Dossier de candidature à l admission en établissement pour personnes handicapées Renseignements administratifs

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1 Dossier de candidature à l admission en établissement pour personnes handicapées Renseignements administratifs TYPE D ACCUEIL SOUHAITÉ : Décision d orientation MDPH : FAS FAM (Joindre le justificatif) Département :.. Accueil Temporaire Semi internat MAS ESAT FESAT SAVS Internat N de Dossier :. Accueil Permanent Semi internat Internat 1. ETAT CIVIL : Nom d usage: Prénom : Nom de naissance :... Date de naissance : Lieu : Situation de famille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf (ve) Pacsé(e) Vie maritale Nombre d enfants :.. Année(s) de naissance des enfants : / / /.. Adresse :. Code postal :.. Ville : Téléphone : Portable :... Adresse Logement : Indépendant Familial Etablissement et lequel?... Dernier domicile avant l accueil en établissement : Commune :....Département : Autres : (préciser)

2 2. MESURES DE PROTECTION : Non :. Oui et laquelle :.... Tuteur (ou Curateur) En cours et date du dépôt de la demande : (Joindre copie du récépissé de la demande) Nom :... Organisme éventuel :. Adresse :... Code postal :.. Ville : Tél. : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ 3. PERSONNE A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE Nom d usage: Prénom :. Nom de naissance :... Lien de parenté : Adresse :.. Code postal :.. Ville : Téléphone : Portable :... Adresse Commentaires : 4. ORIGINE DU DOSSIER : Sur la demande de :..... Important : Ce document restera confidentiel.. Il vous sera retourné dans son intégralité si nous ne pouvons donner une suite favorable à votre demande

3 QUESTIONNAIRE D AUTONOMIE SOCIALE Nous vous demandons de compléter ce questionnaire le plus précisément possible. Ces informations sont importantes dans le cadre de votre accueil. Nom : Prénom :... Utilisez-vous? Déplacements : Intérieur Extérieur Une ou des cannes Un déambulateur Un fauteuil roulant manuel Un fauteuil roulant électrique Autre : (aides techniques, ) Distance maximum de déplacement à pied :... Pouvez-vous monter ou descendre seul les marches d escalier? Si vous êtes en fauteuil, faites-vous seul(e) vos transferts (passages du lit au fauteuil )? Quel est votre moyen de transport habituel? Véhicule personnel Transports en commun : Bus de ville Transport adapté Avez-vous besoin d un accompagnement dans vos déplacements? Pouvez-vous vous déplacer seul sans vous mettre en danger? Train - 3 -

4 Vie quotidienne : Avez-vous besoin d une aide, même partielle pour : Votre toilette Votre habillage Vous rendre aux toilettes Prendre vos médicaments Préparer vos repas Prendre vos repas Autres? (précisez) Gérez-vous seul(e) vos horaires : Du lever Du coucher Des repas De vos différents rendez-vous Savez vous effectuer seul les tâches ménagères (vaisselle, ménage, entretien du linge.)? Certaines Autres besoins concernant votre vie quotidienne que vous souhaiteriez préciser :..... Faites-vous appel à un service d aide à domicile ou de soins à domicile? Acceptez-vous la vie en collectivité? - 4 -

5 Vos projets : Quels sont les motifs de votre demande d accueil dans l établissement? Merci de votre collaboration Le fait de remplir ce document ne constitue pas un engagement, ni pour vous, ni pour l établissement. En cas d accord d admission, des pièces complémentaires vous seront demandées. Document rempli par. Date : Signature du demandeur Vous faites une demande d admission après orientation de la MDPH, auprès d un ou plusieurs établissements. Afin de faciliter le suivi de votre demande, un logiciel permet l échange d informations administratives entre la MDPH et les établissements que vous avez choisis. La loi n du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d accès et de rectification des données auprès de la MDPH ou des établissements concernés

6 Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un ESAT, Choisissez le ou les établissements dans la Liste des Etablissements et Services d Aides par le Travail de Moselle : ESAT SAINTE ANNE ALBESTROFF Lieu-dit Sainte-Anne ALBESTROFF - Mail : dir@cat-albestroff.fr ESAT "LE VILLAGE" 3 route de Lachambre ALTVILLER - Mail : a.klein@afaei.fr ESAT 'L'ENVOL" 3 route de Metz BERTRANGE-IMELDANGE ESAT "LES CHENEVIERES ZA BETTING LES SAINT AVOLD Mail : a.klein@afaei.fr ESAT "LES GENETS" Puits 1 - La Houve - BP CREUTZWALD Cedex mail : a.klein@afaei.fr ESAT «LA ROSE DES VENTS» BP FORBACH Cedex - Mail : personnes.accueillies@cat-rosedesvents.com ESAT "LE PUITS GARGAN" BP FORBACH Cedex Mail : personnes.accueillies@cat-rosedesvents.com ESAT "BLORY" 152 chemin de Blory MONTIGNY LES METZ mail : cat.blory@wanadoo.fr ESAT "RESTO" 4 rue Haut Rhêle MONTIGNY LES METZ mail : secretariat.catresto@wanadoo.fr ESAT "LOTHAIRE" 8 rue Grange Le Mercier MONTIGNY LES METZ - mail : secretariat.catresto@wanadoo.fr ESAT MOULINS ST PIERRE 108 route de Jouy MOULINS-LES-METZ Annexe ESAT: 4 rue Joseph Cugnot METZ ESAT "LES JARDINS DE MORHANGE" 13 rue du 18 Novembre MORHANGE - mail : jardins-morhange@wanadoo.fr ESAT "LE POINT DU JOUR" Chemin de Silvange PIERREVILLERS mail : secretariat.catpv@wanadoo.fr ESAT "DE BRACK" Rue de l Illinois - BP SAINT AVOLD Cedex mail : a.klein@afaei.fr ESAT LE GROS HETRE 40 rue des Généraux Altmayer - BP SAINT-AVOLD Cedex mail : a.klein@afaei.fr ESAT L'EVENTAIL" 79 rue de Verdun - BP SARREBOURG Cedex - mail : accueil.esateventail@afaei-apei.fr ESAT "LA RUCHE"2 rue des Frères Lumière SARREGUEMINES mail : contact.esatlaruche@gc3s.fr ESAT "LA VALLEE" 178 rue Charles de Gaulle SEREMANGE-ERZANGE ESAT"LA PEPINIERE" chemin Saint-Pierre TERVILLE ESAT "LE CASTEL" DE VOLKRANGE 29 rue du Donjon - VOLKRANGE THIONVILLE Cedex ESAT "VERT-COTEAU" 89 chemin du Coteau BP THIONVILLE mail : gestion-attentum-cvc@orange.fr ESAT "MOULIN DU PONT ST PIERRE" Moulin du Pont de Pierre VARIZE ESAT DE JUSTEMONT Abbaye de Justemont VITRY SUR ORNE mail : esatjustemont@orange.fr ESAT "LE CORAIL" 1 rue Thomas Edison - BP YUTZ Cedex Tél. : Tél. : Fax : Tél. : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax :

7 Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un ESAT spécifique, Choisissez le ou les établissements dans la Liste des Etablissements et Services d Aides par le Travail spécifiques de Moselle : EPSOLOR «Service ESAT» - Adultes présentant un handicap psychique Rue de la Vieille Route LORQUIN mail : huguette.denaux@epsolor.com ESAT "L'ESPOIR" - Adultes présentant un handicap psychique NOVEANT 94 rue Foch NOVEANT SUR MOSELLE mail : g.trinell@esatlespoir.com ESAT «ST JULIEN» - Adultes présentant un handicap physique 4 allée du Château SAINT JULIEN LES METZ-mail : c.cherrier@esat-apf57.info Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél : Fax :

8 Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un FESAT, Choisissez le ou les établissements dans la Liste des Foyers d hébergement pour adultes handicapés de Moselle travaillant en ESAT : Foyer d Hébergement de l ESAT Lieu-dit Sainte-Anne ALBESTROFF - mail : cat.albestroff1@wanadoo.fr Foyer «La Forestière» 14 rue du Château ALBESTROFF - mail : cat.albestroff1@wanadoo.fr Foyer «Robert Gautier» 50 rue des Romains AMNEVILLE - mail : cat.albestroff1@wanadoo.fr Foyer-Logement «La Corchade» Metz-Borny 21/92 rue des Géraniums METZ BORNY mail : cat.blory@wanadoo.fr Foyer «Marie-Louise Laurichesse» Chemin de Silvange PIERREVILLERS «Résidence Paul Verlaine» Place Carmen PETITE ROSSELLE mail : personnes.accueillies@cat-rosedesvents.com Foyer «Antoine Moulinier» 14 rue Foch ROMBAS mail : foyer.moulinier@wanadoo.fr Foyer «Hameau le Haut Soret» -Saint-Julien-les-Metz Route de Bouzonville SAINT JULIEN LES METZ- mail : foyer@hautsoret.fr; amrabin@hautsoret.fr Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Tél. : Fax : Tél. : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Foyer d Hébergement de l APF 4 allée du Château SAINT JULIEN LES METZ Foyer d Hébergement du CAT 79 rue de Verdun - BP SARREBOURG Cedex mail : secretariat.hebergement.sbg@gc3s.fr Foyer «Les Myosotis» 42 A avenue de France - BP SARREBOURG Cedex mail : secretariat.hebergement.sbg@gc3s.fr Foyer «Résidence Bernard Meyer» 3 avenue Raymond Poincaré SARREBOURG Cedex mail : secretariat.hebergement.sbg@gc3s.fr Résidence «Lydie Gougenheim» 18 rue du Maréchal Joffre SARREGUEMINES mail : secretariat.hebergement.sgm@gc3s.fr Résidence Les Peupliers 1 rue de l Etang SCY-CHAZELLES-mail : acourtier-siege@afaedam.com Foyer Le Pavillon 89 chemin du Côteau THIONVILL i.baldo@apei-thionville.com Foyer La Villa 19 chemin Saint-Pierre - BP TERVILLE THIONVILLE Cedex Foyer-Résidence Raoul Loeb Chemin Saint-Pierre - BP TERVILLE THIONVILLE Cedex Foyer d Accueil Polyvalent (FAP) «La Milliaire» 17 Boucle de la Milliaire THIONVILLE Résidence «Les Amarres» - Chemin Napoléon VALMONT mail : a.klein@afaei.fr Foyer «Clairvil» 34 B rue de la Gare VALMONT mail : a.klein@afaei.fr Foyer d Hébergement de Varize Moulin du Pont de Pierre VARIZE Tél. : Fax : Tél. : Tél. : Tél : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Tél. : Fax : Tél : Fax : Tél. : Tél. : Fax : Tél. : Fax :

9 Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un FOYER DE VIE, Choisissez le ou les établissements dans la liste des Foyers de vie pour adultes handicapés de Moselle : Foyer Occupationnel d Albestroff Lieu-dit Saint Anne ALBESTROFF Foyer d Accueil Spécialisé «Le Rucher» Rue du Poitou CREHANGE mail : cjeansen@hospitalor.com Foyer de Vie «Les Apogées» 95 rue Principale FORBACH mail : a.klein@afaei.fr Foyer d Accueil Spécialisé «Les Tournesols» de Marly 11 rue des Vignes MARLY mail : secretariat@epdah-marly.com Foyer d Accueil Spécialisé «Le Patio» 8 rue du Pré Chaudron LA GRANGE AUX BOIS METZ Foyer d Accueil Spécialisé de Novéant 25, rue du Château NOVEANT SUR MOSELLE mail : tmo@fondation-bompard.asso.fr Foyer d Accueil Spécialisé «Arthur Albert» 2 bis rue du Stade PETITE ROSSELLE Mail : personnes.accueillies@cat-rosedesvents.com Foyer d Accueil Spécialisé «Les Sereins» 10, rue de l'illinois SAINT AVOLD mail : a.klein@afaei.fr Foyer d Accueil Spécialisé «Hameau le Haut Soret» Route de Bouzonville SAINT JULIEN LES METZ -mail : foyer@hautsoret.fr ; amrabin@hautsoret.fr Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél : Tél. : Fax : Tél : Fax : Tél. : Fax : Tél : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Foyer d Accueil Spécialisé Bernard Meyer 3 avenue Poincaré SARREBOURG Mail : secretariat.hebergement.sbg@gc3s.fr Foyer d Accueil Spécialisé «Charles et Marie Knell» 21, rue Victor Hugo SARREGUEMINES mail : secretariat.hebergement.sgm@gc3s.fr Foyer d Accueil Spécialisé "Le Verger" 29 rue du Donjon VOLKRANGE THIONVILLE Cedex mail : fas.leverger@apei-thionville.com Foyer d Accueil Spécialisé «Armand Mahler» Abbaye du Justemont VITRY SUR ORNE mail : heitzdidier64@gmail.com Tél : Tél. : Fax : Tél. : Tél : Fax :

10 Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un FAM, Choisissez le ou les établissements dans la liste des Foyers d Accueil Médicalisé pour adultes handicapés de Moselle : Foyer d Accueil Médicalisé «La Maisonnée» 41 cours du 10 novembre CREHANGE Mail : cjeansen@hospitalor.com Foyer d Accueil Médicalisé «Fleur de Vie» 1 Impasse des Ecoles ENCHENBERG - mail : sec_enchenberg@hospitalor.com Foyer d Accueil Médicalisé «Les Apogées» 95 rue Principale FORBACH mail : a.klein@afaei.fr Association Handi Relais Accueil de Jour 2 bis Rue Sainte Scholastique GUENANGE mail : handi-relais@sfr.fr Foyer d Accueil Médicalisé «Bernard Delforge» Rue Bernard DELFORGE MARANGE SILVANGE» - mail : secretariat@foyerdelforge.com Foyer d Accueil Médicalisé «Les Tournesols» de Marly 11 rue des Vignes MARLY mail : secretariat@epdah-marly.com Foyer d Accueil Médicalisé 25 rue du Château NOVEANT-SUR-MOSELLE mail : tmo@fondation-bompard.asso.fr Foyer d Accueil Médicalisé pour Personnes Handicapées Vieillissantes 25 rue du Château NOVEANT-SUR-MOSELLE mail : tmo@fondation-bompard.asso.fr Foyer d Accueil Médicalisé «Les Sereins» 7 rue de l Illinois SAINT AVOLD mail : a.klein@afaei.fr Hameau «Le Haut Soret» Route de Bouzonville SAINT JULIEN LES METZ -mail : foyer@hautsoret.fr ; amrabin@hautsoret.fr Foyer d Accueil Médicalisé «L Albatros» Rue du Donjon - VOLKRANGE THIONVILLE Cedex mail : mas-fam.albatros@apei-thionville.com Foyer d Accueil Médicalisé pour Personnes Handicapées Vieillissantes «La Verte Vallée» 7b rue du Plan d Eau WALSCHEID Gestion : Association Saint Christophe. Siège : 5 rue de l église WALSCHEID mail : margot.de-zorzi@orange.fr; association.stchristophe@orange.fr Tél. : Tél : Fax : Tél : Tél : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél Fax :

11 Si la notification de la CDAPH vous oriente vers une MAS, Choisissez le ou les établissements dans la liste des Maisons d Accueil Spécialisée pour adultes handicapés de Moselle : Maison d Accueil Spécialisée d Augny 9 rue de l Eglise AUGNY mail : handas.augny@orange.fr MAS «Huntington» 1 Allée du Haut Rozin CUVRY MAS «Les Floralies» Avenue de l Europe BP FREYMING MERLEBACH mail : secretariat-mas@aofpah.fr Maison d Accueil Spécialisée «Les Marronniers» Boulevard de la Boucle - BP GUENANGE mail : mas.marronniers@wanadoo.fr MAS «Les Rantzau» Rue de la Vieille Route LORQUIN mail : contact@epsolor.com Maison d Accueil Spécialisée «Les Tournesols» de Marly 11 rue des Vignes MARLY mail : secretariat@epdah-marly.com MAS de Novéant 25 rue du Château NOVEANT-SUR-MOSELLE mail : tmo@fondation-bompard.asso.fr MAS de Petite-Rosselle Rue de l Hôpital - BP PETITE ROSSELLE - Mail : JSENS@mas-petiterosselle.fr MAS «Espace Handas» 2 rue des Sports ROHRBACH LES BITCHE mail : handas.mas.rohrbach@asso.fr MAS «Gabriel Houzelle» 2 rue des Ecoles ROSSELANGE mail : bsautriau@wanadoo.fr Maison d Accueil Spécialisée «L Albatros» Rue du Donjon VOLKRANGE THIONVILLE Cedex mail : mas-fam.albatros@apei-thionville.com MAS «Les Vignes» Ruelle des Hosties VIC SUR SEILLE - mail : les.vignes@etablissement.hospitalor.com Tél. : Fax : Tél : fax : Tél : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél : Tél. : Fax : Tél. : Fax : Tél. : Fax :