Contrat d assurance vie et prestations funéraires Bulletin de souscription

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1 Contrat assuré par Dexia Epargne Pension SA au capital de a, libéré à hauteur de a - RCS Paris B Entreprise régie par le code des assurances - Siège social : 76, rue de la Victoire Paris Office Français de Prévoyance Funéraire 76, rue de la Victoire Paris - Tél. : Fax : O.F.P.F. S.A. au capital de a Siège social : 19-21, rue de Patay Orléans RCS Orléans B N ORIAS :

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3 Pleins Services Obsèques Sépulture Contrat d assurance vie et prestations funéraires Bulletin de souscription

4 Pleins Services Obsèques sépulture Entreprise partenaire N : Demande de souscription L entrée dans l assurance est accordée à toute personne à compter de 25 ans. SOUSCRIPTEUR/ASSURé(e) (joindre une copie de la pièce d identité) co-souscripteur/co-assuré(e) (facultatif) (si différent de l assuré, joindre une copie de la pièce d identité) DéFINITION DE VOTRE OBJECTIF Avez-vous déjà souscrit un contrat de prévoyance obsèques? OUI NON Souhaitez-vous prévoir les dispositions et le financement de vos obsèques? OUI NON NOTRE CONSEIL : En fonction des informations que vous nous avez communiquées nous pensons pouvoir vous proposer le contrat Pleins Services Obsèques (P.S.O.) Sépulture qui assurera le financement de votre sépulture conformément aux conditions générales. VOTRE CHOIX : J accepte la recommandation formulée Je fais un autre choix Toutes informations recueillies aux présentes sont destinées, sauf opposition de votre part à des fins d exploitation par l OFPF et ses filiales : Accord Refus Conformément à l article 27 de la Loi sur l Informatique et les Libertés du 6 janvier 1978, vous avez accès aux données vous concernant ainsi qu un droit à modification. INFORMATIONS COMPLéMENTAIRES CONCERNANT LA SéPULTURE (si existante) Inhumation Prévue au cimetière :... Localité :... Concession n :.... Du :... Durée :... Acquise par :... Lien de parenté :... Tous droits réservés I V2 I Octobre 2008 I Feuillet 1

5 Bulletin de souscription Dispositions sépulture * A - Achat de la sépulture Provision pour achat de la concession/case de columbarium (indiquer la durée) :... Nom du cimetière et commune : Provision pour construction du caveau : Provision pour construction du monument :.... TOTAL ACHAT DE SéPULTURE : B - Entretien sépulture Descriptif de l entretien souhaité : Nombre d entretien annuel souhaité :.. Nombre annuel de fleurissement : Autres : Durée de l entretien (minimum 5 ans maximum 30 ans) :... Evaluation : base annuelle... x... an(s) = TOTAL ENTRETIEN DE SéPULTURE : COUT TOTAL DES DISPOSITIONS SéPULTURE : PRIX TTC * Ou joindre le devis signé par le souscripteur et l entreprise de pompes funèbres bénéficiaire. Données d identification IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES EN CHARGE DES PRESTATIONS Raison Sociale :... Responsable juridique : Code postal :... Téléphone :... Fax : N ORIAS : I_I_I_I_I_I_I_I_I Habilitation Préfectorale... DÉSIGNATION DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S) En cas de décès de l assuré, le capital constitué sera versé par ordre de priorité à : Cachet de l entreprise partenaire > L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES (sous réserve d exécution des dispositions funéraires) désignée ci-contre à concurrence du montant des frais prévus au contrat Pleins Services Obsèques Sépulture : > LE(S) BéNéFICIAIRE(S) désigné(s) ci-après, après règlement éventuel du solde des prestations funéraires, à défaut le conjoint de l assuré non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l assuré nés ou à naître, vivants ou représentés à défaut les héritiers de l assuré pour % du capital pour % du capital Mandat : En outre, l assuré ci-avant désigné conformément aux dispositions de l article 895 du Code Civil et de la Loi du 15 Novembre 1887 relative à la liberté des funérailles et à l article 5 des Conditions Générales, en pleine conscience et de son plein gré donne mandat à OFPF Assistance, qui accepte, de veiller à la bonne exécution de l ensemble de ses volontés testamentaires exprimées aux présentes. Exemplaire OFPF

6 Contrat d assurance vie et prestations funéraires FINANCEMENT DU CONTRAT PLEINS SERVICES OBSèQUES sépulture Versement initial (min. 300 e) :... Frais de dossier, recherche et conseil :... Soit un total à régler par chèque à l ordre de Dexia Epargne Pension de :... J opte pour des versements programmés de :... e (facultatif - min. 30 e) (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement) Mensuels Trimestriels Semestriels Annuels Durée des versements (1, 2, ou 3 ans) :... Les versements programmés seront prélevés de mon compte bancaire le 20 du mois selon la périodicité choisie. L entreprise bénéficiaire, en charge du service, accepte l ensemble des conditions du dispositif funéraire et du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture et s engage à exécuter les obsèques. L assuré déclare, en préalable à la signature de la présente souscription, avoir reçu conseils et informations relatifs à son objectif de prévoyance obsèques ; avoir pris connaissance des conditions générales valant note d information du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture, de la lettre et des conditions de renonciation. Il confirme avoir reçu un original des conditions générales V et un double des présentes qui lui seront confirmées par l envoi des conditions particulières. Fait à , le / / en 4 exemplaires. Signature Entreprise bénéficiaire (tampon + signature) Signature(s) (précédée(s) de la mention «lu et approuvé») Assuré Souscripteur (si différent de l assuré) Office Français de Prévoyance Funéraire 76, rue de la Victoire Paris - Tél. : Fax : O.F.P.F. S.A. au capital de Siège social : 19-21, rue de Patay Orléans RCS Orléans B N ORIAS : Autorisation de prélèvement J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-contre. Je reconnais que tout rejet de prélèvement donnera lieu à perception de frais par DEXIA EPARGNE PENSION et pourra entraîner l arrêt des prélèvements à venir. débiteur Nom :... Prénoms :... Adresse : créancier DEXIA EPARGNE PENSION 76, rue de la Victoire Paris N national d émetteur : compte à débiter Établissement Guichet N compte Clé RIB I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I établissement teneur du compte à débiter Nom :... Adresse : Fait le / / Signature : (joindre un RIB)

7 Pleins Services Obsèques sépulture Entreprise partenaire N : Demande de souscription L entrée dans l assurance est accordée à toute personne à compter de 25 ans. SOUSCRIPTEUR/ASSURé(e) (joindre une copie de la pièce d identité) co-souscripteur/co-assuré(e) (facultatif) (si différent de l assuré, joindre une copie de la pièce d identité) DéFINITION DE VOTRE OBJECTIF Avez-vous déjà souscrit un contrat de prévoyance obsèques? OUI NON Souhaitez-vous prévoir les dispositions et le financement de vos obsèques? OUI NON NOTRE CONSEIL : En fonction des informations que vous nous avez communiquées nous pensons pouvoir vous proposer le contrat Pleins Services Obsèques (P.S.O.) Sépulture qui assurera le financement de votre sépulture conformément aux conditions générales. VOTRE CHOIX : J accepte la recommandation formulée Je fais un autre choix Toutes informations recueillies aux présentes sont destinées, sauf opposition de votre part à des fins d exploitation par l OFPF et ses filiales : Accord Refus Conformément à l article 27 de la Loi sur l Informatique et les Libertés du 6 janvier 1978, vous avez accès aux données vous concernant ainsi qu un droit à modification. INFORMATIONS COMPLéMENTAIRES CONCERNANT LA SéPULTURE (si existante) Inhumation Prévue au cimetière :... Localité :... Concession n :.... Du :... Durée :... Acquise par :... Lien de parenté :... Tous droits réservés I V2 I Octobre 2008 I Feuillet 2

8 Bulletin de souscription Dispositions sépulture * A - Achat de la sépulture Provision pour achat de la concession/case de columbarium (indiquer la durée) :... Nom du cimetière et commune : Provision pour construction du caveau : Provision pour construction du monument :.... TOTAL ACHAT DE SéPULTURE : B - Entretien sépulture Descriptif de l entretien souhaité : Nombre d entretien annuel souhaité :.. Nombre annuel de fleurissement : Autres : Durée de l entretien (minimum 5 ans maximum 30 ans) :... Evaluation : base annuelle... x... an(s) = TOTAL ENTRETIEN DE SéPULTURE : COUT TOTAL DES DISPOSITIONS SéPULTURE : PRIX TTC * Ou joindre le devis signé par le souscripteur et l entreprise de pompes funèbres bénéficiaire. Données d identification IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES EN CHARGE DES PRESTATIONS Raison Sociale :... Responsable juridique : Code postal :... Téléphone :... Fax : N ORIAS : I_I_I_I_I_I_I_I_I Habilitation Préfectorale... DÉSIGNATION DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S) En cas de décès de l assuré, le capital constitué sera versé par ordre de priorité à : Cachet de l entreprise partenaire > L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES (sous réserve d exécution des dispositions funéraires) désignée ci-contre à concurrence du montant des frais prévus au contrat Pleins Services Obsèques Sépulture : > LE(S) BéNéFICIAIRE(S) désigné(s) ci-après, après règlement éventuel du solde des prestations funéraires, à défaut le conjoint de l assuré non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l assuré nés ou à naître, vivants ou représentés à défaut les héritiers de l assuré pour % du capital pour % du capital Mandat : En outre, l assuré ci-avant désigné conformément aux dispositions de l article 895 du Code Civil et de la Loi du 15 Novembre 1887 relative à la liberté des funérailles et à l article 5 des Conditions Générales, en pleine conscience et de son plein gré donne mandat à OFPF Assistance, qui accepte, de veiller à la bonne exécution de l ensemble de ses volontés testamentaires exprimées aux présentes. Exemplaire Assureur

9 Contrat d assurance vie et prestations funéraires FINANCEMENT DU CONTRAT PLEINS SERVICES OBSèQUES sépulture Versement initial (min. 300 e) :... Frais de dossier, recherche et conseil :... Soit un total à régler par chèque à l ordre de Dexia Epargne Pension de :... J opte pour des versements programmés de :... e (facultatif - min. 30 e) (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement) Mensuels Trimestriels Semestriels Annuels Durée des versements (1, 2, ou 3 ans) :... Les versements programmés seront prélevés de mon compte bancaire le 20 du mois selon la périodicité choisie. L entreprise bénéficiaire, en charge du service, accepte l ensemble des conditions du dispositif funéraire et du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture et s engage à exécuter les obsèques. L assuré déclare, en préalable à la signature de la présente souscription, avoir reçu conseils et informations relatifs à son objectif de prévoyance obsèques ; avoir pris connaissance des conditions générales valant note d information du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture, de la lettre et des conditions de renonciation. Il confirme avoir reçu un original des conditions générales V et un double des présentes qui lui seront confirmées par l envoi des conditions particulières. Fait à , le / / en 4 exemplaires. Signature Entreprise bénéficiaire (tampon + signature) Signature(s) (précédée(s) de la mention «lu et approuvé») Assuré Souscripteur (si différent de l assuré) Office Français de Prévoyance Funéraire 76, rue de la Victoire Paris - Tél. : Fax : O.F.P.F. S.A. au capital de Siège social : 19-21, rue de Patay Orléans RCS Orléans B N ORIAS :

10 Pleins Services Obsèques sépulture Entreprise partenaire N : Demande de souscription L entrée dans l assurance est accordée à toute personne à compter de 25 ans. SOUSCRIPTEUR/ASSURé(e) (joindre une copie de la pièce d identité) co-souscripteur/co-assuré(e) (facultatif) (si différent de l assuré, joindre une copie de la pièce d identité) DéFINITION DE VOTRE OBJECTIF Avez-vous déjà souscrit un contrat de prévoyance obsèques? OUI NON Souhaitez-vous prévoir les dispositions et le financement de vos obsèques? OUI NON NOTRE CONSEIL : En fonction des informations que vous nous avez communiquées nous pensons pouvoir vous proposer le contrat Pleins Services Obsèques (P.S.O.) Sépulture qui assurera le financement de votre sépulture conformément aux conditions générales. VOTRE CHOIX : J accepte la recommandation formulée Je fais un autre choix Toutes informations recueillies aux présentes sont destinées, sauf opposition de votre part à des fins d exploitation par l OFPF et ses filiales : Accord Refus Conformément à l article 27 de la Loi sur l Informatique et les Libertés du 6 janvier 1978, vous avez accès aux données vous concernant ainsi qu un droit à modification. INFORMATIONS COMPLéMENTAIRES CONCERNANT LA SéPULTURE (si existante) Inhumation Prévue au cimetière :... Localité :... Concession n :.... Du :... Durée :... Acquise par :... Lien de parenté :... Tous droits réservés I V2 I Octobre 2008 I Feuillet 3

11 Bulletin de souscription Dispositions sépulture * A - Achat de la sépulture Provision pour achat de la concession/case de columbarium (indiquer la durée) :... Nom du cimetière et commune : Provision pour construction du caveau : Provision pour construction du monument :.... TOTAL ACHAT DE SéPULTURE : B - Entretien sépulture Descriptif de l entretien souhaité : Nombre d entretien annuel souhaité :.. Nombre annuel de fleurissement : Autres : Durée de l entretien (minimum 5 ans maximum 30 ans) :... Evaluation : base annuelle... x... an(s) = TOTAL ENTRETIEN DE SéPULTURE : COUT TOTAL DES DISPOSITIONS SéPULTURE : PRIX TTC * Ou joindre le devis signé par le souscripteur et l entreprise de pompes funèbres bénéficiaire. Données d identification IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES EN CHARGE DES PRESTATIONS Raison Sociale :... Responsable juridique : Code postal :... Téléphone :... Fax : N ORIAS : I_I_I_I_I_I_I_I_I Habilitation Préfectorale... DÉSIGNATION DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S) En cas de décès de l assuré, le capital constitué sera versé par ordre de priorité à : Cachet de l entreprise partenaire > L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES (sous réserve d exécution des dispositions funéraires) désignée ci-contre à concurrence du montant des frais prévus au contrat Pleins Services Obsèques Sépulture : > LE(S) BéNéFICIAIRE(S) désigné(s) ci-après, après règlement éventuel du solde des prestations funéraires, à défaut le conjoint de l assuré non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l assuré nés ou à naître, vivants ou représentés à défaut les héritiers de l assuré pour % du capital pour % du capital Mandat : En outre, l assuré ci-avant désigné conformément aux dispositions de l article 895 du Code Civil et de la Loi du 15 Novembre 1887 relative à la liberté des funérailles et à l article 5 des Conditions Générales, en pleine conscience et de son plein gré donne mandat à OFPF Assistance, qui accepte, de veiller à la bonne exécution de l ensemble de ses volontés testamentaires exprimées aux présentes. Exemplaire Pompes Funèbres

12 Contrat d assurance vie et prestations funéraires FINANCEMENT DU CONTRAT PLEINS SERVICES OBSèQUES sépulture Versement initial (min. 300 e) :... Frais de dossier, recherche et conseil :... Soit un total à régler par chèque à l ordre de Dexia Epargne Pension de :... J opte pour des versements programmés de :... e (facultatif - min. 30 e) (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement) Mensuels Trimestriels Semestriels Annuels Durée des versements (1, 2, ou 3 ans) :... Les versements programmés seront prélevés de mon compte bancaire le 20 du mois selon la périodicité choisie. L entreprise bénéficiaire, en charge du service, accepte l ensemble des conditions du dispositif funéraire et du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture et s engage à exécuter les obsèques. L assuré déclare, en préalable à la signature de la présente souscription, avoir reçu conseils et informations relatifs à son objectif de prévoyance obsèques ; avoir pris connaissance des conditions générales valant note d information du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture, de la lettre et des conditions de renonciation. Il confirme avoir reçu un original des conditions générales V et un double des présentes qui lui seront confirmées par l envoi des conditions particulières. Fait à , le / / en 4 exemplaires. Signature Entreprise bénéficiaire (tampon + signature) Signature(s) (précédée(s) de la mention «lu et approuvé») Assuré Souscripteur (si différent de l assuré) Office Français de Prévoyance Funéraire 76, rue de la Victoire Paris - Tél. : Fax : O.F.P.F. S.A. au capital de Siège social : 19-21, rue de Patay Orléans RCS Orléans B N ORIAS :

13 Pleins Services Obsèques sépulture Entreprise partenaire N : Demande de souscription L entrée dans l assurance est accordée à toute personne à compter de 25 ans. SOUSCRIPTEUR/ASSURé(e) (joindre une copie de la pièce d identité) co-souscripteur/co-assuré(e) (facultatif) (si différent de l assuré, joindre une copie de la pièce d identité) DéFINITION DE VOTRE OBJECTIF Avez-vous déjà souscrit un contrat de prévoyance obsèques? OUI NON Souhaitez-vous prévoir les dispositions et le financement de vos obsèques? OUI NON NOTRE CONSEIL : En fonction des informations que vous nous avez communiquées nous pensons pouvoir vous proposer le contrat Pleins Services Obsèques (P.S.O.) Sépulture qui assurera le financement de votre sépulture conformément aux conditions générales. VOTRE CHOIX : J accepte la recommandation formulée Je fais un autre choix Toutes informations recueillies aux présentes sont destinées, sauf opposition de votre part à des fins d exploitation par l OFPF et ses filiales : Accord Refus Conformément à l article 27 de la Loi sur l Informatique et les Libertés du 6 janvier 1978, vous avez accès aux données vous concernant ainsi qu un droit à modification. INFORMATIONS COMPLéMENTAIRES CONCERNANT LA SéPULTURE (si existante) Inhumation Prévue au cimetière :... Localité :... Concession n :.... Du :... Durée :... Acquise par :... Lien de parenté :... Tous droits réservés I V2 I Octobre 2008 I Feuillet 4

14 Bulletin de souscription Dispositions sépulture * A - Achat de la sépulture Provision pour achat de la concession/case de columbarium (indiquer la durée) :... Nom du cimetière et commune : Provision pour construction du caveau : Provision pour construction du monument :.... TOTAL ACHAT DE SéPULTURE : B - Entretien sépulture Descriptif de l entretien souhaité : Nombre d entretien annuel souhaité :.. Nombre annuel de fleurissement : Autres : Durée de l entretien (minimum 5 ans maximum 30 ans) :... Evaluation : base annuelle... x... an(s) = TOTAL ENTRETIEN DE SéPULTURE : COUT TOTAL DES DISPOSITIONS SéPULTURE : PRIX TTC * Ou joindre le devis signé par le souscripteur et l entreprise de pompes funèbres bénéficiaire. Données d identification IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES EN CHARGE DES PRESTATIONS Raison Sociale :... Responsable juridique : Code postal :... Téléphone :... Fax : N ORIAS : I_I_I_I_I_I_I_I_I Habilitation Préfectorale... DÉSIGNATION DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S) En cas de décès de l assuré, le capital constitué sera versé par ordre de priorité à : Cachet de l entreprise partenaire > L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES (sous réserve d exécution des dispositions funéraires) désignée ci-contre à concurrence du montant des frais prévus au contrat Pleins Services Obsèques Sépulture : > LE(S) BéNéFICIAIRE(S) désigné(s) ci-après, après règlement éventuel du solde des prestations funéraires, à défaut le conjoint de l assuré non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l assuré nés ou à naître, vivants ou représentés à défaut les héritiers de l assuré pour % du capital pour % du capital Mandat : En outre, l assuré ci-avant désigné conformément aux dispositions de l article 895 du Code Civil et de la Loi du 15 Novembre 1887 relative à la liberté des funérailles et à l article 5 des Conditions Générales, en pleine conscience et de son plein gré donne mandat à OFPF Assistance, qui accepte, de veiller à la bonne exécution de l ensemble de ses volontés testamentaires exprimées aux présentes. Exemplaire Souscripteur

15 Contrat d assurance vie et prestations funéraires FINANCEMENT DU CONTRAT PLEINS SERVICES OBSèQUES sépulture Versement initial (min. 300 e) :... Frais de dossier, recherche et conseil :... Soit un total à régler par chèque à l ordre de Dexia Epargne Pension de :... J opte pour des versements programmés de :... e (facultatif - min. 30 e) (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement) Mensuels Trimestriels Semestriels Annuels Durée des versements (1, 2, ou 3 ans) :... Les versements programmés seront prélevés de mon compte bancaire le 20 du mois selon la périodicité choisie. L entreprise bénéficiaire, en charge du service, accepte l ensemble des conditions du dispositif funéraire et du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture et s engage à exécuter les obsèques. L assuré déclare, en préalable à la signature de la présente souscription, avoir reçu conseils et informations relatifs à son objectif de prévoyance obsèques ; avoir pris connaissance des conditions générales valant note d information du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture, de la lettre et des conditions de renonciation. Il confirme avoir reçu un original des conditions générales V et un double des présentes qui lui seront confirmées par l envoi des conditions particulières. Fait à , le / / en 4 exemplaires. Signature Entreprise bénéficiaire (tampon + signature) Signature(s) (précédée(s) de la mention «lu et approuvé») Assuré Souscripteur (si différent de l assuré) Office Français de Prévoyance Funéraire 76, rue de la Victoire Paris - Tél. : Fax : O.F.P.F. S.A. au capital de Siège social : 19-21, rue de Patay Orléans RCS Orléans B N ORIAS :

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