SITUATION DE FAMILLE! Marié(e)! Vie commune! Pacsé(e)! Séparé(e)! Divorcé(e)! Autres...

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1 ENFANT Nom : Prénom : Né(e) le : à : Dépt : Sexe :! Masculin! Féminin Niveau scolaire :! primaire! collège Portable : Nom et numéro d'assurance extrascolaire : MONSIEUR Nom Nom Prénom Prénom N sécurité sociale N sécurité sociale Profession Profession Lieu de travail Lieu de travail! Portable! Portable! Professionnel! Professionnel MADAME SITUATION DE FAMILLE! Marié(e)! Vie commune! Pacsé(e)! Séparé(e)! Divorcé(e)! Autres... FOYER ALLOCATIONS FAMILIALES Adresse Nom de l'allocataire :! Régime générale! MSA Code postal Régime! EDF! SNCF Ville! Autres : ! Fixe Numéro d allocataire : MEDECIN TRAITANT Nom : Ville :! : PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE (dans l'impossibilité de vous joindre) Nom Nom Prénom Prénom! Portable! Portable! Fixe! Fixe Lien de parenté Lien de parenté DEPLACEMENTS J'autorise mon enfant à venir et partir seul :! oui! non Note : les animateurs engagent leurs responsabilités éducatives par la prise en charge de votre enfant, nous vous invitons vivement à nous rencontrer le jour du retour de ce dossier suite

2 INFORMATIONS MÉDICALES Vaccination " Votre enfant a-t-il reçu le vaccin DTP polio? Oui! Date du dernier rappel :... Joindre un certificat médical de contre-indication. Pour les autres vaccins, joindre la photocopie du carnet de santé. Régime alimentaire " Votre enfant suit-il un régime alimentaire spécifique? Allergies " Votre enfant souffre-t-il d'une allergie alimentaire? " Votre enfant souffre-t-il d'une allergie médicamenteuse? " Votre enfant souffre-t-il d'un autre type d'allergie? Maladie Chronique " Votre enfant souffre-t-il d'une maladie chronique? Traitement médical " Votre enfant suit-il un traitement médical? Joindre l'ordonnance et les médicaments dans leur emballage d'origine avec la notice, marqués au nom de l'enfant. AUCUN MÉDICAMENTS NE POURRA ÊTRE PRIS SANS ORDONNANCE. Recommandations utiles Règlement de la cotisation Je procède au règlement de la cotisation de 2 # aux service Jeunesse et Sports par! chèque (à l'ordre du Trésor Public)! espèce DECHARGES PARENTALES Je soussigné(e)...responsable légal de l'enfant... déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsables à prendre, le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires par l'état de mon enfant, et autorise la Communauté de Communes de Bourg en Gironde à prendre des photos et/ou vidéos de mon enfant et à les utiliser pour sa communication (dans le cas contraire, cocher la case ci contre!) Fait à... le../.../20... Signature (obligatoire) DOCUMENTS A FOURNIR! Copie de l attestation d assurance extra-scolaire! Cotisation de 2 euros! Autorisation de droit à l image

3 Bourg en Gironde, Communauté de Communes Services Jeunesse et Animation Sportive 8, au Mas BOURG Tel : jeunesse.sport@bourg-en-gironde.fr Documents à retourner impérativement :! La fiche de renseignement! Le règlement de la cotisation! L attestation d assurance extrascolaire en cours! Le document «Autorisation de droit à l image» ADHÉSION AUX SERVICES JEUNESSE ET ANIMATION SPORTIVE Les Services Jeunesse et Animation Sportive de Bourg en Gironde, Communauté de Communes s adressent prioritairement aux jeunes du canton. Ils proposent des animations sportives, culturelles, de loisirs, des séjours, des sorties et des manifestations aux jeunes âgés de 12 à 17 ans. FONCTIONNEMENT GLOBAL ENCADREMENT ET RESPONSABILITES L encadrement est assuré par des animateurs qualifiés. Il est soumis à la règlementation du Ministère en vigueur. Les animateurs sont strictement responsables des jeunes le temps des activités auxquelles ils participent. La structure se réserve la possibilité de travailler avec des intervenants extérieurs pour des activités spécifiques. REGLEMENT INTERIEUR Les participants sont tenus au respect des autres et des règles élémentaires de la vie en collectivité. Les usagers sont tenus d'observer les consignes données par les animateurs. Toute dégradation du matériel sera sanctionnée. La consommation de tabac, de stupéfiants et d alcool par les jeunes est strictement interdite dans la structure. Les objets dangereux sont interdits (objets tranchants, matières toxiques) sous peine de confiscation par les animateurs. Les jeunes doivent respecter la propreté des lieux (nourriture, boissons...). 1

4 ASSURANCE Le responsable légal s engage à fournir l assurance extrascolaire de son enfant. INSCRIPTIONS Elles sont prises auprès des animateurs du service, à la Maison des Services au Public (située 8, au mas Bourg), ou au PRJ (Point Rencontre Jeune situé au 4 bis, Avenue Charles de Gaulles à Bourg Ancien local des restos du Coeur) lors de ses heures d'ouverture. Aucune inscription n est prise par téléphone. Le jeune présentant une maladie contagieuse n est pas accepté. ATTENTION : Les absences, pour raisons médicales, aux activités nécessitant une autre inscription devront être justifiées par la présentation d un certificat du médecin traitant attestant l impossibilité pour l enfant d'y participer. Les parents doivent impérativement prévenir le responsable de l absence de l enfant par téléphone au plus tôt. La somme payée sera alors remboursée. TARIFS ET MODE DE PAIEMENT DE L ADHÉSION ANNUELLE Une cotisation annuelle fixée à 2 Euros sera à acquitter auprès du Service. L'adhésion aux Services Jeunesse et Animation Sportive donnera accès aux activités libres et gratuites qu'ils proposent et permettra l'inscription aux activités payantes (sorties, séjours, certains ateliers etc.). Selon les activités, une autre inscription pourra être demandée. En cas d'annulation d'une activité, d'une sortie ou d'un séjour, le Service vous rembourse la somme éventuellement versée au préalable. En cas de désistement de l'usager, il est nécessaire de nous contacter dans les plus brefs délais, sans quoi vous ne serez pas remboursé. CHARTE SPORTIVE Pour un sport sans violence et fondé sur le respect, je m'engage! PLAISIR & CONVIVIALITÉ - Je pratique mon sport pour m'amuser, m'épanouir et me dépasser. - Je considère la victoire et la défaite comme une conséquence du plaisir de jouer. - Je me fais encourager de manière festive et conviviale par mes supporters. HONNÊTETÉ & LOYAUTÉ - Je respecte les règles du jeu. - Je refuse de gagner par des moyens illégaux et condamne toute forme de tricherie. TOLÉRANCE & FAIR-PLAY - Je respecte toutes les personnes du champ de jeu quels que soient leur sexe, origine, langue, nationalité, religion, aspect physique ou condition sociale. - J'accepte les erreurs de mes coéquipiers dans un esprit d'équipe. - Je reconnais les performances de mes adversaires. 2

5 MAÎTRISE DE SOI & RESPONSABILITÉ - Je garde mon calme en toutes circonstances, et refuse que la violence verbale ou physique prenne le dessus. - J'accepte les décisions d'arbitrage sans contester. - Je respecte les lieux et le matériel sportifs, même lorsque la colère monte. COMPÉTITIVITÉ & PERFORMANCE - Pour progresser, je m'entraîne régulièrement et avec sérieux. - Je me montre combatif sans jamais faire preuve d'agressivité malsaine. - Je considère mon adversaire sportif comme indispensable pour exercer mon sport, me mesurer, me dépasser. - Je reconnais mes fautes sans discuter. DIGNITÉ & HUMILITÉ - J'accepte mon niveau de jeu quel qu'il soit. - J'accepte la victoire avec modestie. - En cas de défaite, j'assume et je reconnais dignement la supériorité de mon adversaire. SANTÉ & HYGIÈNE - Je mange et bois suffisamment, avant tout effort physique. - Je condamne le dopage et respecte mon intégrité physique. PARTAGE & TRANSMISSION - Je véhicule les valeurs de mon sport par chacun de mes comportements. - Je prône ces valeurs auprès des plus jeunes. - Je suis un exemple pour tous. Je respecte les valeurs sportives, je suis gagnant!!! FONCTIONNEMENT SPECIFIQUE DU PRJ Le Point Rencontre Jeunes (PRJ) est un espace public à vocation de loisirs et d'échanges. Cet espace permet aux jeunes d être accueillis pour se retrouver, échanger des idées et des savoirs, élaborer des projets entre eux, ainsi qu avec l aide des animateurs. Il comprend des jeux en accès libre (jeux de société, matériel créatif, billard, baby-foot,...) et d'autres activités régies par différents fonctionnements (ateliers musique, multimédia...). La possibilité d'y être accueilli est soumise à la condition d'avoir lu et approuvé les documents pour l'adhésion aux Services Jeunesse et Animation Sportive, et procédé au règlement de la somme de deux euros. RESPONSABILITES L'accès au PRJ étant libre, les jeunes peuvent y arriver et le quitter à tout moment. Toutefois, chaque jeune qui rentre dans la structure doit noter son inscription sur une feuille de présence journalière. Lorsqu un jeune décide de quitter les lieux pour rentrer à son domicile, il n est plus sous la responsabilité des animateurs. Cependant, d'autres activités peuvent nécessiter un engagement quant à sa présence. 3

6 VIE INTERNE Les jeunes sont tenus, comme pour toutes les activités menées par les Services Jeunesse et Animation Sportive, au respect des autres et des règles décrites plus haut. Par ailleurs, la fréquentation des mondes virtuels (tchat via MSN, facebook et autres, jeux en réseau, jeux vidéo, etc.) est, afin de prévenir des processus de désocialisation, limitée en temps : ces pratiques ne pourront pas excéder la moitié du temps d'ouverture journalier du PRJ. Les autres pratiques via le multimédia (tels que des travaux de recherche, de création), ne sont, elles, pas soumises à des limitations temporelles. Par ailleurs, l'usage des ordinateurs, qui est proposé en accès libre, est soumis à quelques règles élémentaires:! Les téléchargements et installations de logiciels sont interdits, à moins que les animateurs en donnent l'autorisation.! L'utilisation de l'imprimante est possible sur autorisation seulement.! Les échanges à caractère privé sont soumis à la règle générale de respect de l'autre ; les animateurs ont donc, en tant que garants des règles de fonctionnement du PRJ, un droit de regard sur ceux-ci. HORAIRES D'OUVERTURE S adresser aux services : Jeunesse ou Animation Sportive " Mail : jeunesse.sport@bourg-en-gironde.fr Je soussigné(e) certifie avoir pris connaissance et approuver le fonctionnement des Services Jeunesse et Sports. Signature de l adhérent : Signature du responsable légal : 4

7 Autorisation de droit à l image Copie à conserver par le responsable légal ou la personne concernée [A CONSERVER] Personne concernée par le droit à l image ou responsable légal : Mme Melle M. Nom : Prénom : J autorise Je n autorise pas La Communauté de Communes de BOURG EN GIRONDE, à prendre des photos ou vidéos de Mme Melle M lors d activités, manifestations ou services à la population organisés par la collectivité et à les utiliser pour sa communication (affiches, dépliants, site internet, journal local ou communautaire). Fait à : Le :...../ / Signature + Nom de l agent (obligatoire) Signature de la personne autorisant le droit à l image (obligatoire) COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DE BOURG EN GIRONDE Maison des Services au Public, 8 au Mas, BOURG

8 Autorisation de droit à l image Copie de Communauté de Communes de BOURG EN GIRONDE [A RETOURNER] Personne concernée par le droit à l image ou responsable légal : Mme Melle M. Nom : Prénom : J autorise Je n autorise pas La Communauté de Communes de BOURG EN GIRONDE, à prendre des photos ou vidéos de Mme Melle M lors d activités, manifestations ou services à la population organisés par la collectivité et à les utiliser pour sa communication (affiches, dépliants, site internet, journal local ou communautaire). Fait à : Le :...../ / Signature + Nom de l agent (obligatoire) Signature de la personne autorisant le droit à l image (obligatoire) COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DE BOURG EN GIRONDE Maison des Services au Public, 8 au Mas, BOURG