Frais de séjours 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) CAS (1)

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1 TABLEAU DE GARANTIES Activance ANI Base Garanties conformes au nouveau cahier des charges des contrats dits responsables Base en complément de l Assurance Maladie Options en complément de la Base Hospitalisation Contrat Responsable Base ANI Option 1 Option 2 Option 3 En complément de l AM Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Frais de séjours 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) CAS (1) 50% BR 100% BR 125% BR 100% TM Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) Hors CAS (1) 30% BR 80% BR 105% BR Chambre particulière (par jour) limitée à 30 jours par an en établissement ou service psychiatrique, centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle 60 / jour 70 / jour 80 / jour et limité à 8 jours en cas de maternité Lit d accompagnant (par jour) pour les enfants de moins de 16 ans, limité à 90 jours par an FR FR FR Ambulance prise en charge par l AM 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Maison de santé (maison de repos, sanatorium, préventorium, aérium, maison d enfant à caractère sanitaire (thermal ou non)) 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Établissement ou service psychiatrique (30 jours par an maximum, pas de limitation sur le TM) 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Forfait journalier hospitalier 100% FR Cures thermales acceptées par l AM (par cure) Néant Forfait maternité doublé en cas de naissance gémellaire Soins courants Médecins généralistes CAS (1) 50% BR 100% BR 125% BR 100% TM Médecins généralistes Hors CAS (1) 30% BR 80% BR 105% BR Médecins spécialistes CAS (1) 50% BR 100% BR 125% BR 100% TM Médecins spécialistes Hors CAS (1) 30% BR 80% BR 105% BR Actes techniques dispensés par le praticien CAS (1) 50% BR 100% BR 200% BR 100% TM Actes techniques dispensés par le praticien Hors CAS (1) 30% BR 80% BR 125% BR Radiologie et échographie CAS (1) 50% BR 100% BR 200% BR 100% TM Radiologie et échographie Hors CAS (1) 30% BR 80% BR 125% BR Auxiliaires médicaux 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Analyses et travaux de laboratoire 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Pharmacie prise en charge par l'am (toutes vignettes) 100% TM Prothèses médicales 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Prothèses auditives 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Dentaire Montant global des remboursements plafonné par bénéficiaire et par an à Soins dentaires Soins dentaires 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Soins chirurgicaux 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Actes techniques 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Radiographie 100% TM 50% BR 100% BR 200% BR Prothèses (plaques bases incluses) Prothèses fixes 55% BR 50% BR 100% BR 200% BR Prothèses amovibles 55% BR 50% BR 100% BR 200% BR Inlay core pris en charge par l AM 55% BR 50% BR 100% BR 200% BR Inlay / onlay 55% BR 50% BR 100% BR 200% BR Orthodontie Prise en charge par l AM 55% BR 50% BR 100% BR 200% BR Non prise en charge par l AM 50% BRR 100% BRR 200% BRR Forfait par dent : Implant (racine et pilier implantaire) maxi 3 actes par bénéficiaire et par an Parodontologie (cf. liste exhaustive en bas de tableau pour actes non pris en charge AM), prophylaxie buccodentaire (forfait annuel par bénéficiaire) 150

2 Optique En complément de l AM Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 ADULTE (un équipement tous les deux ans, sauf changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre 25 12, ,50 Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre supérieur à +4 et verres multifocaux ou progressifs) par verre , ,50 (plafond par bénéficiaire) Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques , ,50 dont la sphère est hors zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) ENFANT (un équipement tous les deux ans sauf pour les enfants de de 18 ans ou changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre 25 12, ,50 Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre supérieur à +4 et verres multifocaux ou progressifs) par verre , ,50 (plafond par bénéficiaire) Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) , ,50 Lentilles cornéennes prises en charge par l AM TM Lentilles cornéennes refusées et jetables (plafond par bénéficiaire) 100 Chirurgie réfractive de l œil (par œil) 450 Prévention, innovation & obsèques Vaccins et antipaludéens prescrits mais non pris en charge par l AM Vaccins antigrippe Sevrage tabagique, pilules et patchs contraceptifs Dépistage du Papilloma Virus prescrit non pris en charge par l AM Examens, analyses, radios, prescrits et non pris en charge par l AM Diététicien, étiopathe, ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, podologue, homéopathe 60 / an 100 / an 130 / an Psychologues pour enfant de moins de 16 ans 60 / an 100 / an 130 / an Fécondation in vitro Adaptation lentilles de contact 100 / an Garantie obsèques (1) CAS = Contrat d Accès aux Soins Parodontologie non prise en charge par l AM Ostéoplastie soustractive de l'arcade alvéolaire (secteurs de 1 à 7 dents) (HBFA003, HBFA004, HBFA005) Gingivectomie (HBFA007) Exérèse d'hypertrophie gingivale ou de crête flottante (HBFA013) Surfaçage radiculaire dentaire sur un sextant (HBGB006) Assainissement parodontal par lambeau sur un sextant (HBJA003) Pose d un dispositif unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle composite (HBLD050, HBLD052) Séance de préparation tissulaire des surfaces d'appui muqueux d'une prothèse, sur une arcade (HBMD018) Ablation de moyen de contention maxillaire et/ou mandibulaire intrabuccal (LBGD001) Groupe Opéra Document non contractuel GSMC 317 TG Avril 2015 Santé Prévoyance Retraite Épargne Groupe SMISOMutuelle des Cadres Siège social : 79 place du Théâtre Lille Tél. : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité SIREN n Mutuelle affiliée à la FNIM (Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles) TVA intracommunautaire : exonération article 261C du C.G.I. Centre Administratif Héron Parc 40, rue de la Vague CS Villeneuve d Ascq Tél. :

3 TABLEAU DE GARANTIES Activance ANI Niveau 1 Garanties conformes au nouveau cahier des charges des contrats dits responsables Base en complément de l Assurance Maladie Options en complément de la Base Contrat Responsable Base Option 1 Option 2 Hospitalisation Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Frais de séjours TM + 50% BR 50% BR 150% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) CAS (1) TM + 50% BR 50% BR 75% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) Hors CAS (1) TM + 30% BR 50% BR 75% BR Chambre particulière (par jour) limitée à 30 jours par an en établissement ou service psychiatrique, centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle et limité à 8 jours en cas de maternité 60 / jour 10 / jour 20 / jour Lit d accompagnant (par jour) pour les enfants de moins de 16 ans, limité à 90 jours par an FR Ambulance prise en charge par l AM TM + 50% BR 50% BR 150% BR Maison de santé (maison de repos, sanatorium, préventorium, aérium, maison d enfant à caractère sanitaire (thermal ou non)) TM + 50% BR 50% BR 150% BR Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle TM + 50% BR 50% BR 150% BR Établissement ou service psychiatrique (30 jours par an maximum, pas de limitation sur le TM) TM + 50% BR 50% BR 150% BR Forfait journalier hospitalier 100% FR Cures thermales acceptées par l AM (par cure) Forfait maternité doublé en cas de naissance gémellaire Soins courants Médecins généralistes CAS (1) TM + 50% BR 50% BR 75% BR Médecins généralistes Hors CAS (1) TM + 30% BR 50% BR 75% BR Médecins spécialistes CAS (1) TM + 50% BR 50% BR 75% BR Médecins spécialistes Hors CAS (1) TM + 30% BR 50% BR 75% BR Actes techniques dispensés par le praticien CAS (1) TM + 50% BR 50% BR 150% BR Actes techniques dispensés par le praticien Hors CAS (1) TM + 30% BR 50% BR 95% BR Radiologie et échographie CAS (1) TM + 50% BR 50% BR 150% BR Radiologie et échographie Hors CAS (1) TM + 30% BR 50% BR 95% BR Auxiliaires médicaux TM + 50% BR 50% BR 150% BR Analyses et travaux de laboratoire TM + 50% BR 50% BR 150% BR Pharmacie prise en charge par l'am (toutes vignettes) 100% TM Prothèses médicales TM + 50% BR 50% BR 150% BR Prothèses auditives TM + 50% BR 50% BR 150% BR Dentaire Montant global des remboursements plafonné par bénéficiaire et par an à Soins dentaires Soins dentaires TM + 50% BR 50% BR 150% BR Soins chirurgicaux TM + 50% BR 50% BR 150% BR Actes techniques TM + 50% BR 50% BR 150% BR Radiographie TM + 50% BR 50% BR 150% BR Prothèses (plaques bases incluses) Prothèses fixes 105% BR 50% BR 150% BR Prothèses amovibles 105% BR 50% BR 150% BR Inlay core pris en charge par l AM 105% BR 50% BR 150% BR Inlay / onlay 105% BR 50% BR 150% BR Orthodontie Prise en charge par l AM 105% BR 50% BR 150% BR Non prise en charge par l AM 50% BRR 50% BRR 150% BRR Forfait par dent : Implant (racine et pilier implantaire) maxi 3 actes par bénéficiaire et par an Parodontologie (cf. liste exhaustive en bas de tableau pour actes non pris en charge AM), prophylaxie buccodentaire (forfait annuel par bénéficiaire) 150

4 Optique Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 ADULTE (un équipement tous les deux ans, sauf changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre 37,50 12,50 25 Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre 112,50 12,50 25 Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est 112,50 12,50 25 hors zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) ENFANT (un équipement tous les deux ans sauf pour les enfants de de 18 ans ou changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre 37,50 12,50 25 Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre 112,50 12,50 25 Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est 112,50 12,50 25 hors zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) Lentilles cornéennes prises en charge par l AM 100% TM Lentilles cornéennes refusées et jetables (plafond par bénéficiaire) 100 Chirurgie réfractive de l œil (par œil) 450 Prévention, innovation & obsèques Vaccins et antipaludéens prescrits mais non pris en charge par l AM Vaccins antigrippe Sevrage tabagique, pilules et patchs contraceptifs Dépistage du Papilloma Virus prescrit non pris en charge par l AM Examens, analyses, radios, prescrits et non pris en charge par l AM Diététicien, étiopathe, ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, podologue, homéopathe Psychologues pour enfant de moins de 16 ans 60 / an 40 / an 70 / an Fécondation in vitro Adaptation lentilles de contact 100 / an Garantie obsèques (1) CAS = Contrat d Accès aux Soins Parodontologie non prise en charge par l AM Ostéoplastie soustractive de l'arcade alvéolaire (secteurs de 1 à 7 dents) (HBFA003, HBFA004, HBFA005) Gingivectomie (HBFA007) Exérèse d'hypertrophie gingivale ou de crête flottante (HBFA013) Surfaçage radiculaire dentaire sur un sextant (HBGB006) Assainissement parodontal par lambeau sur un sextant (HBJA003) Pose d un dispositif unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle composite (HBLD050, HBLD052) Séance de préparation tissulaire des surfaces d'appui muqueux d'une prothèse, sur une arcade (HBMD018) Ablation de moyen de contention maxillaire et/ou mandibulaire intrabuccal (LBGD001) Santé Prévoyance Retraite Épargne Groupe SMISOMutuelle des Cadres Siège social : 79 place du Théâtre Lille Tél. : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité SIREN n Mutuelle affiliée à la FNIM (Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles) TVA intracommunautaire : exonération article 261C du C.G.I. Centre Administratif Héron Parc 40, rue de la Vague CS Villeneuve d Ascq Tél. : Groupe Opéra Document non contractuel GSMC 318 TG Avril 2015

5 TABLEAU DE GARANTIES Activance ANI Niveau 2 Garanties conformes au nouveau cahier des charges des contrats dits responsables Base en complément de l Assurance Maladie Options en complément de la Base Contrat Responsable Base Option 1 Option 2 Hospitalisation Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Frais de séjours TM + 100% BR 100% BR 200% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) CAS (1) TM + 100% BR 25% BR 200% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) Hors CAS (1) TM + 80% BR 25% BR 45% BR Chambre particulière (par jour) limitée à 30 jours par an en établissement ou service psychiatrique, centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle et limité à 8 jours en cas de maternité 70 / jour 10 / jour 30 / jour Lit d accompagnant (par jour) pour les enfants de moins de 16 ans, limité à 90 jours par an FR Ambulance prise en charge par l AM TM + 100% BR 100% BR 200% BR Maison de santé (maison de repos, sanatorium, préventorium, aérium, maison d enfant à caractère sanitaire (thermal ou non)) TM + 100% BR 100% BR 200% BR Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle TM + 100% BR 100% BR 200% BR Établissement ou service psychiatrique (30 jours par an maximum, pas de limitation sur le TM) TM + 100% BR 100% BR 200% BR Forfait journalier hospitalier 100% FR Cures thermales acceptées par l AM (par cure) Forfait maternité doublé en cas de naissance gémellaire Soins courants Médecins généralistes CAS (1) TM + 100% BR 25% BR 200% BR Médecins généralistes Hors CAS (1) TM + 80% BR 25% BR 45% BR Médecins spécialistes CAS (1) TM + 100% BR 25% BR 200% BR Médecins spécialistes Hors CAS (1) TM + 80% BR 25% BR 45% BR Actes techniques dispensés par le praticien CAS (1) TM + 100% BR 100% BR 200% BR Actes techniques dispensés par le praticien Hors CAS (1) TM + 80% BR 45% BR 45% BR Radiologie et échographie CAS (1) TM + 100% BR 100% BR 200% BR Radiologie et échographie Hors CAS (1) TM + 80% BR 45% BR 45% BR Auxiliaires médicaux TM + 100% BR 100% BR 200% BR Analyses et travaux de laboratoire TM + 100% BR 100% BR 200% BR Pharmacie prise en charge par l'am (toutes vignettes) 100% TM Prothèses médicales TM + 100% BR 100% BR 200% BR Prothèses auditives TM + 100% BR 100% BR 200% BR Dentaire Montant global des remboursements plafonné par bénéficiaire et par an à Soins dentaires Soins dentaires TM + 100% BR 100% BR 200% BR Soins chirurgicaux TM + 100% BR 100% BR 200% BR Actes techniques TM + 100% BR 100% BR 200% BR Radiographie TM + 100% BR 100% BR 200% BR Prothèses (plaques bases incluses) Prothèses fixes 155% BR 100% BR 200% BR Prothèses amovibles 155% BR 100% BR 200% BR Inlay core pris en charge par l AM 155% BR 100% BR 200% BR Inlay / onlay 155% BR 100% BR 200% BR Orthodontie Prise en charge par l AM 155% BR 100% BR 200% BR Non prise en charge par l AM 100% BRR 100% BRR 200% BRR Forfait par dent : Implant (racine et pilier implantaire) maxi 3 actes par bénéficiaire et par an Parodontologie (cf. liste exhaustive en bas de tableau pour actes non pris en charge AM), prophylaxie buccodentaire (forfait annuel par bénéficiaire)

6 Optique Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 ADULTE (un équipement tous les deux ans, sauf changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre 50 12,50 25 Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre ,50 37,50 Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est ,50 37,50 hors zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) ENFANT (un équipement tous les deux ans sauf pour les enfants de de 18 ans ou changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre 50 12,50 25 Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre ,50 37,50 Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est ,50 37,50 hors zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) Lentilles cornéennes prises en charge par l AM 100% TM 100 Lentilles cornéennes refusées et jetables (plafond par bénéficiaire) Chirurgie réfractive de l œil (par œil) Prévention, innovation & obsèques Vaccins et antipaludéens prescrits mais non pris en charge par l AM Vaccins antigrippe Sevrage tabagique, pilules et patchs contraceptifs Dépistage du Papilloma Virus prescrit non pris en charge par l AM Examens, analyses, radios, prescrits et non pris en charge par l AM Diététicien, étiopathe, ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, podologue, homéopathe Psychologues pour enfant de moins de 16 ans 100 / an 30 / an 60 / an Fécondation in vitro Adaptation lentilles de contact 100 / an 150 / an Garantie obsèques (1) CAS = Contrat d Accès aux Soins Parodontologie non prise en charge par l AM Ostéoplastie soustractive de l'arcade alvéolaire (secteurs de 1 à 7 dents) (HBFA003, HBFA004, HBFA005) Gingivectomie (HBFA007) Exérèse d'hypertrophie gingivale ou de crête flottante (HBFA013) Surfaçage radiculaire dentaire sur un sextant (HBGB006) Assainissement parodontal par lambeau sur un sextant (HBJA003) Pose d un dispositif unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle composite (HBLD050, HBLD052) Séance de préparation tissulaire des surfaces d'appui muqueux d'une prothèse, sur une arcade (HBMD018) Ablation de moyen de contention maxillaire et/ou mandibulaire intrabuccal (LBGD001) Santé Prévoyance Retraite Épargne Groupe SMISOMutuelle des Cadres Siège social : 79 place du Théâtre Lille Tél. : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité SIREN n Mutuelle affiliée à la FNIM (Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles) TVA intracommunautaire : exonération article 261C du C.G.I. Centre Administratif Héron Parc 40, rue de la Vague CS Villeneuve d Ascq Tél. : Groupe Opéra Document non contractuel GSMC 319 TG Avril 2015

7 TABLEAU DE GARANTIES Activance ANI Niveau 3 Garanties conformes au nouveau cahier des charges des contrats dits responsables Base en complément de l Assurance Maladie Options en complément de la Base Contrat Responsable Base Option 1 Option 2 Hospitalisation Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Frais de séjours TM + 200% BR 100% BR 200% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) CAS (1) TM + 125% BR 175% BR 175% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) Hors CAS (1) TM + 105% BR 20% BR 20% BR Chambre particulière (par jour) limitée à 30 jours par an en établissement ou service psychiatrique, centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle et limité à 8 jours en cas de maternité 80 / jour 20 / jour 40 / jour Lit d accompagnant (par jour) pour les enfants de moins de 16 ans, limité à 90 jours par an FR Ambulance prise en charge par l AM TM + 200% BR 100% BR 200% BR Maison de santé (maison de repos, sanatorium, préventorium, aérium, maison d enfant à caractère sanitaire (thermal ou non)) TM + 200% BR 100% BR 200% BR Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle TM + 200% BR 100% BR 200% BR Établissement ou service psychiatrique (30 jours par an maximum, pas de limitation sur le TM) TM + 200% BR 100% BR 200% BR Forfait journalier hospitalier 100% FR Cures thermales acceptées par l AM (par cure) Forfait maternité doublé en cas de naissance gémellaire Soins courants Médecins généralistes CAS (1) TM + 125% BR 175% BR 275% BR Médecins généralistes Hors CAS (1) TM + 105% BR 20% BR 20% BR Médecins spécialistes CAS (1) TM + 125% BR 175% BR 275% BR Médecins spécialistes Hors CAS (1) TM + 105% BR 20% BR 20% BR Actes techniques dispensés par le praticien CAS (1) TM + 200% BR 100% BR 200% BR Actes techniques dispensés par le praticien Hors CAS (1) TM + 125% BR Radiologie et échographie CAS (1) TM + 200% BR 100% BR 200% BR Radiologie et échographie Hors CAS (1) TM + 125% BR Auxiliaires médicaux TM + 200% BR 100% BR 200% BR Analyses et travaux de laboratoire TM + 200% BR 100% BR 200% BR Pharmacie prise en charge par l'am (toutes vignettes) 100 % TM Prothèses médicales TM + 200% BR 100% BR 200% BR Prothèses auditives TM + 200% BR 100% BR 200% BR Dentaire Montant global des remboursements plafonné par bénéficiaire et par an à Soins dentaires Soins dentaires TM + 200% BR 100% BR 200% BR Soins chirurgicaux TM + 200% BR 100% BR 200% BR Actes techniques TM + 200% BR 100% BR 200% BR Radiographie TM + 200% BR 100% BR 200% BR Prothèses (plaques bases incluses) Prothèses fixes 255% BR 100% BR 200% BR Prothèses amovibles 255% BR 100% BR 200% BR Inlay core pris en charge par l AM 255% BR 100% BR 200% BR Inlay / onlay 255% BR 100% BR 200% BR Orthodontie Prise en charge par l AM 255% BR 100% BR 200% BR Non prise en charge par l AM 200% BRR 100% BRR 200% BRR Forfait par dent : Implant (racine et pilier implantaire) maxi 3 actes par bénéficiaire et par an Parodontologie (cf. liste exhaustive en bas de tableau pour actes non pris en charge AM), prophylaxie buccodentaire (forfait annuel par bénéficiaire)

8 Optique Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 ADULTE (un équipement tous les deux ans, sauf changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre 62,50 12,50 37,50 Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre 137, Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est 137, hors zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) ENFANT (un équipement tous les deux ans sauf pour les enfants de de 18 ans ou changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre 62,50 12,50 37,50 Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre 137, Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est 137, hors zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) Lentilles cornéennes prises en charge par l AM 100% TM Lentilles cornéennes refusées et jetables (plafond par bénéficiaire) Chirurgie réfractive de l œil (par œil) Prévention, innovation & obsèques Vaccins et antipaludéens prescrits mais non pris en charge par l AM Vaccins antigrippe Sevrage tabagique, pilules et patchs contraceptifs Dépistage du Papilloma Virus prescrit non pris en charge par l AM Examens, analyses, radios, prescrits et non pris en charge par l AM Diététicien, étiopathe, ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, podologue, homéopathe Psychologues pour enfant de moins de 16 ans 130 / an 30 / an 60 / an Fécondation in vitro Adaptation lentilles de contact 100 / an 50 / an 100 / an Garantie obsèques (1) CAS = Contrat d Accès aux Soins Parodontologie non prise en charge par l AM Ostéoplastie soustractive de l'arcade alvéolaire (secteurs de 1 à 7 dents) (HBFA003, HBFA004, HBFA005) Gingivectomie (HBFA007) Exérèse d'hypertrophie gingivale ou de crête flottante (HBFA013) Surfaçage radiculaire dentaire sur un sextant (HBGB006) Assainissement parodontal par lambeau sur un sextant (HBJA003) Pose d un dispositif unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle composite (HBLD050, HBLD052) Séance de préparation tissulaire des surfaces d'appui muqueux d'une prothèse, sur une arcade (HBMD018) Ablation de moyen de contention maxillaire et/ou mandibulaire intrabuccal (LBGD001) Santé Prévoyance Retraite Épargne Groupe SMISOMutuelle des Cadres Siège social : 79 place du Théâtre Lille Tél. : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité SIREN n Mutuelle affiliée à la FNIM (Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles) TVA intracommunautaire : exonération article 261C du C.G.I. Centre Administratif Héron Parc 40, rue de la Vague CS Villeneuve d Ascq Tél. : Groupe Opéra Document non contractuel GSMC 320 TG Avril 2015

9 TABLEAU DE GARANTIES Activance ANI Niveau 4 Garanties conformes au nouveau cahier des charges des contrats dits responsables Base en complément de l Assurance Maladie Options en complément de la Base Contrat Responsable Base Option 1 Option 2 Hospitalisation Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Frais de séjours TM + 300% BR 100% BR 200% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) CAS (1) TM + 300% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) Hors CAS (1) TM + 125% BR Chambre particulière (par jour) limitée à 30 jours par an en établissement ou service psychiatrique, centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle et limité à 8 jours en cas de maternité 100 / jour 20 / jour 40 / jour Lit d accompagnant (par jour) pour les enfants de moins de 16 ans, limité à 90 jours par an FR Ambulance prise en charge par l AM TM + 300% BR 100% BR 200% BR Maison de santé (maison de repos, sanatorium, préventorium, aérium, maison d enfant à caractère sanitaire (thermal ou non)) TM + 300% BR 100% BR 200% BR Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle TM + 300% BR 100% BR 200% BR Établissement ou service psychiatrique (30 jours par an maximum, pas de limitation sur le TM) TM + 300% BR 100% BR 200% BR Forfait journalier hospitalier 100% FR Cures thermales acceptées par l AM (par cure) Forfait maternité doublé en cas de naissance gémellaire Soins courants Médecins généralistes CAS (1) TM + 300% BR 100% BR 200% BR Médecins généralistes Hors CAS (1) TM + 125% BR Médecins spécialistes CAS (1) TM + 300% BR 100% BR 200% BR Médecins spécialistes Hors CAS (1) TM + 125% BR Actes techniques dispensés par le praticien CAS (1) TM + 300% BR 100% BR 200% BR Actes techniques dispensés par le praticien Hors CAS (1) TM + 125% BR Radiologie et échographie CAS (1) TM + 300% BR 100% BR 200% BR Radiologie et échographie Hors CAS (1) TM + 125% BR Auxiliaires médicaux TM + 300% BR 100% BR 200% BR Analyses et travaux de laboratoire TM + 300% BR 100% BR 200% BR Pharmacie prise en charge par l'am (toutes vignettes) 100 % TM Prothèses médicales TM + 300% BR 100% BR 200% BR Prothèses auditives TM + 300% BR 100% BR 200% BR Dentaire Montant global des remboursements plafonné par bénéficiaire et par an à Soins dentaires Soins dentaires TM + 300% BR 100% BR 200% BR Soins chirurgicaux TM + 300% BR 100% BR 200% BR Actes techniques TM + 300% BR 100% BR 200% BR Radiographie TM + 300% BR 100% BR 200% BR Prothèses (plaques bases incluses) Prothèses fixes 355% BR 100% BR 200% BR Prothèses amovibles 355% BR 100% BR 200% BR Inlay core pris en charge par l AM 355% BR 100% BR 200% BR Inlay / onlay 355% BR 100% BR 200% BR Orthodontie Prise en charge par l AM 355% BR 100% BR 200% BR Non prise en charge par l AM 300% BRR 100% BRR 200% BRR Forfait par dent : Implant (racine et pilier implantaire) maxi 3 actes par bénéficiaire et par an Parodontologie (cf. liste exhaustive en bas de tableau pour actes non pris en charge AM), prophylaxie buccodentaire (forfait annuel par bénéficiaire)

10 Optique Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 ADULTE (un équipement tous les deux ans, sauf changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) 150 Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre 162, Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est 162, hors zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) ENFANT (un équipement tous les deux ans sauf pour les enfants de de 18 ans ou changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) 150 Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre 162, Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est 162, hors zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) Lentilles cornéennes prises en charge par l AM TM Lentilles cornéennes refusées et jetables (plafond par bénéficiaire) Chirurgie réfractive de l œil (par œil) Prévention, innovation & obsèques Vaccins et antipaludéens prescrits mais non pris en charge par l AM Vaccins antigrippe Sevrage tabagique, pilules et patchs contraceptifs Dépistage du Papilloma Virus prescrit non pris en charge par l AM Examens, analyses, radios, prescrits et non pris en charge par l AM Diététicien, étiopathe, ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, podologue, homéopathe Psychologues pour enfant de moins de 16 ans 160 / an 30 / an 60 / an Fécondation in vitro Adaptation lentilles de contact 150 / an 50 / an 150 / an Garantie obsèques (1) CAS = Contrat d Accès aux Soins Parodontologie non prise en charge par l AM Ostéoplastie soustractive de l'arcade alvéolaire (secteurs de 1 à 7 dents) (HBFA003, HBFA004, HBFA005) Gingivectomie (HBFA007) Exérèse d'hypertrophie gingivale ou de crête flottante (HBFA013) Surfaçage radiculaire dentaire sur un sextant (HBGB006) Assainissement parodontal par lambeau sur un sextant (HBJA003) Pose d un dispositif unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle composite (HBLD050, HBLD052) Séance de préparation tissulaire des surfaces d'appui muqueux d'une prothèse, sur une arcade (HBMD018) Ablation de moyen de contention maxillaire et/ou mandibulaire intrabuccal (LBGD001) Santé Prévoyance Retraite Épargne Groupe SMISOMutuelle des Cadres Siège social : 79 place du Théâtre Lille Tél. : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité SIREN n Mutuelle affiliée à la FNIM (Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles) TVA intracommunautaire : exonération article 261C du C.G.I. Centre Administratif Héron Parc 40, rue de la Vague CS Villeneuve d Ascq Tél. : Groupe Opéra Document non contractuel GSMC 325 TG Avril 2015

11 TABLEAU DE GARANTIES Activance ANI Niveau 5 Garanties conformes au nouveau cahier des charges des contrats dits responsables Base en complément de l Assurance Maladie Options en complément de la Base Contrat Responsable Base Option Hospitalisation Niveau 5 Niveau 6 Frais de séjours TM + 400% BR 100% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) CAS (1) TM + 300% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) Hors CAS (1) TM + 125% BR Chambre particulière (par jour) limitée à 30 jours par an en établissement ou service psychiatrique, centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle et limité à 8 jours en cas de maternité 120 / jour 20 / jour Lit d accompagnant (par jour) pour les enfants de moins de 16 ans, limité à 90 jours par an FR Ambulance prise en charge par l AM TM + 400% BR 100% BR Maison de santé (maison de repos, sanatorium, préventorium, aérium, maison d enfant à caractère sanitaire (thermal ou non)) TM + 400% BR 100% BR Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle TM + 400% BR 100% BR Établissement ou service psychiatrique (30 jours par an maximum, pas de limitation sur le TM) TM + 400% BR 100% BR Forfait journalier hospitalier 100 % FR Cures thermales acceptées par l AM (par cure) Forfait maternité doublé en cas de naissance gémellaire Soins courants Médecins généralistes CAS (1) TM + 400% BR 100% BR Médecins généralistes Hors CAS (1) TM + 125% BR Médecins spécialistes CAS (1) TM + 400% BR 100% BR Médecins spécialistes Hors CAS (1) TM + 125% BR Actes techniques dispensés par le praticien CAS (1) TM + 400% BR 100% BR Actes techniques dispensés par le praticien Hors CAS (1) TM + 125% BR Radiologie et échographie CAS (1) TM + 400% BR 100% BR Radiologie et échographie Hors CAS (1) TM + 125% BR Auxiliaires médicaux TM + 400% BR 100% BR Analyses et travaux de laboratoire TM + 400% BR 100% BR Pharmacie prise en charge par l'am (toutes vignettes) 100% TM Prothèses médicales TM + 400% BR 100% BR Prothèses auditives TM + 400% BR 100% BR Dentaire Montant global des remboursements plafonné par bénéficiaire et par an à Soins dentaires Soins dentaires TM + 400% BR 100% BR Soins chirurgicaux TM + 400% BR 100% BR Actes techniques TM + 400% BR 100% BR Radiographie TM + 400% BR 100% BR Prothèses (plaques bases incluses) Prothèses fixes 455% BR 100% BR Prothèses amovibles 455% BR 100% BR Inlay core pris en charge par l AM 455% BR 100% BR Inlay / onlay 455% BR 100% BR Orthodontie Prise en charge par l AM 455% BR 100% BR Non prise en charge par l AM 400% BRR 100% BRR Forfait par dent : Implant (racine et pilier implantaire) maxi 3 actes par bénéficiaire et par an Parodontologie (cf. liste exhaustive en bas de tableau pour actes non pris en charge AM), prophylaxie buccodentaire (forfait annuel par bénéficiaire)

12 Optique Niveau 5 Niveau 6 ADULTE (un équipement tous les deux ans, sauf changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) 150 Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre 187,50 25 Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est hors 187,50 25 zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) ENFANT (un équipement tous les deux ans sauf pour les enfants de de 18 ans ou changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) 150 Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre 187,50 25 Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est hors 187,50 25 zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) Lentilles cornéennes prises en charge par l AM TM Lentilles cornéennes refusées et jetables (plafond par bénéficiaire) Chirurgie réfractive de l œil (par œil) Prévention, innovation & obsèques Vaccins et antipaludéens prescrits mais non pris en charge par l AM Vaccins antigrippe Sevrage tabagique, pilules et patchs contraceptifs Dépistage du Papilloma Virus prescrit non pris en charge par l AM Examens, analyses, radios, prescrits et non pris en charge par l AM Diététicien, étiopathe, ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, podologue, homéopathe Psychologues pour enfant de moins de 16 ans 190 / an 30 / an Fécondation in vitro Adaptation lentilles de contact 200 / an 100 / an Garantie obsèques (1) CAS = Contrat d Accès aux Soins Parodontologie non prise en charge par l AM Ostéoplastie soustractive de l'arcade alvéolaire (secteurs de 1 à 7 dents) (HBFA003, HBFA004, HBFA005) Gingivectomie (HBFA007) Exérèse d'hypertrophie gingivale ou de crête flottante (HBFA013) Surfaçage radiculaire dentaire sur un sextant (HBGB006) Assainissement parodontal par lambeau sur un sextant (HBJA003) Pose d un dispositif unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle composite (HBLD050, HBLD052) Séance de préparation tissulaire des surfaces d'appui muqueux d'une prothèse, sur une arcade (HBMD018) Ablation de moyen de contention maxillaire et/ou mandibulaire intrabuccal (LBGD001) Santé Prévoyance Retraite Épargne Groupe SMISOMutuelle des Cadres Siège social : 79 place du Théâtre Lille Tél. : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité SIREN n Mutuelle affiliée à la FNIM (Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles) TVA intracommunautaire : exonération article 261C du C.G.I. Centre Administratif Héron Parc 40, rue de la Vague CS Villeneuve d Ascq Tél. : Groupe Opéra Document non contractuel GSMC GSMC326 TG Avril 2015

13 TABLEAU DE GARANTIES Activance ANI Niveau 6 Garanties conformes au nouveau cahier des charges des contrats dits responsables Base en complément de l Assurance Maladie Options en complément de la Base Contrat Responsable Base Option Hospitalisation Niveau 6 Renfort 6 Frais de séjours TM + 500% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) CAS (1) TM + 300% BR Honoraires (chirurgien, anesthésiste, réanimateur) Hors CAS (1) TM + 125% BR Chambre particulière (par jour) limitée à 30 jours par an en établissement ou service psychiatrique, centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle et limité à 8 jours en cas de maternité 140 / jour Lit d accompagnant (par jour) pour les enfants de moins de 16 ans, limité à 90 jours par an FR Ambulance prise en charge par l AM TM + 500% BR Maison de santé (maison de repos, sanatorium, préventorium, aérium, maison d enfant à caractère sanitaire (thermal ou non)) TM + 500% BR Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle TM + 500% BR Établissement ou service psychiatrique (30 jours par an maximum, pas de limitation sur le TM) TM + 500% BR Forfait journalier hospitalier 100% FR Cures thermales acceptées par l AM (par cure) 500 Forfait maternité doublé en cas de naissance gémellaire 600 Soins courants Médecins généralistes CAS (1) TM + 500% BR Médecins généralistes Hors CAS (1) TM + 125% BR Médecins spécialistes CAS (1) TM + 500% BR Médecins spécialistes Hors CAS (1) TM + 125% BR Actes techniques dispensés par le praticien CAS (1) TM + 500% BR Actes techniques dispensés par le praticien Hors CAS (1) TM + 125% BR Radiologie et échographie CAS (1) TM + 500% BR Radiologie et échographie Hors CAS (1) TM + 125% BR Auxiliaires médicaux TM + 500% BR Analyses et travaux de laboratoire TM + 500% BR Pharmacie prise en charge par l'am (toutes vignettes) 100% TM Prothèses médicales TM + 500% BR Prothèses auditives TM + 500% BR Dentaire Montant global des remboursements plafonné par bénéficiaire et par an à Soins dentaires Soins dentaires TM + 500% BR Soins chirurgicaux TM + 500% BR Actes techniques TM + 500% BR Radiographie TM + 500% BR Prothèses (plaques bases incluses) Prothèses fixes 555% BR Prothèses amovibles 555% BR Inlay core pris en charge par l AM 555% BR Inlay / onlay 555% BR Orthodontie Prise en charge par l AM 555% BR Non prise en charge par l AM 500% BRR Forfait par dent : Implant (racine et pilier implantaire) maxi 3 actes par bénéficiaire et par an Parodontologie (cf. liste exhaustive en bas de tableau pour actes non pris en charge AM), prophylaxie buccodentaire (forfait annuel par bénéficiaire)

14 Optique Niveau 6 Renfort 6 ADULTE (un équipement tous les deux ans, sauf changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) 150 Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre 212,50 80 Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est hors 212, zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) ENFANT (un équipement tous les deux ans sauf pour les enfants de de 18 ans ou changement de dioptrie : une paire par an) Monture (plafond par bénéficiaire) 150 Verre simple, (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre 6 et +6 ET le cylindre Verre complexe, (verre simple foyer dont la sphère est supérieure à 6 ou +6 ou le cylindre 212,50 80 Verre très complexe, (verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de 8 à +8 ou verres multifocaux progressifs sphériques dont la sphère est hors 212, zone de 4 à +4) par verre (plafond par bénéficiaire) Lentilles cornéennes prises en charge par l AM TM Lentilles cornéennes refusées et jetables (plafond par bénéficiaire) Chirurgie réfractive de l œil (par œil) Prévention, innovation & obsèques Vaccins et antipaludéens prescrits mais non pris en charge par l AM Vaccins antigrippe Sevrage tabagique, pilules et patchs contraceptifs Dépistage du Papilloma Virus prescrit non pris en charge par l AM Examens, analyses, radios, prescrits et non pris en charge par l AM Diététicien, étiopathe, ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, podologue, homéopathe Psychologues pour enfant de moins de 16 ans 220 / an Fécondation in vitro Adaptation lentilles de contact 300 / an Garantie obsèques (1) CAS = Contrat d Accès aux Soins Parodontologie non prise en charge par l AM Ostéoplastie soustractive de l'arcade alvéolaire (secteurs de 1 à 7 dents) (HBFA003, HBFA004, HBFA005) Gingivectomie (HBFA007) Exérèse d'hypertrophie gingivale ou de crête flottante (HBFA013) Surfaçage radiculaire dentaire sur un sextant (HBGB006) Assainissement parodontal par lambeau sur un sextant (HBJA003) Pose d un dispositif unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle composite (HBLD050, HBLD052) Séance de préparation tissulaire des surfaces d'appui muqueux d'une prothèse, sur une arcade (HBMD018) Ablation de moyen de contention maxillaire et/ou mandibulaire intrabuccal (LBGD001) Santé Prévoyance Retraite Épargne Groupe SMISOMutuelle des Cadres Siège social : 79 place du Théâtre Lille Tél. : Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité SIREN n Mutuelle affiliée à la FNIM (Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles) TVA intracommunautaire : exonération article 261C du C.G.I. Centre Administratif Héron Parc 40, rue de la Vague CS Villeneuve d Ascq Tél. : Groupe Opéra Document non contractuel GSMC 327 TG Avril 2015