Hypophysite : un spectre étiologique de plus en plus large! Pr V.Rohmer, Dr I.Allix Département Endocrinologie,Diabétologie,Nutrition CHU ANGERS
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- Anne-Laure Chrétien
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1 Hypophysite : un spectre étiologique de plus en plus large! Pr V.Rohmer, Dr I.Allix Département Endocrinologie,Diabétologie,Nutrition CHU ANGERS
2 Epidémiologie Lésions hypophysaires 90 % Tumeurs 10 % lésions non tumorales Adénomes Craniopharyngiome Méningiome Chordome Métastases Autres Hyperplasie Congénitale Selle vide Hypophysite 0,24 % à 0,88 % Incidence = 1cas / 9 M
3 Classification Adénohypophysite Localisation Infundibuloneurohypophysite Panhypophysite Hypophysite Histologie Étiologie Lymphocytaire Granulomateuse Xanthomateuse Nécrosante Forme Plasmocytaire riche en IgG4 Primaire (isolée ou multiorganes) Secondaire Pathologies sellaires Maladies de systèmes Secondaire à un traitement
4 Clinique Non spécifique +++ Symptômes neurologiques Méninges Chiasma Optique Nerfs oculo-moteurs Céphalées Déficit du champ visuel Diplopie Symptômes endocriniens Hypophyse antérieure Post-hypophyse Tige pituitaire Ins. hypophysaire(s) ACTH > TSH >LH/FSH Diabète insipide Hyperprolactinémie
5 Imagerie IRM : technique de référence. Signes non spécifiques. Syndrome tumoral de l hypophyse, symétrique, homogène en T1 et T2 Prise de contraste spontanée Rehaussement important après injection de gadolinium Pr. Bonneville
6 Imagerie (suite) Perte du «bright-spot» de la posthypophyse Épaississement et prise de contraste le long de la tige Prise de contraste de la dure mère Pr. Bonneville
7 Imagerie (suite) Coupes dynamiques : ralentissement de la prise de contraste Pr. Bonneville
8 Imagerie (suite) Diagnostics différentiels : - «Grosse hypophyse dans une petite selle»
9 Imagerie (suite) Largeur du plancher < 10 mm Hyperpneumatisation du sinus Pr. Bonneville
10 Imagerie (suite) Diagnostics différentiels : - «Grosse hypophyse dans une petite selle» - Syndrome de Sheehan - Grossesse
11 Imagerie (suite) Avant Grossesse normale 7 M Pr. Bonneville
12 Imagerie (suite) Diagnostics différentiels : - «Grosse hypophyse dans une petite selle» - Syndrome de Sheehan - Grossesse - Hypotension intracranienne - Adénome holosellaire
13 Imagerie (suite) Gutemberg et al, AJNR, dec 2010 H A Pr. Bonneville Age < 30 ans + - Lien avec la grossesse + - Volume de l hypophyse > 6 cm³ - + Intensité et homogénéité du rehaussement + - Symétrie de la lésion + - Perte du bright spot de la neurohypophyse + - Tige pituitaire épaissie + -
14 Imagerie (suite) Diagnostics différentiels : - «Grosse hypophyse dans une petite selle» - Syndrome de Sheehan - Grossesse - Hypotension intracranienne - Adénome holosellaire - Kyste de la poche de Rathke - Métastases
15 Pr. Bonneville Imagerie (suite)
16 Fev 2010 Janv 2012 Oct 2009 Métastases d un cancer du sein considéré guéri depuis 20 ans
17 Types étiologiques Hypophysites primaires:classées selon l histologie Lymphocytaire Granulomateuse Xanthomateuse IgG4 F/H 7 / 1 1 / 1 1 / 1 3 / 10 Grossesse oui non non non Age 34,5 F / 44,5 H IRM Solide homogène Syndrome tumoral de l hypophyse Extension supra sellaire kystique Syndrome tumoral de l hypophyse Érosion du plancher sellaire? Histologie Lymphocytes Cellules géantes Lymphocytes IgG4 Plasmocytes Histiocytes Histiocytes Fibrose. Thrombose in situ Dysf. Endoc. Déficit ACTH Panhypopituitarisme Variable Variable DI rare DI +
18 Caturegli, Endoc Rev, 2005
19 Types histologiques Lymphocytaire Granulomateuse Xanthomateuse IgG4 F/H 7 / 1 1 / 1 1 / 1 3 / 10 Grossesse oui non non non Age 34,5 F / 44,5 H IRM Solide homogène Syndrome tumoral de l hypophyse kystique Syndrome tumoral de l hypophyse Extension supra sellaire Histologie Lymphocytes Cellules géantes Lymphocytes IgG4 Plasmocytes Histiocytes Histiocytes Fibrose. Thrombose in situ Dysf. Endoc. Déficit ACTH Panhypopituitarisme Variable Variable DI? DI
20 Hypophysite avec infiltrat lymphoplasmocytaire riche en IgG4 Maladie systémique : «Maladie fibrosclérosante à IgG4» Van der Vliet, 2004, Ann Intern Med Cheuk, 2010, Adv Anat Pathol Infiltration des organes cibles par des lymphocytes et des cellules plasmocytaires riches en IgG4 Fibrose Thromboses in situ
21 Hypophysite avec infiltrat lymphoplasmocytaire riche en IgG4 5 Critères pour établir le diagnostic d hypophysite à IgG4 : -1. Histologie : Infiltration plasmocytaire > 10 cellules IgG4 +/champ -2. IRM Hypophysaire : Masse sellaire et/ou épaississement de la tige -3. Atteinte d un autre organe prouvée par biopsie -4. Sérologie : Taux plasmatique d IgG4 > 140 mg/dl -5. Bonne réponse aux glucocorticoides Critères diagnostiques : 1 / 2+3 / Leporati et al, JCEM, 2011
22 Classification selon l étiologie HYPOPHYSITES SECONDAIRES Lésions locales Maladies systémiques «Inflammatoire» Infectieuse Infiltrative 1,3 % des 637 patients suivis Sarcoidose I.Hypophysaire 37% Maladie Diagnostic de Wegener IRM 63 % Churg et Strauss Artérite de Takayasu Vascularite à ANCA Singh E, Poster Mon 706, Endocrine 2012 Secondaires à un traitement
23 Hypophysite induite par un traitement Traitement immuno-modulateur : - Anticorps monoclonaux anti-ctla-4 (cytotoxic T cell associated antigen-4) : Ipilimumab Robert C, 2011, NEJM Hodi FS, 2010, NEJM - Interferon- Ribavirine
24 Hypophysite induite par Anti-CTLA-4 La réponse anti-tumorale médiée par le système immunitaire est augmentée. Weber et al, JCO, mai 2012
25 Hypophysite induite par Anti-CTLA-4 «Immune related adverse events» (irae) Principales cibles : - Peau (Rash, prurit) - Appareil gastro-intestinal (colite, diarrhée) - Foie (Hépatite) - Hypophyse (Hypophysite) Effets doses-dépendants. 3 à 10 mg/kg Weber et al, JCO, mai 2012
26 Hypophysite induite par Anti-CTLA-4 5 à 17 % des patients sous Ipilimumab Diagnostic différentiel : apparition de métastases cérébrales Tableau clinique : Déficit corticotrope et thyréotrope dans 100 % des cas Déficit gonadotrope dans 87 % Un seul cas de diabète insipide Un cas d hyponatrémie secondaire à un SIADH Traitement Fortes doses de glucocorticoides Substitution des axes déficitaires Poursuite de l Ipilimumab?
27 Evolution des hypophysites Fibrose Selle vide Restitution ad integrum Amélioration-Rechute 1/10/ /10/ /01/ /08/2007 Pr. P. Chanson
28 Prise en charge Le diagnostic peut-il être fait sans biopsie? Oui et non Traitement de référence Corticoïdes Correction du déficit endocrinien Chirurgie rarement nécessaire Plus rarement : Azathioprine (100 à 150 mg/j) Radiothérapie stéréotaxique Howlett, Clin Endocrinol, 2010 Carmichael,Curr Opin Endocrinol 2012
29 Physiopathologie des hypophysites auto-immune???? Auto antigènes. État des lieux Année Articles GH Alpha-enolase PGSF1, secretogranin Pit T-pit
30 Auto antigènes. État des lieux C14orf166 Hormone somatomammotrophine chorionique (CSH)
31 Anticorps anti-gh sériques (AU /ml) Patients sous Ipilimumab. Mélanome Contrôles Pas d irae Autres irae Hypophysites D après Caturegli, données non publiées. Journées Klotz
32 Patients sous Ipilimumab. Mélanome 150 Serum IGF1 (ng/ml) Pas irae Autre irae Hypophysites D après Caturegli, données non publiées. Journées Klotz
33 Conclusion Hypophysite = atteintes variées de l hypophyse Atteinte primaire ou secondaire Nouvelle forme histologique : infiltration d IgG4 Hypophysite induite par les traitements anti CTLA-4 Beaucoup d incertitude sur la pathogénèse de la maladie
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