabilités relatives à l amélioration de la pratique infirmière et à la prestation des services de santé qui exigent des compétences liées à la collaboration, à la formation, la recherche, l encadrement, la gestion du changement et le perfectionnement professionnel 5,7,33. Enfin, c est l intégration de toutes ces compétences qui définit les rôles d IPA, bien qu il y ait des différences dans la façon dont ces compétences sont intégrées et mises en œuvre dans les rôles d ICS et d IP. Il n est pas facile de distinguer les rôles d ICS et d IP parce qu ils ont beaucoup de compétences en commun. La Figure 2 illustre les différences entre les rôles d ICS et d IP. À une extrémité du continuum, les ICS ont de plus grandes responsabilités et consacrent une plus grande proportion de leur temps de travail à des activités de formation, de recherche, d encadrement organisationnel et de perfectionnement professionnel, et peuvent avoir moins de responsabilités sur le plan de la pratique clinique directe. À l extrémité opposée, les IP assument de plus grandes responsabilités cliniques et consacrent plus de temps aux soins directs aux patients comparativement à d autres activités. Il y a également une différence importante sur le plan du champ de pratique. Les ICS sont autorisées légalement à effectuer les mêmes actes que les IA. Cependant, les IP ont de plus vastes fonctions cliniques et sont autorisées légalement à exercer d autres activités (c est-àdire diagnostic, prescription de tests et de médicaments) habituellement réservées aux médecins. 14 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

19 Figure 2 : Continuum des rôles de pratique avancée ICS Continuum des rôles de pratique avancée IP Pratique infirmière avancée Domaines où les rôles sont intégrés Perfectionnement professionnel Encadrement organisationnel Recherche Éducation Rôle de pratique clinique Fonctions cliniques étendues exigeant l inscription à la «catégorie avancée» Bryant-Lukosius, D. (2004 et 2008). The continuum of advanced practice nursing roles. Document non publié. La diagonale de la Figure 2 reflète la fluidité ou la flexibilité des rôles d IPA. Par définition, les rôles d IPA se veulent dynamiques et en constante évolution en réponse aux changements dans les contextes et les besoins de santé des patients, dans les organisations et les systèmes de santé 28,34. Nos interlocuteurs clés ont noté qu en raison de la dépendance au contexte de la pratique infirmière avancée, il est difficile d en comprendre les rôles. Il n y a pas deux postes d ICS ou d IP semblables, et la répartition du travail clinique et des autres responsabilités d une praticienne peut se modifier en fonction de l évolution des besoins de santé des patients et des priorités de pratique dans le milieu de travail. Au Canada, les divers modèles de pratique infirmière avancée 35,36 et de rôles d I 37 apparus au cours des cinq dernières années exigent des compétences similaires à celles décrites par l Association des infirmières et infirmiers du Canada (2008) 5. Le modèle du réseau University Health Network souligne «l accent sur le patient» qui sous-tend fondamentalement les rôles d IPA 35, tandis que la santé est au cœur d un modèle de pratique d IP 37. Dans le modèle Capital Health, le travail de l IP est axé sur le patient et la pratique infirmière est au cœur du travail de l ICS 36. Dans l un des premiers modèles canadiens, on établissait une distinction entre la pratique avancée et la pratique classique, tout en soulignant le niveau élevé de spécialisation et d expertise nécessaire aux IPA pour gérer efficacement une vaste gamme de problèmes de santé et pour améliorer la prestation des soins Implantation et déploiement des rôles d IPA au Canada L Annexe A présente un tableau-résumé des effectifs d infirmières praticiennes (IP) au Canada entre 2003 et Durant cette période, le nombre de provinces et territoires où exerçaient des IP est passé de six à onze; seul le Yukon n a pas encore établi ce rôle. Le déploiement des ICS se déroule d une manière quelque peu différente, toutes les juridictions ayant établi ce rôle en Cependant, entre 2004 et 2006, le nombre d ICS était en baisse dans quatre provinces alors que ce rôle avait disparu dans deux provinces ou territoires 12,39. Les plus lourdes baisses d effectif touchaient l Ontario et la Colombie-Britannique, tandis que le nombre d ICS connaissait une légère hausse à Terre-Neuve, en Nouvelle-Écosse, au Québec et en Saskatchewan. Sur les 335 documents examinés traitant des IPA au Canada, 121 étaient des études primaires (35 %), mais seulement 10 sur les 121 (8 %) traitaient principalement des ICS, tandis que 98 (81 %) traitaient principalement des IP (voir l Annexe I). Par conséquent, nous en savons très peu sur la façon dont le rôle d ICS est implanté dans l ensemble du pays. Cela pourrait expliquer pourquoi certains de nos interlocuteurs clés trouvaient Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada Synthèse d aide à la décision 15

20 difficile de comprendre les rôles d ICS et pourquoi les ICS avaient l impression d être considérées comme des «femmes à tout faire». Aux États-Unis, les ICS disposent, par définition, de trois sphères d influence : les patients ou la population; les infirmières ou la pratique infirmière; et les organisations ou les systèmes de santé 40. Ces sphères d influence et la possibilité pour les rôles d ICS d avoir un impact significatif dans le système de santé canadien ressortent également des entrevues avec nos interlocuteurs clés et dans la littérature examinée. Comme l illustre la Figure 2, nos interlocuteurs clés considéraient que le rôle d ICS comportait plus de variété que ceux d IP, une participation plus importante aux fonctions d intégration et de soutien aux autres prestataires de soins ainsi qu à l encadrement d activités de formation, de pratique factuelle, d assurance de la qualité et d élaboration de programmes. Les gestionnaires que nous avons interviewés estimaient que la force des rôles d ICS se trouvait dans leur aptitude à combiner l expertise clinique au leadership et aux compétences en recherche afin de soutenir la prise de décisions administratives et pour atteindre les objectifs d apprentissage des hôpitaux universitaires. Les ICS utilisent diverses sources de données probantes pour influer sur les décisions, tant au chevet des patients qu aux niveaux administratifs 41 et soutiennent que leurs connaissances et compétences en recherche, en formation et en administration sont nécessaires pour susciter des changements à l échelle des personnes, des unités ou des organismes, et pour améliorer les soins aux patients 42. Les interlocuteurs clés ont aussi souligné que les interventions des ICS sont axées, soit sur les systèmes, les populations ou le personnel. La plupart d entre eux estimaient que les rôles d ICS étaient limités sur le plan de la pratique clinique, sauf dans les domaines de l oncologie et des soins palliatifs où elles assumaient des rôles cliniques importants sur le plan de la gestion des symptômes et de la douleur, ainsi que de la coordination des soins. À titre de comparaison, les études canadiennes décrivaient divers cas où des ICS participaient directement aux soins aux patients, notamment dans l évaluation et la gestion des maladies aiguës et chroniques, la promotion de la santé, la planification des congés, la coordination des soins et la formation 31, Les ICS œuvrent aussi en diverses spécialités définies en fonction du type de maladie (cancer et maladies cardiovasculaires, par exemple) 47,48, des besoins de santé (gestion de la douleur) 49, du genre de soins (soins palliatifs) 50 ou encore de l âge (pédiatrie, néonatalogie et gérontologie) 44,46,51. Nos interlocuteurs clés ont convenu que les rôles d IP étaient mieux définis que ceux d ICS et qu ils étaient plus axés sur la prestation de soins cliniques directs. Leurs estimations variaient de 60 % à plus de 90 % en ce qui a trait à la charge de travail des IP liée aux soins cliniques directs. À l Annexe Q, le cadre des compétences essentielles de l AIIQ (2005) 34 n établit pas de distinction claire entre les types de rôles d IP et met l accent sur la pratique clinique et les compétences élargies des IP. Selon les interlocuteurs clés interviewés, les rôles d infirmière de soins de courte durée (ISCD) et d infirmière praticienne des soins de première ligne (IPSPL) sont axés sur les patients et consistent à offrir une gamme de services liés à la gestion des maladies aiguës et chroniques, les ISCD étant concentrées plus ou moins dans les mêmes spécialisations que celles décrites dans les études sur les ICS. Les IPSPL sont plus susceptibles d offrir des soins épisodiques pour des blessures mineures ou des maladies comme des infections, de même que des soins préventifs comme l immunisation, le counselling en mode de vie et le dépistage du cancer chez des populations en santé Selon les ISCD, leur rôle consiste à offrir des consultations, du soutien clinique et de la formation aux médecins et aux infirmières. De manière générale, les ISCD font plus de recherche et assument plus de responsabilités de nature universitaire que les IPSPL. Les études sur les caractéristiques de la pratique des ISCD indiquent qu elles consacrent plus de 80 % de leur temps de travail à la prestation de soins cliniques 56, qu elles travaillent un plus grand nombre d heures et qu elles ont moins de contrôle sur leur charge de travail comparativement aux IPSPL 57. Un certain nombre de documents faisaient ressortir le caractère technique de certains aspects du travail des ISCD, par exemple en ce qui concerne l évaluation des patients, ainsi que les tests et procédures diagnostiques 56, Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

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