Contrat d assurance vie et prestations funéraires Bulletin de souscription

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Contrat d assurance vie et prestations funéraires Bulletin de souscription"

Transcription

1 Contrat assuré par Dexia Epargne Pension SA au capital de a, libéré à hauteur de a - RCS Paris B Entreprise régie par le code des assurances - Siège social : 76, rue de la Victoire Paris Office Français de Prévoyance Funéraire 76, rue de la Victoire Paris - Tél. : Fax : O.F.P.F. S.A. au capital de a Siège social : 19-21, rue de Patay Orléans RCS Orléans B N ORIAS :

2

3 Pleins Services Obsèques Sépulture Contrat d assurance vie et prestations funéraires Bulletin de souscription

4 Pleins Services Obsèques sépulture Entreprise partenaire N : Demande de souscription L entrée dans l assurance est accordée à toute personne à compter de 25 ans. SOUSCRIPTEUR/ASSURé(e) (joindre une copie de la pièce d identité) co-souscripteur/co-assuré(e) (facultatif) (si différent de l assuré, joindre une copie de la pièce d identité) DéFINITION DE VOTRE OBJECTIF Avez-vous déjà souscrit un contrat de prévoyance obsèques? OUI NON Souhaitez-vous prévoir les dispositions et le financement de vos obsèques? OUI NON NOTRE CONSEIL : En fonction des informations que vous nous avez communiquées nous pensons pouvoir vous proposer le contrat Pleins Services Obsèques (P.S.O.) Sépulture qui assurera le financement de votre sépulture conformément aux conditions générales. VOTRE CHOIX : J accepte la recommandation formulée Je fais un autre choix Toutes informations recueillies aux présentes sont destinées, sauf opposition de votre part à des fins d exploitation par l OFPF et ses filiales : Accord Refus Conformément à l article 27 de la Loi sur l Informatique et les Libertés du 6 janvier 1978, vous avez accès aux données vous concernant ainsi qu un droit à modification. INFORMATIONS COMPLéMENTAIRES CONCERNANT LA SéPULTURE (si existante) Inhumation Prévue au cimetière :... Localité :... Concession n :.... Du :... Durée :... Acquise par :... Lien de parenté :... Tous droits réservés I V2 I Octobre 2008 I Feuillet 1

5 Bulletin de souscription Dispositions sépulture * A - Achat de la sépulture Provision pour achat de la concession/case de columbarium (indiquer la durée) :... Nom du cimetière et commune : Provision pour construction du caveau : Provision pour construction du monument :.... TOTAL ACHAT DE SéPULTURE : B - Entretien sépulture Descriptif de l entretien souhaité : Nombre d entretien annuel souhaité :.. Nombre annuel de fleurissement : Autres : Durée de l entretien (minimum 5 ans maximum 30 ans) :... Evaluation : base annuelle... x... an(s) = TOTAL ENTRETIEN DE SéPULTURE : COUT TOTAL DES DISPOSITIONS SéPULTURE : PRIX TTC * Ou joindre le devis signé par le souscripteur et l entreprise de pompes funèbres bénéficiaire. Données d identification IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES EN CHARGE DES PRESTATIONS Raison Sociale :... Responsable juridique : Code postal :... Téléphone :... Fax : N ORIAS : I_I_I_I_I_I_I_I_I Habilitation Préfectorale... DÉSIGNATION DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S) En cas de décès de l assuré, le capital constitué sera versé par ordre de priorité à : Cachet de l entreprise partenaire > L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES (sous réserve d exécution des dispositions funéraires) désignée ci-contre à concurrence du montant des frais prévus au contrat Pleins Services Obsèques Sépulture : > LE(S) BéNéFICIAIRE(S) désigné(s) ci-après, après règlement éventuel du solde des prestations funéraires, à défaut le conjoint de l assuré non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l assuré nés ou à naître, vivants ou représentés à défaut les héritiers de l assuré pour % du capital pour % du capital Mandat : En outre, l assuré ci-avant désigné conformément aux dispositions de l article 895 du Code Civil et de la Loi du 15 Novembre 1887 relative à la liberté des funérailles et à l article 5 des Conditions Générales, en pleine conscience et de son plein gré donne mandat à OFPF Assistance, qui accepte, de veiller à la bonne exécution de l ensemble de ses volontés testamentaires exprimées aux présentes. Exemplaire OFPF

6 Contrat d assurance vie et prestations funéraires FINANCEMENT DU CONTRAT PLEINS SERVICES OBSèQUES sépulture Versement initial (min. 300 e) :... Frais de dossier, recherche et conseil :... Soit un total à régler par chèque à l ordre de Dexia Epargne Pension de :... J opte pour des versements programmés de :... e (facultatif - min. 30 e) (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement) Mensuels Trimestriels Semestriels Annuels Durée des versements (1, 2, ou 3 ans) :... Les versements programmés seront prélevés de mon compte bancaire le 20 du mois selon la périodicité choisie. L entreprise bénéficiaire, en charge du service, accepte l ensemble des conditions du dispositif funéraire et du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture et s engage à exécuter les obsèques. L assuré déclare, en préalable à la signature de la présente souscription, avoir reçu conseils et informations relatifs à son objectif de prévoyance obsèques ; avoir pris connaissance des conditions générales valant note d information du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture, de la lettre et des conditions de renonciation. Il confirme avoir reçu un original des conditions générales V et un double des présentes qui lui seront confirmées par l envoi des conditions particulières. Fait à , le / / en 4 exemplaires. Signature Entreprise bénéficiaire (tampon + signature) Signature(s) (précédée(s) de la mention «lu et approuvé») Assuré Souscripteur (si différent de l assuré) Office Français de Prévoyance Funéraire 76, rue de la Victoire Paris - Tél. : Fax : O.F.P.F. S.A. au capital de Siège social : 19-21, rue de Patay Orléans RCS Orléans B N ORIAS : Autorisation de prélèvement J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-contre. Je reconnais que tout rejet de prélèvement donnera lieu à perception de frais par DEXIA EPARGNE PENSION et pourra entraîner l arrêt des prélèvements à venir. débiteur Nom :... Prénoms :... Adresse : créancier DEXIA EPARGNE PENSION 76, rue de la Victoire Paris N national d émetteur : compte à débiter Établissement Guichet N compte Clé RIB I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I établissement teneur du compte à débiter Nom :... Adresse : Fait le / / Signature : (joindre un RIB)

7 Pleins Services Obsèques sépulture Entreprise partenaire N : Demande de souscription L entrée dans l assurance est accordée à toute personne à compter de 25 ans. SOUSCRIPTEUR/ASSURé(e) (joindre une copie de la pièce d identité) co-souscripteur/co-assuré(e) (facultatif) (si différent de l assuré, joindre une copie de la pièce d identité) DéFINITION DE VOTRE OBJECTIF Avez-vous déjà souscrit un contrat de prévoyance obsèques? OUI NON Souhaitez-vous prévoir les dispositions et le financement de vos obsèques? OUI NON NOTRE CONSEIL : En fonction des informations que vous nous avez communiquées nous pensons pouvoir vous proposer le contrat Pleins Services Obsèques (P.S.O.) Sépulture qui assurera le financement de votre sépulture conformément aux conditions générales. VOTRE CHOIX : J accepte la recommandation formulée Je fais un autre choix Toutes informations recueillies aux présentes sont destinées, sauf opposition de votre part à des fins d exploitation par l OFPF et ses filiales : Accord Refus Conformément à l article 27 de la Loi sur l Informatique et les Libertés du 6 janvier 1978, vous avez accès aux données vous concernant ainsi qu un droit à modification. INFORMATIONS COMPLéMENTAIRES CONCERNANT LA SéPULTURE (si existante) Inhumation Prévue au cimetière :... Localité :... Concession n :.... Du :... Durée :... Acquise par :... Lien de parenté :... Tous droits réservés I V2 I Octobre 2008 I Feuillet 2

8 Bulletin de souscription Dispositions sépulture * A - Achat de la sépulture Provision pour achat de la concession/case de columbarium (indiquer la durée) :... Nom du cimetière et commune : Provision pour construction du caveau : Provision pour construction du monument :.... TOTAL ACHAT DE SéPULTURE : B - Entretien sépulture Descriptif de l entretien souhaité : Nombre d entretien annuel souhaité :.. Nombre annuel de fleurissement : Autres : Durée de l entretien (minimum 5 ans maximum 30 ans) :... Evaluation : base annuelle... x... an(s) = TOTAL ENTRETIEN DE SéPULTURE : COUT TOTAL DES DISPOSITIONS SéPULTURE : PRIX TTC * Ou joindre le devis signé par le souscripteur et l entreprise de pompes funèbres bénéficiaire. Données d identification IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES EN CHARGE DES PRESTATIONS Raison Sociale :... Responsable juridique : Code postal :... Téléphone :... Fax : N ORIAS : I_I_I_I_I_I_I_I_I Habilitation Préfectorale... DÉSIGNATION DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S) En cas de décès de l assuré, le capital constitué sera versé par ordre de priorité à : Cachet de l entreprise partenaire > L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES (sous réserve d exécution des dispositions funéraires) désignée ci-contre à concurrence du montant des frais prévus au contrat Pleins Services Obsèques Sépulture : > LE(S) BéNéFICIAIRE(S) désigné(s) ci-après, après règlement éventuel du solde des prestations funéraires, à défaut le conjoint de l assuré non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l assuré nés ou à naître, vivants ou représentés à défaut les héritiers de l assuré pour % du capital pour % du capital Mandat : En outre, l assuré ci-avant désigné conformément aux dispositions de l article 895 du Code Civil et de la Loi du 15 Novembre 1887 relative à la liberté des funérailles et à l article 5 des Conditions Générales, en pleine conscience et de son plein gré donne mandat à OFPF Assistance, qui accepte, de veiller à la bonne exécution de l ensemble de ses volontés testamentaires exprimées aux présentes. Exemplaire Assureur

9 Contrat d assurance vie et prestations funéraires FINANCEMENT DU CONTRAT PLEINS SERVICES OBSèQUES sépulture Versement initial (min. 300 e) :... Frais de dossier, recherche et conseil :... Soit un total à régler par chèque à l ordre de Dexia Epargne Pension de :... J opte pour des versements programmés de :... e (facultatif - min. 30 e) (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement) Mensuels Trimestriels Semestriels Annuels Durée des versements (1, 2, ou 3 ans) :... Les versements programmés seront prélevés de mon compte bancaire le 20 du mois selon la périodicité choisie. L entreprise bénéficiaire, en charge du service, accepte l ensemble des conditions du dispositif funéraire et du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture et s engage à exécuter les obsèques. L assuré déclare, en préalable à la signature de la présente souscription, avoir reçu conseils et informations relatifs à son objectif de prévoyance obsèques ; avoir pris connaissance des conditions générales valant note d information du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture, de la lettre et des conditions de renonciation. Il confirme avoir reçu un original des conditions générales V et un double des présentes qui lui seront confirmées par l envoi des conditions particulières. Fait à , le / / en 4 exemplaires. Signature Entreprise bénéficiaire (tampon + signature) Signature(s) (précédée(s) de la mention «lu et approuvé») Assuré Souscripteur (si différent de l assuré) Office Français de Prévoyance Funéraire 76, rue de la Victoire Paris - Tél. : Fax : O.F.P.F. S.A. au capital de Siège social : 19-21, rue de Patay Orléans RCS Orléans B N ORIAS :

10 Pleins Services Obsèques sépulture Entreprise partenaire N : Demande de souscription L entrée dans l assurance est accordée à toute personne à compter de 25 ans. SOUSCRIPTEUR/ASSURé(e) (joindre une copie de la pièce d identité) co-souscripteur/co-assuré(e) (facultatif) (si différent de l assuré, joindre une copie de la pièce d identité) DéFINITION DE VOTRE OBJECTIF Avez-vous déjà souscrit un contrat de prévoyance obsèques? OUI NON Souhaitez-vous prévoir les dispositions et le financement de vos obsèques? OUI NON NOTRE CONSEIL : En fonction des informations que vous nous avez communiquées nous pensons pouvoir vous proposer le contrat Pleins Services Obsèques (P.S.O.) Sépulture qui assurera le financement de votre sépulture conformément aux conditions générales. VOTRE CHOIX : J accepte la recommandation formulée Je fais un autre choix Toutes informations recueillies aux présentes sont destinées, sauf opposition de votre part à des fins d exploitation par l OFPF et ses filiales : Accord Refus Conformément à l article 27 de la Loi sur l Informatique et les Libertés du 6 janvier 1978, vous avez accès aux données vous concernant ainsi qu un droit à modification. INFORMATIONS COMPLéMENTAIRES CONCERNANT LA SéPULTURE (si existante) Inhumation Prévue au cimetière :... Localité :... Concession n :.... Du :... Durée :... Acquise par :... Lien de parenté :... Tous droits réservés I V2 I Octobre 2008 I Feuillet 3

11 Bulletin de souscription Dispositions sépulture * A - Achat de la sépulture Provision pour achat de la concession/case de columbarium (indiquer la durée) :... Nom du cimetière et commune : Provision pour construction du caveau : Provision pour construction du monument :.... TOTAL ACHAT DE SéPULTURE : B - Entretien sépulture Descriptif de l entretien souhaité : Nombre d entretien annuel souhaité :.. Nombre annuel de fleurissement : Autres : Durée de l entretien (minimum 5 ans maximum 30 ans) :... Evaluation : base annuelle... x... an(s) = TOTAL ENTRETIEN DE SéPULTURE : COUT TOTAL DES DISPOSITIONS SéPULTURE : PRIX TTC * Ou joindre le devis signé par le souscripteur et l entreprise de pompes funèbres bénéficiaire. Données d identification IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES EN CHARGE DES PRESTATIONS Raison Sociale :... Responsable juridique : Code postal :... Téléphone :... Fax : N ORIAS : I_I_I_I_I_I_I_I_I Habilitation Préfectorale... DÉSIGNATION DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S) En cas de décès de l assuré, le capital constitué sera versé par ordre de priorité à : Cachet de l entreprise partenaire > L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES (sous réserve d exécution des dispositions funéraires) désignée ci-contre à concurrence du montant des frais prévus au contrat Pleins Services Obsèques Sépulture : > LE(S) BéNéFICIAIRE(S) désigné(s) ci-après, après règlement éventuel du solde des prestations funéraires, à défaut le conjoint de l assuré non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l assuré nés ou à naître, vivants ou représentés à défaut les héritiers de l assuré pour % du capital pour % du capital Mandat : En outre, l assuré ci-avant désigné conformément aux dispositions de l article 895 du Code Civil et de la Loi du 15 Novembre 1887 relative à la liberté des funérailles et à l article 5 des Conditions Générales, en pleine conscience et de son plein gré donne mandat à OFPF Assistance, qui accepte, de veiller à la bonne exécution de l ensemble de ses volontés testamentaires exprimées aux présentes. Exemplaire Pompes Funèbres

12 Contrat d assurance vie et prestations funéraires FINANCEMENT DU CONTRAT PLEINS SERVICES OBSèQUES sépulture Versement initial (min. 300 e) :... Frais de dossier, recherche et conseil :... Soit un total à régler par chèque à l ordre de Dexia Epargne Pension de :... J opte pour des versements programmés de :... e (facultatif - min. 30 e) (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement) Mensuels Trimestriels Semestriels Annuels Durée des versements (1, 2, ou 3 ans) :... Les versements programmés seront prélevés de mon compte bancaire le 20 du mois selon la périodicité choisie. L entreprise bénéficiaire, en charge du service, accepte l ensemble des conditions du dispositif funéraire et du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture et s engage à exécuter les obsèques. L assuré déclare, en préalable à la signature de la présente souscription, avoir reçu conseils et informations relatifs à son objectif de prévoyance obsèques ; avoir pris connaissance des conditions générales valant note d information du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture, de la lettre et des conditions de renonciation. Il confirme avoir reçu un original des conditions générales V et un double des présentes qui lui seront confirmées par l envoi des conditions particulières. Fait à , le / / en 4 exemplaires. Signature Entreprise bénéficiaire (tampon + signature) Signature(s) (précédée(s) de la mention «lu et approuvé») Assuré Souscripteur (si différent de l assuré) Office Français de Prévoyance Funéraire 76, rue de la Victoire Paris - Tél. : Fax : O.F.P.F. S.A. au capital de Siège social : 19-21, rue de Patay Orléans RCS Orléans B N ORIAS :

13 Pleins Services Obsèques sépulture Entreprise partenaire N : Demande de souscription L entrée dans l assurance est accordée à toute personne à compter de 25 ans. SOUSCRIPTEUR/ASSURé(e) (joindre une copie de la pièce d identité) co-souscripteur/co-assuré(e) (facultatif) (si différent de l assuré, joindre une copie de la pièce d identité) DéFINITION DE VOTRE OBJECTIF Avez-vous déjà souscrit un contrat de prévoyance obsèques? OUI NON Souhaitez-vous prévoir les dispositions et le financement de vos obsèques? OUI NON NOTRE CONSEIL : En fonction des informations que vous nous avez communiquées nous pensons pouvoir vous proposer le contrat Pleins Services Obsèques (P.S.O.) Sépulture qui assurera le financement de votre sépulture conformément aux conditions générales. VOTRE CHOIX : J accepte la recommandation formulée Je fais un autre choix Toutes informations recueillies aux présentes sont destinées, sauf opposition de votre part à des fins d exploitation par l OFPF et ses filiales : Accord Refus Conformément à l article 27 de la Loi sur l Informatique et les Libertés du 6 janvier 1978, vous avez accès aux données vous concernant ainsi qu un droit à modification. INFORMATIONS COMPLéMENTAIRES CONCERNANT LA SéPULTURE (si existante) Inhumation Prévue au cimetière :... Localité :... Concession n :.... Du :... Durée :... Acquise par :... Lien de parenté :... Tous droits réservés I V2 I Octobre 2008 I Feuillet 4

14 Bulletin de souscription Dispositions sépulture * A - Achat de la sépulture Provision pour achat de la concession/case de columbarium (indiquer la durée) :... Nom du cimetière et commune : Provision pour construction du caveau : Provision pour construction du monument :.... TOTAL ACHAT DE SéPULTURE : B - Entretien sépulture Descriptif de l entretien souhaité : Nombre d entretien annuel souhaité :.. Nombre annuel de fleurissement : Autres : Durée de l entretien (minimum 5 ans maximum 30 ans) :... Evaluation : base annuelle... x... an(s) = TOTAL ENTRETIEN DE SéPULTURE : COUT TOTAL DES DISPOSITIONS SéPULTURE : PRIX TTC * Ou joindre le devis signé par le souscripteur et l entreprise de pompes funèbres bénéficiaire. Données d identification IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES EN CHARGE DES PRESTATIONS Raison Sociale :... Responsable juridique : Code postal :... Téléphone :... Fax : N ORIAS : I_I_I_I_I_I_I_I_I Habilitation Préfectorale... DÉSIGNATION DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S) En cas de décès de l assuré, le capital constitué sera versé par ordre de priorité à : Cachet de l entreprise partenaire > L ENTREPRISE DE POMPES FUNèBRES (sous réserve d exécution des dispositions funéraires) désignée ci-contre à concurrence du montant des frais prévus au contrat Pleins Services Obsèques Sépulture : > LE(S) BéNéFICIAIRE(S) désigné(s) ci-après, après règlement éventuel du solde des prestations funéraires, à défaut le conjoint de l assuré non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l assuré nés ou à naître, vivants ou représentés à défaut les héritiers de l assuré pour % du capital pour % du capital Mandat : En outre, l assuré ci-avant désigné conformément aux dispositions de l article 895 du Code Civil et de la Loi du 15 Novembre 1887 relative à la liberté des funérailles et à l article 5 des Conditions Générales, en pleine conscience et de son plein gré donne mandat à OFPF Assistance, qui accepte, de veiller à la bonne exécution de l ensemble de ses volontés testamentaires exprimées aux présentes. Exemplaire Souscripteur

15 Contrat d assurance vie et prestations funéraires FINANCEMENT DU CONTRAT PLEINS SERVICES OBSèQUES sépulture Versement initial (min. 300 e) :... Frais de dossier, recherche et conseil :... Soit un total à régler par chèque à l ordre de Dexia Epargne Pension de :... J opte pour des versements programmés de :... e (facultatif - min. 30 e) (joindre un RIB et une autorisation de prélèvement) Mensuels Trimestriels Semestriels Annuels Durée des versements (1, 2, ou 3 ans) :... Les versements programmés seront prélevés de mon compte bancaire le 20 du mois selon la périodicité choisie. L entreprise bénéficiaire, en charge du service, accepte l ensemble des conditions du dispositif funéraire et du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture et s engage à exécuter les obsèques. L assuré déclare, en préalable à la signature de la présente souscription, avoir reçu conseils et informations relatifs à son objectif de prévoyance obsèques ; avoir pris connaissance des conditions générales valant note d information du contrat Pleins Services Obsèques Sépulture, de la lettre et des conditions de renonciation. Il confirme avoir reçu un original des conditions générales V et un double des présentes qui lui seront confirmées par l envoi des conditions particulières. Fait à , le / / en 4 exemplaires. Signature Entreprise bénéficiaire (tampon + signature) Signature(s) (précédée(s) de la mention «lu et approuvé») Assuré Souscripteur (si différent de l assuré) Office Français de Prévoyance Funéraire 76, rue de la Victoire Paris - Tél. : Fax : O.F.P.F. S.A. au capital de Siège social : 19-21, rue de Patay Orléans RCS Orléans B N ORIAS :

Pleins Services Obsèques Epargne

Pleins Services Obsèques Epargne Pleins Services Obsèques Epargne Contrat d assurance vie Conditions générales OFPF, partenaire fondateur de la Charte du respect de la personne endeuillée, signée le 29 octobre 2009 avec Nadine Morano,

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI Société Anonyme d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de 22 204 256 E entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances - 430 435 669 RCS Nanterre Siège social : 50, avenue

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

on assurance anté globale

on assurance anté globale on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. GLO 02 50 GLOS 13-05/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

on assurance anté essentielle

on assurance anté essentielle on assurance anté essentielle Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ ESSENTIELLE

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ ESSENTIELLE DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ ESSENTIELLE L assurance n est plus ce qu elle était. ESL 0350 ESL150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION EXPAT UNO

BULLETIN D ADHESION EXPAT UNO BULLETIN D ADHESION EXPAT UNO SALARIE / TNS VOS COORDONNÉES Je soussigné(e) (nom, prénom) déclare résider et travailler hors de mon pays d origine, être de nationalité française et ne pas être résident

Plus en détail

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS)

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Generali Vie, société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital

Plus en détail

Besoin d aide? contact@monfinancier.com

Besoin d aide? contact@monfinancier.com Pour effectuer un versement libre sur votre contrat MonFinancier Vie. 1. A privilégier : A partir de votre accès sécurisé* (www.monfinancier.com, accès client) 2. Si vous optez pour un versement libre

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE Pour souscrire au contrat d assurance vie Cardif Elite, suivez le mode d'emploi ci-dessous: Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin de souscription

Plus en détail

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE OSALYS GARANTIE IJH CONFORT PLUS GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA

Plus en détail

MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE

MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE MODE D EMPLOI VERSEMENT SCPI EPARGNE FONCIERE Pour effectuer un versement libre au sein de votre contrat MonFinancier Vie avec un investissement portant sur la SCPI Epargne Foncière *, nous vous invitons

Plus en détail

Adhérent. Société ou Particulier Dénomination sociale ou Nom, prénom Adresse ou siège social Code postal Ville N Siret

Adhérent. Société ou Particulier Dénomination sociale ou Nom, prénom Adresse ou siège social Code postal Ville N Siret Cachet du Conseil en Assurances Magnolia Web Assurances, rue Nicole Oresme - 76000 ROUEN Tél. 0 80 80 980 Code apporteur 59577 COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES PAREO-V EMPRUNTEURS Adhérent

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION New Equilibre Santé. Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat

DEMANDE D ADHÉSION New Equilibre Santé. Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat VERSION 1 OCTOBRE 2012 EXEMPLAIRE (1) À RETOURNER À ANDAC GESTION 108 rue Ronsard - BP 87323 37073 TOURS Cedex 2 Tél. 02 47 70 40 70 - Fax 02 47 70 40 75 353 422 462 RCS TOURS ORIAS n 07 003 773 (www.orias.fr)

Plus en détail

LinXea Vie Contrat d assurance vie de groupe libellé en euros et/ou unités de compte BuLLETIN d AdhésIoN

LinXea Vie Contrat d assurance vie de groupe libellé en euros et/ou unités de compte BuLLETIN d AdhésIoN LINXEA, Siège social : 22 avenue de suffren, 75015 Paris SAS au capital de 100 000 - Siren : RCS 478 958 762 LinXea est enregistré auprès de l'autorité des Marchés financiers (AMF) et Membre de l'association

Plus en détail

on assurance anté globale

on assurance anté globale on assurance anté globale Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. J ADHÈRE A. Remplissez vos renseignements personnels (nom, prénom, adresse,...) 1, B. Choisissez les

Plus en détail

Pour plus de simplicité : Nous vous rappelons que vous pouvez saisir vos opérations en ligne en vous connectant sur www.altaprofits.com.

Pour plus de simplicité : Nous vous rappelons que vous pouvez saisir vos opérations en ligne en vous connectant sur www.altaprofits.com. SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris Pour plus de simplicité : Nous vous

Plus en détail

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne Association de Prévoyance et de Protection de la Personne DEMANDE D ADHESION AUX REGIMES PREVOYANCE RESERVES AUX ADHERENTS A L ASSOCIATION A 3 P NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Nom de jeune

Plus en détail

Puissance Vie DEMANDE DE MODIFICATION

Puissance Vie DEMANDE DE MODIFICATION SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris Pour plus de simplicité : Nous vous

Plus en détail

architecte artisan commerçant

architecte artisan commerçant 2015 RETRAITE MADELIN AMPLI-CRISTAL médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacie peute étudiant avoc architecte artisan commerçant expert La mutuelle des professions libérales et indépendantes RETRAITE

Plus en détail

PRÉVOYANCE. Garanties obsèques FRANCHIR LE CAP

PRÉVOYANCE. Garanties obsèques FRANCHIR LE CAP PRÉVOYANCE Garanties obsèques FRANCHIR LE CAP BÉNÉFICIER DE NOTRE EXPERTISE Notre société évolue rapidement avec la modification de la cellule familiale, l allongement de la durée de vie... Exprimer ses

Plus en détail

SwissLife Frontaliers Suisses santé Assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation

SwissLife Frontaliers Suisses santé Assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation SwissLife Frontaliers Suisses santé Assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation Proposition d assurance santé Proposition d assurance Établie le N de personne... N client...

Plus en détail

demande de modification LinXea Evolution ADHÉRENT - ASSURÉ*

demande de modification LinXea Evolution ADHÉRENT - ASSURÉ* SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris www.acmnvie.fr Société de courtage

Plus en détail

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 2004 Frais de Santé DA demande d adhésion Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 11/2003 DE VOUS A NOUS, TOUT EST BEAUCOUP PLUS RASSURANT Frais de Santé Cachet et code du Conseil en Assurances demande

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion : bulletin d adhésion Merci d écrire en lettres majuscules. Bulletin d adhésion Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom: / / Nationalité : Profession (pour les actifs/actives) : Pays d expatriation

Plus en détail

LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE

LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE PROPOSITION D ASSURANCE SUR LA VIE CODES : Formalités médicales déclenchées? OUI NON PREMIÈRE PERSONNE À ASSURER Nom : Date de naissance : Profession

Plus en détail

Garantie Chômage Des Dirigeants

Garantie Chômage Des Dirigeants [ Prévoyance ] Professionnels Demande d adhésion 2007 Garantie Chômage [ des solutions ] pour les dirigeants de société Une solution simple et complète pour s'assurer le maintien d'un revenu fixe en cas

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION SPIRICA ALPHA SOLIS. Pour souscrire un contrat d assurance vie SPIRICA Alpha Solis, suivez le mode d'emploi ci dessous :

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION SPIRICA ALPHA SOLIS. Pour souscrire un contrat d assurance vie SPIRICA Alpha Solis, suivez le mode d'emploi ci dessous : PROCEDURE DE SOUSCRIPTION SPIRICA ALPHA SOLIS Pour souscrire un contrat d assurance vie SPIRICA Alpha Solis, suivez le mode d'emploi ci dessous : Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin

Plus en détail

architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pha hérapeute 3,40% AMPLI-GRAIN 9 La croissance garantie de votre épargne comp

architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pha hérapeute 3,40% AMPLI-GRAIN 9 La croissance garantie de votre épargne comp 2015 ASSURANCE VIE En Euros médecin AMPLI-GRAIN 9 La croissance garantie de votre épargne chirurgien dentiste vétérinaire pha hérapeute architecte expert La mutuelle des professions libérales et indépendantes

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

Offre MMJ - Ouverture

Offre MMJ - Ouverture M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS L assurance n est plus ce qu elle était. TNS 0350 STNS150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez APRIL

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Humanis - Délégation internationale 93 rue Marceau - 93187 Montreuil Cedex M me M lle M. Nom... Nom de naissance...

Plus en détail

l Autorisation de prélèvement ci-dessous.

l Autorisation de prélèvement ci-dessous. Versements Individuels Facultatifs Contrats Retraite Article 83 en euros Contrat souscrit : Gan Retraite Vision Entreprise Gan Retraite Entreprise (PERE) Dimension Retraite Actif RCRPS RCRS Identification

Plus en détail

Montant maximum : 2 400 au taux d intérêt annuel fixe de 3% Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé

Montant maximum : 2 400 au taux d intérêt annuel fixe de 3% Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé DEMANDE DE PRÊT «AMELIORATION DU CADRE DE VIE» Montant maximum : 2 400 au taux d intérêt annuel fixe de 3% Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé Bénéficiaires

Plus en détail

Guide de constitution du dossier d abonnement

Guide de constitution du dossier d abonnement Guide de constitution du dossier d abonnement Il est essentiel que toutes les informations soient exactes et écrites en lettres capitales. Cadre 1 : Le souscripteur Personne physique signant le contrat

Plus en détail

Livret Club des Bricoleurs

Livret Club des Bricoleurs Livret Club des Bricoleurs Numéro de carte : Contenu 1. Bulletin d inscription 2. Autorisation de prélèvement 3. Mode d emploi FICHE D ABONNEMENT 1 ère inscription Renouvellement Exemplaire abonné A retourner

Plus en détail

COMPRENDRE LES MODALITES PRATIQUES DES VERSEMENTS

COMPRENDRE LES MODALITES PRATIQUES DES VERSEMENTS Bulletin de Versement AMPLISSIM PEE Ce document vous permet de : comprendre les modalités pratiques des versements, prendre connaissance des Conditions Générales d adhésion et de fonctionnement du service

Plus en détail

REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE (POUR LE REGLEMENT DES FACTURES D'EAU)

REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE (POUR LE REGLEMENT DES FACTURES D'EAU) M A I R I E D E REPUBLIQUE FRANCAISE Seyne-les-Alpes ALPES DE HAUTE PROVENCE : 04.92.35.00.42 : 04.92.35.18.98 : mairie@seynelesalpes.fr EXEMPLAIRE CLIENT (à conserver) REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE

Plus en détail

REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE PRELEVEMENT MENSUEL AUTOMATIQUE. relatif au paiement de la facture d eau et d assainissement. Entre..

REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE PRELEVEMENT MENSUEL AUTOMATIQUE. relatif au paiement de la facture d eau et d assainissement. Entre.. DEPARTEMENT D EURE ET LOIR ARRONDISSEMENT DE NOGENT LE ROTROU CANTON DE LA LOUPE REGLEMENT FINANCIER ET CONTRAT DE PRELEVEMENT MENSUEL AUTOMATIQUE relatif au paiement de la facture d eau et d assainissement

Plus en détail

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)*

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)* Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION Bulletin d Adhésion Code courtier conseil : E04C2003 TIN Bulletin d Adhésion X Vente à distance Bulletin de odification N d adhérent : Changement

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

[ COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS. amille & santé. Demande d adhésion. L assurance n est plus ce qu elle était.

[ COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS. amille & santé. Demande d adhésion. L assurance n est plus ce qu elle était. [ COPLÉENTAIRE SANTÉ ] PARTICULIERS amille & santé Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 AS 10-09/10 - famille & santé Demande d adhésion ERCI D ÉCRIRE EN AJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

Paiement par prélèvement automatique des services à l enfance

Paiement par prélèvement automatique des services à l enfance Numéro National Emetteur : 506 314 Régie des Services à l Enfance de la Ville de Châtelaillon-Plage 1- Objet du contrat : Paiement par prélèvement automatique des services à l enfance (exemplaire à conserver

Plus en détail

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) FRAIS DE SANTÉ Offre Santé PEPS PRO N D ADHÉSION Conseiller Commercial : toute demande d adhésion doit être accompagnée

Plus en détail

EXPAT DUO JEUNES. Demande d adhésion 2015 Étudiants / PVT 1

EXPAT DUO JEUNES. Demande d adhésion 2015 Étudiants / PVT 1 EXPAT DUO JEUNES Demande d adhésion 2015 Étudiants / PVT 1 SOMMAIRE VOS GARANTIES... 3 GUICHET UNIQUE... 4 SERVICES INTERNET... 4 VOTRE DEMANDE D ADHESION... 5 VOS COORDONNEES... 5 VOS GARANTIES... 5 VOTRE

Plus en détail

Demande d adhésion RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT. mutuelle n 431 988 021, soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité

Demande d adhésion RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT. mutuelle n 431 988 021, soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité Demande d adhésion RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT mutuelle n 431 988 021, soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT Dispositions essentielles de

Plus en détail

FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE

FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE Ce formulaire est remis au client qui souhaite céder son contrat. Le client doit ensuite compléter et signer ce formulaire puis l envoyer au Service Client SFR accompagné

Plus en détail

Montant maximum : 2 000 - sans intérêts Les frais de dossier représentent 1,5 % du capital prêté et seront déduits du capital versé

Montant maximum : 2 000 - sans intérêts Les frais de dossier représentent 1,5 % du capital prêté et seront déduits du capital versé DEMANDE DE «PRÊT SOCIAL» Montant maximum : 2 000 - sans intérêts Les frais de dossier représentent 1,5 % du capital prêté et seront déduits du capital versé Bénéficiaires : agents de droit public rémunérés

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION ANGEVA ANGEVA FRAIS DE SANTÉ 2007. Plus. SENIORS Plus DA ANGEVA + S DA ANGEVA S + Réf :

DEMANDE D ADHÉSION ANGEVA ANGEVA FRAIS DE SANTÉ 2007. Plus. SENIORS Plus DA ANGEVA + S DA ANGEVA S + Réf : DEMANDE D ADHÉSION Plus SENIORS Plus FRAIS DE SANTÉ 2007 Réf : DA + S DA S + DEMANDE D ADHÉSION 2007 Cachet et code du Courtier Plus SENIORS Plus ESC LIN* Si rien n est coché, l option retenue par défaut

Plus en détail

Bulletin individuel d adhésion

Bulletin individuel d adhésion Bulletin individuel d adhésion Distributeur : Code : Conseiller : Code : Adresse : Téléphone : Fax : Email : Adhésion santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles aux conventions d assurance de

Plus en détail

PRIMONIAL SERENIPIERRE CAPI

PRIMONIAL SERENIPIERRE CAPI PRIMONIAL SERENIPIERRE CAPI Contrat de capitalisation collectif de type multisupport n 3169 AVENANT A L ADHESION N du Souscription présentée par : DEMEMBREMENT DE CONTRAT Les Conditions Générales valant

Plus en détail

OBJET : FORMULES DE FINANCEMENT EN PREVISION D OBSEQUES.

OBJET : FORMULES DE FINANCEMENT EN PREVISION D OBSEQUES. MINISTERE DE L INTERIEUR ET DE L AMENAGEMENT DU TERRITOIRE MINISTERE DE L ECONOMIE, DES FINANCES ET DE L INDUSTRIE Paris, le 20/12/06 Le Ministre d Etat, ministre de l'intérieur et de l aménagement du

Plus en détail

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique 2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique www.fidelis-vita.com Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 www.fidelis-vita.com

Plus en détail

Demande d affiliation à la Convention d Assurance Chômage GSC

Demande d affiliation à la Convention d Assurance Chômage GSC Demande d affiliation à la Convention d Assurance Chômage GSC (établir une demande pour chaque participant) xemplaire destiné aux Services GSC n Nouvelle affiliation n Ajout de participant n Changement

Plus en détail

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l

Plus en détail

on s engage avec les mêmes valeurs Mutuelle Référencée Ministère De la Défense vie de couple, enfant, reconversion, retraite

on s engage avec les mêmes valeurs Mutuelle Référencée Ministère De la Défense vie de couple, enfant, reconversion, retraite vie de couple, enfant, reconversion, retraite Mutuelle Référencée Ministère De la Défense GARANTIES SANTÉ ÉTENDUES UNE ASSISTANCE, DES SERVICES INCLUS DES GARANTIES PRÉVOYANCE ADAPTÉES UN ACCOMPAGNEMENT

Plus en détail

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION au service de paiement sécurisé sur Internet PAYBOX SYSTEM

DOSSIER D INSCRIPTION au service de paiement sécurisé sur Internet PAYBOX SYSTEM DOSSIER D INSCRIPTION au service de paiement sécurisé sur Internet PAYBOX SYSTEM Ce dossier comprend 7 pages : La démarche à suivre (1 page) qui doit être datée, signée et tamponnée. La fiche d'inscription

Plus en détail

Situation personnelle : "Et, après moi?"

Situation personnelle : Et, après moi? Situation personnelle : "Et, après moi?" Ce document, à compléter soigneusement, est un état des lieux de votre situation personnelle et peut s'avérer bien utile en cas de décès - A remettre à une personne

Plus en détail

CONTRIBUTION DES FAMILLES 2015-2016

CONTRIBUTION DES FAMILLES 2015-2016 DOC 1 1. FRAIS ANNUELS POUR L'EXTERNAT PS-MS GS CP CE1-CE2 CM1-CM2 6ème 5ème 4ème 3ème 2de 1ère Terminale 1.1 Contribution scolaire 1 481,00 1 618,00 1 527,00 1 731,00 1 834,00 1 924,00 1.2 1.3 Assurance

Plus en détail

REGLEMENT MUTUALISTE N 7 Branche n 20 Art L 221-2-II du code de la mutualité

REGLEMENT MUTUALISTE N 7 Branche n 20 Art L 221-2-II du code de la mutualité REGLEMENT MUTUALISTE N 7 Branche n 20 Art L 221-2-II du code de la mutualité Garantie EPARGNE (fiscalité assurance-vie ou P.E.P. sur option) à souscription individuelle Article 1 Objet La présente garantie

Plus en détail

Nous vous transmettons, ci-joint, les annexes de gestion 2011. Ces nouvelles annexes annulent et remplacent les annexes des années précédentes.

Nous vous transmettons, ci-joint, les annexes de gestion 2011. Ces nouvelles annexes annulent et remplacent les annexes des années précédentes. CIRCULAIRE N 6/2010 Objet : Annexes de gestion 2011 Destinataires : Secrétaires des Sections locales Nous vous transmettons, cijoint, les annexes de gestion 2011. Ces nouvelles annexes annulent et remplacent

Plus en détail

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information. INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

Un placement pour l éternité

Un placement pour l éternité essais u 6 CONTRATS DE PRESTATIONS D OBSÈQUES Un placement pour l éternité centre d essais Des contrats d assurance-vie spécifiques permettent à chacun de financer et d organiser à l avance ses propres

Plus en détail

parce que la perte d un proche est un MOMent difficile, la Caisse d epargne VOus aide

parce que la perte d un proche est un MOMent difficile, la Caisse d epargne VOus aide succession d un proche guide des premières démarches POUR EN SAVOIR DAVANTAGE, RENSEIGNEZ-VOUS AUPRÈS DE VOTRE CONSEILLER CAISSE D EPARGNE OU SUR : parce que la perte d un proche est un MOMent difficile,

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS. Pour souscrire un contrat MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS, suivez le mode d'emploi ci dessous :

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS. Pour souscrire un contrat MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS, suivez le mode d'emploi ci dessous : PROCERE DE SOUSCRIPTION MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS Pour souscrire un contrat MMA MULTISTRATEGIES ACTIFS, suivez le mode d'emploi ci dessous : Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié International Le Pack Expat CFE Bulletin d adhésion individuelle Salarié À remplir et à retourner à : Humanis - Direction des activités internationales 93 rue Marceau - 93187 Montreuil cedex Identification

Plus en détail

Allianz Life Luxembourg

Allianz Life Luxembourg Allianz Life Luxembourg Global Inwest - Global Inwest C - Inwest Référence Proposition d assurance PROPOSITION D ASSURANCE Nom du produit Assurance Vie Capitalisation (uniquement nominative)... LPS *

Plus en détail

RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT

RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT Demande d adhésion RETRAITE MUTUALISTE DU COMBATTANT Siège social 17 rue de la Victoire 69003 Lyon mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, SIREN n 431 988 021 RETRAITE MUTUALISTE

Plus en détail

Demande de modifications (hors contrats DSK, Cardif Multiplus Perspective, MADELIN et PERP)

Demande de modifications (hors contrats DSK, Cardif Multiplus Perspective, MADELIN et PERP) Demande de modifications (hors contrats DSK, Cardif Multiplus Perspective, MADELIN et PERP) Compléter ce document en lettres capitales. N de client Cardif Entreprise régie par le Code des assurances S.A.

Plus en détail

CONTRAT OBSEQUES ET TUTELLE : UN ARRET* PRECISE LES MODALITES D APPLICATION

CONTRAT OBSEQUES ET TUTELLE : UN ARRET* PRECISE LES MODALITES D APPLICATION JURISPRUDENCE JURISPRUDENCE JURISPRUDENCE JURISPRUDENCE JURISPRUDENCE JURISPRUDENCE CONTRAT OBSEQUES ET TUTELLE : UN ARRET* PRECISE LES MODALITES D APPLICATION La Cour d appel de Douai a rendu le 16 Juin

Plus en détail

LES POMPES FUNÈBRES DU GRAND NARBONNE 51, voie des Élysiques 11100 Narbonne Tél. : 04 68 42 88 77 Télécopie : 04 68 42 88 33.

LES POMPES FUNÈBRES DU GRAND NARBONNE 51, voie des Élysiques 11100 Narbonne Tél. : 04 68 42 88 77 Télécopie : 04 68 42 88 33. ( LES POMPES FUNÈBRES DU GRAND NARBONNE 51, voie des Élysiques 11100 Narbonne Tél. : 04 68 42 88 77 Télécopie : 04 68 42 88 33 Guide Obsèques ) Sommaire Le décès........................... p 4 Ce qu il

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

PACK CIM Bulletin de Souscription

PACK CIM Bulletin de Souscription Cachet Partenaire : Code Partenaire PACK : L exemplaire «assureur» du présent bulletin complété, daté et signé, accompagné du règlement de la prime correspondant est à adresser dans les 15 jours de sa

Plus en détail

2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant

2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant NS VS REMERCIONS D ÉCRIRE EN LETTRES MAJUSCULES AFIN D'ÉVITER TTE ERREUR D'INTERPRÉTATION CODE CONSEIL : Nom : 1 - Première personne à assurer - Contractant Sté M Mme Mlle Web e-mail :... @... 2 - Deuxième

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Groupe NOVALIS TAITBOUT - Délégation internationale 4 rue du Colonel Driant - 75040 Paris Cedex 01 M me

Plus en détail

MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE

MSH INTERNATIONAL pour le compte de l ASFE 2014 JUNIOR EXPAT L ASSURANCE SANTÉ DES MOINS DE 36 ANS DANS LE MONDE MSH INTERNATIONAL pour le compte L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES Le contrat : pourquoi vous couvrir? L ASSURANCE SANTÉ SANS FRONTIÈRES

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

CONTRAT D ADHESION. Entre M... Société... Pour le Centre... Situé... Tél. :... Fax :... dénommé par la suite «l adhérent» et

CONTRAT D ADHESION. Entre M... Société... Pour le Centre... Situé... Tél. :... Fax :... dénommé par la suite «l adhérent» et CONTRAT D ADHESION Entre M.... Société... Pour le Centre... Situé...... Tél. :... Fax :... dénommé par la suite «l adhérent» et Sonagora, SA Groupe Luz, 6 rue de l Abbé Groult, 75015 PARIS Dénommée par

Plus en détail

PAYBOX MAIL METHODE D INSCRIPTION

PAYBOX MAIL METHODE D INSCRIPTION PAYBOX MAIL METHODE D INSCRIPTION Vous devez impérativement être titulaire ou demander l ouverture d un contrat monétique de Vente A Distance (VAD Internet) auprès de votre Banque. PAYBOX SYSTEM étant

Plus en détail

Comment utiliser les nouveaux documents de souscription

Comment utiliser les nouveaux documents de souscription Comment utiliser les nouveaux documents de souscription Assurance Vie Nouvelles obligations d information pré-contractuelle du souscripteur Les points sensibles Ces dispositions entreront en vigueur le

Plus en détail

garantie complémentaire santé.

garantie complémentaire santé. PRÉAMBULE INTÉGRANCE FRAIS D OBSÈQUES est un contrat collectif d assurance temporaire en cas de décès souscrit par la Mutuelle Intégrance (le souscripteur) auprès de la Mutuelle MICILS (l organisme assureur),

Plus en détail

ASSURANCES DE BIENS. Habitation. Loyers ) Impayés. La location en toute tranquillité. Dépliant

ASSURANCES DE BIENS. Habitation. Loyers ) Impayés. La location en toute tranquillité. Dépliant ASSURANCES DE BIENS Habitation ( Loyers ) Impayés La location en toute tranquillité Dépliant ETES VOUS A L ABRI? Même si vous sélectionnez avec soin votre locataire, le paiement de ses loyers peut être

Plus en détail

Formulaire de souscription

Formulaire de souscription Formulaire de souscription Imprimer le dossier de souscription afin de le compléter Page 1/5 Société Raison sociale N de SIREN Adresse de facturation Site web Téléphone Acheteur Madame Monsieur Fonction

Plus en détail

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à

Plus en détail

Fiche de présentation

Fiche de présentation Fiche de présentation NordNet 111, rue de Croix BP 60985 59510 HEM France Pour toutes questions, veuillez nous contacter au : (appel gratuit depuis un poste fixe, sous réserve des tarifs pratiqués par

Plus en détail

BON DE COMMANDE CONTRAT D ASSISTANCE PREMIUM LIGNE 100 CONTRAT D ASSISTANCE EXCELLENCE LIGNE 500 ET 1000

BON DE COMMANDE CONTRAT D ASSISTANCE PREMIUM LIGNE 100 CONTRAT D ASSISTANCE EXCELLENCE LIGNE 500 ET 1000 BON DE COMMANDE CONTRAT D ASSISTANCE PREMIUM LIGNE 100 CONTRAT D ASSISTANCE EXCELLENCE LIGNE 500 ET 1000 BON DE COMMANDE CONTRAT D ASSISTANCE PREMIUM LIGNE 100 CONTRAT D ASSISTANCE EXCELLENCE LIGNE 500

Plus en détail

Code postal :...Ville :... 3. Téléphone :...Fax :... 4. Date de création ou début d activité :...Code SIREN :...

Code postal :...Ville :... 3. Téléphone :...Fax :... 4. Date de création ou début d activité :...Code SIREN :... Cachet Partenaire : Code partenaire PACK : L exemplaire «assureur» du présent bulletin complété, daté et signé, accompagné du règlement de la prime correspondant est à adresser dans les 15 jours de sa

Plus en détail

FICHE D INFORMATION. les sommes sont versées par la Mutuelle dans un délai de 15 jours ouvrés (voir paragraphe «valeur de rachat» : article 7).

FICHE D INFORMATION. les sommes sont versées par la Mutuelle dans un délai de 15 jours ouvrés (voir paragraphe «valeur de rachat» : article 7). Mutuelle Carcept Prev Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité RNM 431 875 210 FICHE D INFORMATION CONTRAT CAPITAL OBSÈQUES «Capital Obsèques» est un contrat d assurance décès vie entière

Plus en détail

Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.

Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77. MSH INTERNATIONAL pour le compte En complément de la CFE Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.

Plus en détail

J accepte que mes relevés de compte soient mis à disposition en ligne dans mon Espace Entreprises et qu ils ne me soient pas adressés par courrier.

J accepte que mes relevés de compte soient mis à disposition en ligne dans mon Espace Entreprises et qu ils ne me soient pas adressés par courrier. CONGES INTEMPERIES BTP Caisse de l'ile-de-france *CONWEB* CADRE RÉSERVÉ À LA CAISSE N D'ADHÉSION À LA CAISSE CONVENTION INTERNET Congés Intempéries BTP - Caisse de l Ile-de-France www.cibtp-idf.fr Je soussigné

Plus en détail

Centre Communal d Action Sociale

Centre Communal d Action Sociale Centre Communal d Action Sociale 1 DOSSIER ADMINISTRATIF DU CLUB ADOS DOSSIER D INSCRIPTION : 11/15 ANS Tout dossier incomplet sera refusé FICHE DE RENSEIGNEMENTS RESPONSABLES LEGAUX DE L ADOLESCENT NOM

Plus en détail

FORMULAIRE STANDARD DE SOUSCRIPTION

FORMULAIRE STANDARD DE SOUSCRIPTION TÉLÉTVA POUR TOUTES ENTREPRISES TÉLÉPAIEMENTS DES ENTREPRISES DGE FORMULAIRE STANDARD DE SOUSCRIPTION Désignation du représentant légal ou du mandataire habilité à souscrire le présent formulaire : M.

Plus en détail

Contrat de prélèvement automatique pour la restauration scolaire, et l'accueil de Loisirs Associées à l Ecole (A.L.A.E.) (exemplaire Mairie)

Contrat de prélèvement automatique pour la restauration scolaire, et l'accueil de Loisirs Associées à l Ecole (A.L.A.E.) (exemplaire Mairie) DEPARTEMENT R E P U B L I Q U E F R A N C A I S E de la HAUTE - GARONNE M A I R I E DE L H E R M Arrondissement de Muret 2 avenue de Gascogne Téléphone : 05 61.56.07.25 Télécopie : 05 61.56.11 82 E.mail:

Plus en détail

Bulletin d adhésion Impatriés Assurance Schengen Conditions 2014 Conditions 2014

Bulletin d adhésion Impatriés Assurance Schengen Conditions 2014 Conditions 2014 Hot line : +33 (0)3 28 04 69 85 49, boulevard de Strasbourg 59000 LILLE Tél. +33 (0)3 20 34 67 48 Fax +33 (0)3 20 64 29 17 contact@assur-travel.fr www.assur-travel.fr Bulletin d adhésion Impatriés Assurance

Plus en détail