DEMANDE de SUBVENTION

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1 DEMANDE de SUBVENTION IDENTIFICATION Nom de l association : Sigle habituel :.. : Fax Courriel Site internet :.. Adresse du siège social :... Code postal : Ville : Président : : Adresse :... Courriel Vice-président :.. : Secrétaire :.. : Trésorier : : Déclaration Sous Préfecture N :..date :../... /.. Date de la dernière assemblée générale :. /.../.... Description de l activité : Public visé :.. Nombre d adhérents/licenciés : Landernéens : Extérieurs : ans :.. - de 15 ans :. De 15 à 18 ans :.. - de 15 à 18 ans : + 18 ans :. - + de 18 ans : Montant de la cotisation annuelle dont licence : - 15 ans :.. - de 15 ans :.. De 15 à 18 ans : - de 15 à 18 ans : ans : ans :. 1

2 RENSEIGNEMENTS COMPTABLES SUR L EXPLOITATION Situation des comptes de l Association à la clôture du dernier exercice (à remplir obligatoirement) Les avoirs à l arrêté des comptes : Caisse (espèces) : Placements :.Comptes arrêtés à la date du : Compte bancaire 1 : Compte bancaire 2 /.../ Autres:. Résultats : Créditeur (+) :.. Débiteur (-) :.. Domiciliation bancaire (joindre un RIB si changement) : A joindre : copie du dernier relevé bancaire pour l ensemble des comptes A - RECETTES Exercice en cours Prévisionnel 70 Vente de produits/prestations 71 Ventes de produits stockés 72 Produits immobiliers 74 Subventions d exploitation - Total - Commune de Landerneau... - Conseil Général... - Conseil Régional... - Etat... - Autres subventions Autres produits gestion courante - Total - Cotisations/adhésions... - Collecte Produits financiers - Total - Nature : Produits exceptionnels 78 Reprise amortissements et provisions 87 Contributions volontaires en nature -Total Bénévolat - prestations en nature... Dons en nature... TOTAL RECETTES 2

3 B - DEPENSES Exercice en cours Prévisionnel 60 Achats Total - Denrées diverses... - Petit matériel... - Fournitures administratives... - Autres Services extérieurs Total - Loyer... - Charges locatives... - Assurances... - Divers Autres Services extérieurs Total - Rémunération d intermédiaire... - Publicité/Relations publiques... - Transport/déplacement/missions... - Frais postaux/télécommunication... - Divers Impôts et taxes 64 Charges de personnel Total - Salaires... - Charges sociales... - Autres Autres charges gestion courante Total - Cotisations d adhésions... (Fédérations/ligues/licences ) - Droits d auteur Charges financières 67 Charges exceptionnelles 68 Amortissements/Provisions 86 Contributions volontaires en nature Bénévolat/mise à disposition gratuite de biens Total... TOTAL DEPENSES Résultat de l exercice : MONTANT DE LA SUBVENTION SOLLICITEE : 3

4 MOYENS EN LOCAUX ET PERSONNEL A - LOCAUX Propriétaire Locataire Locaux mis à disposition par convention avec la Ville Nombre d heures d occupation hebdomadaire :.. Locaux partagés avec d autres associations Précisez :..... Pas de local associatif B - MOYENS TECHNIQUES mis en œuvre par la Ville Mise à disposition de moyens techniques de la ville lors de manifestations Oui Manifestations (dates) :... C - ANIMATIONS proposées par l association Manifestations en partenariat avec la Ville (dates) :... Animations proposées conformément à la convention Ville-Association (dates) :.... D - PERSONNEL Employez-vous du personnel? Oui Non Nombre de salariés :.. Equivalent temps plein : Durée hebdomadaire de travail :. REMARQUES ET SUGGESTIONS Non A le./..../2015 Nom Prénom :... Fonction :... «Certifié exact» Signature IMPORTANT : Envoi du dossier complet par courrier, impérativement pour le 1 er novembre 2015 A : Monsieur le Maire - Mairie de Landerneau 2, rue de la Tour d Auvergne - BP LANDERNEAU Cedex TEL : Mairie de Landerneau courriel : PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT - Statuts de l association (uniquement s il s agit d une première demande ou en cas de modification récente) - Composition des membres du bureau et du conseil d administration - Bilans et comptes de résultat du dernier exercice connu, certifié conforme - Rapport d activité, dont le procès verbal du vote de la dernière assemblée générale - Copie du dernier relevé bancaire de l ensemble des comptes et un RIB (si changement de coordonnées) 4

5 SUBVENTION EXCEPTIONNELLE SUR LES FONDS D INTERVENTION Vous ne devez remplir cette fiche que si la demande de subvention correspond à une action spécifique que vous souhaitez organiser dans l année DESCRIPTIF DE L ACTION Présentation du projet : (si possible, joindre un programme détaillé) BUDGET PREVISIONNEL DEPENSES MONTANT RECETTES MONTANT 60- Achats - Total 70- Vente produits/prestations - denrées diverses. 71- Ventes de produits stockés - autres fournitures. 72- Produits immobiliers 61- Services extérieurs : Total 74- Subventions d exploitation : Total - locations. - Landerneau. - assurances. - Conseil Général. 62- Autres services extérieurs : Total - Conseil Régional. - rémunération d intermédiaire. - Etat. - publicité - frais. - Autres Subventions. postaux/télécommunication - transport déplacements, missions. 75- Autres produits gestion courante 63- Impôts et taxes 64- Charges de personnel : Total 76- Produits financiers : Total - salaires et charges. - Nature :. 65- Autres charges courantes : Total 77- Produits exceptionnels.. TOTAL TOTAL Au regard du budget de l action, l association sollicite une subvention exceptionnelle de A noter : Toute subvention attribuée sur les fonds d intervention est soumise obligatoirement à l examen du bilan de l action. Pour cela, il convient de transmettre le bilan moral et financier dans la période qui suit l action. 5

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