REFLECT. Le succès couche après couche. Modernisation d un classique. Suivre le choix du patient

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1 REFLECT d e n t a l p e o p l e f o r d e n t a l p e o p l e 0 3 / 1 0 Le succès couche après couche Restauration d une incisive centrale avec IPS Empress Direct Modernisation d un classique Traitement des patients édentés avec SR Phonares Suivre le choix du patient Traitement non invasif par provisoires de longue durée avec Telio CAD

2 02 Editorial Chère lectrice, cher lecteur, conséquente dans la recherche et le développement technologique. C est justement un élément central de la stratégie d entreprise d Ivoclar Vivadent. La récente crise économique a durement frappé de nombreux secteurs d activité et pour certains, les con - séquences ont été très lourdes. Le secteur dentaire a toutefois bien résisté au choc et les dommages y ont été relativement limités, voire inexistants. Ivoclar Vivadent a aussi très bien surmonté la crise. Sa grande capacité d innovation, source d un portefeuille très diversifié de produits et de technologies, explique certainement cette résistance. On ne peut cependant innover que si l on a la volonté d investir de façon Les articles que vous trouverez dans ce numéro de Reflect reflètent clairement le large éventail de technologies et de sciences qui ont donné naissance à chaque groupe de produits. Cette compétence scientifique est le fruit de longues années de recherche et d investissements en proportion. De la science des matériaux céramiques jusqu aux composites et aux adhésifs, de la chimie inorganique à la chimie organique, de la technologie des procédés au développement de logiciels : toute l étendue d un fascinant travail de recherche et développement se déploie sous vos yeux. Meilleures salutations, Dr Volker M. Rheinberger Directeur technique Couverture : Usinage d une restauration en Telio CAD

3 03 Sommaire Editorial La capacité d innover nous permet de bien surmonter la crise...02 Dr Volker M. Rheinberger (FL) Dentisterie esthétique Le succès couche après couche...04 Dr Ali H. Ozoglu (TR) Conception numérisée de couronnes...07 Dr Andreas Bindl (CH) Modernisation d un classique...10 George Priest, DMD (USA) 04 Des résultats esthétiques avec des matériaux de haute résistance...14 John C. Schwartz, DDS (USA) Teamwork Suivre le choix du patient...18 Prof Dr Daniel Edelhoff et Josef Schweiger, prothésiste dentaire (D) 10 Prothèse Du rêve à la réalité August Bruguera, prothesiste dentaire (E) et Dr Pedro Couto Viana (PT) OURS Editeur Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 FL-9494 Schaan / Liechtenstein Tel / Fax / Coordination Rédaction Lorenzo Rigliaco Tel / D. Cadiou, Dr R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner Parution 3 numéros par an Tirage global (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe) Service lecteurs/ lectrices Production info@ivoclarvivadent.com teamwork media GmbH, D-Fuchstal

4 04 Dentisterie esthétique Le succès couche après couche Restauration d une incisive centrale avec IPS Empress Direct Dr Ali H. Ozoglu, Adana/Turquie Les composites modernes permettent la restauration de la fonction et de l esthétique des dents, avec l avantage d une intervention moins invasive que pour une couronne. Avec IPS Empress Direct, les chirurgiens-dentistes ont les moyens de réaliser des restaurations très réussies du point de vue esthétique grâce à la technique de stratification. Les dents se composent de divers tissus présentant des propriétés optiques différentes. Ces couches et ces teintes doivent être parfaitement imitées afin d obtenir une restauration à l aspect naturel, en particulier au niveau des dents antérieures. Jusque dans les années 1990, la stratification n était possible que pour réaliser des restaurations indirectes en céramique. La tech - nologie des céramiques a atteint, par exemple avec IPS Empress, un très haut niveau. Ces systèmes céramiques ne sont cependant utilisés que pour des restaurations indirectes, fabriquées en laboratoire. Avec IPS Empress Direct, Ivoclar Vivadent propose aujourd - hui aux dentistes un composite permettant de réaliser des restaurations directes par stratification. Nous voulons que les restaurations directes soient aussi réussies esthétiquement que les produits céramiques des laboratoires de prothèse dentaire. Nous avons besoin pour cela de matériaux dont les propriétés optiques sont en tous points les mêmes que celles des dents naturelles. IPS Empress Direct, un matériau de restauration nano-hybride universel pour des restaurations directes esthétiques, répond à ces exigences. Le matériau est brillant. Son opacité, sa fluorescence et son opalescence sont tout à fait naturelles. Toutes ces qualités sont nécessaires pour pouvoir réaliser de belles restaurations. Ce matériau permet en outre de travailler rationnellement. IPS Empress Direct est moins sensible à la lumière que d autres matériaux et laisse donc davantage de temps pour peaufiner les restaurations en composite. Le cas clinique décrit Fig. 1 L incisive centrale gauche maxillaire a été cassée lors d un accident de vélo. ci-après illustre le résultat esthétique obtenu avec IPS Empress Direct. Présentation de cas Un patient âgé de 12 ans se présente avec l incisive centrale gauche cassée, suite à un accident de vélo. Il est adressé à notre clinique avec la demande de restaurer la dent. Ses parents refusent la pose d une couronne et plaident pour une intervention aussi peu invasive que possible. L examen clinique montre que la dent est exempte de lésions parodontales mais que la pulpe est exposée (Fig. 1). Après un traitement endodontique, il est prévu de reconstruire la dent 11 par une technique de stratification directe avec IPS Empress Direct. Nous choisissons les teintes Émail A2, Émail A3, Dentine A3, Trans 30 et Trans Opal. La masse Trans 30 est choisie pour reproduire naturellement les zones translucides entre les mamelons. Le Trans Opal sera utilisé pour la face vestibulaire de l émail dans la partie incisale. Nous avons utilisé pour obtenir l adhérence la technique Total Etch (Total Etch et ExciTE ). Pour des travaux aussi difficiles, notre instrument de prédilection est l OptraSculpt. Une digue constitue le

5 05 Fig. 2 Préparation de 11 avec un biseau ondulé Fig. 3 Mordançage à l acide phosphorique Fig. 4 Application de Tetric EvoFlow et d IPS Empress Direct Émail A3 sur la zone palatine Fig. 5 L IPS Empress Direct Trans 30 favorise l effet de transparence. Fig. 6 Réalisation des zones proximales avec l IPS Empress Direct Émail A3 Fig. 7 Réalisation des mamelons avec IPS Empress Direct Dentine A3 meilleur moyen d isoler la zone à restaurer. En l occurrence, un OptraDam Plus, pratique à mettre en place dans la bouche du patient. Il isole toute la zone antérieure, de telle sorte que l on conserve une référence pour la conception de la restauration. Afin de garantir une tenue solide, la dent est préparée avec des biseaux ondulés (Fig. 2), qui favorisent également un bon résultat esthétique. Toutes les surfaces préparées sont ensuite mordancées avec de l acide phosphorique à 37 % (Total Etch, Fig. 3). Les zones mordancées sont ensuite séparées des dents voisines par une matrice transparente, afin de protéger les surfaces d émail en bon état. L adhésif ExciTE est appliqué pendant 10 secondes, puis après séchage au jet d air doux, il est polymérisé avec une lampe à LED (bluephase ) en programme LOP (Low Power) pendant 10 s. Le mur palatin est reconstruit avec de l IPS Empress Direct Émail A3 et du Tetric EvoFlow (Fig. 4). Le Tetric EvoFlow est appliqué en couche mince afin d obtenir une meilleure adaptation du matériau sur la dent naturelle dans cette zone. La partie incisale de la paroi palatine est complétée avec de l IPS Empress Direct dans la teinte Trans 30 (Fig. 5). La transparence naturelle entre les mamelons est obtenue avec la teinte Trans 30. Les parties proximales ont été modelées avec de l Émail A3 (Fig. 6). Une matrice transparente a été utilisée, ici aussi, pour former les contours palatins et proximaux. Le noyau de dentine et les mamelons ont été réalisés avec de l IPS Empress Direct Dentine A3 (Fig. 7). Le composite a été appliqué en position centrale sur la surface biseautée de la dent. La mise en forme des parties incisales a été harmonisée avec les propriétés optiques de la dent 21 voisine.

6 06 Fig. 8 Les zones vestibulaires ont été modelées avec de l IPS Empress Direct Émail A3 et A2. Fig. 9 IPS Empress Direct Trans Opal imite l opalescence de l émail incisal. Fig. 10 Vue après finition et polissage. La dent a été restaurée selon les critères morphologiques. Fig. 11 Avant le traitement et Enfin, les surfaces préparées et la dentine ont été recouvertes d IPS Empress Direct Émail A3 et Émail A2 (Fig. 8). La masse TransOpal a ensuite été appliquée sur le bord incisal pour imiter l opalescence de la dent naturelle dans cette partie (Fig. 9). Chaque couche a été polymérisée avec la lampe à LED en mode SOF (Soft Start) pendant 15 secondes. La restauration a été travaillée avec des meules et disques en diamant, des instruments Astropol et une Astrobrush, utilisés pour la finition et le polissage (Fig. 10). Une fois tous les critères d une morphologie d aspect naturel appliqués à la restauration composite soigneusement stratifiée, celle-ci a été soumise à une polymérisation finale de 10 secondes avec la bluephase en programme HIP (High Power). Conclusion Ce type de traitement, esthétique mais en même temps peu invasif, est extrêmement satisfaisant, aussi bien pour le patient que pour le praticien (Fig. 11 et 12). Il est possible de réaliser des restaurations importantes en une seule séance. IPS Empress Direct offre aux chirurgiens-dentistes la possibilité d étendre leur offre de prestation et d enrichir ainsi leur pratique. L utilisation de matériaux de grande qualité et la connaissance de leur mise en œuvre conduisent au succès. q Fig. 12 après la reconstruction en composite Contact : Dr Ali H. Ozoglu Ataturk Cad. Ogrtm Sit. Cigdem Apt. K:1 TR-Seyhan, Adana aliozoglu@yahoo.com

7 07 Dentisterie esthétique Conception numérisée de couronnes La fabrication de couronnes au fauteuil par CFAO Dr Andreas Bindl, Zurich/Suisse La CFAO permet la réalisation au fauteuil des couronnes tout céramique sans armature. La préparation est numérisée à l aide d une caméra optique, puis la couronne est conçue sur ordinateur. Différentes céramiques peuvent être employées pour la fabrication de la couronne, comme par exemple l IPS Empress CAD, esthétique et facile à usiner. Les couronnes réalisées avec cette vitro - céramique renforcée à la leucite doivent impérativement être collées (par exemple avec du Syntac /Variolink ou du Multilink Automix). Le collage garantit une résistance durable aux pressions de la mastication. Un autre matériau, la vitrocéramique au disilicate de lithium (LS 2 ) IPS e.max CAD, est utilisé depuis quelques années. Cette céramique, d une résistance à la flexion de 360 MPa, est mise en forme par usinage, au stade du métasilicate (état «bleu», résistance d environ 130 MPa). Un processus de cristallisation d une vingtaine de minute lui confère ensuite ses excellentes propriétés physiques et esthétiques. La variante «LT» (Low Translucency) convient bien pour les couronnes sur moignons naturels ou sur implants. La variante «HT» (High Translucency), plus translucide, est destinée à la fabrication d inlays et de couronnes partielles. Des maquillants et une glaçure peuvent être appliqués au moment de la cristallisation, permettant ainsi une finition en une étape. Grâce à la solidité du matériau, un assemblage avec une colle qui nécessite l'application d un adhésif n est pas indispensable si l épaisseur de matériau est d au moins 1,5 mm au niveau occlusal. Il est possible d utiliser des colles autoadhésives, comme le SpeedCEM. La fabrication au fauteuil d une couronne en IPS e.max CAD LT et son assemblage avec le SpeedCEM seront décrites ci-après à l aide d un cas clinique. Fig. 1 Situation initiale : Fracture de la paroi vestibulaire de 25 et obturation en composite étendue mais déficiente : une indication incontestable pour une couronne Exemple clinique La dent 25 d une patiente âgée de 32 ans doit recevoir une couronne, en raison d une perte de substance étendue (Fig. 1). La dent est préparée, avec un épaulement d une largeur d environ 1,0 mm (juxtagingival). La préparation est ensuite poudrée avec le spray IPS Contrast et numérisée à l aide de la caméra CEREC Bluecam. Le nouveau logiciel CEREC 3.80 permet de visualiser directement les dents antagonistes avec la caméra, rendant inutile l enregistrement de l occlusion. Pour pouvoir établir un engrènement correct entre le maxillaire et la mandibule, il suffit d une image buccale en relation centrée (Fig. 2). La mise en correspondance s effectue ensuite de façon semi-automatique (Fig. 3). Le logiciel 3.80 intègre déjà la conformation biogénérique des surfaces occlusales pour les couronnes totales. Pour la conformation de la morphologie, le logiciel se base sur la surface occlusale de la dent voisine distale et sur la dent antagoniste (Fig. 4). La coupe bucco-vestibulaire de la couronne dessinée permet de vérifier si l épaisseur occlusale minimum de 1,5 mm est respectée (Fig. 5). La rétraction minime de la céramique (0,2 % du volume) pendant la cristallisation est prise en compte et corrigée par le logiciel.

8 08 Fig. 2 La caméra (CEREC Bluecam) enregistre la préparation, les dents antagonistes et la situation en occlusion centrée (vue vestibulaire). Fig. 3 Mise en correspondance semi-automatique des modèles maxillaire et mandibulaire à l aide de l image buccale Fig. 4 Le logiciel biogénérique de dessin des couronnes adapte individuellement la surface occlusale à la situation Fig. 5 Coupe buccovestibulaire de la couronne dessinée. Vérification de l épaisseur minimum de 1,5 mm. Fig. 6 Vue occlusale de la couronne ajustée à l état «bleu», avant la cuisson de cristallisation Fig. 7 Vue vestibulaire de la couronne ajustée à l état «bleu», avant la cuisson de cristallisation Fig. 8 Vue occlusale de la couronne cristallisée et glacée Fig. 9 Vue vestibulaire de la couronne cristallisée et glacée

9 09 Fig. 10 Assemblage de la couronne avec la colle auto-adhésive duale SpeedCEM Fig. 11 La couronne après élimination de l excédent d adhésif Fig. 12 Vue occlusale de la couronne collée Après l usinage, les contacts proximaux et occlusaux de la couronne sont ajustés en bouche (Fig. 6 et 7). Dans le cas étudié, les teintes «white» et «creme» de l assortiment de maquillants correspondant (IPS e.max CAD Crystall./Stains) sont appliquées avec parcimonie sur les pointes des cuspides, et la teinte «sunset» sur le collet de la dent et les sillons. Une glaçure en spray (IPS e.max CAD Crystall./Glaze Spray) est ensuite appliquée sur la couronne, puis la cuisson combinée de cristallisation et de glaçage est menée dans le four Programat CS (Fig. 8 et 9). Avant l assemblage, l intrados de la couronne est mordancé pendant 20 secondes avec un gel d acide fluorhydrique à 4,9 % (gel de mordançage IPS Ceramic) puis silanisé pendant 60 secondes (Monobond Plus). La couronne est remplie de SpeedCEM auto-adhésif et mise en place sous pression constante (Fig. 10). Les excédents de colle sont activés à l aide d une lampe de polymérisation (bluephase en mode basse puissance (Low)) à environ 5 mm de distance, pendant une seconde sur chaque face. De cette manière, ils peuvent être retirés avec précaution à l aide d un détartreur et d une sonde. La polymérisation finale est réalisée avec la lampe bluephase en mode High (haute puissance). Après polissage du joint, l aspect d ensemble est naturel et harmonieux (Fig. 11 et 12). q Contact : PD Dr. Andreas Bindl Station für Zahnfarbene & Computer-Restaurationen Praxis am Zürichberg Attenhoferstrasse 8a CH-8032 Zürich andreas.bindl@bluewin.ch

10 10 Dentisterie esthétique Modernisation d un classique Traitement des patients édentés avec SR Phonares George Priest, DMD, Hilton Head Island, SC/USA Bien que le nombre de patients édentés soit en diminution, la croissance démographique et l allongement de l espérance de vie verront prochainement revenir à la hausse la demande de soins dentaires, pour ces patients qui auront des attentes plus importante en matière d esthétique de leurs prothèses. Les prothèses complètes amovibles ne donnent pas toujours entière satisfaction aux patients. Il peut être utile d envisager à la place une solution sur implants, par exemple une prothèse maxillaire supportée par deux implants. Les implants endo-osseux sont aujourd - hui largement employés pour l appareillage des patients édentés : la prothèse mandibulaire implantoportée est même considérée comme le traitement standard depuis le consensus de McGill. L appareillage sur implants du maxillaire est le plus souvent un travail très long et complexe. Une prothèse totale maxillaire sur quatre implants a, selon une étude, une longue durée de vie. Son coût est raisonnable et il est possible d éviter, par des mesures appropriées, les difficultés qui pourraient se poser (Fig. 1 à 4). Les prothèses maxillaires sur implants, qu elles soient fixées ou amovibles, donnent des résultats très satisfaisants. Cette solution constitue donc un traitement de choix des situations Fig. 1 Radiographie d une patiente de 62 ans, dont le maxillaire édenté a été muni de quatre implants. Fig. 2 Vue clinique du maxillaire avec les implants après cicatrisation Fig. 3 La prothèse sur implants, réalisée avec les dents Phonares Fig. 4 La patiente est satisfaite de l esthétique et de la bonne tenue de sa prothèse.

11 11 Fig. 5 En piteux état : céramique éclatée, bords de couronne dénudés et abrasions gênent cette patiente. Fig. 6 Des dents prothétiques très abrasées altèrent l apparence de cette patiente âgée de 59 ans seulement. d édentement pour une bonne partie des patients, que ce soit pour la mandibule ou pour le maxillaire. Le potentiel des nouveaux matériaux pour les dents prothétiques L inconvénient des dents prothétiques courantes est leur faible résistance dans le temps. Alors que les implants et les prothèses ont une durée de vie importante, l usure et les éventuelles fractures des dents en résine compromettent la pérennité des travaux sur implants. Une étude a mis en évidence que la rupture des dents prothétiques était la deuxième cause d insatisfaction, après les problèmes phonétiques. Une autre étude a confirmé le taux de succès élevé des prothèses complètes sur quatre implants, mais en faisant état de fractures des composants en résine, notamment des dents, dans 14 % des cas. Ce taux de défaillance s explique par les forces d occlusion importantes, puisque l on sait que les contraintes sont plus fortes avec les prothèses implanto-portées qu avec les prothèses dentaires conventionnelles. Un article de Goodcare et al signale 22 % de facettes en résine fracturées sur les prothèses partielles sur implants. D autres études concordent avec ces résultats. Les prothèses en céramique sur implants sont elles aussi extrêmement sensibles aux fractures (Fig. 5). Les prothèses avec des dents en résine présentent l avantage de pouvoir être réparées rapidement et à moindre coût. Les nouvelles dents prothétiques en composite nanochargé ont un taux d abrasion inférieur aux dents en porcelaine mais nettement supérieur aux dents en résine classiques. Par ailleurs, les dents en composite et en résine sont moins agressives pour les dents naturelles antagonistes que les dents en porcelaine. Une étude in vitro le confirme d ailleurs. Il n en reste pas moins que les dents prothétiques conventionnelles en résine présentent deux inconvénients de taille : 1. Il n est pas possible, avec une résine, d imiter les propriétés des dents naturelles (luminosité et aspect) comme avec de la céramique. 2. La forme anatomique des dents en résine est souvent peu satisfaisante. La perte des dents n est pas seulement un handicap physique mais entraîne également une perte d estime de soi d un point de vue esthétique. L édentement total provoque une perte de confiance en soi ; l aspect du patient est altéré, mais aussi son comportement social (Fig. 6). L expérience peut être traumatisante et avoir des répercussions profondes sur la santé du patient (Fig. 7 à 8b). Le chirurgien-dentiste doit bien prendre conscience de cet aspect. Le potentiel des Phonares C est pour éviter les inconvénients des dents prothétiques traditionnelles qu Ivoclar Vivadent a développé une nouvelle gamme de dents : «Phonares». Le composite nanohybride (NHC) qui constitue ces dents contient des macrocharges pour la solidité et la stabilité de la teinte, des microcharges pour la résistance à l usure, des nanocharges pour la translucidité, et du polyméthacrylate de méthyle (PMMA) pour la cohésion et la dureté. La faible taille de particules des charges modifie l indice de réfraction et donne ainsi une translucidité proche de celle des dents naturelles. La stratification individualisée ajoute à l esthétique. Les formes des dents, adaptées à l âge et à la personnalité du patient, facilitent le choix lors de la fabrication de la restauration. La surface d occlusion anatomique des dents postérieures est conforme aux critères fonctionnels et facilite le montage selon les principes d une occlusion conventionnelle ou lingualée. Autre particularité, le modelage «Set & Fit», qui évite les espaces proximaux ouverts («trous noirs») et permet un modelage naturels des contours gingivaux et des papilles interdentaires. Les contours cervicaux élargis facilitent l adaptation sur les implants, les dents piliers et le positionnement des puits de vis. Mon expérience des Phonares est positive. Grâce à l exceptionnelle esthétique de ces dents prothétiques associée à un modelage soigné des fausses gencives en résine acrylique, j obtiens d excellents résultats, tout à fait comparables aux prothèses sur implants en céramique, coûteuses et complexes. Avec des dents prothétiques conventionnelles, il est très difficile de recréer

12 12 Fig. 7 Une nouvelle prothèse maxillaire, réalisée avec des dents Phonares Fig. 8a et b Le résultat : un nouveau sourire et une confiance en soi retrouvée Fig. 9 Les prothèses maxillaire et la mandibulaire de notre patiente. Les propriétés optiques naturelles des dents Phonares l ont impressionnée. Fig. 10 Le prothésiste peut modeler la gencive de façon naturelle. À gauche : un modelage «classique» et peu esthétique. À droite : le modelage palatin est fidèle à l apparence naturelle. l aspect naturel des tissus mous. Les surfaces proximales imparfaites et les collets étroits créent souvent des espaces interdentaires trop larges. Les dents Phonares permettent de donner une forme anatomique aux papilles. Le prothésiste a la possibilité de modeler les gencives de façon personnalisée (Fig. 9 et 10). Le modelage «Set & Fit» des surfaces proximales permet une configuration naturelle. Un montage animé peut être réalisé sans ouvrir les espaces interdentaires (Fig. 11 et 12). Les collets sont larges et anatomiques, ce qui réduit les ouvertures proximales et la hauteur des papilles. Les formes vestibulaires et linguales/palatines permettent de dessiner de façon naturelle et harmonieuse les contours gingivaux (Fig. 13). Les formes, les états de surface travaillés, ainsi que la stratification individuelle des dents en composite nano - hybride favorisent, un bon résultat esthétique (Fig. 14). Les dents Phonares sont bien acceptées par la plupart des patients, grâce à leur aspect vivant et à leurs nuances naturelles. Conclusions Les dents Phonares donnent au praticien la possibilité d offrir aux patients édentés une restauration esthétique et durable. L appareillage sur implants de ces

13 13 Fig. 11 Ce patient a besoin d une nouvelle prothèse maxillaire. Les dents antérieures naturelles sont très irrégulières. Fig. 12 et 13 Un léger chevauchement a été conservé pour donner à la prothèse un aspect naturel. Grâce à la conception de leurs côtés proximaux, il n a pas été nécessaire de retoucher les dents Phonares pour obtenir ce résultat. Fig. 14 Un montage imitant légèrement la situation d origine du patient a permis de préserver le caractère de son sourire. patients est une solution efficace et d avenir, mais la sensibilité à l usure et à la fracture des dents prothétiques conventionnelles étaient jusqu alors un point faible. Le matériau innovant des dents Phonares allonge la durée de vie des dents et réduit ainsi la fréquence des réparations prothétiques. Les formes et les propriétés optiques naturelles de ces dents permettent en outre de créer des prothèses qui ne se distinguent presque pas des dents naturelles, ce qui constitue un progrès très positif pour le traitement des patients édentés. q Une liste de références bibliographiques est disponible sur demande à la rédaction. Contact : George Priest, DMD 23 Main Street, Suite 303 Hilton Head Island, SC 29926, États-Unis drgeorge@priestpros.com

14 14 Dentisterie esthétique Des résultats esthétiques avec des matériaux de haute résistance Le disilicate de lithium, matériau polyvalent John C. Schwartz, DDS, Metairie, LA/États-Unis En fonction du cas clinique et des dents à traiter, on peut, pour un même patient, avoir besoin d utiliser plusieurs matériaux céramique présentant des propriétés différentes. C est notamment le cas pour les reconstitutions d'arcades complètes. Lorsqu on utilise plusieurs matériaux pour un même cas, il est difficile, voire impossible, d obtenir un résultat de teinte uniforme. Les propriétés des vitrocéramiques au disilicate de lithium permettent cependant de réaliser des prothèses d aspect naturel, adaptées à différentes exigences, sans poser de problèmes chromatiques. Les valeurs de résistance des céramiques dentaires servent d indicateur pour la durabilité des couronnes. Il s agit cependant plus de valeurs relatives que de propriétés fixes. Les essais in vitro ne suffisent pas à prédire le comportement du matériau en bouche sur le long terme. Dans les systèmes «bi-composants» (armature plus cosmétique), la conception de l armature a elle aussi une influence déterminante sur la solidité de l ensemble. Cette particularité doit être prise en compte dans l évaluation de la résistance in vivo. En plus des propriétés physiques des matériaux, un bon ratio des épaisseurs entre le cosmétique et l armature est fondamental dans tous les systèmes céramiques bi-composants. L armature a pour principale fonction de conférer à la prothèse la solidité nécessaire. La céramique d habillage apporte ensuite les propriétés esthétiques souhaitées. Les systèmes céramiques bi-composants comprennent, par exemple, les systèmes céramo-métalliques, ainsi que les céramiques sur armature en oxyde de zirconium ou en disilicate de lithium. Si la solidité doit être particulièrement importante, l épaisseur de l armature doit être augmentée, mais dans une mesure qui reste limitée par la présence du matériau cosmétique. Jusqu à présent, la solidité d une prothèse conçue selon des critères principalement esthétiques était souvent compromise par la faible épaisseur de l armature, Technique «de stratification» Technique «cut back» vestibulaire Technique de maquillage occlusale Technique de maquillage Fig. 1 Les méthodes de fabrication varient avec les indications : le disilicate de lithium IPS e.max permet d obtenir des résultats uniformes. réduite à la forme de coping, entraînant un manque de soutien de la céramique cosmétique et faisant augmenter le risque de fractures. L utilisation d un matériau d armature à la fois très solide et esthétique permet de concilier les exigences de résistance de l armature et de qualité esthétique. Si l armature est conçue de manière homothétique, soutenant bien les cuspides, la solidité de la restauration augmente. Les valeurs de réfraction lumineuse augmentent avec l épaisseur de l armature, de sorte que la luminosité des couronnes à armature épaisse est elle aussi plus élevée. Si l on tient compte de tous les points forts et faibles du matériau d armature et du matériau cosmétique, il est possible d optimiser la conception d une couronne bi-composants pour un résultat très esthétique. La vitrocéramique au disilicate de lithium se prête particulièrement à cette synergie idéale. Utilisation du disilicate de lithium Au niveau des molaires, le disilicate de lithium est utilisé sans stratification (restaurations monolithiques) car on recherche avant tout la solidité. Pour les dents anté-

15 15 Fig. 2 Vue de face de la situation initiale : les dents sont fortement abrasées. La perte des couronnes cliniques est de l ordre de 20 à 70 %. Fig. 3 Vue occlusale de la situation initiale Fabrication Dans les prothèses «bi-composants» il est nécessaire d adapter l armature à la situation clinique de façon à obtenir un appui optimal pour la céramique cosmérieures, en revanche, l esthétique est déterminante et le disilicate de lithium doit être recouvert de céramique cosmétique. Le système IPS e.max offre un excellent compromis entre la solidité de la vitrocéramique au di - silicate de lithium et l esthétique de la céramique de stratification. Avec ce produit, les prothèses céramocéramiques ont une solidité in vitro tout à fait comparable à celle des prothèses conventionnelles, tout en répondant de façon plus satisfaisante aux attentes esthétiques. Le disilicate de lithium IPS e.max est donc généralement utilisé en technique monolithique pour les couronnes postérieures. Pour les prémolaires, la partie vestibulaire de la restauration peut être stratifiée avec l IPS e.max Ceram, afin de parfaire l esthétique sans réduire la solidité. Pour les couronnes antérieures, le prothésiste pourra laisser s exprimer ses aptitudes artistiques dans une stratification complète. Lors de la conception de couronnes monolithiques en IPS e.max, il est indispensable de tenir compte du rapport cuspides/fosse. La bonne conformation anatomique des structures morphologiques atténue la force de compression et de cisaillement, ainsi que le risque de fracture. Le principe de la couronne monolithique en disilicate de lithium peut être comparé à celui de la couronne coulée en or (Fig. 1). Rapport de cas Un patient de 59 ans présente une piètre situation bucco-dentaire : dents postérieures manquantes, comblement de canaux, problèmes de mobilité des dents. Il se plaint de collets sensibles et de difficultés à mastiquer. Ses couronnes métalliques et céramo-métalliques et ses comblements à l amalgame sont inesthétiques et s avèrent en outre déficients (Fig. 2 et 3). Il demande, très clairement, «de nouvelles dents». Lors de l examen clinique et radiographique, nous remarquons un claquement à l ouverture de la bouche dans les deux ATM. La palpation de la partie postérieure de la capsule articulaire droite est désagréable pour le patient. La capsule gauche est normale. Diagnostic : occlusion Les lignes médianes du maxillaire et de la mandibule sont symétriques mais on observe une translation vers la droite lors de l ouverture de la bouche. Les relations d occlusion correspondent à une classe III d Angle, Diagnostic : gencive L étude du parodonte fait apparaître des poches de 1 à 3 mm, parfois jusqu à 4 mm, une récession gingivale localisée, l absence de papilles et une ligne de collets irrégulière. La gencive est irritée et saigne par endroits au sondage. Diagnostic : tissus dentaires durs Dents postérieures absentes, couronnes et comblements déficients, surfaces très abrasées, zones de dentine dénudées et fractures de l émail. La perte des couronnes cliniques est de l ordre de 20 à 70 %. Plan de traitement Le traitement doit donc remédier à l abrasion des dents, à l affaissement de l occlusion, à la gingivite généralisée chronique et à un léger syndrome myofascial douloureux. Ce diagnostic nécessite un plan de traitement d envergure : il faut impérativement prendre en compte non seulement les aspects esthétiques, mais aussi fonctionnels. La fonction crée la forme : après le relevé de l occlusion et la détermination d'une dimension verticale d occlusion adéquate, on tiendra compte des critères esthétiques dans la reconstruction des dents. Une cire de diagnostic est réalisée pour servir de base au travail définitif (Fig. 4). La situation souhaitée est modelée avec minutie. Il faut, à cette étape, définir précisemment le rapport longueur/largeur optimal des couronnes, la ligne incisale et le plan d occlusion, de façon à pouvoir, lors de la réalisation des restaurations, obtenir le résultat souhaité : des dents esthétiques et une occlusion fonctionnelle.

16 16 Fig. 4 La cire de diagnostic doit faire l objet d une grande attention car elle constitue la base de la restauration. Fig. 5 Armatures en disilicate de lithium pour les couronnes antérieures Fig. 6 Les couronnes postérieure en disilicate de lithium, brutes d usinage, sur le modèle Fig. 7 Caractérisation individuelle, par stratification, des couronnes antérieures tique, que ce soit pour la technique de pressée ou pour une procédure de CFAO (E4D Dentist CAD/CAM System, D4D Technologies, États-Unis). Nous avons utilisé la CFAO pour réaliser les armatures. Les coiffes ont été dessinées avec une épaisseur de 1,25 à 1,5 mm. Le volume a ensuite été augmenté au niveau des cuspides et des crêtes marginales, jusqu à environ 1 mm de leur position finale. Sur les faces vestibulaire et linguale, les dents naturelles présentent une limite entre l émail et la dentine. L émail est plus épais et moins soutenu par la dentine dans cette zone. La position précise de la limite entre l émail et la dentine peut être déterminée sur les photos préopératoires. Les cuspides travaillantes doivent être bien soutenues au niveau de cette limite. La charge est ainsi répartie sur la couronne. Les cuspides non-travaillantes, moins sollicitées, doivent néanmoins être conçues de façon à tolérer les parafonctions qui pourraient apparaître par la suite. L armature est usinée en FAO dans un bloc de disilicate de lithium IPS e.max CAD (Fig. 5 et 6). La réalisation des caractérisations esthétiques commence au niveau de l armature en disilicate de lithium : des maquillants peuvent y être appliqués directement, pour une caractérisation en profondeur de l'élément. Afin de réduire la luminosité du matériau d armature et de Fig. 8 Les couronnes stratifiées sont recouvertes d émail. créer une réflexion lumineuse naturelle, nous appliquons une masse IPS e.max Ceram Transpa neutre. Différentes masses de caractérisation de l émail permettent ensuite d individualiser les restaurations (Fig. 7). Enfin, une couche d Incisal (S2) est appliquée et la cuisson est menée (Fig. 8). Les états de surface sont travaillés puis un polissage de surface est réalisé avec le système Astropol. Une dernière cuisson est effectuée après l application d une fine couche de glaçure. Le travail est alors terminé (Fig. 9 et 10). Les couronnes en disilicate de lithium sont essayées en bouche. La précision d adaptation est excellente, la forme et la couleur des dents produisent un effet naturel. Après le contrôle et l acceptation de la nouvelle occlusion, les couronnes en disilicate de lithium sont assemblées par collage.

17 17 Fig. 9 et 10 Le travail terminé, sur le modèle Fig. 11 et 12 Les prothèses en disilicate de lithium IPS e.max après collage. Cette reconstitution totale paraît naturelle et le rendu est uniforme, malgré les différentes méthodes de fabrication employées. Collage Les moignons préparés sont prétraités selon la méthode habituelle. Les couronnes sont préparées en respectant scrupuleusement les instructions. Les intrados sont mordancés pendant 20 secondes à l acide fluorhydrique puis silanisés. L adhésif ExciTE est appliqué sur la dentine et l émail. L excédent est éliminé à l air comprimé, puis les surfaces sont photopolymérisée pendant 20 secondes. Nous utilisons ensuite l agent de liaison photopolymérisable Heliobond. Enfin, le composite de collage dual Variolink II est appliqué dans les couronnes, qui sont mises en place avec la plus grande précision. Les excédents de colle sont éliminés et le composite est photopolymérisé. L adaptation, les fonctions physiologiques et l aspect naturel des couronnes céramo-céramique sont excellents (Fig. 11 et 12). Conclusion Le disilicate de lithium permet d obtenir des prothèses très solides et esthétiques, qu il s agisse de couronnes monolithiques pour les molaires, de couronnes partiellement stratifiées pour les prémolaires ou de couronnes entièrement stratifiées pour les dents antérieures (voir la Figure 1). Bien que les valeurs de résistance des céramiques dentaires in vitro rendent compte des qualités physiques des matériaux, elles ne suffisent pas, à elles seules, à prédire la durabilité d une restauration in vivo. Une conception réfléchie de la restauration, de son armature, contribue également à sa pérennité. Le disilicate de lithium permet de fournir aux patients des prothèses durables et esthétiques, même dans les cas difficiles, par exemple en présence de légers troubles fonctionnels. q Contact : John C. Schwartz, DDS Director Integra Institute Assistant Clinical Professor Louisiana State University School of Dentistry Department of Prosthodontics 337 Metairie Road, Suite 200 USA-Metairie, LA johnschwartz@drjohnschwartz.com

18 18 Teamwork Suivre le choix du patient Traitement non invasif par provisoires de longue durée avec Telio CAD Prof Dr Daniel Edelhoff et Josef Schweiger, prothésiste dentaire, Munich/Allemagne L évolution des techniques de fabrication permet aujourd hui d élaborer des stratégies thérapeutiques entièrement nouvelles. Les polymères à hautes performances, par exemple, rendent possible une amélioration relativement rapide de la situation clinique et facilitent la prise en compte durable des demandes fonctionnelles et esthétiques. Le cas qui suit présente le traitement prothétique d une malformation généralisée des tissus durs dentaires. Ce jeune patient a pu être appareillé avec des provisoires de longue durée de manière non invasive, sans aucune préparation. La restauration en Telio CAD (polymère à hautes performances), réalisée par CFAO, a permis d améliorer la situation clinique de ce patient pendant sa croissance. Cette phase provisoire prolongée crée les bases de la restauration définitive à venir. Situation initiale Un patient âgé de 13 ans nous consulte en compagnie de ses parents. Sa denture est fortement dyschromiée et malformée, et la demande du garçon d avoir une «nouvelle» apparence plus esthétique paraît tout à fait légitime (Fig. 1). Le patient indique qu il ne ressent pas de douleurs, mais se plaint des difficultés sociales que fait peser sur lui l aspect de ses dents. L examen clinique et l étude de l anamnèse permettent de diagnostiquer une dentinogenèse imparfaite de type II. La difficulté du cas est liée au jeune âge du patient, qui se trouve encore en phase de croissance. Nous avons pour tâche d améliorer rapidement la situation, en créant une morphologie dentaire adéquate et en rajustant la dimension verticale d occlusion tout en nous assurant d un ancrage fiable des restaurations sur les tissus durs dentaires, déjà endommagés. Planification du traitement Le but du traitement est de créer une morphologie dentaire adéquate, avec une occlusion dynamique protégée par les canines et les incisives, et de définir ainsi une nouvelle dimension verticale. Il est impératif de stopper la destruction des dents déjà endommagées, afin d assurer au patient un avenir social et professionnel satisfaisant. Avant la planification définitive du traitement, les caries de 16 et 46 sont éliminées et les cavités comblées (Tetric EvoFlow /Ceram, Syntac ) (Fig. 2a et b). Des portraits et des photographies intra-orales sont réalisés pour donner au prothésiste une première impression de la situation initiale. Des empreintes à l alginate des deux maxillaires sont ensuite prises pour réaliser les modèles de diagnostic. Un enregistrement en relation centrée et un arc facial sont également réalisés. La planification d un traitement adéquat n est pas facile en raison des nombreuses altérations esthétiques et fonctionnelles, et du fait que la croissance du patient n est pas terminée. Après l analyse clinique, l étude par le prothésiste et l évaluation des avantages et inconvénients de différentes possibilités de restauration, le patient a choisi, en concertation avec ses parents et l équipe de traitement, l approche suivante : 1. Cire esthétique visant à définir la morphologie esthétique et fonctionnelle de la denture ; 2. Evaluation esthétique avec un mock-up, sur la base de la cire (Fig. 3) ; Fig. 1 Situation initiale : dyschromie prononcée et proportions peu harmonieuses des dents, résultant d une dysplasie d origine génétique.

19 19 Fig. 2a et b Les dents 16 et 46 sont en grande partie détruites. L émail a éclaté. 4a Fig. 3 Essayage du mock-up. Un gabarit de diagnostic réalisé sur la cire (feuille étirable Duran, 0,5 mm) est rempli d un matériau temporaire et mis en place sur les dents isolées avec de la vaseline liquide. Fig. 4a et b Les provisoires de longue durée en polymère hautes performances Telio CAD sont réalisés par CFAO sur la base de la cire d analyse. Outre l amélioration esthétique, ils servent aussi à évaluer la dimension verticale d occlusion pendant la phase de croissance du patient. 4b Fig. 5 Les provisoires de longue durée sont essayés avec des pâtes d essayage de différentes couleurs. L attelle Michigan modifiée permet un transfert précis de la hauteur d occlusion verticale. 3. Evaluation fonctionnelle de la situation : transposition de la nouvelle dimension verticale déterminée à l aide d une attelle Michigan modifiée ; 4. Empreintes de précision des dents non préparées ; 5. Numérisation de la cire et réalisation de provisoires de longue durée par CFAO à partir d un polymère à hautes performances (Telio CAD) ; 6. Essayage et collage définitif des provisoires non invasifs. Approche clinique Traitement préalable Après l adaptation esthétique de la cire, un traitement par gouttières, sur douze semaines, est mis en place : il s agit de la phase d évaluation fonctionnelle. La dimension verticale définie sur la cire est précisément transposée dans la bouche du patient, qui pourra ainsi s habituer à la nouvelle hauteur d occlusion pendant la durée de cette phase. Réalisation des provisoires de longue durée Après la phase d évaluation fonctionnelle, des empreintes de précision des dents non préparées des deux maxillaires sont réalisées et envoyées au laboratoire avec un arc facial. La relation inter-maxillaire est enregistrée afin de permettre la détermination précise de l occlusion ; l attelle Michigan a été partagée au préalable dans ce but. Les provisoires sont réalisés en polymère à hautes performances Telio CAD (teinte A2). La cire d analyse numérisée a servi de base à cette réalisation. Les provisoires de longue durée fabriqués par CFAO ont une forme parfaitement identique à celle des maquettes en cire (Fig. 4a et b). Les fortes dyschromies des tissus durs dentaires ont été très difficiles à masquer avec les provisoires de faible épaisseur. Afin de vérifier la forme et la teinte, les restaurations ont été essayées en bouche avec des gels de glycérine de différentes teintes (pâtes d essayage +2 et +3 de la gamme Variolink Veneer) (Fig. 5).

20 20 Fig. 6a et b Traitement non invasif. La situation après collage définitif des restaurations postérieures. Le bon choix de la teinte du matériau de fixation (blanc opaque) a permis de masquer presque complètement les fortes dyschomies de la substance dentaire. Fig. 7a et b Situation avant et après collage définitif des provisoires de longue durée. La substance dentaire dyschromiée ne transparaît légèrement que dans la région marginale, en raison de la faible épaisseur des restaurations en coquille. Adaptation des provisoires de longue durée Les restaurations définitives ne pouront être réalisées avant la fin de la croissance du jeune patient. Par conséquent, le temps de port prolongé des provisoires nous oriente sur un collage définitif avec le composite Variolink II, plutôt que sur un collage provisoire. L essayage avec les gels de glycérine conduit à choisir la teinte «Blanc Opaque» du Variolink II ( polymérisation duale, faible viscosité) pour la fixation définitive. Les intrados prothétiques sont tout d abord silicatées : Rocatec soft 30 µm, distance de la buse : 10 mm, pression du jet : 1 bar, temps de projection par unité : 10 secondes, puis silanisées avec Monobond Plus. Puis l adhésif Syntac (Primer + Adhésif), est appliqué sur la substance dentaire, préalablement mordancée avec Total Etch. On applique ensuite le composite de collage Variolink II qui sera photopolymérisé avec la lampe bluephase G2 (Fig. 6a et b). Conclusions La phase provisoire avec la nouvelle dimension verticale d occlusion donne une bonne prédictibilité de la restauration définitive prévue après la phase de croissance (Fig. 7a et b). Le choix d un traitement non invasif, la réalisation rapide des provisoires de longue durée et la qualité du résultat ont permis de répondre de manière tout à fait satisfaisante aux demandes du patient (Fig. 8a et b). q Fig. 8a et b Portraits avant le début du traitement et après l intégration des restaurations. Les demandes esthétiques et fonctionnelles ont été satisfaites rapidement et de manière non invasive, selon le désir du patient. Contacts : Prof Dr Daniel Edelhoff Leitender Oberarzt Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Ludwig-Maximilians-Universität Goethestrasse 70 D München daniel.edelhoff@ med.uni-muenchen.de Zahntechniker Josef Schweiger Leiter Zahntechnisches Labor Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Ludwig-Maximilians-Universität Goethestrasse 70 D München Une liste de références bibliographiques est disponible sur demande à la rédaction.

21 21 Prothèse Du rêve à la réalité Réhabilitation d une dent antérieure sur implant avec IPS e.max Press et le pilier Straumann Anatomic IPS e.max August Bruguera, prothésiste dentaire, Barcelone/Espagne et Dr Pedro Couto Viana, Porto/Portugal Le remplacement d une incisive centrale est particulièrement délicat, en particulier lorsqu il doit se faire sur implant. L imitation exacte de l anatomie et de la morphologie de la dent et la reproduction des différentes couches d une dent naturelle sont loin d être aisées. Il est donc très important d obtenir le plus d informations possible du chirurgiendentiste. Présentation du cas Une patiente a perdu son incisive maxillaire gauche lors d un accident. Elle est très affectée et se présente à notre cabinet pour demander la réparation de sa dent antérieure et la restauration de son sourire. À la fin d un traitement orthopédique, un implant Straumann Bone Level (RC 4,1 mm SLActive ) est implanté dans une position optimale sur les trois axes (Fig. 1 et 2). Détermination de la teinte Les critères anatomiques d une dent antérieure unitaire sont relativement faciles à copier, avec un peu de pratique et d adresse, si le modèle est précis et reproduit tous les détails des dents voisines. En revanche, la reproduction de la teinte est un travail complexe et difficile. Le moindre écart lors du relevé des couleurs peut faire fortement varier le résultat. Il existe pour nous deux possibilités de transposer exactement la teinte des dents du cabinet dentaire au laboratoire : 1. Le chirurgien-dentiste fournit des informations détaillées, à l aide de photographies numériques. 2. Le patient se présente au laboratoire, et le prothésiste définit alors le schéma de stratification correspondant. Il ne s agit cependant là que de la première étape, et ce schéma ne garantit pas une transposition «parfaite». Les photographies sont une aide précieuse pour ce type de travaux. Pour les utiliser efficacement, il faut que les 1 2 Fig. 1 et 2 Mise en place de l implant Straumann Bone Level sous contrôle radioscopique conditions suivantes soient remplies lors de la prise de vues : q Le reste de la denture doit être entièrement humidifié. q La face vestibulaire de la dent de référence doit se trouver dans le même plan que la dent naturelle. Les deux dents doivent être perpendiculaires à l objectif de l appareil photo. q Les références des teintes du nuancier doivent être bien visibles sur la photo. q Les réflexions lumineuses étendues, que ce soit sur la surface de la dent naturelle ou sur le nuancier, nuisent à l exploitation des informations et doivent donc être évitées. Les photos numériques facilitent la détermination des différentes zones colorées de la dent naturelle. L ajustement précis des couleurs n est cependant possible que si le patient se déplace au laboratoire. Dans le cas présenté ici, cette nécessité a été discutée avec le Dr Couto Viana, le chirurgien-dentiste traitant. La pa -

22 Fig. 3 et 4 Associé au matériau IPS e.max, le pilier Straumann Anatomic IPS e.max au niveau des dents antérieures rend parfaitement prédictible le résultat esthétique. Sa biocompatibilité est en outre excellente. Fig. 5 Comparaison de la vitrocéramique au disilicate de lithium (LS 2, à gauche) avec la céramique à l oxyde de zirconium en facettes (à droite). Le LS 2 est le matériau de choix pour les couronnes unitaires. tiente a bien compris le problème et a accepté de venir à notre laboratoire, malgré la distance considérable entre Porto et Barcelone. Piliers en oxyde de zirconium Les piliers en oxyde de zirconium sont l un des produits d implantologie les plus controversés, qu il s agisse de leur résistance à la rupture, de leurs assemblages internes et externes ou des interactions entre la vis et le pilier. La bonne prédictibilité des résultats obtenus avec ce matériau, en particulier au niveau des dents antérieures, fait cependant l unanimité. Sa bonne biocompatibilité est un autre argument en sa faveur, important lors de l aménagement des tissus mous destiné à adapter le profil d émergence (nettement visible dans les Figures 3 et 4). Le disilicate de lithium, quant à lui, offre l avantage de pouvoir être mordancé et silanisé pour une préparation optimale à la fixation par collage, à la différence du dioxyde de zirconium. Une petite astuce : afin de pouvoir mordancer le pilier Straumann Anatomic IPS e.max, on peut appliquer une mince couche de céramique cosmétique sur sa surface de collage, avant le modelage de la couronne. Pour cela, on cuit d abord de l IPS e.max Ceram ZirLiner pour la liaison puis une fine couche d IPS e.max Ceram Deep Dentin de la couleur souhaitée. On peut ainsi soutenir la teinte de la restauration en profondeur, tout en optimisant sa fixation par collage. Pourquoi utiliser IPS e.max Press pour la fabrication des couronnes? Le disilicate de lithium (LS 2 ) est mon matériau de prédilection pour les couronnes unitaires (Fig. 5). C est la meilleure alternative en raison de sa grande résistance à la flexion et de ses qualités esthétiques. Il faut cependant distinguer clairement les dents antérieures et postérieures. Les contraintes occlusales auxquelles la couronne est exposée au niveau des dents antérieures n ont rien à voir avec celles des dents de la zone postérieure. S il faut réaliser une couronne postérieure, qu elle soit supportée par un moignon naturel ou par un implant, IPS e.max Press peut être utilisé en restauration monolithique avec un résultat fiable. IPS e.max Press peut être mis en œuvre selon les techniques de maquillage, de «cut back» ou de stratification. La stratification a l avantage de permettre la personnalisation de la teinte de la couronne. Toutefois, si le schéma de stratification est simple, les maquillants offrent suffisamment de possibilités d adapter la teinte de la couronne au reste de la denture. J utilise donc, pour les dents postérieures, des lingotins en IPS e.max Press HT, qui me donnent un rapport équilibré entre translucidité et chroma. En ce qui concerne la luminosité, je choisis une teinte plus claire d un ou deux tons que la teinte à reproduire. Je peux ainsi mieux contrôler la luminosité. La saturation de la teinte peut être ajustée à l aide des Shades. La situation est inversée pour les dents antérieures. La résistance à la flexion n est plus