Renseignements sur la blessure
|
|
- Albert Brisson
- il y a 7 ans
- Total affichages :
Transcription
1 Nom et prénoms de la victime : Classe de l élève : Nom et prénoms de la victime (en capitales) Classe de l élève N d id Date de l accident : Résumé succinct des circonstances : Dommages corporels : A retourner aux services de la direction des services départementaux de l éducation nationale Territoire de Belfort D-I-P-E Bureau des établissements Académie de BESANCON - Département : TERR. DE BELFORT Nom de l école ou de l établissement : Ville : Adresse : N d identification de l établissement scolaire : DECLARATION D ACCIDENT ELEVE SCOLAIRE Brève analyse de l accident (à remplir par le chef d établissement ou le maître) IMPRIME À UTILISER POUR LES ACCIDENTS SURVENUS Cocher la case correspondante 1 er degré 2 nd degré Au cours des activités scolaires prévues aux programmes des établissements publics de l enseignement supérieur, de l enseignement du 2 nd degré, de l enseignement technique et de l enseignement du 1 er degré. Au cours des épreuves des examens et concours de l enseignement supérieur, de l enseignement du 2 nd degré, de l enseignement technique (candidats de l enseignement public et de l enseignement privé sous contrat). En dehors de la scolarité, au cours d activités relevant du ministère de l éducation nationale, de l enseignement supérieur et de la recherche, de la jeunesse et des sports, à des enfants ou jeunes gens confiés à un membre de l enseignement public et sous la surveillance de ce dernier. I A établir à la diligence du chef d établissement ou du directeur en un original et une copie certifiée conforme et toutes les fois que la loi du 5 Avril 1937 peut trouver son application. 1
2 I Renseignements sur la blessure 1- Nom et adresse du médecin qui a examiné l élève : 2- Certificat médical indiquant avec précision le dommage corporel constaté : A coller sur cet emplacement (dossier original) ou à transcrire et à certifier conforme (double) 2
3 II Renseignements concernant la victime de l accident 1- NOM, prénoms de l élève : 2- Date de naissance :.../../.. 3- Classe de l élève :. 4- Profession et adresse du père ou du tuteur :.. 5- Le père ou le tuteur est-il immatriculé à la sécurité sociale? Oui Non 6 - L élève est-il couvert par une compagnie d assurance? Oui Non Auprès de quelle compagnie? Indiquer l adresse de cette compagnie. 7-S il s agit d un étudiant, est-il immatriculé à la sécurité sociale? Oui Non 3
4 III Rapport du surveillant ou du professeur de service ou du maître 1- Jour, date, lieu de l accident : A quelle heure a eu lieu l accident? Préciser à quel moment du cours :. 3- L accident a-t-il été causé par un autre élève ou par un tiers? (nom, adresse, profession du tiers) L auteur du dommage est-il assuré en responsabilité civile? (nom et adresse de la compagnie d assurance) Un procès-verbal gendarmerie ou de police a-t-il été établi? En indiquer le contenu NOM et qualité du surveillant (ou du professeur ou du maître) chargé de la surveillance. Est-il membre de l enseignement public? Compte-rendu du surveillant (ou du professeur ou du maître) indiquant avec précision les causes et les circonstances de l accident. 6- Le surveillant (ou le professeur ou maître) exerçait-il, au moment de l accident, une surveillance effective? Le surveillant (ou le professeur ou maître) a-t-il vu l accident se produire? 8- Quelle est l organisation du cours? (classe entière, ateliers ) 9- Le cas échéant, préciser quelles ont été les consignes et les mesures de sécurité prises. 10- Le surveillant (ou le professeur ou maître) est-il assuré en responsabilité civile? Auprès de quelle compagnie?... 4
5 11- L élève a-t-il été soigné immédiatement? Par qui? 12- Où a-t-il été conduit? Par qui? L accident est-il lié à des problèmes de matériel utilisé? Préciser leur nature. 14- Qui est le propriétaire du local, du terrain? Ceux-ci ont-ils été mis à la disposition d une autre personne physique ou morale? 15- Croquis à dresser ci-après indiquant : - la disposition générale des lieux (préciser l échelle) ; - le lieu de l accident ; - la place du surveillant (ou du professeur ou du maître), de la victime, de l auteur éventuel de l accident, des témoins. (coller éventuellement une ou plusieurs photographies des lieux) IV Fait à.., le. Signature du surveillant ou du professeur ou du maître de service, auteur du rapport ci-dessus IV 5
6 IV Témoignages Peut être un témoin quiconque a vu l accident se produire, à l exception du surveillant ou du professeur ou du maître chargé de la surveillance. Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes (1). Les dépositions doivent contenir au moins les précisions suivantes : - Jour, heure, lieu de l accident. - Que faisaient au moment de l accident le surveillant ou le professeur ou le maître, la victime, les témoins? - Où était le professeur? le maître? le surveillant? - Qu a-t-il fait après l accident? 1 er témoin NOM :.. Age (s il est l élève) :. Adresse : Déposition : 2 ème témoin Signature : NOM :.. Age (s il est l élève) :. Adresse : Déposition : Signature : (1) Plusieurs témoignages identiques dans les termes sont nécessairement suspects et de faible valeur. 6
7 V Conclusions du directeur d école EXEMPLAIRE ORIGINAL Le directeur DOUBLE CERTIFIE CONFORME A L ORIGINAL Le directeur Conclusions de l I.E.N. Faire apparaître nettement en conclusion si la responsabilité de l enseignant semble engagée ou non. EXEMPLAIRE ORIGINAL L I.E.N DOUBLE CERTIFIE CONFORME A L ORIGINAL L I.E.N VI Conclusions du chef d établissement Faire apparaître nettement en conclusion si la responsabilité de l enseignant semble engagée ou non. EXEMPLAIRE ORIGINAL Le chef d établissement DOUBLE CERTIFIE CONFORME A L ORIGINAL Le chef d établissement Cette déclaration établie en deux exemplaires (un original et un double certifié conforme) doit être envoyée par le directeur ou le chef d établissement dans les 48 heures au directeur académique chargé d effectuer la contre-enquête. 7
8 VII Contre-enquête du directeur académique des services de l éducation nationale A établir dans le courant de la semaine qui suit l accident. Préciser notamment si la surveillance du professeur était active et efficace, et si son intervention a été immédiate après l accident. Faire apparaître nettement en conclusion si la responsabilité du professeur semble engagée ou non. A Belfort, le Pour le recteur et par délégation Le directeur académique des services de l éducation nationale Eugène KRANTZ VIII Observations éventuelles du recteur Signature 8
Bordereau de transmission accident du travail
Bordereau de transmission accident du travail A adresser au service des pensions et accidents du travail du CNRS Accompagné des pièces requises Nom. Prénom Matricule Composition du dossier Observations
Plus en détailFORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION
FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION ACE European Group Limited Le Colisée 8 avenue de l Arche 92419 Courbevoie CEDEX France +33 (0)1 55 91 48 84 tél +33 (0)1 56 37 41 76 fax www.acegroup.com/fr
Plus en détailFORMULAIRE DE DEMANDE. Sedex Member Ethical Trading Audit (SMETA)
FORMULAIRE DE DEMANDE Sedex Member Ethical Trading Audit (SMETA) NOM DE L ENTREPRISE CANDIDATE ET STATUT JURIDIQUE (Merci d utiliser le nom complet de l entreprise avec par ex. Ltd., Inc., SAC, SA, SARL,
Plus en détailDIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
www.creps-montpellier.org MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DE L ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE DIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPECIALITE : Perfectionnement
Plus en détailLIVRET DE RECEVABILITE (Livret 1)
PHOTO DOSSIER DE DEMANDE DE VALIDATION DES ACQUIS DE L EXPÉRIENCE VAE pour le Diplôme de l ISTEC Bac+5, Niveau I, Visé par le Ministère de l Enseignement supérieur et de la recherche LIVRET DE RECEVABILITE
Plus en détailCertificat d urbanisme
MINISTÈRE CHARGÉ Demande de Certificat d urbanisme N 13410*02 1/4 Vous pouvez utiliser ce formulaire pour : Connaître le droit de l urbanisme applicable sur un terrain Savoir si l opération que vous projetez
Plus en détailMINISTERE DE LA VILLE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
MINISTERE DE LA VILLE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité : Activités Gymniques de la Forme et de la Force (AGFF) Mention :
Plus en détailConvention de stage. Entre. d une part, Et, d autre part, Concernant le stage effectué par l étudiant(e) :
Convention de stage Entre L École supérieure d art et de design d Orléans, établissement public de coopération culturelle, sis 14 rue Dupanloup 45000 Orléans, représentée par Madame Béatrice BARRUEL, Présidente
Plus en détailFORMATIONS & DIPLOMES DIPLOMES OBTENUS (SCOLAIRES / SPORTIFS / FÉDÉRAUX) (joindre obligatoirement les copies) :
MINISTERE DE LA VILLE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité : Activités Gymniques de la Forme et de la Force (AGFF) Mention :
Plus en détailAide-mémoires. Mise à jour des renseignements personnels du client par le biais d Aide juridique en ligne
Aide-mémoires Mise à jour des renseignements personnels du client par le biais d Aide juridique en ligne La nouvelle fonction de mise à jour des renseignements personnels du client d Aide juridique en
Plus en détailDEMANDE DE BOURSE Note : Ce formulaire ne peut pas être utilisé pour une demande de stage ou de voyage d étude.
AGENCE INTERNATIONALE DE L ÉNERGIE ATOMIQUE (AIEA) WAGRAMER STRASSE 5, P.O. Box 100, A-1400 VIENNA (AUSTRIA) TELEPHONE (+43 1) 2600, FACSIMILE: (+43 1) 26007 E-MAIL: Official.Mail@iaea.org, TC WEB SITE:
Plus en détailDossier de Candidature
COP Aix- Marseille Rentrée Universitaire 2015 / 2016 Dossier de Candidature NOM. Nationalité Prénom Date et lieu de Naissance.. Bachelier : OUI Série Mention En cours Série.. Situation actuelle (joindre
Plus en détailLA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION N AURA LIEU QUE SI TOUS LES DOSSIERS SONT COMPLETS PROCEDURE D INSCRIPTION
FORMATION EN PARTENARIAT AVEC LE www.creps-montpellier.org MINISTÈRE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT EN PARTENARIAT AVEC
Plus en détailAssurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement»
Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» La trousse «Demande de règlement» comprend : un feuillet d instructions, les formulaires à remplir pour demander des indemnités d invalidité et
Plus en détailPOLYNESIE FRANÇAISE SERVICE DU TOURISME DEMANDE DE LICENCE D AGENCE DE VOYAGES OU DE BUREAU D EXCURSIONS
POLYNESIE FRANÇAISE SERVICE DU TOURISME DEMANDE DE LICENCE D AGENCE DE VOYAGES OU DE BUREAU D EXCURSIONS L attention des demandeurs est attirée sur la nécessité de fournir des renseignement complets, toute
Plus en détailQuelles sont les obligations en matière d assurance pour les structures sportives?
Quelles sont les obligations en matière d assurance pour les structures sportives? La pratique sportive est génératrice de risque et d accident matériel ou corporel. C est pourquoi il existe de nombreuses
Plus en détailNous sommes là pour vous aider COLLECTIVITES & ENTREPRISES DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION APPEL A PROJET
Nous sommes là pour vous aider COLLECTIVITES & ENTREPRISES DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION APPEL A PROJET Cocher la case correspondant à votre situation : première demande renouvellement d une demande
Plus en détailLE CONSEIL GÉNÉRAL VOUS PRÉSENTE. Constitution du dossier de demande d agrément
LE CONSEIL GÉNÉRAL VOUS PRÉSENTE haute-garonne.fr Le dossier de demande Constitution du dossier de demande d agrément Les pièces à communiquer à la confirmation de la demande : u Le formulaire «ADOPTION-Demande
Plus en détailLe recours contre tiers responsable
Service Relations Clients Tél. : 02 48 48 15 15 Fax : 02 48 48 15 16 E-mail : relations.clients@dexia-sofaxis.com Retrouvez l ensemble de nos services sur notre site Internet : www.dexia-ds-services.com
Plus en détail** REMPLIR OBLIGATOIREMENT TOUS LES CHAMPS DE RENSEIGNEMENTS
DOSSIER D INSCRIPTION DIPLÔME D ÉTAT DE PROFESSEUR DE DANSE DE1 (1ère année de formation) ** REMPLIR OBLIGATOIREMENT TOUS LES CHAMPS DE RENSEIGNEMENTS À retourner au CREPS - pour l audition de juillet
Plus en détailCentre National de Formation de la ffgolf
Photo (obligatoire) à coller Centre National de Formation de la ffgolf Dossier de candidature à l entrée en formation du Diplôme d Etat de la Jeunesse et de l Education Populaire et du Sport - spécialité
Plus en détailFORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX TOUS RISQUES EXPOSITIONS
FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX TOUS RISQUES EXPOSITIONS COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie :
Plus en détailDEMANDE D AUTORISATION D UN SYSTEME DE VIDEOPROTECTION
HAUT-COMMISSARIAT DE LA REPUBLIQUE EN NOUVELLE-CALEDONIE DEMANDE D AUTORISATION D UN SYSTEME DE VIDEOPROTECTION Loi du 21 janvier 1995 modifiée, article 10 Décret du 17 octobre 1996 modifié ATTENTION :
Plus en détailFORMULAIRE DE RÉCLAMATION POUR PRÉJUDICES CORPORELS DE CATÉGORIE DEUX
Centre de conciliation des demandes d indemnisation du programme concernant les commutateurs d allumage de GM P.O. 10091 Dublin, OH 43017-6691 1-855-382-6463 (États-Unis et Canada); 01-800-111-2140 (Mexique)
Plus en détailNOTE DE SERVICE DE TRAVAIL ET POUR LES BESOINS DU SERVICE. DISPOSITIONS A PRENDRE EN MATIERE D'ASSURANCE
Réf. : DH/620 Date : 30/12/98 Article n B Manuel de gestion du personnel HORS STATUT TRANSPORT - IK - MISSIONS NOTE DE SERVICE OBJET : UTILISATION DE VOITURES PERSONNELLES POUR LES TRAJETS DOMICILE-LIEU
Plus en détailFORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS
FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS Avis important : 1. Le présent Formulaire est un questionnaire relatif à la souscription ou à la reconduction éventuelle
Plus en détailDossier de suivi de stage d observation en entreprise en classe de 3 ème
Année scolaire 2014 2015 Dossier de suivi de stage d observation en entreprise en classe de 3 ème STAGE 3 ème Du 02/02/2015 au 06/02/2015 Nom et prénom de l élève : Classe de : Projet d orientation : Nom
Plus en détailAssurances SGP - Questions fréquemment posées - Août 2013. Scouts et Guides Pluralistes de Belgique (SGP) a.s.b.l.
Assurances SGP - Questions fréquemment posées - Août 2013 Scouts et Guides Pluralistes de Belgique (SGP) a.s.b.l. 38, Avenue de la Porte de Hal B-1060 Bruxelles Tél. (32) 02 539 23 19 - Fax. (32) 02 539
Plus en détailDÉCLARATION RELATIVE AUX ORGANES DE DIRECTION, SURVEILLANCE, CONTRÔLE DE LA PERSONNE MORALE
1 2 3 M3 N 113*02 POUR DÉCLARATION DE MODIFICATION Date Nouveau Partant Remplir cadre Modification de la situation personnelle Maintenu ancienne qualité DÉCLARATION RELATIVE AUX ORGANES DE DIRECTION, SURVEILLANCE,
Plus en détailA NOTER. - Le dossier ne sera accepté que si il est complet. Pour tous documents ou infomations manquants le dossier se verra refusé.
A NOTER - Le dossier ne sera accepté que si il est complet. Pour tous documents ou infomations manquants le dossier se verra refusé. - Toute correspondance avec le club se fera via internet:. www.taekwondo-bourges.com.
Plus en détailSERVICE NOTAX. Administrateurs/Dirigeants/Associés/Particulier (adresse personnelle et téléphone à domicile)
Tél. : 514 393-9900 1 800 668-0668 Téléc. : 514 393-4060 Envoyez votre formulaire complété à l adresse suivante : mdo.info@thomsonreuters.com Régulier SERVICE NOTAX Prioritaire Cochez quel(s) numéro(s)
Plus en détailDEMANDE D AUTORISATION POUR L ORGANISATION D UNE MANIFESTATION SPORTIVE COMPORTANT LA PARTICIPATION DE VÉHICULES TERRESTRES A MOTEUR
DEMANDE D AUTORISATION POUR L ORGANISATION D UNE MANIFESTATION SPORTIVE COMPORTANT LA PARTICIPATION DE VÉHICULES TERRESTRES A MOTEUR - se déroulant sur la voie publique et regroupant plus de 200 véhicules
Plus en détailDemande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G
Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G La partie 1 permet de recueillir des renseignements sur l emploi de l employé et la couverture dont ce dernier
Plus en détailBourse. de la rentrée pour l achat de livres
Parents-étudiants 2008-2009 Fondation Renald Legendre Énoncé de principe En accordant ces bourses, la Fondation Renald Legendre veut permettre aux étudiantes et aux étudiants qui éprouvent des difficultés
Plus en détailDossier de. Année universitaire
Dossier de candidature ISTC MASTER 1ère année Année universitaire 2015-2016 L ISTC c est Une école reconnue par l Etat Une licence classée 3 ème par le cabinet SMBG* Un master classé 12 ème par le cabinet
Plus en détailLe recours contre tiers responsable. Performance des organisations - Santé au travail. Groupe Sofaxis
Le recours contre tiers responsable Performance des organisations - Santé au travail Groupe Sofaxis Le recours contre tiers responsable Pourquoi y penser est essentiel pour votre collectivité ou établissement?
Plus en détailConvention de stage. Entre. d une part, Et, d autre part, Concernant le stage effectué par l étudiant(e) :
Convention de stage Entre L École supérieure d art et de design d Orléans, établissement public de coopération culturelle, sis 14 rue Dupanloup 45000 Orléans, représentée par Madame Béatrice BARRUEL, Présidente
Plus en détailFAILLITE sommaire ordinaire. PROPOSITION consommateur concordataire NOM DU DOSSIER : Dossier conjoint N/DOSSIER :
FAILLITE sommaire ordinaire PROPOSITION consommateur concordataire NOM DU DOSSIER : Dossier conjoint N/DOSSIER : RENSEIGNEMENTS DE BASE ENTREVUE FAITE PAR : RECOMMANDATION FAITE PAR : DATE DE L ENTREVUE
Plus en détailASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS
Exemplaire destiné à l assuré Sport(s) pratiqué(s) par l assuré Exemplaire destiné à la société Sport(s) pratiqué(s) par l assuré Exemplaire destiné à l intermédiaire Sport(s) pratiqué(s) par l assuré
Plus en détailQUESTIONNAIRE D ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES INDUSTRIELLES ET COMMERCIALES
QUESTIONNAIRE D ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES INDUSTRIELLES ET COMMERCIALES PROPOSANT : Code client.. Nom ou raison sociale Adresse du siège social (localisation).. Ville. Téléphone..
Plus en détailSTAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015
1/10 STAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015 LE STAGIAIRE Nom :... Prénom :... Date de naissance :. /. /. Tel portable :... E-mail :... Adresse :... LE STAGE DE RUGBY (1) Dates de stage pour
Plus en détailRESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE "NOTICIA" CONSEILS EN ENTREPRISES
RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE "NOTICIA" CONSEILS EN ENTREPRISES A chaque question nécessitant une réponse OUI ou NON merci de cocher la case correspondante Conformément
Plus en détailCERTIFICAT D ASSURANCE DES ACHATS ET PROLONGATION DE GARANTIE
CERTIFICAT D ASSURANCE DES ACHATS ET PROLONGATION DE GARANTIE CERTIFICAT D ASSURANCE POUR LES TITULAIRES DE LA CARTE VISA BANQUE LAURENTIENNE MA RÉCOMPENSE. ASSURANCE DES ACHATS ET PROLONGATION DE GARANTIE
Plus en détail1. ETAT CIVIL. Madame
DOSSIER D INSCRIPTION AUX TESTS D ENTREE EN FORMATION Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité GOLF ANNEE 2015-2016 1. ETAT CIVIL Monsieur Madame Mademoiselle
Plus en détailQuestion N 2 1. Quelles sont les catégories de véhicules à moteur pour lesquelles l assurance est obligatoire?
Page 1 of 5 P : Portugal Question N 1 Quelle est la date de la loi ayant introduit l assurance responsabilité civile automobile obligatoire et celle de son entrée en vigueur? Décret-Loi n 408/79 du 25
Plus en détailCOMMUNE DE DAMPRICHARD DOSSIER D'INSCRIPTION PÉRISCOLAIRE 2015/2016. REPRÉSENTANTS LÉGAUX DE(S) l ENFANT(S) :
COMMUNE DE DAMPRICHARD DOSSIER D'INSCRIPTION PÉRISCOLAIRE 2015/2016 Date de réception du dossier le :.. A retourner en mairie avant le 20 août 2015 Demande d inscription à partir du pour l enfant (s) :
Plus en détailLES ASSURANCES A J&S
LES ASSURANCES A J&S 1. INTRODUCTION Jeunesse & Santé asbl est souscripteur de polices d assurances destinées principalement à couvrir : Quoi? Les dommages corporels et la responsabilité civile Qui? Des
Plus en détailPROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS
PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS BFL CANADA risques et assurances inc. 2001 McGill College, Bureau 2200, Montréal, Québec, H3A 1G1 Tél. (514) 843-3632 / 800 455-2842 Télec. (514) 843-3842 Renseignements
Plus en détailRESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR
1 http://www.ecoassureur.fr http://www.mbcassurance.fr http://www.assuconcept.fr RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR DEMANDE D ASSURANCE L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir
Plus en détailPack Télésurveillance
Partez l esprit léger! Partez Télésurveillés... OFFRE DÉCOUVERTE 6 mois de télésurveillance offerts et sans engagement! Pack Télésurveillance La Télésurveillance Securitas Alert Services : Le complément
Plus en détailAccident de la circulation : l indemnisation des dommages matériels. Centre de documentation et d information de l assurance
3/03/06 17:07 Page 9 DEP 428 FEV. 2006 DEP 428-4 volets Accident de la circulation : l indemnisation des dommages matériels Centre de documentation et d information de l assurance FEV. 26, bd Haussmann
Plus en détailDÉCLARATION DE MODIFICATION
1 2 3 4 5 6 10 11 12 M2 UNIQUEMENT POUR LA SOCIÉTÉ À ASSOCIÉ UNIQUE. L associé unique assume-t-il personnellement la direction de la société oui non N 11682*02 N UNIQUE D IDENTIFICATION IMMATRICULATION
Plus en détailproposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier
RC professionnelle Agent Immobilier assurance de la responsabilité civile professionnelle agent immobilier Code service D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. Intermédiaire
Plus en détailPROJET MULTIMEDIA 2005/2006
PROJET MULTIMEDIA 2005/2006 Projet : Mise en page d affiches clôturant ou annonçant une activité (sortie, visite ) Structure : accueil périscolaire / accueil quartier / local jeune Secteur enfance et jeunesse
Plus en détail1. ETAT CIVIL. Adresse : code postal :.ville. Téléphone fixe (obligatoire) :.Portable... Courriel : SITUATION FAMILIALE
DOSSIER D INSCRIPTION AUX TESTS D ENTREE EN FORMATION Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité GOLF ANNEE 2013-2014 1. ETAT CIVIL Monsieur Madame Mademoiselle
Plus en détailTRELAZE BASKET DOSSIER DE CREATION DE LICENCE
DOSSIER DE CREATION DE LICENCE Ce dossier contient toutes les informations nécessaires à la création de votre licence ou de celle de votre enfant. Il est important que vous le lisiez attentivement. CONTENU
Plus en détailREGLEMENT DU CONCOURS MACIF «PRIX MACIF DU FILM ECONOMIE SOCIALE»
REGLEMENT DU CONCOURS MACIF «PRIX MACIF DU FILM ECONOMIE SOCIALE» 1. LA SOCIETE ORGANISATRICE La Macif, société d assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des assurances,
Plus en détailDemande de paiement par prélèvement automatique des services à l enfance
Numéro National Emetteur : 506 314 Régie des Services à l Enfance de la Ville de Châtelaillon-Plage Demande de paiement par prélèvement automatique des services à l enfance 1- Objet du contrat : (exemplaire
Plus en détailINFORMATIONS GÉNÉRALES RECOURS COLLECTIF CONCERNANT LA FIXATION DES PRIX DE L ESSENCE
INFORMATIONS GÉNÉRALES RECOURS COLLECTIF CONCERNANT LA FIXATION DES PRIX DE L ESSENCE Nous traitons actuellement un fort volume de formulaires et de demandes d'information suite aux jugements rendus le
Plus en détailStéphanie Delvaux. Responsable Espace associatif, Agence Conseil en Economie Sociale (AGES)
Stéphanie Delvaux Responsable Espace associatif, Agence Conseil en Economie Sociale (AGES) Programme Introduction : constat actuel Loi relative aux droits des volontaires 1)- Champ d application a) notion
Plus en détailCOMMUNAUTE DE COMMUNES DE LA CASINCA
COMMUNAUTE DE COMMUNES DE LA CASINCA MARCHE A PROCEDURE ADAPTÉE Passé en application de l article 28 du Code des Marchés Publics N de marché : n. 1- Identification du pouvoir adjudicateur qui passe le
Plus en détailDOSSIER D INSCRIPTION
DOSSIER D INSCRIPTION 1 ÈRE ÉDITION 4 & 5 NOV.2015 PALAIS DES FESTIVALS ET DES CONGRÈS DE CANNES un événement 80 exposants + de 1 500 rendez-vous d affaires pré-organisés avec des Top décideurs 100 déjeuners
Plus en détailASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS
Exemplaire destiné à Cachet de l intermédiaire ASSURANCE GROUPEMENTS SPORTIFS Bulletin d adhésion - Conditions Particulières Nom Prénom A rappeler dans toute correspondance Référence contrat d assurance
Plus en détailRISQUE SPORTIF ET ASSURANCE
RISQUE SPORTIF ET ASSURANCE 1 SOMMAIRE I. NOTION DE RESPONSABILITES A. La responsabilité civile 1. La responsabilité civile délictuelle 2. La responsabilité civile contractuelle B. La responsabilité pénale
Plus en détailBOURSES DU GOUVERNEMENT DU JAPON 2016. Questions Fréquemment Posées / Réponses indicatives
BOURSES DU GOUVERNEMENT DU JAPON 2016 Questions Fréquemment Posées / Réponses indicatives 1. Les personnes n ayant pas encore obtenu le diplôme/niveau requis peuvent-elles faire acte de candidature aux
Plus en détailDÉCLARATION D IMMATRICULATION D UNE SOCIÉTÉ CIVILE RÉSERVÉ AU CFE G U I D B E F K T
M0 SOCIÉTÉ CIVILE N 13958*01 DÉCLARATION D IMMATRICULATION D UNE SOCIÉTÉ CIVILE RÉSERVÉ AU CFE G U I D B E F K T Pour celle dont l activité est agricole, utiliser l imprimé spécifique M0 agricole Pour
Plus en détailFonds de capital-risque étranger ou de capital-investissement important Formulaire de demande pour investisseur admissible
393, avenue University, bureau 1701, 17 e étage, Toronto (Ontario) M5G 1E6 Fonds ontarien de développement des technologies émergentes Fonds de capital-risque étranger ou de capital-investissement important
Plus en détailENTENTE DE PRESTATION DU COURS
ENTENTE DE PRESTATION DU COURS D AMBASSADEUR (Trainer Course) INDIVIDUEL avec Assurance - PRINCIPES ET TECHNIQUES 151, Boulevard Ste Rose, Laval, Québec, H7L1L2 Tél : 1-877-238-9343 Fax : 1-450-661-3884
Plus en détailENTREVUE ÉCRITE. Boucherie de détail (DEP) Boulangerie (DEP) Cuisine (DEP) Pâtisserie (DEP) Service de la restauration (DEP) Vente de voyages (DEP)
7, rue Robert-Rumilly Québec, G1K 2K5 ENTREVUE ÉCRITE Nom : Prénom : Date de naissance : Code permanent : Inscrit sur vos bulletins ou sur votre carte étudiante No de téléphone : COCHEZ LE PROGRAMME POUR
Plus en détailUNE PROTECTION OPTIMALE POUR VOTRE ENTREPRISE
Assurances pour entreprises UNE PROTECTION OPTIMALE POUR VOTRE ENTREPRISE 30.00.005/00 10/14 ASSURANCES POUR ENTREPRISES Une protection optimale pour votre entreprise Entreprendre, c est accepter d assumer
Plus en détailPrêt de série et création de groupes d emprunteurs
BCDI v 2.2x - Prêt de série Modif : 11/11 1 Prêt de série et création de groupes d emprunteurs 1. Le responsable de série Le prêt d une série se fait par l intermédiaire d un responsable de série. Il n
Plus en détailPROTOCOLE D ENTENTE ENTRE LE COMITÉ ORGANISATEUR LA FÉDÉRATION QUÉBÉCOISE D ATHLÉTISME
PROTOCOLE D ENTENTE ENTRE LE COMITÉ ORGANISATEUR ET LA FÉDÉRATION QUÉBÉCOISE D ATHLÉTISME DANS LE CADRE DE L ORGANISATION DES CHAMPIONNATS PROVINCIAUX DE LA FQA 1 PRÉAMBULE La Fédération Québécoise d Athlétisme
Plus en détailSECTION 5. Élaboration d un plan de sécurité. Sachez où aller et quoi faire si vous êtes victime de mauvais traitements. Un guide pour les aînés
SECTION 5. Élaboration d un plan de sécurité Sachez où aller et quoi faire si vous êtes victime de mauvais traitements Un guide pour les aînés 43 SECTION 5. Élaboration d un plan de sécurité Les violences
Plus en détailCOMMENT OUVRIR UN CLUB DE BOXE OLYMPIQUE
COMMENT OUVRIR UN CLUB DE BOXE OLYMPIQUE Adhésion de club Club (membre actif) Les clubs qui sont dédiés à la promotion de la boxe olympique doivent déposer une demande pour devenir membre actif avec Boxe-Québec
Plus en détailQuestionnaire en matière de faillite commerçant
Questionnaire en matière de faillite commerçant A remettre au curateur lors de la descente Vous avez déposé votre bilan et fait aveu de faillite. Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire dans la
Plus en détailP0 AUTO-ENTREPRENEUR DECLARATION DE DEBUT D'ACTIVITE RESERVE AU CFE U
P0 AUTO-ENTREPRENEUR DECLARATION DE DEBUT D' RESERVE AU CFE U PERSONNE PHYSIQUE Début d'activité artisanale Exemplaire destiné au Déclarant Déclaration n U8301I973011 reçue le transmise le VOUS NE BENEFICIEZ
Plus en détailL assurance en temps réel
L assurance en temps réel LASSUREUR Meix Colas 21200 MEURSANGES N de Siret 482 645 694 00019 Convention de Courtage Protocole d'accord Entre Lassureur.com Gestion Meix Colas 21200 MEURSANGES Et Mentions
Plus en détailLe Président du Centre de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de Lot-et-Garonne,
RÈGLEMENT INTERNE CONCOURS ET EXAMENS PROFESSIONNELS CENTRE DE GESTION DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE DE LOT-ET-GARONNE Le Président du Centre de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de Lot-et-Garonne,
Plus en détailDECLARATION D ACCIDENT
CONTRAT D ASSURANCE AIG N 4.091.165 FEDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DECLARATION D ACCIDENT En cas d accident, cette déclaration accompagnée des documents détaillés ci-après est à envoyer à : AIG EUROPE
Plus en détailInstructions concernant la déclaration d accident Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N 104.155.800
Instructions concernant la déclaration d accident Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N 104.155.800 La présente déclaration doit être complétée intégralement et correctement afin de pouvoir traiter
Plus en détailLogiciel de gestion pour restaurants et Bars
http://www.easy-sarl.com Logiciel de gestion pour restaurants et Bars Guide de démarrage rapide - 01/11/2010 Sommaire Présentation générale...3 Premier démarrage...3 Les articles...4 Configuration des
Plus en détailMODELE D ACTE D ENGAGEMENT A ETABLIR SUR PAPIER A ENTETE DE L ENTREPRISE POUR L OPERATION
POUR GROUPEMENT D ENTREPRISE MODELE D ACTE D ENGAGEMENT A ETABLIR SUR PAPIER A ENTETE DE L ENTREPRISE POUR L OPERATION Extension et remise en conformité de la salle polyvalente de la Commune de Thézy-Glimont.
Plus en détailDirectives pour le demandeur
Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'assurance crédit en cas de décès La trousse de demande de règlement de l'assurance
Plus en détailDemande de crédits d heures Déclaration du salarié
Voir guide d utilisation à la dernière page. Demande de crédits d heures Déclaration du salarié 15 SEC 1 : enseignements sur l identité om de famille rénom uméro, rue, appartement Date de naissance uméro
Plus en détailCONVENTION DE GESTION ET DE REGLEMENT (CORRESPONDANT)
CONVENTION DE GESTION ET DE REGLEMENT (CORRESPONDANT) à partir du 1 er août 2014 Entre le BCF des sociétés d assurances contre les accidents d automobile, 1 Rue Jules Lefebvre, 75431 PARIS CEDEX 09, et,
Plus en détailPROPOSITION D ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE/RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE DES ENTREPRISES MULTIMÉDIAS DES DIFFUSEURS AVIS :
PROPOSITION D ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE/RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE DES ENTREPRISES MULTIMÉDIAS DES DIFFUSEURS AVIS : LA PRÉSENTE PROPOSITION SE RAPPORTE À UNE GARANTIE D
Plus en détailResponsable de la demande pour une entreprise individuelle
Responsable de la demande pour une entreprise individuelle (Formulaire à utiliser lorsque l entreprise est possédée et exploitée par une seule personne et que la loi n établit pas de distinction entre
Plus en détailANNEXES Garanties RC Circulation Circuit
S Garanties RC Circulation Circuit Annexe au contrat RC Circulation Circuit à la Journée - 69401 602 477... Page 2 Annexe au contrat RC Circulation Circuit à l année - 69401 602 478... Page 3 Annexe au
Plus en détailEtablissement d origine : VILLE : Public. Numéro INE (Identifiant National Elève, composé de 10 chiffres et 1 lettre) :
DOSSIER D INSCRIPTION - Niveau V PHOTO (récente) LE CANDIDAT NOM : (en lettres capitales) Date de Naissance : / / Sexe : M F PRENOM(S) : Age au 1er Septembre 2015 Lieu de Naissance : Nationalité : Dépt
Plus en détailVille de PONTAULT-COMBAULT
Ville de PONTAULT-COMBAULT DEMANDE DE SUBVENTION - EXERCICE 2012-1 - Identification de l'association : Dénomination : Forme juridique : N d'enregistrement en Préfecture : N d'agrémént D.D.J.S. : Adresse
Plus en détailFICHE DE CANDIDATURE A UN STAGE DE RECONVERSION PROFESSIONNELLE DANS UNE ECOLE DE RECONVERSION DE L ONAC
Direction des missions Département de la solidarité ANNEXE 6 FICHE DE CANDIDATURE A UN STAGE DE RECONVERSION PROFESSIONNELLE DANS UNE ECOLE DE RECONVERSION DE L ONAC A transmettre au plus tard 1 mois avant
Plus en détailQuestionnaire pour l accréditation des partenaires de vente
Questionnaire pour l accréditation des partenaires de vente Entreprise Nom de la société Domaine d activité Tél. (prof.) Fax (prof.) Rue, n NPA Localité Adresse e-mail de la société Adresse Internet Adresse
Plus en détailExercice 1 : Questions théoriques (3 points)
EPREUVE CERTIFICATIVE BEPA Activités hippiques Session 2007-2009 MODULE G6 CCF n 2 Partie informatique 18 mars 2009 (Coefficient total : 0,5 Partie informatique : ¼ de la note) Durée : 1H30 NOM Prénom
Plus en détailRéférence : Circulaire nationale d'organisation émise le 8 décembre 2014 par l'académie de Nancy-Metz. Nombre de candidats inscrits : 215 candidats
Documents à l attention : Des établissements privés hors contrat et enseignements à distance Des candidats individuels Rectorat DEC 5 dec5@ac-toulouse.fr Affaire suivie par : Aurélie LACOSTE-OIX (Gestionnaire)
Plus en détailMODALITES D'APPLICATION DE LA KEYMARK. "Refroidisseurs de lait en vrac à la ferme "
Organisme certificateur 11, avenue Francis Le Pressensé F 93571 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX MODALITES D'APPLICATION DE LA KEYMARK "Refroidisseurs de lait en vrac à la ferme " N d identification AFAQ AFNOR
Plus en détailP0 AUTO-ENTREPRENEUR DECLARATION DE DEBUT D'ACTIVITE RESERVE AU CFE U
P0 AUTO-ENTREPRENEUR DECLARATION DE DEBUT D'ACTIVITE RESERVE AU CFE U PERSONNE PHYSIQUE Début d'activité profession libérale Exemplaire destiné au Déclarant Déclaration n U6701I991150 reçue le transmise
Plus en détailDemande de crédits d heures Déclaration du salarié
Voir guide d utilisation à la dernière page. Demande de crédits d heures Déclaration salarié 15 SEC 1 : enseignements sur l identité om de famille rénom uméro, rue, appartement Date de naissance uméro
Plus en détailL ASSURANCE-DÉPÔTS UNE PROTECTION POUR VOS ÉCONOMIES
en collaboration avec L ASSURANCE-DÉPÔTS UNE PROTECTION POUR VOS ÉCONOMIES Le supplément L assurance-dépôts: une protection pour vos économies a été réalisé par Option consommateurs en partenariat avec
Plus en détailDEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE
Réservé au Conseil régional Code du dossier : Date de la demande : Inscription : session du (dossier complet) DEMANDE D'INSCRIPTION SECONDAIRE AU TABLEAU DE L'ORDRE QUESTIONNAIRE PERSONNE MORALE A retourner
Plus en détail