Valeur de la TEP/TDM au 18 FDG dans les de cancer du sein par élévation des marqueurs tumoraux et impact sur la prise en charge des patients.

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1 Valeur de la TEP/TDM au 18 FDG dans les suspicions de récidive r de cancer du sein par élévation des marqueurs tumoraux et impact sur la prise en charge des patients. Laurence Champion, Myriam Wartski,, Jean-Louis Alberini Centre René Huguenin, Saint-Cloud

2 INTRODUCTION (I) Cancer du sein: 1 femme sur 9 Globale stabilité de l incidence l et de la mortalité grâce à: Diagnostic plus précoce Nouvelles thérapeutiques Problématique de la détection d précoce des récidives occultes

3 INTRODUCTION (II) 1. Les marqueurs tumoraux CA 15.3: Manque de spécificit cificité. Sensibilité maximale pour métastases m osseuses et hépatiques. Élévation précédent la récidive r clinique et/ou radiologique de 8 à 9 mois. Dosage au cours du suivi non recommandé (ASCO 2006) car impact sur la survie d un d traitement sur récidive r infra- clinique non démontrd montré. ACE: non spécifique (grossesse, tabagisme..).

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5 INTRODUCTION (III) 2. L imagerie L conventionnelle ASCO 2006 : suivi par mammographie uniquement Aucun impact sur le délai d d anticipation d de la récidive ni sur l impact l d un d suivi par clinique + mammographie + imagerie / clinique + mammographie seule. 3. La TEP au 18 F-FDGFDG Sensibilité supérieure au CA (Kamel et al.,j Cancer Res Clin Oncol 2003 ) et à l imagerie conventionnelle dans les suspicions de récidive r de cancer du sein. Méta-analyse analyse Isasi et al., Breast Cancer Res Treat 2005.

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7 INTRODUCTION (IV) 4. Place potentielle de la TEP/TDM au 18 F-FDGFDG Plusieurs études dans les suspicions de récidive r occulte, Peu de patients inclus (n= 46 Radan et al., Cancer 2006) Résultats prometteurs avec de meilleurs indices de performance que l imagerie l conventionnelle Impact sur la prise en charge des patients ASCO 2006 : introduction de la TEP au FDG dans le suivi des patients atteints de néoplasie n mammaire Pas de recommandation en routine Mais intérêt potentiel dans les suspicions de récidiver

8 Etude Dirisamer 2009 (TEP/TDM) Rétropsective Radan 2006 (TEP/TDM) Rétrospective Weit-Haibach 2007 (TEP/TDM) Rétrospective Eubank 2002 (TEP) Rétrospective Grahek 2004 (TEDC) Rétrospective Gallowitsch 2003 (TEP) Rétrospective Suarez 2002 (TEP) Rétrospective Nombre de patients Se Sp Exact Impact des résultats de la TEP/TDM sur la prise en charge 52 93% 100% 98.7% 46 90% 71% 83% 51% 44 91% NC NC 61 94% 91% 92% 75 84% 78% 83% 44% 62 97% 82% 90% 45 92% 75% 87%

9 Objectif de l él étude Évaluer l efficacitl efficacité de la TEP/TDM au 18 F-FDG FDG dans les suspicions de récidive r de cancer du sein chez des patientes asymptomatiques, de tout stade initial, présentant uniquement une élévation des marqueurs tumoraux (CA et/ou ACE) Comparaison à l imagerie conventionnelle (IC) Estimer l impact l des résultats r de la technique sur la prise en charge des patients

10 PATIENTS Étude rétrospective r monocentrique 240 femmes (âge moyen, 61ans) suivies pour néoplasie n mammaire dans notre centre entre Oct-2002 et Oct exclues Présentant une élévation des marqueurs sur 2 échantillons successifs (même si valeur restant dans les limites de la normale) : CA (moy( UI/mL ml): 202 patientes (dont 6 < 30 UI/mL ml) ACE (moy( 93.6 µg/l): 7 patientes CA et ACE (178 UI/mL et 92 µg/l): 31 patientes Intervalle moyen entre dosage et TEP/TDM: 31j

11 METHODES Caméra hybride dédid diée e (Discovery LS, GEMS) Activité de FDG injectée: e: 4-5MBq/Kg4 Comparaison des performances de la TEP/TDM au FDG et de l imagerie conventionnelle (IC) chez 180 patientes, dont 67 avec bilan minimum standard (Radiographie Thoracique + Scintigraphie Osseuse +Echographie+ abdominale). Confirmation : histologie (n=38) IC (n=133) suivi (clinique + répétition r IC; n= 67) Période de suivi > 12 mois (en moyenne 34 mois) pour les vrais négatifs

12 RESULTATS (I): Analyse par lésionl 921 foyers d hypermd hypermétabolisme glucidique Malignité retenue dans 901 cas (97.2%) Bénignité retenue dans 20 cas 6 lésions l considérées à tort comme malignes: Localisation n Ganglionnaire 2 Osseux 1 Surrénalienne 1 Hépatique 1 Colique 1

13 Foyer d hypermd hypermétabolisme Nombre de lésions l (%) Loco-régional 38 (3.8%) Osseux 428 (47%) Ganglionnaire 238 (26%) Hépatique 99 (11%) Pleuro-pulmonaire 65 (7%) Péritonéal 41 (4.2%) Surrénalien 5 (0.4%) Cérébral 2 (0.2%) Ovarien 2 (0.2%) Utérin 3 (0.2%)

14 RESULTATS (II): Analyse par l Analyse par lésion 31 sites de récidive r non détectd tectées es par la TEP/TDM Localisation n Loco-régionale 2 Osseuse 4 Hépatique 6 Pulmonaire 6 Ganglionnaire extra-axillaire 6 Surrénalienne 2 Péritonéale 2 4 seconds cancers détectd tectés: 2 bronchiques 2 ovariens

15 RESULTATS (III): Analyse par patient Indices de performance TEP/TDM Sensibilité 93.5% (175/187) Spécificit cificité 85.5% (35/41) Valeur Prédictive Positive 96.5% (175/181) Valeur Prédictive NégativeN 74.5% (35/47) Exactitude 92% (187/228)

16 RESULTATS (IV): Analyse par patient 181 patientes avec TEP/TDM+ 175 VP et 6 FP 55 avec maladie dissémin minée e (>10 foyers) 86 avec atteinte viscérale uniquement 5 avec récidive r loco-régionale isolée 47 patientes avec TEP/TDM 35 VN 12 FN Localisation Loco-régionale 2 Osseuse 2 Ganglionnaire extra-axillaire 2 Hépatique 3 Pulmonaire 2 Péritonéal 1 n

17 RESULTATS (V): Comparaison à l IC 180 patientes ayant bénéficié de IC: 66 + et 114 Comparaison des indices de performance dans un sousgroupe de 67 patientes ayant bénéficié du bilan minimum standard et de la TEP/TDM TEP/TDM Se: 94.5% Sp: 90.5% VPP: 97.4% VPN: 78% Exactitude: 94% IC Se: 33% Sp: 100% VPP: 100% VPN: 30% Exactitude: 48.5%

18 RESULTATS (VI): Impact sur la prise en charge Modification de traitement chez 123 patientes (54%) Chirurgie chez 18 patientes CT débutd butée e chez 48 patientes HT débutd butée e chez 21 patientes Autres: modification CT ou HT, radiothérapie, rapie, immuno.. Chez 35 VN de la TEP/TDM: Poursuite du traitement chez 17 patientes Aucun traitement chez 16 patientes HT débutd butée e chez 2 patientes pour récidive r biologique

19 DISCUSSION (I): Détection de la récidiver Bons indices de performance sur une cohorte importante de patientes: Se: 93.5% VPP: 96.5% Précision: 92% Probabilité de trouver la récidive r corrélée e au taux de CA (> 60 UI/mL Aide et al. Nucl Med Commun 2007) Valeur du CA significativement plus élevée e dans le groupe des VP (166 UI/mL ml) ) de la TEP que dans le groupe des VN (58 UI/mL ml) ) (p< 0.001)

20 DISCUSSION (II): Faux négatifs n de la TEP/TDM 4 FN/12 : histologie initiale lobulaire invasif 2 FN/12 : lésions l infracm en per-op opératoire 7 FN/12 sous hormonothérapie rapie (HT) au moment de la TEP/TDM 2ème 2 TEP après s arrêt de HT + chez 7/7 patientes Pas d arrêt d systématique de l l HT (106 patientes sous HT dont 75 VP) Intérêt d une d 2ème 2 TEP après s arrêt HT si 1ère 1 TEP négative? Après s quel délai d d arrêt? d (importance du clinicien)

21 Localisation Délai arrêt HT TEP/TDM Axillaire Axillaire 5 semaines 16 semaines Axillaire Péritonéal Pleural Osseuse Cérébrale, osseuse, ganglionnaire 24 semaines 14 semaines 14 semaines 36 semaines 8 semaines

22 DISCUSSION (III): Comparaison à IC Meilleurs indices de performance de la TEP/TDM 21 patientes avec atteinte osseuse en TEP sans anomalie sur la TDM de repérage: rage: changements métaboliques m précédant les modifications morphologiques. Perspective: comparaison à l IRM corps entier (Schmidt et al. Eur J Radiol 2008): IRM + sensible pour localisations hépatiques h et osseuses TEP/TDM + sensible pour récidives r ganglionnaires

23 DISCUSSION (IV): Métastases osseuses Dans notre étude : 1er site métastatique m (44% des patientes) Discordance TEP/TDM et scintigraphie osseuse (SO) chez 12 patientes TEP/TDM> SO dans tous les cas (p<0.01) Lésions ostéolytiques olytiques dans 3 cas et ostéoblastiques oblastiques /mixtes à prédominance condensante dans 9 cas SO jusque làl considérée e comme meilleure pour la détection des lésions l condensantes Meilleure spécificit cificité de la TEP/TDM (Shie( et al. Clin Nucl Med 2008; Chen et al. Kaohsiung J Med Sci 2007)

24 DISCUSSION (V): Impact des r Impact des résultats de la TEP/TDM sur la prise en charge des patientes Peu d éd études Incluant peu de patients Modification de la prise en charge chez 54% des malades (n=123) Prise en charge multidisciplinaire Limite: absence de projet thérapeutique établi avant les résultats r de la TEP/TDM

25 Quelques exemples En haut TDM réalisée chez une patiente de 45 ans avec suspicion de récidive occulte montrant un ganglion axillaire gauche infra-centimétrique considéré comme non significatif En bas TEP-TDM au FDG montrant un hypermétabolisme franc ganglionnaire axillaire gauche. Après exérèse du ganglion, confirmation histologique de la récidive. Patiente en rémission complète 1 an après. Normalisation du CA 15-3

26 A gauche : IRM du rachis cervico-dorso-lombaire en séquence T1 après injection de gadolinium chez une patiente suspecte de récidive occulte avec une TDM normale. Absence de prise de contraste considérée comme suspecte. A droite : TEP/TDM réalisée 6 semaines plus tard mettant en évidence un foyer hypermétabolique intense au niveau d une vertèbre dorsale, sans anomalie en regard sur la TDM de repérage. HT+ chirurgie pour localisation unique.

27 CONCLUSION 18 F-FDG FDG TEP/TDM technique sensible pour la détection des récidives r de cancer du sein chez des patientes asymptomatiques présentant une élévation des marqueurs tumoraux. 18 F-FDG FDG TEP/TDM en première intention dans notre centre dans cette indication Limites: Biais: étude rétrospective r avec sélection s de 228 patientes suivies sur 378 patientes présentant une élévation des marqueurs Comparaison avec IC car prescription non homogène des examens d imageried