Counseling bref en cessation tabagique : Un guide pour les professionnels de la santé

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1 Counseling bref en cessation tabagique : Un guide pour les professionnels de la santé

2 Remerciements Rédaction du texte initial : Karen McLean, avec des suggestions de Josie d Avernas (2008); Centre de formation et de consultation. Révision : Dearbhla Lynch et Erika Steibelt. Nous remercions Stephanie Cohen pour ses conseils sur les techniques d entrevue motivationnelle, ainsi que Jennifer Lee, Krista Galic, Laura McCammon-Tripp, Cynthia Neilson, Lynn Ward et Grace Kuipers pour leurs commentaires. Graphisme : Fuel Advertising Le Centre de formation et de consultation (CFC) est un centre de ressources consacré à la stratégie Ontario sans fumée (OSF); il est financé par Santé publique Ontario. Le CFC joue un rôle de coordination important au sein des initiatives en cours dans le cadre de la stratégie Ontario sans fumée (OSF) du gouvernement ontarien. Le CFC se distingue par son rôle de «courtier du savoir» auprès des services locaux de santé publique, du milieu de la recherche et du gouvernement. Le centre se concentre sur les priorités stratégiques suivantes : Renforcer les capacités des 36 bureaux de santé publique, des sept (7) réseaux régionaux pour la lutte au tabagisme et d autres organismes communautaires en matière de planification et de mise en œuvre de programmes de lutte au tabagisme fondés sur des données probantes Soutenir le passage de la recherche à l action Renforcer les activités de développement de programmes et de recherche appliquée Renforcer la capacité du système d assurer le renouvellement de la stratégie Ontario sans fumée Brief Counselling for Tobacco Use Cessation (Counseling bref en cessation du tabagisme) a été produit par le CFC grâce au soutien financier de Santé publique Ontario (SPO). Les avis exprimés dans le présent document sont uniquement ceux des auteurs; on ne doit conclure à aucun aval officiel de Santé publique Ontario. Centre de formation et de consultation, La reproduction du présent document est autorisée sous réserve d inclure la mention suivante : Reproduit avec l autorisation du Centre de formation et de consultation. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le CFC en composant sans frais le ou consulter

3 Vos clients veulent cesser de fumer. Vous pouvez les aider. Cela peut prendre aussi peu que trois minutes. Cesser de fumer est la meilleure chose qu une personne puisse faire pour sa santé. Fumer est nocif et coûte cher aux personnes, au système de soins de santé et à la société. La majorité des ouvrages scientifiques démontré que l intervention tabagique est un moyen efficace et économique d encourager la cessation 1, 2 Les données probantes indiquent qu il n est pas nécessaire que les interventions soient complexes ou longues. En fait, un simple entretien de trois minutes peut conduire à la cessation du tabagisme. 3 Le counseling en matière de tabagisme bref peut se résumer à poser des questions sur l usage du tabac, à recommander la cessation du tabagisme et à orienter le client vers les ressources disponibles au sein de la communauté ou à offrir de la documentation d auto-assistance. Le tabagisme est un état chronique et récurrent. La cessation du tabagisme n est pas un événement ponctuel, mais un processus qui peut exiger plusieurs années! La mise en œuvre par les professionnels de la santé (p. ex., médecins, dentistes, pharmaciens et infirmiers) du counseling en matière de tabagisme bref selon la méthode des «5 A» («Ask, Advise, Assess, Assist and Arrange») peut avoir un impact considérable et augmenter le nombre de fumeurs qui tentent de cesser de fumer et qui y parviennent après un certain temps. 4 L application répétée et uniforme de la méthode des 5 A a le pouvoir de modifier considérablement les comportements des Ontariens et des Ontariennes en matière de tabagisme. Les gens sont plus susceptibles de cesser de fumer si un professionnel le leur conseille vous pourriez être ce professionnel! Le présent guide se concentre sur les interventions que vous pouvez effectuer en au plus 10 minutes ou moins afin d aider vos clients à cesser de fumer. Les données probantes issues des lignes directrices cliniques montrent qu on peut accroître les taux de cessation en effectuant 5, 6, 7 des interventions simples et rentables de façon systématique et exhaustive. Le présent guide vise à : Fournir aux professionnels de la santé ontariens les renseignements et les stratégies dont ils ont besoin pour offrir un counseling en matière de tabagisme bref rapidement, rentablement et efficacement Fournir les renseignements de base requis pour comprendre l évolution des mesures globales de lutte au tabagisme et les lois actuelles visant à promouvoir une vie sans fumée Offrir aux professionnels des conseils pratiques, des outils utiles et des stratégies fondées sur les données probantes qui les aideront à œuvrer dans le domaine de l arrêt du tabagisme Le présent guide examine le cadre méthodologique des 5 A, les éléments d une intervention brève et les façons dont ils peuvent être coordonnés. À mesure que vous gagnerez en confiance et en habilité pour ce qui est de l application du cadre des 5 A, vous pourrez accorder plus d attention à la cessation tabagique. Le présent guide va au-delà de la simple mise en œuvre du cadre méthodologique; il comprend des renseignements sur les étapes du changement, les démarches motivationnelles, les médicaments, la prévention des rechutes et les ressources pour l éducation permanente. Il examine pragmatiquement les façons d incorporer ces stratégies dans votre pratique et d intégrer les techniques d entrevue motivationnelle à vos interventions. Si le cadre clinique dans lequel vous travaillez le permet, vous pourriez être en mesure d accroître l intensité de vos interventions et de dépasser le cadre d un entretien de trois minutes. Plus nous investissons dans la cessation tabagique, plus les gens seront susceptibles de modifier leurs comportements relativement au tabagisme. 3

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5 Table des matières. 1. Contexte de l usage du tabac et de la cessation tabagique La lutte au tabagisme en Ontario : progrès et lacunes Comprendre le tabagisme et ce qu exige la cessation tabagique Les bienfaits médicaux de la cessation sur la santé Le counseling bref Le tableau des 5 A...11 Aperçu des cinq questions clés : le protocole des «5 A» Les étapes du changement...15 Utilisation des étapes du changement lors d un entretien sur la cessation Renforcer les motivations qui poussent à cesser de fumer La philosophie de l entrevue motivationnelle...21 Les principes de l entrevue motivationnelle...21 Quatre stratégies pratiques pour accroître la motivation Les pharmacothérapies FAQ : Questions et réponses sur la cessation...27 Annexes Annexe 1 : Lignes directrices sur les meilleures pratiques cliniques.. 30 Annexe 2 : Ressources utiles pour la cessation du tabagisme.. 32 Annexe 3 : Test de Fagerstrom : évaluation de la dépendance à la nicotine (révisé) Annexe 4 : Comparaison des médicaments pour cesser de fumer.38 Annexe 5 : Modèle de plan quotidien de cessation...40 Exemple de plan quotidien de cessation...41 Annexe 6 : Modèle personnalisé de plan de cessation Annexe 7 : Le test du POURQUOI...44 Références

6 1. Contexte de l usage du tabac et de la cessation tabagique En dépit des progrès importants réalisés dans la lutte au tabagisme dans le cadre de la stratégie Ontario sans fumée, le tabagisme demeure la principale cause évitable de décès prématuré et de maladie en Ontario; on estime que de 15 à 19 % 8, 9 de la population ontarienne continue de fumer (quotidiennement ou occasionnellement) et que décès par an sont imputables au tabagisme en Ontario. La moitié de toutes les personnes qui utilisent des produits du tabac régulièrement tout au long de leur vie meurent des suites du tabagisme, lequel réduit leur espérance de vie de 10 années en moyenne. 11 Outre ces effets directs du tabagisme, l exposition à la fumée de tabac ambiante augmente le risque de syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN), d infection aiguë des voies respiratoires, d infection de l oreille moyenne, d asthme grave, d autres troubles respiratoires et de détérioration de la fonction respiratoire chez les enfants. 12 L exposition à la fumée pendant la gestation et la petite enfance augmente également chez l enfant le risque de déficit cognitif, de déficit des capacités de raisonnement mathématique et visuo-spatial, ainsi que le nombre de jours d école manqués pour des raisons de maladie. 13 Le tabagisme passif expose non seulement les enfants et les jeunes à un risque élevé d effets néfastes sur la santé, mais également à un risque accru de commencer à fumer euxmêmes en raison de l exemple qui leur est donné. 14 Bien que plus de la moitié des personnes qui fument en Ontario actuellement expriment une volonté ferme de cesser de fumer, moins de 10 % de ces fumeurs adultes déclarent avoir cessé de fumer pendant au moins 30 jours de l année précédente et seulement 1,2 % des personnes de l année précédente réussissent à s abstenir de fumer pendant 12 mois. 15 Renforcer les motivations qui poussent les usagers du tabac à cesser de fumer et créer un environnement favorable à la cessation tabagique grâce à des services et des programmes appropriés sont des mesures qui contribuent à la réussite de leurs efforts. Il existe beaucoup de ressources, de médicaments, de programmes et d outils fondés sur des données probantes qui permettent d aider les gens à cesser de fumer. L intensité de ces traitements varie; cela va de l auto-assistance pure (sans soutien officiel ni structure, p. ex. : le «sevrage brutal» ou l utilisation de médicaments de substitution de la nicotine en vente libre sans orientation ni conseils professionnels) au counseling individuel, en passant par les interventions en petits groupes. Bien que la moitié de toutes les personnes qui ont fumé déclarent avoir cessé dès leur première tentative 16, d autres doivent effectuer plusieurs tentatives et essayer plusieurs médicaments avant d y parvenir. Bon nombre de personnes essaient d abord de réduire le nombre de cigarettes qu ils fument et la majorité d entre eux n ont pas recours à l aide ou aux conseils des spécialistes présents dans leur communauté, tels que leur médecin, le service local de santé publique ou les organismes de services sociaux ou médicaux. Les interventions au tabagisme sont un mode d intervention clinique efficient et éprouvé. 17 À l heure actuelle, les programmes ontariens de cessation du tabagisme n atteignent qu une faible proportion des utilisateurs de produits du tabac. 18 La création d un système de soutien aux utilisateurs de tabac, où toutes les portes permettraient d accéder aux services de cessation tabagique, permettrait de recruter, de retenir, de soutenir et d aider les utilisateurs actuels plus efficacement. 19 6

7 En réponse à un sondage, plus de la moitié de toutes les personnes qui fument en Ontario déclarent vouloir cesser de fumer dans les six mois qui suivent; environ un quart d entre eux envisagent de cesser dans les 30 jours qui suivent. 20 Malgré ces bonnes intentions, moins de 10 % des utilisateurs réussissent à cesser. 21 En dépit du défi que représente cette situation, il existe des preuves solides que les cliniciens peuvent jouer un rôle déterminant pour ce qui est d aider leurs clients à cesser de fumer. 22 Les fournisseurs de services de santé ont l obligation morale et professionnelle de proposer de manière routinière des traitements fondés sur des données probantes à ceux de leurs patients qui Le dépistage de l utilisation du tabac et l administration de traitements au tabagisme doivent être considérés comme une partie intégrante de l obligation de diligence et des normes de pratique auxquelles sont assujettis tous les professionnels de la santé. consomment des produits du tabac (notamment la cigarette, la pipe, le cigare et le tabac sans fumée, prisé ou chiqué). 23 Il existe de nombreux traitements fondés sur des données probantes; les interventions et les évaluations de l utilisation du tabac peuvent être réalisées rapidement et efficacement. Le dépistage du tabagisme et l administration de traitements au tabagisme peuvent être considérés comme une partie intégrante de l obligation de diligence et des normes de pratique auxquelles sont assujettis tous les professionnels de la santé, comme pour tout état médical. 24 Certains suggèrent que le manquement à cette obligation de diligence serait une forme de négligence qui aurait des incidences médicales et juridiques La lutte au tabagisme en Ontario : progrès et lacunes Les mesures de lutte au tabagisme prises depuis une dizaine d années en Ontario ont permis de réaliser des progrès remarquables. Toutefois, il reste beaucoup à faire pour atteindre les objectifs de la stratégie Ontario sans fumée (OSF). Les lois provinciales permettent désormais aux Ontariens et aux Ontariennes de jouir de lieux publics, de bars, de restaurants et de milieux de travail sans fumée. La stratégie Ontario sans fumée a encouragé les organismes de santé publique de toute la province à collaborer avec leurs partenaires au sein de la collectivité et les groupes de jeunes en vue de réduire l utilisation des produits du tabac. Un soutien à la cessation du tabagisme fondé sur des données probantes conformes aux normes internationales peut être obtenu en communiquant avec Téléassistance pour fumeurs. Une formation est offerte aux professionnels de la santé afin de leur permettre d acquérir les compétences requises pour effectuer des interventions au tabagisme; bon nombre d autres initiatives de lutte au tabagisme sont en cours au niveau local. En raison de la sensibilisation accrue aux effets de la fumée secondaire sur les enfants, l Ontario, sept autres provinces et un territoire ont adopté des lois interdisant l usage de tabac dans les véhicules en présence d enfants âgés de moins 18 ans. Dans bon nombre d autres juridictions, les autorités envisagent l adoption de mesures semblables.ces lois ont pour effet de réduire sensiblement l exposition des non-fumeurs ontariens âgés de plus de 12 ans à la fumée des autres à l intérieur de véhicules en 2010 (6,5 %) par rapport à 2007 (8 %). 26 En dépit des mesures réglementaires prises pour réduire 7

8 l usage de tabac dans les véhicules, 5 % des enfants ontariens âgés de moins de 12 ans sont encore exposés quotidiennement à la fumée des autres à la maison. 27 Accroître les taux de cessation du tabagisme au sein de toute la population est une stratégie qui contribuera en fin de compte à réduire l exposition à la fumée secondaire. Si le nombre de parents qui fument diminue, moins d enfants seront exposés à la fumée secondaire. Selon l Enquête de surveillance de l usage du tabac au Canada, le personnes qui fument a diminué en Ontario, de 23 % (utilisateurs quotidiens et occasionnels confondus) en 1999 à 15,2 % en Cependant, 9 % des jeunes âgés de 15 à 19 ans fument en dépit qu il soit interdit de vendre ou de fournir du tabac aux personnes âgées de moins 19 ans, et 19,4 % des jeunes adultes âgés de 20 à 24 ans fument. 28 De surcroît, les pourcentages de personnes qui fument au sein de certaines Premières Nations demeurent élevés et atteignent 43 % dans certains cas 29 (voir l encadré sur l équité en santé et le tabagisme). Les produits du tabac sont toujours facilement accessibles dans les commerces qui vendent du pain, du lait et de l essence, alors que les médicaments qui facilitent la cessation tabagique sont plus difficiles à obtenir. La lutte globale au tabagisme est l intersection de la prévention, de la protection et de la cessation. Chacune des composantes complète et renforce les autres. La prévention diminue l apport de nouveaux utilisateurs et contribue à assurer l élimination du tabagisme au fil du temps. La protection, conçue pour protéger les gens contre toute exposition involontaire, rend le tabac moins visible et «normal». Les mesures de protection (p. ex., les politiques en milieu de travail, les règlements municipaux et les lois provinciales) réduisent les occasions d utiliser les produits du tabac. De telles mesures réduisent également les incitations à fumer, diminuent la consommation et favorisent l abstinence. La cessation réduit la quantité de fumée et le nombre d actes de tabagisme auxquels les utilisateurs et les autres sont exposés. La diminution du nombre d adultes qui utilisent des produits du tabac augmente le nombre de modèles de rôle sains pour les jeunes. La cessation entraîne également une conformité accrue aux mesures de protection. La combinaison des mesures de prévention, de protection et de cessation accélère la récupération des utilisateurs individuels, de la société et du système de soins de santé, car elle contribue à modifier la perception sociale de l usage du tabac. 35 Équité en santé et tabagisme 8 Il est établi que l équité en santé comprend la réduction des disparités liées au tabagisme. 30, 31 Il faut notamment remédier à la distribution inégale des maladies, ainsi qu aux inégalités pour ce qui est de l application et des retombées des interventions. Les populations défavorisées sur le plan social sont relativement plus affectées par les maladies liées au tabagisme que la population générale. 32 Le tabagisme peut expliquer la majorité des différences en matière de résultats sur la santé constatées parmi les divers groupes sociaux. 33 Dans le cadre de la lutte au tabagisme, les populations les plus vulnérables sont les suivantes : les jeunes (notamment les jeunes hommes et les jeunes marginaux), les autochtones et les Inuits, les allosexuels (gais, lesbiennes, bisexuels et transgenres), les personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale et de toxicomanie, et les personnes qui ont un statut socio-économique inférieur. 34 Les personnes qui fument au sein de ces populations sont tout aussi susceptibles d essayer de cesser de fumer que les autres, mais ils ont moins de chances de réussir. L usage du tabac n est pas un simple choix de «mode de vie»; en réalité, c est un comportement risqué modulé par des processus physiologiques, ainsi que les déterminants sociaux de la santé. Les interventions brèves peuvent accroître l accès aux services de cessation tabagique en contribuant à la création de démarches personnalisées, comportant un minimum d obstacles, pour la prestation de services de soutien à la cessation, et ce, dans une vaste gamme de cadres qui couvrent tout le spectre des services sociaux et des soins de santé.

9 3. Comprendre le tabagisme et ce qu exige la cessation tabagique La majorité des personnes qui fument en l Ontario veulent cesser, ont essayé de le faire auparavant et essaieront d arrêter au cours de l année qui vient. 36 Toutefois, seule une faible fraction de ceux qui essaient d arrêter y parviennent de manière durable à la première tentative. Bien que les données probantes disponibles montrent qu un soutien accroît la probabilité de réussite, les programmes de cessation du tabagisme actuels de l Ontario n atteignent qu une très faible fraction des utilisateurs. La mise en œuvre uniforme du protocole des «5 A» par les professionnels des soins de la santé peut contribuer à combler cette lacune. En 2010, environ la moitié des utilisateurs ontariens qui avaient consulté un médecin au cours de l année précédente ont été encouragés à cesser de fumer, alors qu environ un tiers de ceux qui avaient consulté un dentiste ont reçu des conseils semblables. 37 Seulement 3 à 5 % des personnes qui essaient d arrêter sans assistance réussissent; tandis que 20 % de ceux qui reçoivent un counseling en matière de tabagisme et des médicaments y parviennent. 38 En 2010, la majorité (61,4 %) des utilisateurs et des anciens utilisateurs canadiens qui avaient essayé d arrêter au cours des deux années précédentes avaient eu recours à un soutien. Environ quatre sur dix avaient essayé la thérapie de remplacement de la nicotine; plus d un quart d entre eux avaient conclu une entente avec un ami ou un parent; et près de 20 % d entre eux avaient eu recours à un produit comme le Zyban. 39 Le counseling bref peut non seulement augmenter le nombre de personnes qui essaient d arrêter, mais encore améliorer les méthodes et les stratégies utilisées par les fumeurs pour cesser de fumer, de manière à accroître les taux de succès globaux. Cesser de fumer peut être plus difficile pour certains que pour d autres; la difficulté dépend de facteurs individuels (physiologiques, psychologiques, affectifs et sociaux). La nicotine est la drogue qui provoque la forte dépendance au tabac. 40 La nicotine atteint le cerveau en moins de 10 secondes après l inhalation de la fumée de tabac. 41 En plus de satisfaire l envie de consommer cette drogue, les utilisateurs ont tendance à fumer pour se détendre, se donner de l énergie, se concentrer et résoudre des problèmes, éviter de manger et gérer leur emploi du temps. L envie de fumer une cigarette est souvent liée à des facteurs déclencheurs courants, comme la sonnerie du téléphone ou la dégustation d un café après un repas. Pour réussir à cesser de fumer, il faut tenir compte des motivations complexes et diverses qui poussent à fumer et des avantages perçus de l usage du tabac. Les motivations qui poussent les gens à essayer d arrêter de fumer sont nombreuses et diverses. La moitié de tous les anciens utilisateurs déclarent avoir décidé d arrêter en raison d inquiétudes pour leur santé. 42 Les autres raisons invoquées comprennent le coût des cigarettes, la crainte de nuire à leur famille, les restrictions croissantes quant aux endroits où l on peut fumer, le décès d un ami proche, d un parent ou d un animal familier des suites d une maladie liée au tabagisme, et le désir de montrer le bon exemple aux enfants. Quelle que soit la raison qui pousse une personne à essayer d arrêter, d autres facteurs influent sur le résultat. Lorsque les personnes arrivent au point où ils estiment qu il est plus important de cesser que de continuer à fumer, un changement est possible. En plus d avoir de bonnes raisons d arrêter, les gens doivent avoir confiance en leur capacité de surmonter les défis liés à la cessation. L importance perçue du changement et la confiance sont des facteurs clés pour déterminer la disposition du client à essayer de cesser de fumer. Le counseling bref consiste à offrir des conseils, à évaluer la réceptivité du client et à offrir un soutien axé sur le client et adapté aux divers niveaux de disposition. 9

10 4. Les bienfaits de la cessation sur la santé Lorsqu une personne cesse de fumer, même après de nombreuses années de tabagisme, sa santé s améliore sensiblement. Certains bienfaits sont immédiats alors que d autres se manifestent plus lentement. bienfaits physiques de la cessation 20 minutes Votre tension artérielle et votre pouls redeviennent normaux. 8 heures Remarquez-vous que vous respirez plus facilement? Votre taux d oxygène revient à la normale et le risque de crise cardiaque diminue. 24 heures Toussez-vous beaucoup? C est un bon signe; vos poumons commencent à éliminer le mucus qu ils contiennent. 48 heures Votre organisme est libre de nicotine. Trouvez-vous que les aliments ont meilleur goût? Vos sens du goût et de l odorat améliorent. 72 heures Vous aurez plus d énergie. Vous respirez et vous faites de l exercice plus facilement, car votre capacité pulmonaire augmente et vos bronches se relâchent. 1 an Votre risque de crise cardiaque a diminué de 50 %. 10 ans Votre risque de mourir du cancer pulmonaire diminue de moitié. 10 à 15 ans Votre risque de mourir d une crise cardiaque est identique à celui d une personne 43, 44, 45, 46 qui n a jamais fumé. 10

11 5. Le counseling bref Le counseling bref en matière de tabagisme se fonde sur le protocole des cinq questions clés, les «5 A». Ce protocole est conçu pour permettre à toute une gamme de cliniciens de déceler les utilisateurs du tabac, d évaluer leur réceptivité et d effectuer des interventions efficaces 47 en 15 minutes ou moins. Le protocole des 5 A peut être mis en œuvre en à peine trois minutes si le temps disponible est limité. les «5 A» Le protocole comporte plusieurs options qui permettent de l adapter selon les compétences et la confiance du clinicien, les besoins individuels du client, les circonstances et le temps disponible. Pour de plus amples renseignements sur les lignes directrices sur les meilleures pratiques liées à cette démarche, voir l annexe 1. «ASK» (DEMANDER) Engager une conversation sur l usage du tabac à chaque visite «ADVISE» (CONSEILLER) Conseiller aux clients de cesser de fumer de façon ferme, claire et personnalisée. «ASSESS» (ÉVALUER) Évaluer la disposition du client à essayer d arrêter de fumer ou à modifier ses habitudes à cet égard. «ASSIST» (AIDER) Tous les clients peuvent profiter des stratégies visant à renforcer et amplifier les motivations qui les poussent à modifier leurs comportements tabagiques. Vous devez offrir de l aide à tous les personnes qui se montrent disposés à cesser de fumer. INTERVENTION BRÈVE Écouter activement Valider le client Renforcer les motivations Renseigner sur les pharmacothérapies Offrir de la documentation d auto-assistance INTERVENTION INTERMÉDIAIRE/INTENSE Renforcer les motivations Examiner les antécédents de tabagisme et de cessation Encourager l autosurveillance (p. ex., suivi) Explore ambivalence (e.g., decisional balance) Discuter des raisons de fumer (p. ex., test du POURQUOI) Appliquer les stratégies cognitivo-comportementales Aider le client à formuler un plan de cessation Examiner les défis et les déclencheurs potentiels Déterminer le niveau de dépendance (p. ex., Fagerstrom) Offrir une pharmacothérapie Encourager le recours au soutien de la famille et des amis Offrir une formation pour renforcer les habiletés d adaptation Proposer des stratégies de gestion du stress «ARRANGE» (ORGANISER) Fixer un rendez-vous de suivi Aiguiller vers les soutiens disponibles au sein de la collectivité Aiguiller vers les fournisseurs de soins de santé appropriés Aiguiller vers Téléassistance pour fumeurs (p. ex., programme d abandon ou de recommandation par télécopie) Sources : CAN-ADAPTT, «Canadian Smoking Cessation Clinical Practice Guideline» («Lignes directrices canadiennes de pratique clinique sur le renoncement au tabagisme»); États-Unis, «Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update»; et Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario, «Integrating Smoking Cessation into Daily Nursing Practice» (2007). 11

12 Aperçu des cinq questions clés : le protocole des «5 A» Demander («Ask») Tous les clients doivent être questionnés sur leur usage du tabac, et ce, à chaque visite. Dans la mesure du possible, décelez et documentez systématiquement l usage du tabac. Avez-vous utilisé un produit du tabac, sous quelque forme que ce soit, au cours des six derniers mois? Avez-vous utilisé un produit du tabac au cours des deux dernières semaines? Fumez-vous? La FAÇON de poser la question influence le niveau de détail de la réponse. De surcroît, certaines personnes pourraient ne pas désirer révéler leur usage du tabac par crainte des reproches. Les gens sont de plus en plus sensibles à la stigmatisation du tabagisme, car fumer est de moins en moins considéré comme une chose «normale». Une attitude non critique améliorera les relations et créera une ambiance sûre, où les clients se sentent à l aise d envisager la possibilité d un changement. Conseiller («Advise») Encouragez vivement tous les utilisateurs du tabac à envisager de cesser. Exprimez-vous en termes clairs. Cessez de fumer; en ma qualité de clinicien, c est le conseil le plus important que je puisse vous donner Étant donné,, il est extrêmement important que vous cessiez de fumer. Comment puis-je vous aider? Cesser de fumer est la meilleure chose que vous puissiez faire pour votre santé et votre bien-être. Chaque fois que cela est possible, personnalisez vos conseils en ajoutant des précisions qui se rapportent à la situation personnelle du client Évaluer («Assess») Évaluez la disposition du client à essayer d arrêter. Les intentions du client se manifestent parfois au cours de l entretien; d autres fois, elles sont évidentes. Sinon, une simple question incitera souvent le client à exprimer son degré de réceptivité. Pensez-vous à cesser? Avez-vous envisagé de cesser? Êtes-vous prêt à essayer d arrêter? L évaluation est importante, car elle nous permet d adapter la composante AIDER du protocole des 5 A aux besoins du client. Utilisez le modèle des étapes du changement (voir aux pages 15 à 19) pour guider votre intervention. Utilisez les méthodes motivationnelles (voir aux pages 20 à 24) pour accroître la disposition à cesser de fumer. 12

13 Aider («Assist») Le genre d intervention et de counseling que vous offrez pendant la composante AIDER dépendra des résultats de la composante ÉVALUER, ainsi que du contexte clinique et du temps disponible. Le modèle des étapes du changement vous aidera à identifier les stratégies de soutien qui conviennent en fonction de la disposition du client à essayer d arrêter de fumer. Si le client n est pas disposé à essayer d arrêter, appliquez la démarche motivationnelle décrite aux pages 20 à 24. Pour les clients disposés à essayer d arrêter, les choix suivants s offrent notamment : utiliser les méthodes motivationnelles pour renforcer leurs motivations et leur détermination à changer; offrir des renseignements sur l usage du tabac, ses effets sur la santé et les médicaments disponibles; offrir des conseils pratiques pour aider le client à percevoir les défis potentiels et à acquérir les habiletés d adaptation requises pour y faire face; aider le client à formuler un plan de cessation; et offrir de la documentation et des renseignements supplémentaires sur les ressources disponibles au sein de la collectivité pour ce qui est de la cessation tabagique. Parlez-moi de votre utilisation du tabac... Qu est-ce que ça vous apporte? Est-ce que fumer vous inquiète? Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre détermination à essayer d arrêter ou votre confiance en votre capacité d y parvenir? Pourquoi? Pourquoi ne serait-elle pas plus basse? Que devrait-il se passer pour vous rapprocher du 10? Parlez-moi de la dernière fois que vous avez essayé d arrêter de fumer. Est-ce que cela s est bien passé? Qu est-ce que vous auriez pu faire différemment? À votre avis, quel sera le principal défi à relever? Comment pouvez-vous vous préparer? Parlons des médicaments disponibles qui pourraient vous aider. Est-ce que vous avez quelqu un qui pourrait vous soutenir? Qu est-ce qu il ou elle est capable de faire? À votre avis, quels petits changements pourriez-vous amorcer au cours des deux prochaines semaines? Êtes-vous prêt à formuler un plan? Organiser («Arrange») Organisez un soutien continu pour le client. Fixez un rendez-vous de suivi ou aiguillez le client vers les ressources disponibles au sein de la collectivité. Téléassistance pour fumeurs est un service gratuit et confidentiel, fondé sur des données probantes, qui offre un soutien personnalisé et non critique aux personnes qui désirent cesser de fumer. Prenons rendez-vous pour parler de cela encore une fois. Est-ce que vous souhaiteriez faire l essai des services de Téléassistance pour fumeurs? Ils offrent des services de soutien téléphonique, en ligne ou par messagerie texte. Aimeriez-vous recevoir de la documentation que vous pourriez étudier chez vous? Nous nous rencontrerons de nouveau pour discuter de ce que vous avez appris. Si le client n est pas prêt ou disposé à envisager un soutien continu, respectez son opinion. Encouragez vos clients à chercher de l aide lorsqu ils sont prêts. 13

14 Les différentes manières d appliquer le protocole des 5 A Le protocole des 5 A fournit un cadre utile pour comprendre le traitement de la dépendance aux produits du tabac et organiser l équipe qui administrera le traitement choisi. Toutefois, une démarche en équipe peut s avérer préférable, car un praticien individuel ne sera pas nécessairement en mesure de satisfaire à tous les besoins. Par exemple, un clinicien peut questionner le client sur son usage du tabac, tandis qu un autre clinicien habilité à donner des ordonnances (p. ex., médecin, dentiste, pharmacien) peut offrir des conseils personnalisés en matière de cessation tabagique, évaluer la disposition du client à arrêter et le renseigner sur les médicaments; ce dernier peut alors aiguiller le client vers une autre ressource qui lui offrira un traitement ou un soutien supplémentaires (p. ex., un membre de l équipe soignante ou un partenaire au sein de la collectivité). Bien que l application complète du protocole des 5 A dans un cadre clinique peut donner des résultats supérieurs, ce protocole peut être adapté à divers contextes cliniques et professionnels. Dans certains cas, on a appliqué 48, 49 des protocoles adaptés (les «4 A» ou «3 A»). Le taux d abstinence augmente avec le temps de contact Plus l entretien est long, plus le client est susceptible d essayer de cesser de fumer. Le Tableau 1 illustre l augmentation des taux d abstinence avec la durée du contact avec le client (jusqu à concurrence de 300 minutes). Toutefois, il faut offrir un traitement, même s il est bref, à chaque utilisateur du tabac, car même les interventions courtes (de moins de trois minutes) sont efficaces. 50 Temps de contact total Taux d abstinence estimatif Zéro 11,0 % 1 à 3 min 14,4 % 4 à 30 min 18,8 % 31 à 90 min 26,5 % 91 à 300 min 28,4 % > 300 min 25,5 % 51 Tableau 1 14

15 6. Les étapes du changement Le modèle transthéorique (également appelé «modèle des étapes du changement») mis au point par DiClemente et Prochaska peut être un guide utile pour adapter votre intervention aux circonstances. 52 Le modèle se compose des éléments suivants : les étapes du changement; les processus de changement; la balance décisionnelle (c est-à-dire les pour et les contre du changement); et l auto-efficacité. Le premier élément (les étapes du changement) est décrit dans le tableau ci-dessous. Les étapes du changement sont habituellement présentées sous la forme d un diagramme circulaire avec un mouvement linéaire d une étape à l autre [voir la Figure 1]. Il est important de noter que la progression est rarement simple ou linéaire. Souvent, les gens avancent et reculent parmi les étapes du changement avant de cesser définitivement de fumer. En réalité, les gens sautent souvent plusieurs étapes alors qu ils avancent et reculent. Cela est particulièrement fréquent dans les cas complexes où des circonstances indépendantes de la volonté du client influent sur son comportement tabagique (p. ex., emprisonnement, hospitalisation ou grossesse). Bien que certains membres de la communauté scientifique mettent en question l efficacité universelle des étapes du changement, 53 elles peuvent être un outil utile pour évaluer la disposition de votre client à cesser de fumer et déterminer quelle démarche se prête le mieux à chaque intervention. Pour progresser d une étape à l autre, les clients doivent maîtriser les éléments suivants : la conscience que les «pour» du changement comportemental l emportent sur les «contre» (la balance décisionnelle); la confiance qu ils sont capables d effectuer et de maintenir les changements de comportement requis en dépit des situations qui pourraient les pousser à retomber dans leur ancien comportement malsain (l auto-efficacité); et les stratégies qui les aideront à effectuer et à maintenir les changements (les processus de changement). étapes du changement Tableau 1 Précontemplation Contemplation Préparation Action Maintien Rechute N envisage pas de cesser de fumer au cours des six prochains mois Ambivalent, mais envisage de cesser de fumer au cours des six prochains mois. Prévoit cesser de fumer au cours du mois prochain. A cessé de fumer au cours des six derniers mois. A cessé de fumer depuis plus de six mois. Est passé de l étape de l action ou du maintien à une étape antérieure 15

16 la balance décisionnelle FUMER.. Quels avantages tirez-vous de fumer? Quels sont les inconvénients de fumer? NE PAS FUMER.. Qu est-ce qui vous réjouit à la perspective de ne pas fumer? Quels éléments négatifs vous attendez-vous si vous arrêtez de fumer? 16 La balance décisionnelle La «balance décisionnelle» peut être un outil puissant pour sensibiliser un client aux aspects contradictoires d un comportement [voir les Figures 2 et 3]. En termes simples, la balance décisionnelle invite le client à peser les «pour» et les «contre» d un comportement donné. Cette stratégie tient compte du fait que les gens adoptent certains comportements en raison des avantages qu ils en tirent et en dépit des conséquences néfastes ou des préjudices. Ce modèle peut aider les clients à percevoir plus clairement leur dilemme et à faire un choix conscient de la voie à suivre. La balance décisionnelle est utilisée pour encourager le client à «parler de changement» (cela comprend les manifestations verbales du désir de changer, de la capacité de changer, des motifs qui poussent le client à changer, du besoin de changer ou de la détermination à changer). Étant donné que la balance décisionnelle examine et les «pour» et les «contre» du changement, les facteurs qui poussent le client à résister au changement sont naturellement abordés. Cette technique encourage les clients à se pencher sur les aspects néfastes du tabagisme de façon beaucoup plus détaillée et approfondie que pour les aspects positifs. 54 La balance décisionnelle peut s avérer utile si les tentatives initiales d amorcer une discussion en faveur du changement ont échouées. Elle convient également si le conseiller désire éviter de prôner un Figure 2 changement que le client n a pas évoqué lui-même ou qu il ne veut pas faire pencher la balance dans un sens ou l autre. L auto-efficacité Par «auto-efficacité», on entend la confiance contextuelle qu a un client dans sa capacité de réussir à poser un geste donné ou de composer avec une situation à haut risque sans retomber dans un comportement malsain.55 Soutenir l auto-efficacité d un client renforce son sentiment de responsabilité personnelle. On reconnaît ainsi que seul le client a le pouvoir d effectuer le changement. Le client doit être considéré comme le meilleur expert pour ce qui est de sa vie. La croyance du client en la possibilité du changement est un facteur de motivation important. En faisant preuve de confiance dans la capacité du client de changer de comportement, le client acquiert de la confiance dans sa capacité de se montrer à la hauteur de la tâche ou du défi. Le client peut identifier les démarches et les stratégies qui lui conviennent, tandis que le conseiller peut consacrer ses efforts à maintenir la détermination du client et à renforcer son auto-efficacité. Les processus de changement Les processus de changement sont les stratégies que l on peut utiliser pour progresser d une étape à l autre. Lorsque vous adaptez votre démarche en fonction de la disposition de votre client à changer de comportement, utilisez des illustrations précises

17 et pratiques des processus de changement (voir les suggestions ci-dessous) afin de les aider à voir leur tabagisme sous un nouvel angle et à progresser vers une tentative réussie de cesser de fumer. Le tableau qui figure aux pages 18 et 19 est un guide pour aider vos clients à exploiter ces processus pour passer à l étape suivante du processus de changement de comportement. La sensibilisation (se renseigner) consiste à prendre conscience de soi et de la nature du problème en se servant d outils comme le journal du fumeur ou le test du «pourquoi» [voir l Annexe 7]. La catharsis (la libération d émotions est souvent déclenchée par un événement lié au comportement problématique. Cela peut se produire lorsque des effets néfastes du tabagisme se manifestent ou à l occasion du décès d un être cher. La réévaluation du milieu consiste à examiner les conséquences du changement proposé ou du maintien du statu quo sur le milieu social du client. Par exemple, cela inclut la prise en compte de l effet du tabagisme sur les autres. La libération sociale (l augmentation des solutions de rechange) consiste à reconnaître que la société soutient davantage l abstinence tabagique et à modifier créativement le milieu social de manière à encourager les changements de comportement. L auto-réévaluation (la création d une nouvelle image de soi) découle de réflexions sur la perception de soi, ses valeurs et ses objectifs, ainsi que les façons dont le tabagisme est en harmonie ou en conflit avec cela. L engagement (ou la libération de soi) consiste à assumer la responsabilité des changements et à prendre les mesures appropriées. Les récompenses (ou la gestion du renforcement) requièrent la mise en œuvre d un plan ou d une stratégie visant à récompenser le client pour les pas faits vers un changement de comportement. Le reconditionnement (ou contreconditionnement) consiste à remplacer les comportements problématiques par des comportements sains (p. ex., remplacer le tabagisme par d autres activités qui remplissent la même fonction). Cela peut comprendre l adoption de nouveaux comportements visant à gérer le stress ou l utilisation de médicaments pour réduire au minimum les effets du sevrage. Le contrôle de l environnement (ou des stimulus) consiste à faciliter le maintien de l abstinence par l intermédiaire de mesures visant à réduire les tentations. Cela peut exiger l élimination des facteurs déclencheurs du tabagisme (p. ex., les cendriers, les cigarettes, les briquets), la création d espaces sans fumée (p. ex., la maison et la voiture), et le maintien à l écart des situations et des personnes à haut risque. Les relations d aide découlent du recrutement d autres personnes disposées à soutenir la 56, 57 tentative de cessation tabagique. Les deux prochaines pages présentent une discussion approfondie des techniques de counseling adaptées à chaque étape qui servent à évaluer la réceptivité du client et soutenir sa tentative de cessation. Advantages de fumer Disadvantages de quitter Disadvantages de fumer Advantages de quitter Figure 3 17

18 Utilisation des étapes du changement lors d un entretien sur la cessation Démarche fondée sur les étapes Précontemplation N envisage pas de cesser de fumer au cours des six prochains mois. Objectif : Sensibiliser le client à l importance de cesser de fumer; créer un sentiment d ambivalence en suscitant des doutes quant au maintien du statu quo ou en soulignant les aspects problématiques du comportement actuel. Encourager les clients à penser à cesser de fumer. Processus de changement ciblés : Sensibilisation, catharsis, réévaluation du milieu et auto-réévaluation. Rôle de l auto-efficacité : Les clients peuvent manquer de confiance en soi. Réinterpréter les tentatives antérieures de cessation comme des expériences d apprentissage. Demander au client au sujet de ses sentiments, des «pour» et des «contre». Offrir des renseignements et de l aide lorsque le client est prêt. Sujets d entretien Pourrions-nous parler de votre usage du tabac quelques instants? Parlez-moi de votre usage du tabac... en quoi cela vous plaît-il? Est-ce que fumer vous inquiète? Puis-je partager avec vous quelques renseignements sur...? Cesser de fumer est la meilleure chose que vous puissiez faire pour votre santé et votre bien-être. Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre détermination à essayer d arrêter de fumer? Pourquoi? Pourquoi n est-elle pas plus basse? Pourquoi n est-elle pas plus élevée? Quand vous serez prêt, voici un numéro que vous pouvez appeler. Contemplation Ambivalent, mais envisage de cesser de fumer au cours des six prochains mois. Objectif : Aider les clients à se décider à cesser bientôt. Accroître leur confiance en soi. Processus de changement ciblés : Sensibilisation, catharsis, réévaluation du milieu et auto-réévaluation. Rôle de l auto-efficacité : Acquérir de la confiance en réexaminant les expériences antérieures. Fixer des objectifs modestes et atteignables. Demander au le client au sujet des «pour» et des «contre». Explorer l intérêt du client à réduire sa consommation de tabac ou à arrêter de fumer pendant une journée; encourager de petits changements de comportement (p. ex., déclarer la maison ou la voiture un lieu sans fumée, arrêter de fumer une journée). Proposer un nouveau rendez-vous; offrir des renseignements et de l aide à n importe quel moment. Parlez-moi de vous et du rôle du tabac dans votre vie Y a-t-il des cigarettes auxquelles vous seriez disposé à renoncer? Qu est-ce qui formerait un substitut raisonnable? Qu est-ce que vous aimez de fumer? Quelle autre activité vous procurerait les mêmes sensations? Quels petits changements seriez-vous disposé à tenter au cours des deux prochaines semaines (p. ex. des changements de routine, fumer à l extérieur, réduire le nombre de cigarettes, arrêter pendant une journée)? À quels défis vous attendez-vous à faire face? Comment les surmonterez-vous? Sources : Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario. (2007). Integrating Smoking Cessation into Daily Nursing Practice (La cessation du tabagisme intégration dans la pratique quotidienne des soins infirmiers) (rév.). Toronto, Canada : Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario et bureau de santé publique du district de Haliburton, Kawartha et Pine Ridge. 18

19 Démarche fondée sur les étapes Préparation Prévoit cesser de fumer au cours du mois prochain. Objectif : Aider les clients à se préparer à cesser de fumer et à acquérir les compétences requises. Processus de changement ciblés : Engagement, catharsis et auto-réévaluation. Rôle de l auto-efficacité : Offrir un renforcement constructif. Évaluer le degré de motivation et la confiance, ainsi que les manières de les améliorer. Explorer avec le client sur ses doutes, les leçons apprises lors des tentatives antérieures. Conseiller le client en identifiant les obstacles et en discutant des solutions. Aider le client en offrant des renseignements, en formulant un plan d action, en fixant une date de cessation et en discutant de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) et des autres médicaments pour cesser de fumer. Action A cessé de fumer au cours des six derniers mois Objectif : Aider les clients à comprendre les facteurs déclencheurs du tabagisme, à acquérir les habiletés d adaptation requises et à mettre celles-ci en pratique, afin de les aider à s abstenir de fumer. Processus de changement ciblés : Relations d aide, reconditionnement et contrôle de l environnement. Rôle de l auto-efficacité : Évaluer les motivations et la confiance. Fixer de modestes objectifs quotidiens. Décourager la confiance excessive en la volonté individuelle Demander au client sur son plan de prévention des rechutes, les facteurs déclencheurs, la prise de poids, les succès, la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) et les autres médicaments pour cesser de fumer. Aider le client en se concentrant sur les réussites, les ressources ou les recommandations et en l encourageant à se récompenser et à tisser un réseau social de soutien. Maintien A cessé de fumer depuis plus de six mois Objectif : Aider les clients à demeurer abstinents pendant le reste de leur vie. Processus de changement ciblés : Récompenses, reconditionnement, contrôle de l environnement, relations d aide. Rôle de l auto-efficacité : Se prémunir contre les excès de confiance et les risques d écarts. Explorer l image de soi en qualité de non-fumeur. Demander au client sur ses plans d avenir. Conseiller le client quant au risque de prendre ne fût-ce qu une bouffée de cigarette. Aider le client à se préparer en vue des situations difficiles. Rechute Retour de l étape de l action ou du maintien à une étape antérieure. Les rechutes doivent être considérées comme des événements normaux au cours du processus de changement de comportement. Encouragez de nouveau les clients à cesser de fumer. Validez toute réussite du client et encouragez-le fermement à demeurer abstinent. Sujets d entretien Parlez-moi de la dernière fois que vous avez essayé d arrêter de fumer. Est-ce que cela s est bien passé? Qu est-ce que vous auriez pu faire différemment? Êtes-vous d accord que nous examinions les «pour» et les «contre» de la cessation? Êtes-vous prêt à formuler un plan? Quelle date au cours des deux prochaines semaines vous conviendrait pour essayer d arrêter de fumer? À votre avis, quels petits changements pourriez-vous amorcer avant la date à laquelle vous essayerez d arrêter de fumer? À votre avis, quel sera le principal défi à relever? Comment pourriez-vous vous préparer? Est-ce que vous avez quelqu un qui pourrait vous soutenir? Souhaiteriez-vous parler des médicaments? Voici un numéro de téléphone que vous pouvezappeler pour obtenir un soutien ou des ressources supplémentaires Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre confiance en votre capacité d essayer de cesser de fumer? Pourquoi? Pourquoi votre évaluation n est-elle pas plus basse? Pourquoi n est-elle pas plus élevée? Comment ferez-vous face aux envies et aux effets du sevrage? Savez-vous s il existe une différence entre un écart et une rechute? Puis-je partager avec vous quelques idées que d autres ont trouvées utiles? Comment vous récompenserez-vous? Quels jalons célébrerez-vous? Où vous voyez-vous d ici une année? Quelle place le tabac a-t-il dans votre avenir? Qu est-ce qui pourrait vous pousser à faire un écart? Que pouvez-vous faire pour éviter les écarts? Comment pouvez-vous identifier une situation risquée? Imaginez le pire scénario possible. Comment pouvez-vous vous préparer à résister à l envie de fumer? Cesser de fumer une seule journée est une réussite. Examinons ce que nous pouvons apprendre de l expérience Parlez-moi de la dernière fois que vous avez arrêté de fumer. Qu est-ce qui s est bien passé? Quel a été votre défi principal? On dirait que vous avez beaucoup d expérience de la cessation tabagique. Que pourriez-vous faire différemment cette fois-ci? Examinons votre plan de cessation et les changements qui pourraient être décisifs à votre avis. 19